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문제 정의
- 본 연구는 지역사회에 거주하는 파킨슨병환자의 낙상공포를 예방하고 낙상 악순환의 고리를 조기에 차단하기 위한 간호사정의 기초자료를 마련하기 위해 파킨슨병환자의 낙상공포에 영향을 미치는 요인을 규명하고자 하였다.
- 본 연구는 지역사회에 거주하는 파킨슨병환자의 운동기능, 우울 및 낙상공포 간의 관계를 파악하고, 낙상공포에 미치는 영향요인을 규명하는 상관성 연구이다.
- 본 연구는 파킨슨병환자를 대상으로 낙상공포에 미치는 영향요인을 규명하고자 하였으며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 파킨슨병환자의 운동기능, 우울 및 낙상공포간의 관계를 파악하고 낙상공포에 미치는 영향요인을 규명하기 위해 시도되었다. 그 결과, 파킨슨병환자의 낙상공포는 운동기능, 우울과 유의한 순 상관관계를 나타냈고 운동기능은 우울과 유의한 순 상관관계를 나타냈으며, 낙상공포에 미치는 영향 요인은 우울, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 성별, 항고혈압약물, 운동기능으로 나타났고 가장 강력한 영향요인은 우울로 나타났다.
- 이는 파킨슨병환자의 낙상 악순환을 예방하기 위한 간호사 정의 전략을 계획하고 낙상예방 교육프로그램의 컨텐츠 구성에 근거를 제공할 수 있다. 이를 통해 본 연구는 파킨슨병환자의 낙상으로 인한 신체적 손상과 사회ㆍ 정서적 문제를 최소화하여 낙상으로 인한 사회적 비용 감소와 함께 의료비 절감에 기여함으로써 파킨슨병환자의 삶의 질 향상을 도모하고자 하였다.
- 이에 본 연구는 질병 특성 상 파킨슨병환자에게 발생가능한 낙상이나 낙상재발의 잠재적 위협이 되고 있는 낙상공포에 대한 영향 요인을 규명하고자 한다. 이는 파킨슨병환자의 낙상 악순환을 예방하기 위한 간호사 정의 전략을 계획하고 낙상예방 교육프로그램의 컨텐츠 구성에 근거를 제공할 수 있다.
제안 방법
- 넷째, 대상자의 운동기능, 우울, 낙상공포간의 상관관계를 파악한다.
- 대상자의 낙상공포는 운동기능 정도와 우울 여부에 따라 유의한 차이를 나타냈다. 대상자의 운동기능 정도에 따른 낙상공포의 차이를 보기 위해 먼저, 대상자를 운동기능 점수분포에 따라 세 개의 동일크기 집단으로 나누는 절단점의 점수를 산출하였다. 집단은 보통 점수 분포에 따라 구분하므로 측정값의 산술평균을 기준으로 집단을 분류할 수 있다[28].
- 본 연구는 연구의 윤리성 확보를 위해 C대학병원 생명의학연구윤리위원회의 승인(IRB CNUH-2013-093)을 받은 후 자료 수집을 시작하였다. 대상자의 윤리적 보호를 위해 설문지에 연구 참여 동의서를 첨부하여 연구의 목적과 내용, 연구 참여의 자율성과 철회가능성, 자료의 익명성, 연구목적 이외의 목적으로 자료를 활용 하지 않음을 제시하고 이를 직접 설명하였으며, 이를 통해 본 연구 참여에 서면 동의한 자만을 대상으로 자료를 수집하였다.
- 둘째, 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성에 따른 낙상공포의 차이를 파악한다.
- 본 연구에서 운동기능 점수는 높을수록 독립적인 운동수행력이 낮은 것을 의미하기 때문에 점수 정도가 상위 1/3 절단점 이하인 군은 ‘하위군’으로, 하위 1/3 절단점 이상의 군은 ‘상위군’으로, 그리고 이 두군 사이의 나머지 군은 ‘중위군’으로 분류하였다.
