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문제 정의
- 은 산란하는 방사선의 성질로 인해 촬영축의 중심과 빔의 중심이 맞아야 측정부분의 내, 외 반의 오차를 줄일 수 있다고 하였다. 따라서 본 연구의 목적은 환자의 자세로 인한 왜곡의 발생을 알아보고 양측 족관절을 동시에 촬영했을 때와 편측 족관절을각각 나누어 촬영했을 때의 각 측정치들의 차이를 비교 분석 하고자 한다.
가설 설정
- 이에 본 저자는 양측 다리를 모아서 촬영했을 경우 경골과거골, 관절면들의 왜곡과 관절강 사이 거리 값에 오차가 생길뿐만 아니라, 족관절염 중등도 단계에 영향을 주며, 결국 이것은 임상적 진단에 영향을 미칠 것이라는 판단하에 양측 족관절을 동시에 촬영하는 것보다 Fi g. 2와 같이 편측을 나누어 촬영하는 것이 올바른 촬영 법이라 가설 하였다.
제안 방법
- TAS값 측정을 위해 Takakura 방식[6,7]에 기인하여 Fig. 3과 같이 거골 관절면의 가장 내측으로부터 8 cm 위, 그로부터 5 cm 근위부 지점을 각각 선정한 후 이 지점에 해당되는 경골 좌·우 폭의 중심을 연결한 선인 역학적 축을 (TAS축) 기준으로 측정했으며, 내과의 관절면과 거골의 내측, 외측 관절면사이의 거리는 관절면과의 수직 거리로 측정 하였다.
- 3과 같이 거골 관절면의 가장 내측으로부터 8 cm 위, 그로부터 5 cm 근위부 지점을 각각 선정한 후 이 지점에 해당되는 경골 좌·우 폭의 중심을 연결한 선인 역학적 축을 (TAS축) 기준으로 측정했으며, 내과의 관절면과 거골의 내측, 외측 관절면사이의 거리는 관절면과의 수직 거리로 측정 하였다. 또한 거골의 경사각(Talar tilt)을 측정하여 내반 변형의 정도를 평가 하였다.
- 방사선 촬영시 발모양에 따른 수치 값의 변화를 최소화하기 위해 본원에서 사용하고 있는 Wood block 위에 발이 정면을 향하게 한 상태로 체중부하 족관절 전·후면 방사선촬영을 하였으며, 본원의 검사 방법에 따라 양측 족부 내측연의 거리를 약 7 cm 간격을 두고 평행하게 유지하였고, 제2족지와 종골의 중심점을 통과하도록 환자를 위치시켰다.
- 방사선 촬영시 발모양에 따른 수치 값의 변화를 최소화하기 위해 본원에서 사용하고 있는 Wood block 위에 발이 정면을 향하게 한 상태로 체중부하 족관절 전·후면 방사선촬영을 하였으며, 본원의 검사 방법에 따라 양측 족부 내측연의 거리를 약 7 cm 간격을 두고 평행하게 유지하였고, 제2족지와 종골의 중심점을 통과하도록 환자를 위치시켰다. 양측 족관절을 동시촬영 시 동일하게 체중부하를 한 상태에서 자연스럽게 선 후 양측 족관절 사이에 초점을 두고 촬영을 하였다. 편측의 족관절을 나누어 촬영 할 때에는 경골과 지면이 수직이 될 수 있도록 선 다음, 제2족지와 종골의 중심점과 Vertical ray를 맞춘 후 족관절 중앙에 초점을 맞춰 촬영 하였다.
- 장비는 Definium 6000(General Electric, China)로 시행, 식약청 발목촬영 권고 지침에 따라 57 kVP, 6.3 m As, tube와 Detector간의 거리는 40 inch로 촬영을 하였다. 촬영된 모든 방사선 사진은 Picture Archiving Communication System(PACS) (maro-view v5.
- 양측 족관절을 동시촬영 시 동일하게 체중부하를 한 상태에서 자연스럽게 선 후 양측 족관절 사이에 초점을 두고 촬영을 하였다. 편측의 족관절을 나누어 촬영 할 때에는 경골과 지면이 수직이 될 수 있도록 선 다음, 제2족지와 종골의 중심점과 Vertical ray를 맞춘 후 족관절 중앙에 초점을 맞춰 촬영 하였다.
- 05인 경우로 설정하였다. 표본측정은 정형외과 전공의 1명, 영상의학과 전공의 1명, 방사선사 1명이 각각 측정하였으며, 측정된 값들의 신뢰도를 확인하기 위해 상호 관찰자 간의 신뢰도를 평가하여 cronbach ɑ값이 0.6 이상으로 설정하여 평가 하였다.
