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문제 정의
- 표준화된 평가도구란 신뢰도와 민감도가 높은 도구를 말한다. 따라서 본 연구에서는 국내의 TIS에 대한 높은 관심과 임상 및 연구 목적으로의 적용을 위한 유용한 자료를 제공하기 위하여 TIS의 한글화와 신뢰도 조사를 실시하였다.를 한글화국판으로 개발하고자 한다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 정적 및 동적 앉기에서 균형조절과 몸통의 선택적 조절능력을 평가도구인 TIS를 한글화하고, 한글화된 TIS의 신뢰도와 민감도를 조사해 K-TIS로표준화하고자 하였다.
제안 방법
- Minimally important difference(MID)는 effect size를 이용하여 0.3×baseline SD, 0.5×baseline SD로 구하였다.
- 민감도 조사를 위하여 만성뇌졸중환자의 경우 첫 측정을 실시한 시점으로부터 검사-재검사 측정을 모두 마친후 3개월후에 그리고 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자는 1개월 이후에 각기 추가로 몸통손상척도를 사정하고 마찬가지로 전 평가과정을 비디오레코딩하였다. 국내의 사정을 고려하여 만성 뇌졸중 환자의 경우 주로 재활병원에서 6개월 이상의 입원치료를 받고 있으며 치료에 대한 기능적 변화도 12주 이상의 기간이 필요하므로 3개월간의 치료기간을 설정하였고, 급성 및 급성기 이후는 3개월 미만의 시기에 해당하므로 일반 병원에 주로 입원하는 환자들과 이들의 입원시기를 고려하여 1개월로 설정하였다. 대상자들은 각기 입원한 병원에서 1일 2회, 주 5회에 걸쳐 입원기간 동안 집중적인 운동치료를 받았다.
- 첫째, 영어로 된 TIS를 한국어번역, 영어번역, 한국어 재 번역 과정을 거쳐 한글화 시킨다. 둘째, 한글화된 TIS의 측정자간 그리고 검사-재검사신뢰도를 확인한다. 셋째, 뇌졸중발병 3개월 미만의 급성 및 급성기 이후 환자와 발병 6개월 이상 된 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 집중적인 물리치료 효과를 확인하기 위해 한글화된 TIS의 점수변화에 대한 민감도를 확인한다.
- 트레이닝 된 측정자 중 2명(A 및 B)는 측정자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 환자마다 2주 간격으로 2회에 걸쳐 몸통손상척도를 사정하고 그 내용을 비디오로 레코딩하였다. 민감도 조사를 위하여 만성뇌졸중환자의 경우 첫 측정을 실시한 시점으로부터 검사-재검사 측정을 모두 마친후 3개월후에 그리고 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자는 1개월 이후에 각기 추가로 몸통손상척도를 사정하고 마찬가지로 전 평가과정을 비디오레코딩하였다. 국내의 사정을 고려하여 만성 뇌졸중 환자의 경우 주로 재활병원에서 6개월 이상의 입원치료를 받고 있으며 치료에 대한 기능적 변화도 12주 이상의 기간이 필요하므로 3개월간의 치료기간을 설정하였고, 급성 및 급성기 이후는 3개월 미만의 시기에 해당하므로 일반 병원에 주로 입원하는 환자들과 이들의 입원시기를 고려하여 1개월로 설정하였다.
- TIS의 경우 아직 치료 및 시간의 경과에 따른 민감도가 발표된 연구는없다. 본연구에서는 국내의 뇌졸중 환자 치료 및 입원기간 등의 여건을 고려하여 발병기간 3개월 미만의 환자들은 1개월의 입원기간 동안 그리고 6개월 이상 된 환자들은 3개월의 입원기간 동안 집중운동치료 전후의 K-TIS의 점수 변화를 이용하여 민감도를 측정하였다.
- 둘째, 한글화된 TIS의 측정자간 그리고 검사-재검사신뢰도를 확인한다. 셋째, 뇌졸중발병 3개월 미만의 급성 및 급성기 이후 환자와 발병 6개월 이상 된 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 집중적인 물리치료 효과를 확인하기 위해 한글화된 TIS의 점수변화에 대한 민감도를 확인한다.
- 몸통손상척도가 소개된 이후 뇌졸중 환자의 기능적 회복을 위한 임상 및 연구목적으로 널리 사용되고 있으며, 한국판몸통손상척도의 개발을 위하여 연구자는 원저자인 Geert Verheyden로 부터 한국판몸통손상척도 개발에 대한 승인과 트레이닝 DVD를 통해 제공받았다. 외래어로 된 평가도구의 한국판개발을 위한 기본 절차인 한글번역, 영문으로 재 번역, 원저자와 문화적 및 언어적 차이에 따른 내용 수정, 그리고 다시 한글번역 과정을 거쳐 한글화된 몸통손상척도를 준비한 다음 한국판몸통손상척도 개발을 위하여 신뢰도와 민감도 조사를 실시하였다.