- 본 연구는 신경과 외래에서 자료를 수집하기 위해 해당 의사에게 연구의 목적과 자료수집 방법을 설명한 후 승낙을 받았다. 자료수집방법은 구조화된 설문지를 이용하여 일대일 면담을 통해 직접 읽어주고 답하는 방식으로 이루어졌으며 설문조사는 연구자와 사전에 설문내용 및 의사소통방법에 훈련된 연구보조원에 의해 이루어졌다. 설문작성에는 약 10-15분 정도 소요되었다.
- 첫째, 대상자의 운동기능, 우울, 낙상공포 정도를 파악한다.
대상 데이터
- 본 연구는 G광역시에 위치한 C대학병원 신경과 외래를 주기적으로 방문하는 만 20세 이상 파킨슨환자를 대상으로 하였다. 표본크기는 G*Power 3.
- 자료 수집은 2014년 1월부터 4월까지 C대학병원 신경과 외래를 방문하는 환자 중에서 대상자 선정기준에 부합되고 연구참여에 서면 동의한 자만을 편의추출하여 자료를 수집하였다. 본 연구는 신경과 외래에서 자료를 수집하기 위해 해당 의사에게 연구의 목적과 자료수집 방법을 설명한 후 승낙을 받았다.
데이터처리
- 넷째, 대상자의 낙상공포에 영향을 미치는 요인들의 설명정도를 확인하기 위해 단계적 다중선형회귀분석(stepwise multiple linear regression)을 이용하였으며 변수들 중 범주형 변수는 dummy 변수로 처리하여 분석하였다.
- 대상자의 낙상공포에 미치는 영향요인을 파악하기 위하여 통계적 유의성을 보인 성별, 직업 유무, 파킨슨병 유병기간, 보행 보조기구 사용 여부, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 항고혈압제 복용 여부, 운동기능, 우울을 독립변수로, 낙상공포를 종속변수로 투입한 후 단계적 다중선형회귀분석을 실시하였다. 이 중 명목척도는 가변수(Dummy variables)로 처리하였다.
- 둘째, 대상자의 제 특성, 운동기능 및 우울에 따른 낙상공포의 차이는 t-test, ANOVA로 분석하였고, 사후검정은 Scheffe로 실시하였다.
- 셋째, 대상자의 운동기능, 우울 및 낙상공포간의 상관관계는 Pearson’s Correlation Coefficient를 이용하였다.
- 첫째, 대상자의 일반적 특성과 질병관련 특성은 실수와 백분율, 평균, 표준편차를 이용하였으며, 운동기능, 우울, 낙상공포는 점수가 정규분포하여 모수통계방법을 사용하였다.
이론/모형
- 낙상공포는 Tideiksaar[26]가 개발한 Fear of Falling Questionnaire (FOFQ)를 Choi[27]가 이용한 도구를 사용하였다. 이 도구는 11문항의 일상생활활동에 대한 공포정도를 ‘전혀 피하지 않는다’(1점), ‘거의 피하지 않는다’(2점), ‘종종 피한다’(3점), ‘항상 피한다’(4점)의 4점 척도로 구성되어 있으며, 총점의 범위는 11-44점으로 점수가 높을수록 낙상공포가 높음을 의미한다.
- 우울은 Beck [24]이 개발한 Beck depression inventory(BDI)를 Lee 등[25]이 번안하고 표준화한 한국판 BDI를 사용하였으며, 저작권자인 한국심리주식회사를 통해 설문지를 구입하고 도구사용 허락을 받았다. 이 도구는 총 21문항으로 우울의 인지적, 정서적, 동기적, 신체적 증상을 포함하고 있고 각 문항의 점수는 0-3점 서열척도이며, 총점의 범위는 0-63점으로 점수가 높을수록 우울 수준이 높음을 의미한다.
- 운동기능은 Fahn, Elton, & Members of the UPDRS Development Committee[17]에 의해 개발된 파킨슨병 환자의 기능 손상정도를 평가하는 통합형 파킨슨병 평가척도의 4개 하부 영역 중 운동기능을 나타내는 Motor examination 항목을 사용하여 측정하였으며, 도구 개발자로부터 사용 허락을 받았다.