대상 데이터
- 2016년 1월부터 2016년 7월까지 발목질환으로 본원을 내원한 환자 중 하지 외상 및 수술 이력이 없고, 육안상 하지 변형이 없는 성인 25명을 대상으로 50족을 체중부하상 양측 족관절 전·후면 방사선 촬영 및 영상 자료를 이용하였다.
데이터처리
- 영상평가를 위해 통계적 분석은 SPSS( Statistical Package for the Social Sciences) version 24.0을 이용하여, 양측 족관절을 동시촬영한 사진과 편측의 족관절을 나누어 촬영한 사진의 측정치를 비교하기 위해 대응표본 t-검정을 이용하였으며, 통계적 유의 수준은 p<0.
이론/모형
- 3 m As, tube와 Detector간의 거리는 40 inch로 촬영을 하였다. 촬영된 모든 방사선 사진은 Picture Archiving Communication System(PACS) (maro-view v5.4. 10.58,2013-07-25, Korea)을 이용하여 측정 하였다.
성능/효과
- 50족의 족관절 중 각도측정에 있어, 양측 족관절을 동시촬영한 오른쪽 족관절의 전·후면상 평균 TAS는 87.24°, TT 6.44°, TMM 26.67°이였고, 왼쪽 평균 TAS는 87.25°, TT 5.71°, TMM 23.92° 였다.
- 이는 다양한 연령분포로 인한 관절강(joint spac e)의 차이로 볼 수 있다. 그러나 Fibulotalar joint에서는 양측 족관절을 동시에 촬영했을 시, 경골 하단의 왜곡및 거골의 외전으로 Fibulotalar joint가 좁아져 정확한 측정이 불가하였으나, 편측을 나누어 촬영했을때는 Dis tal fibula와 talus의 왜곡을 최소화 함으로써 Fibulotalar joint의 너비를 측정할 수 있었다. 또한 측정 자세로 인한 족관절의 변화로 양측 족관절을 함께 측정 시 46%의 Fibulotaral joint space가 0 mm 였지만, 편측 족관절을 나누어 촬영하여 측정시 22% 만이 0 mm 임을 확인 할 수 있었다.
- 그러나 각도측정과 달리 길이 측정에 있어서는 Fibul otalar joint만 유의성을 확인할 수 있었고, JSW와 Tibio talar joint는 자세로 인한 수치값의 통계적 유의성은 없 었다. 양측을 동시에 촬영하게 되면 양측 족관절 사이가 가까워지면서 내측복사뼈(medial malleolus)가 상대 적으로 들려 Tibiotalar joint space와 JSW의 측정값이 넓게 나올 것이고, 편측 다리로 섰을 땐 medial malleol us가 들리지 않음으로서 Tibiotalar joint와 JSW의 측정 값이 좁게 나올 것이라 가정했지만, JSW와 Tibiotalar j oint 측정치에서는 이러한 차이가 통계적으로 유의하지 않았다.
- 현재 대부분의 병원에서 체중부하 족관절 검사시 검사의 편리성 때문에 양측을 동시에 촬영하고 있다. 그러나 본 연구에서는 체중부하 족관절 방사선 전·후면 검사 시 양측을 함께 촬영 했을 때의 측정값 보다 편측을 나누어 각각 촬영 했을 때의 측정값을 비교 분석한결과 측정 자세로 인한 결과 값의 변화가 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 따라서 체중 부하 족관절 촬영시 편측 족관절을 각각 나누어 촬영하는 것이 검사의 왜곡을 줄이고 보다 정확한 임상적 진단에 도움을 줄것으로 사료된다.
- 둘째, 족관절 관절염은 고관절 관절염과 슬관절 관절염에 비해 Case가 8~10배 적고, 검사 대상을 수술이력이 없으며, 하지 변형이 없는 대상군으로 한정하여 대상군의 수를 모으기가 어려웠다.[16~18]
- 또한 양측 족관절 동시촬영과 편측의 족관절을 나누어 촬영한 평균값 비교 시, TT의 측정값의 변화가 가장 크게 측정되었고, JSW의 측정값의 변화가 가장 작았다. 이와 같이 모든 측정값에서 편측을 각각 나누어 촬영한 측정값이 정상범위(normal range)에 가까워졌다.
