[논문]물리치료사의 관점에서 뇌성마비 아동과 청소년을 위한 ICF-Core Set을 기반으로 한 접근법의 효과: 단일 사례 연구

김정희; 김태호

doi:10.12674/ptk.2016.23.1.055

물리치료사의 관점에서 뇌성마비 아동과 청소년을 위한 ICF-Core Set을 기반으로 한 접근법의 효과: 단일 사례 연구
An ICF-Core Sets for Children and Youth With Cerebral Palsy Based Approach From a Physical Therapist Perspective: A Single Case Study 원문보기

한국전문물리치료학회지 = Physical Therapy Korea, v.23 no.1, 2016년, pp.55 - 64

김정희 (대구가톨릭대학교병원 소아물리치료실) , 김태호 (대구대학교 물리치료학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Background: The International Classification of Functioning, Disability, and Health-core set (ICF-core set) for children and youth (CY) with cerebral palsy (CP) provides a useful conceptual framework and a guide for health care planning and measuring the changes brought by interventions across a multitude of dimensions from body functions to personal activities, social participation, and environmental factors for them. Objects: This single case study was reported to illustrate the use of a goal directed approach in applying the ICF-core set for CY with CP from a physical therapist perspective. Methods: An eleven year old boy with spastic CP, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) level V, and his mother participated in an evaluation of his functioning state. The intervention goal was set through an interview using the ICF-core set, Canadian Occupational Performance Measure (COPM) and Goal Attainment Scale (GAS). Physical therapy was carried out on an outpatient basis using a goal directed approach for 30 min, 1 time/week during 12 weeks and the boy's gross motor function was assessed using the Gross Motor Function Measure (GMFM)-66 version (item set 2) before and after the intervention. Results: As measured by the boy's mother, the COPM score showed a meaningful clinical change (performance=mean 3.5, satisfaction=mean 2.5) and the T-score of GAS changed 34.4 after the goal directed approach. The GMFM-66 (item set 2) score changed from 31.8 to 38.7 and evaluation using the ICF-core set displayed improvement in 6 items of activity level between before and after the intervention. Conclusion: The ICF-core set for CY with CP is useful for understanding the overall functioning of CY with this condition and provides an opportunity to share and integrate information and opinions from different disciplines. We consider it as a useful tool in the universal language for the therapy and education of CY with CP.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 최근 개발된 뇌성마비에 대한 ICF-core set을 활용하여 물리치료 중재의 목표 설정과 평가에 부모가 함께 참여하도록 함으로써 가족 중심적, 목표 지향적 접근을 계획하고 수행하여 임상에서의 ICF-core set 적용 가능성을 모색하였다. 본 연구에 참여한 아동은 11세의 GMFCS 수준 5단계에 해당하며, 중재 전 면담에서 이전에는 조금이나마 수행하던 네발기기를 사용하지 않으니 아예 할 수 없게 되었고 주로 앉아서 시간을 보내는 경우가 많아 걱정이라고 보고하였다.
본 연구는 환자 중심의 목표 지향적 접근을 강조하는 ICF를 기반으로 문제 분석에서부터 결과 평가까지 부모가 참여함으로써 뇌성마비 아동에 대한 물리치료 중재에 ICF-core set을 적용해 구조화된 접근의 가능성을 모색해 보았다는 점에서 의의가 있다. 그러나 연구 기간이 3개월에 그쳐 전체적인 목표의 도달여부를 평가할 수 없었다는 점과 국내에서는 현재까지 뇌성마비 아동에 대한 ICF-core set이 국내 번안 적용된 사례가 없어 비교하기 어려웠다는 점을 제한점으로 들 수 있다.
이 때 점수변화가 2점 이상 차이가 있는 경우, 임상적으로 유의한 변화라고 할 수 있다(Carpenter 등, 2001). 본 연구에서는 우선순위에 따른 목표 설정 및 수행도와 만족도의 변화를 측정하고자 아동의 부모가 평가하도록 하였다.
국내에서는 작업치료, 특수교육 영역에서 ICF-CY를 활용한 선행연구(Kim 등, 2013; Lee 등, 2014; Park과 Kim, 2012)들이 있었으나 현재까지 이를 이용하여 물리치료사의 관점에서 임상에 적용한 사례연구가 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 11세 뇌성마비 아동을 대상으로 ICF-core set을 활용한 물리치료의 중재 사례를 보고하고자 한다.