- 파킨슨병의 단계는 Hoehn과 Yahr[23]가 개발한 5단계로 구성된 Hoehn과 Yahr Scale로 측정하였으며, 단계가 높을수록 질병의 중증도가 심한 것을 의미한다. 본 연구에서는 1단계-5단계에 있는 대상자 중 신경과 의사가 운동기능 측정과 의사소통이 가능하다고 판단 되는 4단계까지를 의미한다.
성능/효과
- 본 연구에서 운동기능 점수는 높을수록 독립적인 운동수행력이 낮은 것을 의미하기 때문에 점수 정도가 상위 1/3 절단점 이하인 군은 ‘하위군’으로, 하위 1/3 절단점 이상의 군은 ‘상위군’으로, 그리고 이 두군 사이의 나머지 군은 ‘중위군’으로 분류하였다. 그 결과, 운동기능 정도에 따라 낙상공포 정도가 유의한 차이를 나타냈으며(F = 7.31, p = .001) 사후검정을 통해 독립적 운동수행력 하위군이 상위군과 중위군보다 낙상공포 정도가 유의하게 높게 나타났다. 우울이 있는 대상자는 우울이 없는 대상자보다 낙상공포가 유의하게 높게 나타났다(t = -3.
- 본 연구는 파킨슨병환자의 운동기능, 우울 및 낙상공포간의 관계를 파악하고 낙상공포에 미치는 영향요인을 규명하기 위해 시도되었다. 그 결과, 파킨슨병환자의 낙상공포는 운동기능, 우울과 유의한 순 상관관계를 나타냈고 운동기능은 우울과 유의한 순 상관관계를 나타냈으며, 낙상공포에 미치는 영향 요인은 우울, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 성별, 항고혈압약물, 운동기능으로 나타났고 가장 강력한 영향요인은 우울로 나타났다. 이는 파킨슨병환자의 독립적 운동수행능력이 낮을수록 우울이 심할수록 낙상공포가 증가한다는 것을 제시해주었고 간호현장의 일선에 있는 간호사들이 파킨슨병 환자의 낙상공포를 예방하기 위해서는 성별이나 직업 여부와 같은 일반적 특성이나 낙상횟수, 파킨슨병의 단계, 항고혈압약물 복용여부와 같은 질병 관련 특성을 사정하고 운동기능에 대한 정기적 평가와 함께 우울 수준을 지속적으로 확인하는 간호전략이 필요함을 시사해 주었다.
- 002). 낙상관련 약물 중 항고혈압제 복용 대상자는 복용하지 않는 대상자보다 낙상공포가 유의하게 더 높게 나타났다(t = 2.41, p = .018)[표 1].
- 대상자의 낙상공포는 운동기능 정도에 따라 유의한 차이를 나타내 독립적 운동수행력 낮은 대상자에서 낙상공포가 더 높게 나타났으며, 우울이 있는 대상자는 우울이 없는 대상자보다 낙상공포가 유의하게 더 높게 나타났다. 낙상공포는 환자들이 기능할 수 있는 자신감을 떨어뜨리고, 추가적 낙상에 대한 두려움을 갖게 하고, 활동제한을 인식하게 함에 따라 보다 조심하게 함으로써 이동과 독립성에 악영향을 미쳐 기능적으로 의존하게 하고 사회적 고립으로 우울하게 할 수 있다[12][26].
- 대상자의 낙상공포는 운동기능 정도와 우울 여부에 따라 유의한 차이를 나타냈다. 대상자의 운동기능 정도에 따른 낙상공포의 차이를 보기 위해 먼저, 대상자를 운동기능 점수분포에 따라 세 개의 동일크기 집단으로 나누는 절단점의 점수를 산출하였다.