- 다른 2명의 한글화된 TIS 사정을 훈련 받은 측정자(C 및 D)는 준비된 비디오 클립을 보면서 한글화된 TIS의 항목별, 3개의 하위척도, 그리고 총점 등에 대하여 점수를 부여하였다. 이때, 측정자 C와 D는 비디오 클립에 대하여 서로 의견을 나누지 못하게 하고 독립적으로 점수를 부여하도록 하였다.
- 한글화된 몸통손상척도의 신뢰도 및 민감도 조사를 위하여 뇌졸중 평가 및 치료경험이 3년 이상 된 물리치료사 4명(A, B, C, D)을 대상으로 TIS의 각 항목의 내용에 대한 이론 숙지와 트레이닝 DVD를 이용한 사전 교육을 실시한 후 실제 측정을 시작하였다. 트레이닝 된 측정자 중 2명(A 및 B)는 측정자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 환자마다 2주 간격으로 2회에 걸쳐 몸통손상척도를 사정하고 그 내용을 비디오로 레코딩하였다. 민감도 조사를 위하여 만성뇌졸중환자의 경우 첫 측정을 실시한 시점으로부터 검사-재검사 측정을 모두 마친후 3개월후에 그리고 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자는 1개월 이후에 각기 추가로 몸통손상척도를 사정하고 마찬가지로 전 평가과정을 비디오레코딩하였다.
- 한글화된 몸통손상척도의 신뢰도 및 민감도 조사를 위하여 뇌졸중 평가 및 치료경험이 3년 이상 된 물리치료사 4명(A, B, C, D)을 대상으로 TIS의 각 항목의 내용에 대한 이론 숙지와 트레이닝 DVD를 이용한 사전 교육을 실시한 후 실제 측정을 시작하였다. 트레이닝 된 측정자 중 2명(A 및 B)는 측정자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 환자마다 2주 간격으로 2회에 걸쳐 몸통손상척도를 사정하고 그 내용을 비디오로 레코딩하였다.
대상 데이터
- 우리나라의 재활병원과 일반병원의 뇌졸중 환자입원기간이 다른 점을 고려할 때 재활병원의 평균입원기간과 치료기간은 6개월 이상 일반병원은 평균 2개월이다. 대상자 선정조건은 TIS 원저자의 기준에 따라 몸통손상척도의 시작자세인 침대 또는 치료 테이블에 기대거나 손을 짚지 않고 앉을 수 있는 자, 치료사의 지시를 듣고 이해 할 수 있는 MMSE-K 24점 이상인자, 하지에 정형외과적 질환이 없는 자, 그리고 본 연구의 목적을 듣고 자발적으로 실험에 참여를 동의한 자로 하였다(Table 1).
- 몸통손상척도의 신뢰도와 집중물리치료효과의 민감도를 확인하기 위하여 2014년 1월부터 6월까지 경기도 소재 2개의 기관, 즉 재활병원에서 치료를 받는 만성뇌졸중 환자 12명과 일반병원에서 치료를 받는 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자 39명, 총 51명을 편의표본추출하였다. 우리나라의 재활병원과 일반병원의 뇌졸중 환자입원기간이 다른 점을 고려할 때 재활병원의 평균입원기간과 치료기간은 6개월 이상 일반병원은 평균 2개월이다.
데이터처리
- 75 <’ 등은 ‘상관관계 없음’, ‘약간의 상관관계”, ‘중간에서 좋은 상관관계’, ‘높은 상관관계’를 나타내는 것으로 해석한다.24 민감도 조사를 위하여 MID와 대응표본 T검정(paired t-test)를 실시하였다. Minimally important difference(MID)는 effect size를 이용하여 0.
- 연구대상자의 일반적 특성은 기술통계량을 이용하여 분석하였다. 한글화된 몸통손상척도의 정규성을 검정한 후 검사자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 급내상관계수(Intraclass correlation coefficient, ICC3,1) 및 피어슨상관계수(Pearson’s correlation coefficient, r)를구하였다.
- 한글화된 몸통손상척도의 정규성을 검정한 후 검사자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 급내상관계수(Intraclass correlation coefficient, ICC3,1) 및 피어슨상관계수(Pearson’s correlation coefficient, r)를구하였다.