제안 방법

GMFM-66의 항목세트(Item set)를 결정하는 알고리즘은 Figure 1에 나타내었으며, 본 연구에 참여한 해당 아동은 ‘팔 짚고 앉기’를 5초 이상 수행할 수 있고, 두 손을 잡고 앞으로 10걸음 걷기가 제한적이었기에 항목세트 2(item 2)를 이용하여 중재 전-후 대동작 기능의 변화를 측정하였다.
또한, 아동의 운동 기능과 활동 수준을 고려하여 comprehensive ICF-core set에 있는 범주를 추가 선택하여 결과적으로는 enlarged brief core set을 활용하였다. 기록지는 ICF research branch 웹사이트에서 제공하는 전자 기록지(electronic documentation form)와 기능 프로파일(functional profile)을 활용하였다.
본 연구에서는 아동의 기능 수준을 기술하기 위한 시작점으로 물리치료 분야만 참가한 상황에서 brief ICF-core set(6～13세)과 generic set의 범주를 이용하였다. 또한, 아동의 운동 기능과 활동 수준을 고려하여 comprehensive ICF-core set에 있는 범주를 추가 선택하여 결과적으로는 enlarged brief core set을 활용하였다. 기록지는 ICF research branch 웹사이트에서 제공하는 전자 기록지(electronic documentation form)와 기능 프로파일(functional profile)을 활용하였다.
표준화된 측정도구와 같은 양적 측정도구는 개별수준에서의 변화에 대한 민감성이 부족하기 때문에 개개인의 중재에 따른 변화를 측정하는데 어려움이 있는 반면, 유연성(flexibility)에 있어 ICF 모델의 세부수준과 이러한 수준 내에서 다양한 측면으로 실질적인 적용이 가능하다(WHO, 2001). 본 연구에서는 치료목표에 대한 중재 전후 변화를 측정하고자 목표성취척도를 사용하였다.
중재는 물리, 작업, 언어 치료 각각 주 1회, 30분씩 12주간 총 11번(감기로 1회 결석) 수행되었으며 중재 시작 전, 부모와 협의하여 아동에게 적합한 보행보조기구를 선택하여 중재에 활용하였다(Figure 3). 사정 단계에서 협의된 3가지 목표를 성취하기 위해 물리치료 중재로는 상, 하지의 교대적 움직임 훈련, 네발기기 자세로 이행하기, 네발기기 자세 유지하기, 네발기기 자세에서 한 팔씩 들어 올렸다 내리기, 네발기기로 이동하기, 보행보조도구를 활용하여 병원 내에서 이동하기를 훈련하였다. 중재가 진행됨에 따라 목표에 도달해가는 정도를 확인할 수 있도록 동영상을 촬영하였으며 이를 어머니에게 제공하였다.
아동의 현재 기능을 파악하고 중재 목표를 설정하기 위해 어머니와의 면담과 물리치료사의 평가가 이루어졌다. 아동의 전체적인 상태 파악을 위해 ICF-core set을 활용하였으며, 이를 토대로 어머니가 어떤 과제의 수행을 가장 원하고 필요로 하는지 파악하여 우선순위에 따라 목표를 설정하고자 COPM을 활용하였다. 면담 시, 어머니는 아동이 9세 이후 네발기기를 조금 수행할 수 있었으나 다시 쇠퇴하여 스스로 네발기기 자세로 변경하지 못하여 앉은 자세로 이동하고 있으며, 휠체어나 앉기 자세 보조용구를 이용하여 앉아 있는 시간이 많아져 지구력과 근력의 저하가 가장 걱정된다고 보고하였다.
아동의 현재 기능을 파악하고 중재 목표를 설정하기 위해 어머니와의 면담과 물리치료사의 평가가 이루어졌다. 아동의 전체적인 상태 파악을 위해 ICF-core set을 활용하였으며, 이를 토대로 어머니가 어떤 과제의 수행을 가장 원하고 필요로 하는지 파악하여 우선순위에 따라 목표를 설정하고자 COPM을 활용하였다.