- 대상자의 낙상공포는 운동기능, 우울과 유의한 순 상관관계를 나타냈으며, 운동기능은 우울과 유의한 순 상관관계를 나타냈다. 이는 낙상공포가 우울과 강한 관련성이 있는 것으로 나타난 연구[36]나 운동기능이 우울과 연관성이 있는 것으로 나타난 연구[12]와 일치하였으며, 낙상공포가 파킨슨병환자의 자발적 기능제한이나 신체적 제한, 우울을 유도할 수 있다는 주장[3]과도 맥을 같이하고 있다.
- 대상자의 낙상공포에 가장 많은 영향을 미치는 요인으로는 우울(β = .32, p < .001)로 나타났으며, 다음으로는 낙상횟수(β = .21 p = .001), 파킨슨병 단계(β= .18, p = .008), 성별(β = .17, p = .006), 항고혈압제(β = .16, p = .012), 운동기능(β = .15, p = .043)으로, 각각은 낙상공포에 정적 영향을 미치는 요인으로 나타났다 [표 4].
- 대상자의 낙상공포에 영향을 미치는 요인은 우울, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 성별, 항고혈압제, 운동기능으로 나타났으며 가장 강력한 영향요인은 우울이었다. 이는 보행장애, 일상생활활동에 대한 도움 필요, 피로, 기능적 균형 중 보행장애가 파킨슨병환자의 낙상공포의 가장 강력한 요인으로 나타난 연구[16], 연령, 유병기간, 낙상력, 파킨슨병 단계, 자세와 보행의 어려움, 무릎근력 중 자세와 보행의 어려움이 파킨슨병환자의 낙상공포에 영향을 주는 주요인으로 나타난 연구[3], 보행장애, 기립성, 운동증상, 연령, 피로, 우울이 파킨슨병환자의 낙상공포 영향요인으로 나타난 연구[30]와 우울, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 그리고 운동기능항목에 포함되는 운동증상, 보행, 자세, 균형, 기립성과는 부분적으로 일치하였으나 낙상공포에 가장 강력한 요인에서는 차이를 나타냈다.
- 대상자의 운동기능, 우울 및 낙상공포간의 상관관계에서 낙상공포는 운동기능(r = .37, p < .001), 우울(r= .45, p < .001)과 유의한 순상관관계를 나타냈으며, 운동 기능은 우울과 유의한 순상관관계(r = .33, p < .001)를 나타냈다[표 3].
- 대상자의 운동기능은 평균 18.96점(점수범위: 0-108, 최소점수: 0, 최대점수: 96), 우울은 평균 13.10점(점수 범위: 0-63, 최소점수: 0, 최대점수: 44), 낙상공포는 평균 15.81점(점수범위: 11-44, 최소점수: 11, 최대점수:41)으로 나타났다.
- 대상자의 일반적 특성에 따른 낙상공포는 성별과 직업여부에서 유의한 차이를 나타냈고 여성이나 직업이 없는 경우에 낙상공포가 높게 나타났다. 이는 파킨슨병 환자의 연령에 따라 낙상공포에 유의한 차이를 나타낸 연구[16]와 차이를 나타낸 반면, 연령과 성별에 따라 낙상공포에 차이를 나타낸 연구[16]에서는 성별에서 일치하였다.
- 대상자의 일반적 특성에 따른 낙상공포는 성별과 직업여부에서 유의한 차이를 나타냈다. 성별에서 여성이 남성보다 낙상공포가 유의하게 높았으며(t = -2.
- 대상자의 질병관련 특성에 따른 낙상공포는 보행 보조기구 사용 여부, 낙상횟수, 파킨슨병의 단계, 유병기간, 항고혈압제 복용여부에 따라 유의한 차이를 나타냈다. 이동을 돕는 지팡이나 워커와 같은 보행 보조기는 적절하지 않은 크기나 상태불량, 부적절한 사용 등으로 이동에 안전하지 않아 낙상위험을 증가시킨다[26].
