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문제 정의
- 그러나 K-PRC를 이용하여 ADHD의 임상적 특징을 살펴본 기존 연구들은 연구대상의 수가 적거나 대상이 초등학교 저학년으로 한정되어 있으며, 아동의 정신과적 공존질환에 대한 정보가 부족하다는 제한점이 있다. 따라서 본 연구에서는 ADHD군과 정상 대조군의 K-PRC 소척도 점수를 비교하여, ADHD 아동과 일반 아동의 임상적 특성을 비교하고, 나아가서는 K-PRC의 각 소척도 점수와 ADHD 임상진단과의 연관성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 대조군은 원내 게시판 광고를 통하여 모집하였으며, 소아청소년정신건강의학과 전문의가 DSM-IV-TR로 진단하고 KSADS-PL로 확진하여 ADHD가 아님을 확인하였다. 배제기준은 ADHD군에서와 같았다.
- 본 연구에서는 도구 사용 경험이 풍부하고 면담에 익숙한 소아정신과 전문의 및 임상심리전문가가 대상 아동과 부모에게 K-SADS-PL 을 시행하였다. 또한 본 연구에서는 임상가가 평가한 ADHD 증상의 심각도와 부모가 평가한 평정척도의 상관관계를 평가하기 위해 ADHD의 DSM-IV-TR 증상에 해당하는 18문 항의 점수를 이용하여 K-SADS-PL의 ADHD 점수를 산출하였다. K-SADS-PL에서는 각 문항에 대하여 임상가가 1(없음), 2(역치하), 3(역치)으로 평정하게 되며, 주의력결핍과 과잉행동/충동성에 대해 각 9가지 문항이 있다.
- 본 연구에서는 ADHD군과 대조군의 K-PRC 소척도 점수를 비교하여, ADHD 아동과 일반 아동의 임상적 특성을 비교하고, K-PRC의 각 소척도 점수와 ADHD 임상진단과의 연관성을 알아보았다. ADHD군의 경우 대조군에 비하여 K-PRC의 언어발달, 운동발달, 우울, 비행, 과잉행동, 가족관계, 정신증 척도가 유의하게 높았다.
- K-SADS-PL에서는 각 문항에 대하여 임상가가 1(없음), 2(역치하), 3(역치)으로 평정하게 되며, 주의력결핍과 과잉행동/충동성에 대해 각 9가지 문항이 있다. 본 연구에서는 주의력결핍과 과잉행동/충동성에 대한 점수를 각각 합산하여 주의력결핍 점수와 과잉행동/충동성 점수를 산출하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 ADHD의 중간표현형을 확립하고 유전형과의 관련성을 평가하기 위한 “주의력결핍 과잉행동장애의 중간표현형 확립 및 전장유전자 연구”의 일부로 시행되었다. 이 연구에서 ADHD군은 2012년 11월부터 2015년 2월까지 서울아산병원 소아청소년정신과에 내원한 만 6-17세 사이의 아동 가운데 IQ가 70 이상이며 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-Text Revision(DSM-IV-TR)과 Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version(K-SADS-PL)에 의하여 ADHD로 진단된 경우를 대상으로 하였다. 최근 3개월 이내에 ADHD에 대한 치료약물(중추신경자극제, 아토목세틴 등)을 투약하였거나 발달장애의 병력, 약물치료가 필요한 정도의 틱장애의 병력, 선천성 유전질환, 지적 장애(IQ≤69), 후천성 뇌 손상의 병력, 경련성 장애 등의 신경과적 질환이 있는 경우는 연구에서 배제하였다.
데이터처리
- K-PRC 결과는 공분산분석(analysis of covariance)을 사용하여 연령과 성별을 보정하였다. ADHD rating scale 점수 및 K-SADS-PL의 ADHD 점수와 K-PRC 점수와의 상관관계는 연령, 성별을 보정한 편상관분석(partial correlation)을 사용하여 분석하였다. Mc Nemar test를 이용하여 K-PRC의 과잉행동 척도 점수의 절단점에 따른 민감도와 특이도의 차이를 비교하였다.