성능/효과
- 984의 높은 신뢰도를 나타냈다(Table 3). 각 측정자의 검사-재검사 신뢰도는 ICC3,1과 r값이 0.848, 0.849 (측정자 C) 그리고 0.856, 0.856 (측정자 D)로나타났다(Table 3).
- 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자의 1개월간의 집중 물리치료 후 민감도는 정적앉기균형, 동적앉기균형, 협응력, 총점 등에서 각기 MID = 0.73-1.22, 0.84-1.41, 0.44-0.73, 1.78-2.97로 0.3×Sb- 0.5×Sb 범위 내에서 결과를 보여 민감도가 있는것으로 나타났고, 3개의 하위척도와 총점 모두 통계적으로도 유의한 것으로 나타났다(p < 0.05) (Table 4).
- 30 본 연구의결과도 이러한 내용을 뒷받침하고 있다. 뇌졸중 환자에게 K-TIS를 적용할 때는 뇌졸중 발병 시기에 따른 운동회복 능력을 고려하여 만성 뇌졸중 환자라면 3개월 이상의 운동기간을 계획하는 것이 K-TIS를 이용한 물리치료의 효과를 확인하는데 적합할 것으로 생각한다.
- 국내의 사정을 고려하여 만성 뇌졸중 환자의 경우 주로 재활병원에서 6개월 이상의 입원치료를 받고 있으며 치료에 대한 기능적 변화도 12주 이상의 기간이 필요하므로 3개월간의 치료기간을 설정하였고, 급성 및 급성기 이후는 3개월 미만의 시기에 해당하므로 일반 병원에 주로 입원하는 환자들과 이들의 입원시기를 고려하여 1개월로 설정하였다. 대상자들은 각기 입원한 병원에서 1일 2회, 주 5회에 걸쳐 입원기간 동안 집중적인 운동치료를 받았다. 다른 2명의 한글화된 TIS 사정을 훈련 받은 측정자(C 및 D)는 준비된 비디오 클립을 보면서 한글화된 TIS의 항목별, 3개의 하위척도, 그리고 총점 등에 대하여 점수를 부여하였다.
- 만성 뇌졸중 환자의 경우 동적앉기균형과 총점에서 민감도를 확인할 수 있었지만 3개월 전후의 점수변화는 통계적으로 유의하지 않았다 (p ≥ 0.05) (Table 4).
- 몸통손상척도는 3개 하부척도, 총 17개 항목, 총점 범위는 0-23점이다. 몸통손상척도는 개발 당시 평균연령 63세, 발병기간 21일-78개월 급성 및 만성 뇌졸중 환자 28명을 대상으로 2명의 물리치료사가 신뢰도가 조사에 참여하였으며, 그 결과로 검사자 간 및 검사-재검사급내상관계수는 ICC = 0.85-0.99 그리고 ICC = 0.96-0.99였다.17,19 K-TIS는 Appendix 1에서확인할수있다.
- 발병 6개월 이상의 뇌졸중 환자의 경우, K-TIS의 3개 하위영역에서 모두 민감도를 확인할 수 있었다. 하지만, 정적앉기균형, 동적앉기균형, 협응력에서의 점수변화가 3개월간의 집중치료 후에도 발병 3개월 미만의 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자에 비해 낮게 나타났다.
- 본 연구의 결과를 종합해 볼 때, K-TIS는 신뢰도와 시간의 경과에 따른 민감도를 갖춘 임상과 연구의 목적으로 뇌졸중 환자의 앉은 자세에서 균형조절과 몸통조절력을 평가할 수 있는 유용한 평가도구라고 생각된다.
- 본 연구의 측정자 간 신뢰도값과 검사-재검사신뢰도 값을 비교했을때 측정자간 신뢰도값이 검사-재검사신뢰도보다 높게 나타났다. 이와 같은 결과가 나타난 것은 측정자 간 신뢰도의 경우 2명의 측정자가 같은 시간에 동일한 비디오를 보면서 점수를 측정하기 때문에 영향을 미칠 수 있는 여러 요인들의 작용이 최소화된다.
- 측정자 C와 측정자 D간에 2주 간격으로 2회에 걸쳐 실시된 첫 번째 검사자 간 신뢰도는 ICC3,1 = 0.925-0.951, r = 0.940-1.000, 두 번째ICC3,1= 0.920-1.000, r= 0.924-0.984의 높은 신뢰도를 나타냈다(Table 3). 각 측정자의 검사-재검사 신뢰도는 ICC3,1과 r값이 0.