- 대상자의 질병관련 특성에 따른 낙상공포는 보행 보조기구에서는 사용자가 비사용자보다 낙상공포가 유의하게 높았고(t = 3.05, p = .003), 낙상횟수에서는 1회 낙상이나 2회 이상 낙상에서 낙상공포가 높았으며 사후검정을 통해 2회 이상 낙상을 경험한 대상자가 낙상을 경험하지 않은 대상자보다 낙상공포가 유의하게 높게 나타났다(F = 10.51, p = 〈 .001). 파킨슨병 단계는 4단계, 3단계, 2단계, 1단계 순으로 낙상공포가 높게 나타났고 사후검정을 통해 4단계가 1단계, 2단계, 3단계보다 낙상공포가 높고 3단계가 1단계보다 낙상공포가 높게 나타났다(F = 11.
- 케이스 진단 시 절대 값 3보다 큰 이상점은 없었다. 독립변수에 대한 회귀분석의 가정을 검증한 결과, 오차의 자기상관 검증에서는 Durbin-Watson 통계량이 2.017로 검정통계량 보다 크기 때문에 자기상관이 없었고, 다중공선성의 문제는 공차한계가 0.715-0.988로 0.1 이상으로 나타났으며, 분산팽창지수(Variation Inflation Factor, VIF)값이 1.01-1.40으로 10을 넘지 않아 문제가 없었다. 잔차의 가정을 충족하기 위한 모형의 선형성, 오차항의 정규성, 등분산성의 가정도 만족하였고, 특이값을 검토하기 위한 Cook's distance값은 1.
- 05로 설정하였을 때, 다중 회귀분석에 필요한 최소 총 표본 수는 144명으로 산출되었다. 따라서 본 연구 참여에 서면 동의한 182명 중 자료응답이 미비한 2부를 제외한 총 180명의 대상자 수는 적절하다고 판단된다. 대상자의 선정 및 제외기준은 첫째, 파킨슨병으로 진단 받은 후 3개월이 경과한 자, 둘째, 한국형 간이정신건강 상태검사(Korean-Mini-Mental State Examination) 24점 이상인 자[22], 셋째, 임상적으로 안정되고 의사소통이 가능하여 설문조사가 가능하다고 주치의가 판단하여 추천한 자, 넷째, Hoehn & Yahr 단계에 의거하여 1단계에서 4단계에 속한 자(단, 4단계 대상자는 휠체어로 이동가능하고 보호자가 함께 동행하고 선정기준에 부합한 자만을 대상으로 하였으며, 5단계 대상자는 중증으로 거동 불능하여 대상자에서 제외하였다)[23], 다섯째, 본 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여하기로 서면 동의한 자 이다.
- 따라서 회귀모형을 분석한 결과, 유의한 것으로 나타났으며(F = 17.43, p < .001), 모형의 설명력을 나타내는 수정된 결정계수(Adj R2)는 .36으로 나타났다.
- 본 연구결과, 대상자의 운동기능, 우울, 낙상공포 정도는 낮은 수준을 나타냈다. 이는 본 도구와 동일한 UPDRS (motor examination)로 운동기능을 측정한 결과, 파킨슨병환자 중 비낙상자와 낙상 재발자 모두에서 낮은 수준을 나타낸 연구[3][14]와 일치하였으나 파킨슨병환자의 운동기능이 중간정도를 나타낸 연구[1]와는 차이를 나타냈다.
- 001). 유병기간에서는 9년 초과가 가장 높은 낙상공포를 나타낸 반면, 3년 이하는 가장 낮았으며 사후검정을 통해 9년 초과가 3년 이하, 4-6년, 7-9년보다 낙상공포 정도가 더 높게 나타났다(F = 5.28, p = .002). 낙상관련 약물 중 항고혈압제 복용 대상자는 복용하지 않는 대상자보다 낙상공포가 유의하게 더 높게 나타났다(t = 2.
- 파킨슨병환자의 낙상 위험요인은 유병기간 및 중증도, 강직, 자세 불안정, 발의 미세운동 및 운동계획 장애, 하지근력 저하, 우울, 낙상공포, 높은 장애단계 등으로 나타났으며[5], 파킨슨병환자의 낙상재발 위험요인은 질병의 중증도, 운동기능과 기동성의 장애, 하지 조절이나 협동의 장애, 의자에서 일어서기 능력 저하, 보행 장애, 손발의 운동계획 장애, 낙상공포 등으로 나타났다[6]. 이를 볼 때, 파킨슨병환자의 낙상은 질병관련 특성, 파킨슨병 증상 관련 운동기능 장애, 우울, 낙상공포 등과 관련됨을 알 수 있다.
