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문제 정의
- 그러나 변증 진단 시 한의사간의 편차가 크고 및 자료구축의 객관화가 어려워, 이러한 한계를 극복하기 위한 여러 연구들이 진행된 바 있다14,61-64. 그럼에도 불구하고 국내에서의 위식도역류질환 변증유형의 기존문헌 고찰 외에는 변증도구개발에 대한 연구는 전무한 실정으로, 본 연구를 통해 위식도역류질환의 변증진단 시 직접 사용할 수 있는 도구 개발의 기초를 마련하고자 하였다.
- 이에 본 연구진은 문헌조사, 델파이 연구를 통한 도구를 개발하고 추후 위식도역류질환 환자들을 대상으로 타당도 연구를 진행할 예정이다. 유병률이 증가하고 있는 본 질환에 대한 진료 수요가 늘어나고 있는 현 시점에서 해당 연구는 그 어느 때보다 필요하므로 본 연구진은 문헌조사 및 전문가자문을 통하여 위식도역류질환의 변증도구를 개발의 기초연구를 완료하여 보고하는 바이다.
제안 방법
- 또한 국어학자의 감수를 통해 실제 한국인들을 대상으로 사용하기에 무리가 없도록 문맥과 표현을 다듬는 과정을 거쳐 초안을 완성하였다. 그 후 전문가 그룹을 대상으로 번역타당성을 조사하여 권고안을 수집하였고, 그 중 이론적·임상적으로 더 적합한 표현을 채택하여 수정하였다.
- 문헌조사를 통하여 선정된 6개의 위식도역류질환의 변증유형의 포함 및 배제 여부를 조사하였다. 임상경험에 비추어 본 판단 결과 변증유형으로 포함하여야 한다는 의견이 90% 미만일 경우에는 위식도역류질환의 변증유형에서 배제하도록 하였다.
- 변증도구는 크게 기존 문헌조사, 전문가 자문의 두 가지 과정을 거쳐 개발되었다. 변증유형의 종류를 결정하기 위해 기존의 참고문헌을 조사하였고 그 중 다빈도 출현 유형을 선택하여 6가지 변증유형(肝胃不和, 脾胃虛弱, 脾胃濕熱, 氣鬱痰阻, 胃陰不足, 血瘀)을 1차 선정하였으며, 이 후 국내 한의과대학 비계내과학 교수로 구성된 전문가 그룹의 자문을 거쳐 최종적으로 4가지 변증(肝胃不和, 脾胃虛弱, 脾胃濕熱, 胃陰不足)으로 정리하였다. 氣鬱痰阻型과 血瘀型의 경우, 해당 증상이 위식도역류질환의 변증유형으로 적합하지 않아 배제해야한다는 전문가의 의견이 10%를 초과하여 이를 배제시켰다.
- 선정된 문헌에서 각각 위식도역류질환의 변증형을 추출하고, 이를 개별 변증유형별로 표현이 유사한 것끼리 묶어 출현빈도를 분석하였으며, 이 중 가장 다빈도 표현을 최종 해당 변증명으로 채택하였다. 출현빈도가 전체 138개 변증의 5% 미만인 변증유형(寒熱錯雜型)은 제외시켰으며, 최종적으로 6개의 변증유형이 선정되었다.
- 위식도역류질환 변증도구 개발을 위하여 전국 한의과대학 비계내과학 교실에 소속되어 있는 교수로 구성된 전문가 panel을 대상으로 위식도역류 질환의 변증유형에 대한 포함여부, 증상의 중요도 및 번역타당도를 설문조사하였으며, 전문가 회신율은 64.71%였다.
- 한국 한의학 석사학위 과정에 있는 중의사인, 중국어 및 한국어에 능통한 한국계 중국인 1인이 선정된 주요증상을 한국어로 번역하였고, 국어학자 겸 한의사의 검토를 통하여 위식도역류질환 변증도구의 초안을 완성하였다(Table 9).
- 한국어로 번역된 위식도역류질환의 변증유형에 따른 증상을 국어학을 전공한 국어학자 겸 한의사가 검토하여 수정하였다.
대상 데이터
- 넷째, 변증도구증상의 한글표현을 볼 때, 환자가 받아들이는 의미와 진단하는 한의사가 의도한 것이 일치하지 않을 수 있다. 개발과정에서 일반인 23명을 대상으로 질문의 적절성 및 답변 시 어려운 점이 있는지의 여부 등을 조사하였다. 그 결과, 일반인 환자들을 대상으로 할 때는 증상 발생 시점이 위식도역류질환 진단 전후라는 점을 고지하고, 해당 부위(ex.
- 검색엔진은 전통의학포털(OASIS)을 사용하였으며, 2014년 7월까지 발행된 모든 논문을 대상으로 하였다. 검색어를 ‘역류’, ‘위식도역류질환’, ‘탄산’, ‘토산’, ‘위완통’, ‘조잡’, ‘열격’ 등으로 하여 검색한 결과 총 19개의 논문이 검색되었으나, 이 중 변증과 관련된 논문은 1개가 최종 선정되었다. 또한 대한한의학회지, 대한한방내과학지, 동의생리병리학회지 홈페이지에서 수기검색을 추가로 진행하였다.