- 발병 6개월 이상의 뇌졸중 환자의 경우, K-TIS의 3개 하위영역에서 모두 민감도를 확인할 수 있었다. 하지만, 정적앉기균형, 동적앉기균형, 협응력에서의 점수변화가 3개월간의 집중치료 후에도 발병 3개월 미만의 급성 및 급성기 이후 뇌졸중 환자에 비해 낮게 나타났다. 문헌 보고에 의하면, 뇌졸중 발병 후 뇌의 가소성 및 물리치료를 통한 기능의 회복은 발병 후 3개월 내에 가장 극대화 된다고 한다.
- 한글화한 TIS의 정적앉기균형, 동적앉기균형, 그리고 협응력 등의 3개 하위 영역의 측정자 간 신뢰도는 급내상관계수 ICC와 피어슨상관계수 r에서 모두 0.9이상의높은신뢰도를나타냈다. 이 결과는 Verheyden 등16이 TIS를 개발할 때 발병일 21일에서 2,341일의 범위를 갖는 28명의 뇌졸중 환자를 대상으로 조사한 측정자 간 신뢰도 ICC= 0.
후속연구
- 향후 K-TIS를 이용한 연구가 이루어진다면 첫째, 다수의기관이 참여하는 큰 규모의 환자를 대상으로 신뢰도와 민감도 조사가 이루어져야 할 것이며, K-TIS를 사용하는 기관별로 신뢰도와 민감도를 조사하는 것도 보다 실제적인 방법이 될 것이다. 둘째, 다양한 뇌졸중 환자 물리치료 중재법에 대한 K-TIS의 민감도를 조사하여 중재법에 따른 K-TIS의 적용을 확인 후 환자사례 및 치료접근법에 따른 적용을 연구해야 할 것이다. 마지막으로, K-TIS의 17개 항목은 일상생활에서 주로 취하는 기능적 자세와 움직임으로 구성되어 있다.
- 재 번역된 내용을 바탕으로 원저자와의 논의를 통하여 평가항목의 내용을 유지하면서 국내에서 이해하는데가장 적합한 내용으로 전환하는 과정을 거쳐야 한다. 둘째, 평가도구를 한글화 한 것으로 한국판평가도구가 개발되는 것이 아니므로, 실제로 임상환자를 대상으로 신뢰도와 민감도를 조사해야 한다.27 본 연구에서 조사한 측정자 간 신뢰도는 2명 이상의 측정자가 동일한 측정대상 1명에게 같은 측정값을 부여하는 정도를 말하며, 검사-재검사 신뢰도는 반복 측정한 값이 어느 정도 일치하는지 검사하는 것으로 신뢰도 값이 ‘1’일 경우 측정자 간에 그리고 반복 검사에서 측정값이 완전히 일치한다는 뜻이다.
- 이 항목들에서는 일상생활에서 다리의 움직임이 포함되는 대부분의 기능적 동작에 필수적인 하부몸통의 선택적 회전동작을 평가하는 것이며 정상인처럼 적절한 시간 안에 수행하는지 평가하는 것이다. 때문에 뇌졸중 환자의 물리치료의 목표와 치료 프로그램을 계획할 때 TIS의 17개 항목을 이용하여 개개인의 환자에게 적합한 항목이나 항목들을 단기적 치료목표로 설정해 치료시간에 집중적으로 반복 연습시킨다면 기능적 회복에 도움이 될 수 있을 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 만성뇌졸중 환자의 수가 비교적 적었다는 것과 2개 기관의 환자들을 대상으로 하였기 때문에 연구의 결과를 일반화 하기 어렵다는 것이다. 향후 K-TIS를 이용한 연구가 이루어진다면 첫째, 다수의기관이 참여하는 큰 규모의 환자를 대상으로 신뢰도와 민감도 조사가 이루어져야 할 것이며, K-TIS를 사용하는 기관별로 신뢰도와 민감도를 조사하는 것도 보다 실제적인 방법이 될 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 만성뇌졸중 환자의 수가 비교적 적었다는 것과 2개 기관의 환자들을 대상으로 하였기 때문에 연구의 결과를 일반화 하기 어렵다는 것이다. 향후 K-TIS를 이용한 연구가 이루어진다면 첫째, 다수의기관이 참여하는 큰 규모의 환자를 대상으로 신뢰도와 민감도 조사가 이루어져야 할 것이며, K-TIS를 사용하는 기관별로 신뢰도와 민감도를 조사하는 것도 보다 실제적인 방법이 될 것이다. 둘째, 다양한 뇌졸중 환자 물리치료 중재법에 대한 K-TIS의 민감도를 조사하여 중재법에 따른 K-TIS의 적용을 확인 후 환자사례 및 치료접근법에 따른 적용을 연구해야 할 것이다.
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