- 잔차의 가정을 충족하기 위한 모형의 선형성, 오차항의 정규성, 등분산성의 가정도 만족하였고, 특이값을 검토하기 위한 Cook's distance값은 1.0을 초과하는 값이 없는 것으로 확인되었다.
- 001). 파킨슨병 단계는 4단계, 3단계, 2단계, 1단계 순으로 낙상공포가 높게 나타났고 사후검정을 통해 4단계가 1단계, 2단계, 3단계보다 낙상공포가 높고 3단계가 1단계보다 낙상공포가 높게 나타났다(F = 11.12, p = 〈 .001). 유병기간에서는 9년 초과가 가장 높은 낙상공포를 나타낸 반면, 3년 이하는 가장 낮았으며 사후검정을 통해 9년 초과가 3년 이하, 4-6년, 7-9년보다 낙상공포 정도가 더 높게 나타났다(F = 5.
후속연구
- 특히 파킨슨병환자의 우울은 낙상공포에 가장 많은 영향을 주므로 질병 진행에 따른 독립적 기능 감소로 우울이 발생하거나 심화되지 않도록 파킨슨병 환자를 위한 사회적 연계서비스나 자조집단 프로그램에 파킨슨병환자의 참여를 적극 독려하는 것이 필요하다. 나아가 우울 완화 및 운동기능 강화를 통합한 프로그램 중재를 통해 파킨슨병환자의 낙상재발을 예방하기 위한 세심한 간호전략이 적극 모색되어야 하겠다.
- 따라서 질병특성 상 낙상가능성이 높은 파킨슨병환자의 낙상공포를 예방하고 그 정도를 완화하기 위해서는 낙상공포에 영향을 미치는 우울, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 성별, 항고혈압약물, 운동기능 요인에 대한 지속적인 간호사정이 이루어져야 하겠다. 나아가 파킨슨병환자의 낙상공포에 가장 강력한 요인으로 나타난 우울을 예방 혹은 완화하기 위해서는 대상자 상황에 맞는 심리사회적 프로그램 중재와 함께 파킨슨병환자가 가정 내에서 스스로 운동기능을 강화할 수 있는 운동프로그램이 동시에 진행될 수 있는 실천 방안이 모색되어야 하겠다.
- 하지만 파킨슨병환자의 우울은 질병관리를 어렵게 하고 삶의 질을 손상시키는 악순환을 초래할 수 있다[29]. 따라서 질병특성 상 낙상가능성이 높은 파킨슨병환자의 낙상공포를 예방하고 그 정도를 완화하기 위해서는 낙상공포에 영향을 미치는 우울, 낙상횟수, 파킨슨병 단계, 성별, 항고혈압약물, 운동기능 요인에 대한 지속적인 간호사정이 이루어져야 하겠다. 나아가 파킨슨병환자의 낙상공포에 가장 강력한 요인으로 나타난 우울을 예방 혹은 완화하기 위해서는 대상자 상황에 맞는 심리사회적 프로그램 중재와 함께 파킨슨병환자가 가정 내에서 스스로 운동기능을 강화할 수 있는 운동프로그램이 동시에 진행될 수 있는 실천 방안이 모색되어야 하겠다.
- 한편, 직업여부에 따른 낙상공포의 차이는 기존의 어떤 연구에서도 이를 규명한 연구를 찾아볼 수 없어 비교 논의에 제한이 있다. 하지만 파킨슨병은 서서히 진행하는 신경퇴행성질환으로 질병 단계가 심각하지 않는 경우, 약물치료를 통해 일상생활이 가능하므로 추후연구에서 직업여부에 따른 낙상공포 정도를 탐색할 필요가 있다 하겠다.
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