- 검색엔진은 China knowledge Resource Integrated Database(CNKI)을 사용하였으며, 검색기간은 2005년부터 2014년까지로 제한하여 최근 10년에 해당하는 논문만을 대상으로 하였다. 검색어는 ‘syndrome and differentiation’, ‘辩证’, ‘胃食管反流病’, ‘胃食管反流’, ‘食管炎’, ‘反流性食管炎’, ‘酸反流’, ‘GERD’, ‘胃食管反 流病(GERD)’, ‘反流性食管炎(RE)’, ‘reflux esophagitis’ 을 조합하여 검색한 결과 77편의 논문이 검색되었다.
- 검색엔진은 전통의학포털(OASIS)을 사용하였으며, 2014년 7월까지 발행된 모든 논문을 대상으로 하였다. 검색어를 ‘역류’, ‘위식도역류질환’, ‘탄산’, ‘토산’, ‘위완통’, ‘조잡’, ‘열격’ 등으로 하여 검색한 결과 총 19개의 논문이 검색되었으나, 이 중 변증과 관련된 논문은 1개가 최종 선정되었다.
- 또한 2000년대 이후 간행된 중국 단행본 중 ‘중의내과학’, ‘중의진단학’을 수집하였고, 이 중 문제집 형식으로 되어있는 책, 설진 및 맥진에 관련된 내용만을 다룬 책, 단순 한국어 번역본은 제외하여 총 7개의 단행본을 선정하였다.
- 또한 현재 한국 한의과대학에서 사용되는 비계내과학, 한방병리학 및 변증진단학 교재에서 위식도역류질환 변증형 존재여부를 확인하여, 기술되어 있는 단행본만을 선정하였다.
- 변증도구 문항의 문제점을 파악하고 좀 더 질적으로 우수한 도구를 만들기 위하여 일반인 23명(남성 8명, 여성 15명)을 대상으로 자각 증상 영역에 한하여 주관적 표현의 명확성, 반응하기 어려운 문항 유무를 조사하였다.
- 검색어는 ‘syndrome and differentiation’, ‘辩证’, ‘胃食管反流病’, ‘胃食管反流’, ‘食管炎’, ‘反流性食管炎’, ‘酸反流’, ‘GERD’, ‘胃食管反 流病(GERD)’, ‘反流性食管炎(RE)’, ‘reflux esophagitis’ 을 조합하여 검색한 결과 77편의 논문이 검색되었다. 이 중 위식도역류질환과 관련이 없거나, 변증에 대한 내용이 기술되어 있지 않거나, 변증명이 기술되었어도 증상이 구체적으로 기술되어 있지 않는 논문은 제외하여 최종적으로 36편의 논문이 선정하였다.
- 한국 한의학 석사학위 과정 중에 있는, 중국어 및 한국어에 능통한 한국계 중국인 1인이 선정된 주요증후를 한국어로 번역하였다.
- 한국과 중국의 논문 및 단행본 중 위식도역류질환의 변증과 관련된 문헌을 아래의 과정을 통해 총 45개의 문헌을 선정하였으며, 그 목록은 Table 1에 나타내었다(Table 1).
성능/효과
- 셋째, 본 변증도구의 신뢰도와 타당도 평가는 환자를 대상으로 하지 못했다는 것인데, 이는 추후 연구를 통해 보완할 예정이다. 넷째, 변증도구증상의 한글표현을 볼 때, 환자가 받아들이는 의미와 진단하는 한의사가 의도한 것이 일치하지 않을 수 있다. 개발과정에서 일반인 23명을 대상으로 질문의 적절성 및 답변 시 어려운 점이 있는지의 여부 등을 조사하였다.
- 또한 중국문헌을 기반으로 했기에, 국내 임상현장 적용 시 차이가 있을 것으로 예상되는데, 이러한 점들은 추후 개정 작업 시 수정하여 반영할 예정이다. 둘째, 문헌 검색 시 위식도역류질환을 나타내는 한방병명인 呑酸, 吐酸, 嘈雜, 噎膈 등의 내용은 제외하였다. 이는 위식도역류질환이 아닌 부분도 포함될 수 있는 우려가 있어 제외한 것이나, 역으로 포함시키지 못한 부분도 일부 있을 것으로 사료된다.
- 문헌조사 시 한국과 중국의 문헌을 조사하였는데, 국내에서는 비계내과학 교과서에서 제시한 위식도역류질환의 변증유형과 최 등59이 출판한 위식도역류질환의 변증유형에 대한 고찰논문 1편만이 수집되어 위식도역류질환의 변증에 대한 국내연구가 상대적으로 부족함을 알 수 있었다.