- test) 혹은 Fisher의 정확한 검정을 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 독립표본 T검정(independent t-test) 을 사용하였다. K-PRC 결과는 공분산분석(analysis of covariance)을 사용하여 연령과 성별을 보정하였다. ADHD rating scale 점수 및 K-SADS-PL의 ADHD 점수와 K-PRC 점수와의 상관관계는 연령, 성별을 보정한 편상관분석(partial correlation)을 사용하여 분석하였다.
- ADHD rating scale 점수 및 K-SADS-PL의 ADHD 점수와 K-PRC 점수와의 상관관계는 연령, 성별을 보정한 편상관분석(partial correlation)을 사용하여 분석하였다. Mc Nemar test를 이용하여 K-PRC의 과잉행동 척도 점수의 절단점에 따른 민감도와 특이도의 차이를 비교하였다. 통계 프로그램으로는 Window 용 SPSS 18(SPSS Inc.
- 두 집단 간의 임상변수 중 범주형 변수의 비교에는 카이제곱검정( χ2 test) 혹은 Fisher의 정확한 검정을 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 독립표본 T검정(independent t-test) 을 사용하였다. K-PRC 결과는 공분산분석(analysis of covariance)을 사용하여 연령과 성별을 보정하였다.
이론/모형
- ADHD 평가 척도(ADHD rating scale)은 DuPaul26) 이 학동기 아동의 ADHD 증상을 평가하기 위해 개발한 아동용 행동평가 척도이다. DSM-IV의 ADHD 진단 기준은 18문항으로 구성되어 있으며, 이 척도의 타당도와 신뢰도는 여러 연구에서 잘 증명되어 있다.
- 24) 한국판 K-SADS-PL은 Kim 등25) 에의해 번역되어 ADHD, 틱장애(tic disorder), 반항적 도전 장애(oppositional defiant disorder, ODD) 및 우울장애, 불안 장애에 대해서 신뢰도와 타당도가 연구되었다. 본 연구에서는 도구 사용 경험이 풍부하고 면담에 익숙한 소아정신과 전문의 및 임상심리전문가가 대상 아동과 부모에게 K-SADS-PL 을 시행하였다. 또한 본 연구에서는 임상가가 평가한 ADHD 증상의 심각도와 부모가 평가한 평정척도의 상관관계를 평가하기 위해 ADHD의 DSM-IV-TR 증상에 해당하는 18문 항의 점수를 이용하여 K-SADS-PL의 ADHD 점수를 산출하였다.
- 국내에서는 So 등27) 이 국내 아동 1,044명을 대상으로 한국어판 부모, 교사 ADHD 평가 척도의 타당도와 신뢰도를 증명하였다. 본 연구에서는 부모가 평정한 ADHD rating scale(parent-rated ADHD rating scale, P-ARS)을 사용하였다.
- 한국아동 인성평정척도(K-PRC)는 한국아동인성검사 (KPI-C)를 부분적으로 수정하여 개발한 척도이다. 한국아동인성검사(KPI-C)는 Wirt28) 가 고안한 Personality Inventory for Children을 Kim 등29) 이 우리나라 만 4-15세 아동들을 대상으로 표준화하였다.
성능/효과
- 본 연구에서는 ADHD군과 대조군의 K-PRC 소척도 점수를 비교하여, ADHD 아동과 일반 아동의 임상적 특성을 비교하고, K-PRC의 각 소척도 점수와 ADHD 임상진단과의 연관성을 알아보았다. ADHD군의 경우 대조군에 비하여 K-PRC의 언어발달, 운동발달, 우울, 비행, 과잉행동, 가족관계, 정신증 척도가 유의하게 높았다. 또한, K-PRC의 비행 척도 및 과잉행동 척도는 부모 및 임상가가 평가한 주의력결핍 및 과잉행동-충동성 척도와 유의한 상관관계를 보였으며, 언어발달, 운동발달, 가족관계, 정신증 척도 역시 ADHD의 증상과 연관성을 보였다.
