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문제 정의
- 본 연구는 대수술을 받고 입원한 출혈 위험이 매우 높은 초기 입실 중환자에서 약물투여가 아닌 기계적 중재가 DVT 발생에 미치는 효과를 확인하기 위해 수행되었다. IPC군과 항혈전스타킹군에서 DVT 발생률은 대조군에서 발생률보다 낮았으나 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 본 연구의 목적은 출혈 위험으로 항혈전약물의 투여가 금기시되는 환자에게 IPC의 적용과 항혈전스타킹 착용이 외과중환자실 초기 입실기간 동안에 DVT 발생을 얼마나 낮추는지 예방 효과를 확인하기 위함이다.
제안 방법
- 두 가지 중재 제공에 대한 효과는 대상자들의 하지 정맥에서 DVT 발생 여부를 확인하여 평가하였다. 하지정맥에서 혈전 발생여부는 혈관 초음파 검사를 통해 확인하였다.
- 본 연구의 설계는 심부정맥혈전증과 출혈 발생의 고위험 집단인 외과중환자들에게 항혈전스타킹과 간헐적공기압박기를 적용하는 것이 심부정맥혈전증 발생의 예방에 미치는 효과를 검증하기 위한 비동등성 대조군 사전-사후 실험설계이다(Table 1).
대상 데이터
- 3. 예방적 항혈전제 투약이나 다른 어떠한 예방적 중재도 받지 않은 환자
- 본 연구에서 적용된 예방적 중재효과와 비교하기 위한 대조군은 저자들의 이전 선행연구에서[8] 수집한 자료로부터 추출하였는데, 선행연구에서 수집한 연구대상자 자료 중에 본 연구의 실험군 선정조건을 모두 충족하는 경우 비교를 위한 대조군의 자료로 추출하였다. 이전 연구 자료에서 조건을 충족하는 대상자는 모두 50명이었고 50명 전체 자료를 비교 자료로 사용하였다.
- DVT 예방과 관련한 최근 연구 경향은 여러 가지 중재의 효과 평가에 초점을 맞추고 있고, 적절한 예방적 중재를 제공받은 환자들에서는 DVT 발생률과 유병률이 유의하게 감소하는 경향을 보이고 있다[1,10]. 연구대상이 되었던 집단은 외과수술 환자, 암수술환자, 신경계 수술환자, 슬관절 및 고관절치환 수술환자, 부인과 종양수술 및 뇌수술환자 등으로 다양하였다. 이들 중 특히 외과중환자실에 입원하는 환자들은 대수술이라는 DVT 위험요인 이외에도 48~72시간 이상 부동, 기계환기기 사용 및 중심정맥관 삽입 등과 같은 다양한 추가적인 DVT 위험요인을 갖는 고위험 집단이므로 적절한 예방적 중재가 적용되어야 한다.
- 연구참여에 동의한 연구대상자는 외과중환자실에 입원한 환자 158명이었다. 대수술을 받은 중환자들은 출혈위험 때문에 중환자실에 입원한 초기 급성기에는 항혈전제와 같은 예방적 투약을 받지 않았다.
- 본 연구에서 적용된 예방적 중재효과와 비교하기 위한 대조군은 저자들의 이전 선행연구에서[8] 수집한 자료로부터 추출하였는데, 선행연구에서 수집한 연구대상자 자료 중에 본 연구의 실험군 선정조건을 모두 충족하는 경우 비교를 위한 대조군의 자료로 추출하였다. 이전 연구 자료에서 조건을 충족하는 대상자는 모두 50명이었고 50명 전체 자료를 비교 자료로 사용하였다. 기초(baseline) 조사에서 혈전을 갖고 있었던 대상자는 대조군 선정에서 제외되었다.
- 대수술을 받은 중환자들은 출혈위험 때문에 중환자실에 입원한 초기 급성기에는 항혈전제와 같은 예방적 투약을 받지 않았다. 총 108명의 실험군 대상자를 모집하였으나 이 중에서 18명은 최종 분석에서 제외되었다. 제외된 환자중 3명은 이미 1차 조사 시에 하지에 심부정맥혈전증이 발생한 상태였고 15명은 중환자실에서 사망하였거나 조기 퇴원하였거나 2차 조사를 거절하여 제외되었다.
- 제외된 환자중 3명은 이미 1차 조사 시에 하지에 심부정맥혈전증이 발생한 상태였고 15명은 중환자실에서 사망하였거나 조기 퇴원하였거나 2차 조사를 거절하여 제외되었다. 최종 분석에 포함된 대상자들은 항혈전스타킹군 40명, 간헐적공기압박기 적용군 50명 및 대조군 50명이었다(Table 2).
데이터처리
- 중재를 제공받은 기간이 5일 미만인 자료는 최종 분석에서 제외하였다. 대상자들의 일반적 특성과 질병관련 특성은 빈도와 백분율 및 평균과 표준편차의 기술통계로 분석하였다. 대상자들의 일반적 특성에 대한 차이를 확인하기 위해 χ2-test를 실시하였다.
- 대상자들의 일반적 특성과 질병관련 특성은 빈도와 백분율 및 평균과 표준편차의 기술통계로 분석하였다. 대상자들의 일반적 특성에 대한 차이를 확인하기 위해 χ2-test를 실시하였다.