- 3가지 변증유형은 ‘작열감 혹은 灼痛을 느끼고, 신물이 넘어오고, 음식이 막혀서 잘 내려가지 못하고 배가 답답한 느낌’이 공통적으로 포함되었으며, 그 외 각 변증에 해당하는 특이증상이 추가된 형식이었다. 본 연구에서 개발된 변증도구의 유형과 비교 시 肝(膽)胃不和型은 일치하나, 痰濕鬱阻型과 胃氣虛逆型은 일치하지 않았다. 1차 선정된 변증 6개 중 전문가들이 痰濕鬱阻型과 유사한 氣鬱痰阻型을 배제시킨 것으로 미루어 볼 때, 임상에서는 脾胃虛 弱型이 더 1차적인 변증유형이고 痰濕鬱阻型(혹은 氣鬱痰阻)은 脾胃虛弱으로 인해 2차적으로 담이 발생하는 것으로 판단한 것으로 볼 수 있겠다.
- 위와 같은 여러 과정에도 불구하고, 본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 변증유형 및 증상 선정 과정이 문헌기반으로만 이루어졌고 또한 중국 문헌이 위주가 된 점이다. 물론 전문가 자문단의 감수를 거쳤지만, 그 이전의 증상선정과정에서 문헌조사만이 아닌 개방형질문을 통한 전문가의 답변도 참고했으면 임상전문가로서의 경험도 더욱 충분히 반영되었으리라고 사료된다.
- 최 등의 논문에서 종합한 변증유형은 ‘肝胃不和’, ‘脾胃濕熱’, ‘脾胃虛弱’, ‘胃陰不足’, ‘脾虛痰鬱’, ‘氣滯血瘀’, ‘脾胃虛寒’, ‘食道癰疽’였다. 이 중 인용횟수에 근거하여 肝胃不和를 가장 중요한 변증으로 판단하였으며, 그 다음으로는 胃陰不足, 脾虛痰鬱 등의 순으로 높은 인용횟수를 보였다.
후속연구
- 물론 전문가 자문단의 감수를 거쳤지만, 그 이전의 증상선정과정에서 문헌조사만이 아닌 개방형질문을 통한 전문가의 답변도 참고했으면 임상전문가로서의 경험도 더욱 충분히 반영되었으리라고 사료된다. 또한 중국문헌을 기반으로 했기에, 국내 임상현장 적용 시 차이가 있을 것으로 예상되는데, 이러한 점들은 추후 개정 작업 시 수정하여 반영할 예정이다. 둘째, 문헌 검색 시 위식도역류질환을 나타내는 한방병명인 呑酸, 吐酸, 嘈雜, 噎膈 등의 내용은 제외하였다.
- 사실 최 등의 논문은 중국논문을 중심으로 고찰한 것이기에, 본 연구에서 최종적으로 도출된 4개의 변증인 肝胃不和, 脾胃虛弱, 脾胃濕熱, 胃陰不足과 유사한 결과를 보인 것으로 사료된다. 또한 최 등의 논문 검색 기간은 2006년 1월부터 2010년 12월까지인데도 본 연구의 결과와 유사한 것으로 볼 때, 그 이후의 연구들도 유사한 변증유형을 제시한 것으로 사료되며, 더 나아가 본 연구에서 수행된 전문가 자문의 임상경험 혹은 판단과도 유사한 것으로 판단된다.
- 이는 위식도역류질환이 아닌 부분도 포함될 수 있는 우려가 있어 제외한 것이나, 역으로 포함시키지 못한 부분도 일부 있을 것으로 사료된다. 셋째, 본 변증도구의 신뢰도와 타당도 평가는 환자를 대상으로 하지 못했다는 것인데, 이는 추후 연구를 통해 보완할 예정이다. 넷째, 변증도구증상의 한글표현을 볼 때, 환자가 받아들이는 의미와 진단하는 한의사가 의도한 것이 일치하지 않을 수 있다.
- 또한 현재까지 개발된 변증 연구들도 델파이 기법을 통한 전문가 합의만 도출하고 실제 질환이나 변증에 해당하는 환자들에 대한 신뢰도 타당도 연구가 이루어지지 않아 임상에 적용하기 어려운 도구들이 많았다. 이에 본 연구진은 문헌조사, 델파이 연구를 통한 도구를 개발하고 추후 위식도역류질환 환자들을 대상으로 타당도 연구를 진행할 예정이다. 유병률이 증가하고 있는 본 질환에 대한 진료 수요가 늘어나고 있는 현 시점에서 해당 연구는 그 어느 때보다 필요하므로 본 연구진은 문헌조사 및 전문가자문을 통하여 위식도역류질환의 변증도구를 개발의 기초연구를 완료하여 보고하는 바이다.
- 또한 중국과 한국의 다양한 문헌을 바탕으로 한방 비계 내과학 전문가 자문단의 의견을 반영하여, 각 변증별 증상의 중요도에 대하여 객관적 수치를 제시하였으며, 중국어 및 국어 분야의 전문가 의견을 토대로 구성되었다. 향후 임상연구를 통하여 본 도구의 신뢰도 및 타당도가 확보된다면 최근 유병률이 증가하는 위식도역류질환의 한의진단 및 치료 시 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각한다.
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