- K-PRC 소척도를 비교하였을 때, 연령과 성별을 보정한 후에도, 언어발달 척도, 운동발달 척도, 우울 척도, 비행 척도, 과잉행동 척도, 가족관계 척도, 정신증 척도가 ADHD군에서 대조군에 비하여 통계적으로 유의하게 높았다. 신체화 척도는 연령과 성별을 보정한 이후에는 ADHD군과 대조군에서 차이를 보이지 않았다.
- K-PRC 소척도별 점수에서, 비행 척도, 과잉행동 척도가 과잉행동-충동형, 혼합형 군에서 주의력결핍형군에 비하여 통계적으로 유의하게 높았다. 운동발달 척도, 우울 척도, 사회관계 척도의 경우 주의력결핍형군에서 과잉행동-충동형 및 혼합형 군에 비하여 유의하게 높았다.
- K-PRC의 과잉행동 척도 점수의 2 표준편차(T 점수 70점) 를 절단점으로 하였을 때, 과잉행동 척도 점수의 ADHD에 대한 민감도, 특이도, 양성 예측도 및 음성 예측도는 각 17.2%, 97.6%, 89.5%, 50.0%로 측정되었다. 2 표준편차(T 점수 70점) 를 절단점으로 하였을 때에 비하여 1.
- ADHD군과 대조군 전수를 대상으로 P-ARS와 K-PRC 소척도와의 상관관계, K-SADS-PL의 ADHD 점수와 K-PRC 소척도와의 상관관계를 비교하였다. P-ARS의 주의력결핍 척도의 경우, 연령과 성별을 보정한 이후에도, K-PRC의 언어발달 척도, 운동발달 척도, 우울 척도, 신체화 척도, 비행 척도, 과잉행동 척도, 가족관계 척도, 정신증 척도와 유의한 상관관계를 보였다. 과잉행동-충동성 척도의 경우 K-PRC의 언어발달 척도, 운동발달 척도, 우울 척도, 신체화 척도, 비행 척도, 과잉행동 척도, 가족관계 척도, 정신증 척도와 유의한 상관관계를 보였다.
- 첫째, 본 연구에 포함된 아동들의 경우 모두 한 대학병원에 방문한 아동들이므로, 일반적인 ADHD군 및 대조군을 대표하기에 무리가 있을 수 있다. 둘째, ADHD군과 대조군의 연령과 성별이 일치되지 않았다. 셋째, 본 연구는 단면적 연구로서, 시간에 따른 증상의 변화 추이를 살펴보지 못한다는 단점이 있다.
- 본 연구에서, ADHD군의 경우 대조군에 비하여 K-PRC의 과잉행동 척도뿐 아니라 언어발달 척도, 운동발달 척도, 우울 척도, 비행 척도, 가족관계 척도, 정신증 척도가 유의하게 높았다. 또한 K-PRC의 비행 척도, 과잉행동 척도는 부모 및 임상가가 평가한 주의력결핍 및 과잉행동-충동성 척도와 유의한 상관관계를 보였다. 이는 K-PRC가 ADHD 아동의 증 상, 동반된 정신병리, 발달 지연 및 가족관계 등을 포괄적으로 평가하는 데 유용한 도구임을 시사한다.
- 또한 본 연구에서 K-PRC는 언어발달이나 운동발달 지연과 같은 발달의 문제나, 우울 및 비행과 같은 공존질환, 가족 관계의 문제와 같이, ADHD에 동반된 문제들을 포괄적으로 평가하는 데 유용한 것으로 나타났다. 언어발달 척도는 언어발달에 대한 직접적인 내용 뿐 아니라 전반적인 지적 수준에 대한 평가, 학업성취 정도 등 광범위한 영역의 발달을 반영하는 척도이며,14) 운동발달 척도는 전반적인 운동능력의 발달, 정교한 정신운동 협응력, 위생관리, 일상적인 위험에의 대처능력 등을 측정하는 척도이다.