이론/모형
- DVT 위험 정도에 대한 평가는 Caprini의 중환자에서 혈전 위험사정 도구를 이용하여 산출하였다[21]. ‘1점’ 위험 인자 항목은 41-60세 연령, 하지 부종, BMI≥25kg/m2,인공호흡기 적용 등을 포함하는 15개 항목을 평가하였고, ‘2점’ 항목은 나이 60-70세, 45분 이상의 대수술, 72시간 부동 등을 포함하여 8개 항목, ‘3점’ 위험 항목은 3개 항목 및 ‘5점’ 위험항목은 1개월 이내 뇌졸중 발생을 포함하여 5개 항목을 조사하였다.
- 전산기록상 간호사들의 기록을 통해 부종 유무와 중심정맥관 삽관 유무에 대한 기록을 재차 확인하였다. DVT 위험요인 사정과 위험점수 산출은 Caprini의 사정도구[21]를 이용하여 계산하였다.
성능/효과
- 본 연구는 대수술을 받고 입원한 출혈 위험이 매우 높은 초기 입실 중환자에서 약물투여가 아닌 기계적 중재가 DVT 발생에 미치는 효과를 확인하기 위해 수행되었다. IPC군과 항혈전스타킹군에서 DVT 발생률은 대조군에서 발생률보다 낮았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 이와 같이 본 연구의 결과에서 중재에 따른 심부정맥혈전증 발생률에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았음에도 불구하고 종합적으로 본 연구 결과와 선행연구 결과를 바탕으로 살펴보면, 한국인을 대상으로 수행된 연구와 서구인을 대상으로 수행된 선행연구에서 DVT 발생률은 차이를 보였으며, 출혈 등의 위험으로 예방적 투약이 어려운 중환자들을 위한 IPC의 적용은 중재를 제공하지 않은 것에 비해 효과적임을 제시하고 있다.
- IPC군과 항혈전스타킹군에서 DVT 발생률은 대조군에서 발생률보다 낮았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 이와 같이 본 연구의 결과에서 중재에 따른 심부정맥혈전증 발생률에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았음에도 불구하고 종합적으로 본 연구 결과와 선행연구 결과를 바탕으로 살펴보면, 한국인을 대상으로 수행된 연구와 서구인을 대상으로 수행된 선행연구에서 DVT 발생률은 차이를 보였으며, 출혈 등의 위험으로 예방적 투약이 어려운 중환자들을 위한 IPC의 적용은 중재를 제공하지 않은 것에 비해 효과적임을 제시하고 있다. 따라서 외과중환자실에 입원한 환자들 중에 출혈 위험이 높은 환자들의 심부정맥혈전의 예방을 위해 일상적으로 IPC를 적용할 필요가 있다.
후속연구
- IPC군에서 발생률이 가장 낮은 점에서는 본 연구결과와 동일한 양상이었지만, 중재를 제공받지 않은 중환자와 항혈전스타킹 중재를 제공 받은 대상자들에서 발생률은 본 연구결과와는 달랐다. Arabi 등의 연구[23]와 같이 통계적인 유의성에 근거한 명확한 결론을 내리기 위해서는 추후 연구 표본의 크기를 충분히 크게 하여 후속연구를 할 필요가 있다고 사료된다.
- 이와 같이 본 연구의 결과에서 중재에 따른 심부정맥혈전증 발생률에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았음에도 불구하고 종합적으로 본 연구 결과와 선행연구 결과를 바탕으로 살펴보면, 한국인을 대상으로 수행된 연구와 서구인을 대상으로 수행된 선행연구에서 DVT 발생률은 차이를 보였으며, 출혈 등의 위험으로 예방적 투약이 어려운 중환자들을 위한 IPC의 적용은 중재를 제공하지 않은 것에 비해 효과적임을 제시하고 있다. 따라서 외과중환자실에 입원한 환자들 중에 출혈 위험이 높은 환자들의 심부정맥혈전의 예방을 위해 일상적으로 IPC를 적용할 필요가 있다. 하지만 선행연구들에서 항혈전스타킹이 효과가 없다는 결과가 있었고 쉽게 하지 부종이 발생하여 스타킹의 올바른 착용과 지속이 어려운 경우가 많은 외과중환자에서 특성을 고려하면 추후 표본의 크기를 증가시킨 후속연구를 통한 재검증이 필요하다고 판단된다.
- 하지만본 연구는 국내 중환자들에서 기계적 중재의 효과크기를 파악하기 위한 예비조사(pilot study) 성격의 연구로 규모가 좀 더 작은 소규모의 연구대상자를 기반으로 진행하였다. 따라서 통계적 유의성을 달성하기에 충분한 크기의 표본을 확보하지 못한 점이 본 연구의 제한점이기도 하다.
- 하지만 본 연구에서는 DVT 발생률의 차이에도 불구하고 통계적 유의성을 보여주지는 못하였는데, 이는 부분적으로는 본 연구가 예비조사 성격의 연구로서 표본의 크기가 충분히 크지 못했기 때문으로 판단된다. 따라서 통계적 유의성을 확보하기 위해서는 더 큰 표본이 필요한 점을 감안하여 여러 센터에서 자료 수집을 통해 충분한 크기의 표본을 모집하는 추후 반복 연구가 필요함을 제안한다.
- 따라서 외과중환자실에 입원한 환자들 중에 출혈 위험이 높은 환자들의 심부정맥혈전의 예방을 위해 일상적으로 IPC를 적용할 필요가 있다. 하지만 선행연구들에서 항혈전스타킹이 효과가 없다는 결과가 있었고 쉽게 하지 부종이 발생하여 스타킹의 올바른 착용과 지속이 어려운 경우가 많은 외과중환자에서 특성을 고려하면 추후 표본의 크기를 증가시킨 후속연구를 통한 재검증이 필요하다고 판단된다.
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