- 양측을 동시 촬영한 오른쪽 족관절과 편측을 나누어 촬영한 오른쪽 족관절의 각도에 대한 통계적 결과는 TAS , TT, TMM 모두 유의한 결과를 얻었다. 또한 족관절강의 길이에 대한 JSW, Tibiotalar joint 는 유의한 차이가 없었으나, Fibulotalar joint에서는 유의한 차이가 있었다.[Table 3]
- 그러나 Fibulotalar joint에서는 양측 족관절을 동시에 촬영했을 시, 경골 하단의 왜곡및 거골의 외전으로 Fibulotalar joint가 좁아져 정확한 측정이 불가하였으나, 편측을 나누어 촬영했을때는 Dis tal fibula와 talus의 왜곡을 최소화 함으로써 Fibulotalar joint의 너비를 측정할 수 있었다. 또한 측정 자세로 인한 족관절의 변화로 양측 족관절을 함께 측정 시 46%의 Fibulotaral joint space가 0 mm 였지만, 편측 족관절을 나누어 촬영하여 측정시 22% 만이 0 mm 임을 확인 할 수 있었다. 따라서 환자의 자세로 인해 발생할수 있는 Varus형 족관절염의 왜곡을 최소화 할 수 있 었다.
- 마지막으로, 방사선 영상학적인 측정이 joint space 의 실제 넓이와 얼마나 유의한지에 대한 추적 검사가 이루어지지 않았다는 것이다. Lee등[19]에 따르면 퇴행성 관절염의 정도를 알기 위하여 먼저 체중부하 방사선 촬영을 하고, 단순 방사선상의 소견에 따라 치료 방침을 결정하긴 하지만, 단순 방사선상의 소견으로 관절연골의 손상 정도를 알 수 있는지에 대한 연구는 찾아볼 수 없다고 하였으며, 자기공명영상 또한 작은 병변은 발견할 수 있지만 관절경 검사보다 민감도가 낮다고 하였다.
- 3° 가 넘는 족관절이 50족중 14족(28%)으로 나타났지만, 편 측을 나누어 촬영한 검사에서는 6족(12%)으로 현저히 감소함을 확인할 수 있었다. 물론 시술에 앞서 복합적인 검사와 진단을 통해 진단을 내리겠지만, 단순 지표로만 비교하여 봤을 때 Tibia axis 축의 변화가 talus tilti ng에도 영향을 미쳐 진단 및 시술의 방법, 예후까지도잘못된 결과를 초래할 수 있음을 확인할 수 있었다.
- 본 실험 결과 양측 족관절을 같이 촬영한 영상의 오른쪽 TAS 평균각은 87.44°, 왼쪽은 87.66° 였으나, 편측을 나누어 촬영한 오른쪽 TAS 평균각은 89.11°, 왼쪽은 88.41° 였다.
- 본 연구에서는 양측을 함께 촬영하였을 때 7.3° 가 넘는 족관절이 50족중 14족(28%)으로 나타났지만, 편 측을 나누어 촬영한 검사에서는 6족(12%)으로 현저히 감소함을 확인할 수 있었다.
- 양측을 동시 촬영한 오른쪽 족관절과 편측을 나누어 촬영한 오른쪽 족관절의 각도에 대한 통계적 결과는 TAS , TT, TMM 모두 유의한 결과를 얻었다. 또한 족관절강의 길이에 대한 JSW, Tibiotalar joint 는 유의한 차이가 없었으나, Fibulotalar joint에서는 유의한 차이가 있었다.
- 22 mm 였다. 측정 결과, 양쪽을 동시에 촬영했을 때의 측정값이 한쪽씩 촬영했을 때 보다 전 영역에 걸쳐 높은 수치를 보였다.[Table 2]
후속연구
- 따라서 좀 더 정확한 연구 결과를 위해서는 통계 대상의 다양성과 표준화된 지표 및 측정 방법을 통한 비교 분석이 필요할 것이다.
- 그러나 본 연구에서는 체중부하 족관절 방사선 전·후면 검사 시 양측을 함께 촬영 했을 때의 측정값 보다 편측을 나누어 각각 촬영 했을 때의 측정값을 비교 분석한결과 측정 자세로 인한 결과 값의 변화가 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 따라서 체중 부하 족관절 촬영시 편측 족관절을 각각 나누어 촬영하는 것이 검사의 왜곡을 줄이고 보다 정확한 임상적 진단에 도움을 줄것으로 사료된다.
- 본 연구의 한계로는 첫째, 측정치들의 정량화 된 측정방법이 없었다는 것이다.
- 따라서 단순 영상검사를 통한 관절면의 손상 정도를 정확하게 파악하는 것은 불가능 한 것이 사실이다. 추후 복합적인 검사를 하는 환자들의 추적 검사를 통해 단순 방사선상의 측정 소견과 실제 관절경을 통해 얻은 소견과의 신뢰도를 구해보는 것 또한 필요할 것으로 사료된다.
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