- 또한 본 연구에서는 주의력결핍형군일수록 우울 척도 및 사회관계 척도가 높고, 과잉행동-충동형 및 복합형인 경우 과잉행동 척도 및 비행 척도가 높은 것으로 나타났다. 기존 연구에 따르면 과잉행동-충동형 및 복합형인 경우 주의력결 핍형에 비하여 적대적 반항장애와 물질사용장애 등의 외현 화된 행동문제를 동반하는 비율이 높으며, 주의력결핍형의 경우 과잉행동-충동형 및 복합형의 경우에 비하여 외현화 문제는 적으나 낮은 자존감, 사회 및 학교에서의 기능상의 문제를 동반하는 경우가 더 많다고 알려져 있다.
- ADHD군의 경우 대조군에 비하여 K-PRC의 언어발달, 운동발달, 우울, 비행, 과잉행동, 가족관계, 정신증 척도가 유의하게 높았다. 또한, K-PRC의 비행 척도 및 과잉행동 척도는 부모 및 임상가가 평가한 주의력결핍 및 과잉행동-충동성 척도와 유의한 상관관계를 보였으며, 언어발달, 운동발달, 가족관계, 정신증 척도 역시 ADHD의 증상과 연관성을 보였다.
- 본 연구에서 K-PRC의 과잉행동 척도의 T 점수 70점(2 표준편차)을 절단점으로 하였을 때, 임상가가 K-SADS-PL을 이용하여 진단한 ADHD 진단에 89.5%의 양성 예측도를 보였다. 이는 Biederman 등19) 이 밝힌 CBCL의 주의집중 문제 척도의 전체 예측도 86-96%와 유사한 결과이다.
- 본 연구에서, ADHD군의 경우 대조군에 비하여 K-PRC의 과잉행동 척도뿐 아니라 언어발달 척도, 운동발달 척도, 우울 척도, 비행 척도, 가족관계 척도, 정신증 척도가 유의하게 높았다. 또한 K-PRC의 비행 척도, 과잉행동 척도는 부모 및 임상가가 평가한 주의력결핍 및 과잉행동-충동성 척도와 유의한 상관관계를 보였다.
- 본 연구에서는 과잉행동 척도를 포함한 K-PRC 척도들이 ADHD군에서 유의하게 높을 뿐 아니라 부모 및 임상가 평정 척도와 유의한 상관관계를 보였다. 이러한 결과는 KPI-C의 과잉행동 척도와 K-CBCL의 주의집중문제 척도가 정상군과 임상군 간 유의미한 차이가 있음을 보고한 Kim 등21) 의 연구나, ADHD군이 정상 대조군에 비하여 K-PRC의 과잉행동 척도, 비행 척도, 정신증 척도, 우울 척도가 높다는 Woo와 Kim23) 의 연구와 일치하는 결과로 K-PRC가 ADHD의 증상을 평가하는 데 유용한 척도임을 시사한다.
- 임상가가 평가한 K-SADS-PL의 ADHD 점수는, 연령과 성별을 통제하였을 때, 주의력결핍 척도의 경우 K-PRC의 언어발달 척도, 운동발달 척도, 비행 척도, 과잉행동 척도, 정신증 척도와 유의한 상관관계를 보였다. 과잉행동-충동성 척도의 경우 K-PRC의 비행 척도, 과잉행동 척도, 가족관계 척도, 정신증 척도와 유의한 상관관계를 보였다.
후속연구
- 39) Lee 등40) 의 연구에서 학습장애를 동반한 ADHD군과 동반하지 않은 ADHD 군 모두에서 정상 대조군에 비하여 KPI-C의 정신증 척도와 자폐증 척도가 유의미하게 상승하였는데, 이는 ADHD에 이환된 아동이 전반적으로 현실 접촉에서 어려움을 경험하며 환경의 변화에 쉽게 좌절하고 대인관계에서 소외되며 사회기 술의 부족으로 인하여 사회적으로 고립되는 결과로 해석하였다. 본 연구에서와 같이 ADHD 아동에서 정신증 척도의 상승을 사회성 저하의 결과로 해석하는 것이 타당한지에 대해서는 추후 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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