ICF는 신체 기능, 신체 구조, 활동과 참여 및 환경요인의 4개 영역에서 개인의 기능 수행 수준을 분류하고 있으며, 약 1400여개의 항목으로 구성되어 체계적이고 표준화된 방법으로 환자의 기능수행과 장애를 포괄적으로 표현하고 분류할 수 있다(WHO, 2001). 여기에 일생 동안 급격한 발달이 이루어지는 유아, 아동기, 청소년기의 변화를 문서화하기에는 ICF의 내용과 범위가 부족하여, 아동과 청소년의 발달, 학습, 행동 등에 더 많은 관심을 두면서 기존의 ICF 항목에서 아동 및 청소년과 관련된 232개의 항목을 추가하고, 2개 항목은 변경하여 ICF for children and youth(ICF-CY)를 개발하게 되었다. 또한 건강관리 상황과 건강상태, 특정 질환에 관련된 최적의 ICF 범주들을 제시하여 임상에서의 활용을 촉진하고자 ICF-core set을 개발하고 있다.
이에 물리치료에서는 실내에서 앉은 자세로 이동하기 대신, ‘네발기기 자세를 만들어 이동하기’와 아동의 전반적인 신체 구조와 기능 중에서 하지의 기능이 큰 장점이었기에 이를 최대한 활용할 수 있도록 아동에게 적합한 보행보조기구를 활용한 보행능력을 도모하여 이동성을 증진하는 것으로 중재 목표를 정하고, 목표성취 척도를 활용하여 어머니와의 논의를 통해 각 목표에 대한 구체적인 성취 기준치를 설정하였다(Table 1).
어머니와의 면담 내용과 물리치료 중재목표에 대해 재활 치료팀과 공유하고 논의하였으며, 손 뻗기와 정확한 의사표현의 과제에 대해서는 작업치료사와 언어치료사에 의해 중재가 이루어졌다. 중재는 물리, 작업, 언어 치료 각각 주 1회, 30분씩 12주간 총 11번(감기로 1회 결석) 수행되었으며 중재 시작 전, 부모와 협의하여 아동에게 적합한 보행보조기구를 선택하여 중재에 활용하였다(Figure 3). 사정 단계에서 협의된 3가지 목표를 성취하기 위해 물리치료 중재로는 상, 하지의 교대적 움직임 훈련, 네발기기 자세로 이행하기, 네발기기 자세 유지하기, 네발기기 자세에서 한 팔씩 들어 올렸다 내리기, 네발기기로 이동하기, 보행보조도구를 활용하여 병원 내에서 이동하기를 훈련하였다.
중재를 마친 뒤, 어머니께서는 목표했던 활동의 성취 정도와 인식에 대해 COPM과 GAS를 활용하여 평가하였으며, 치료사는 ICF-core set과 GMFM-66(item set 2)을 재평가하였다. 본 연구에서 아동은 COPM을 활용하여 중재 전-후에 목표했던 4가지 과제 모두에서 수행도 평균 3.
초기 평가에서는 부모와의 면담을 통해 아동의 일반적인 사항과 병력, 기능 상태를 평가하고, COPM과 GAS를 활용하여 2가지의 단기목표를 정하였다. 총 12주의 중재를 마친 뒤 재평가를 수행하였으며, ICF-core set의 코딩은 9년 이상의 소아물리치료 임상경력과 세계보건기구에서 제공하는 국제건강기능분류 온라인 학습도구(ICF e-learning tool)를 이용하여 교육받은 후 실시하였다. 연구절차는 Figure 2와 같다.

대상 데이터

본 연구는 최근 개발된 뇌성마비에 대한 ICF-core set을 활용하여 물리치료 중재의 목표 설정과 평가에 부모가 함께 참여하도록 함으로써 가족 중심적, 목표 지향적 접근을 계획하고 수행하여 임상에서의 ICF-core set 적용 가능성을 모색하였다. 본 연구에 참여한 아동은 11세의 GMFCS 수준 5단계에 해당하며, 중재 전 면담에서 이전에는 조금이나마 수행하던 네발기기를 사용하지 않으니 아예 할 수 없게 되었고 주로 앉아서 시간을 보내는 경우가 많아 걱정이라고 보고하였다. 이는 GMFCS 수준 3～5단계의 아동에서 운동기능 수준이 6～7세 이후에 임상적으로 유의하게 쇠퇴되었다는 최근의 연구(Hanna 등, 2009)를 뒷받침한다.
뇌성마비 아동 및 청소년에 대한 ICF-core set은 여러 전문 분야에 걸친 종합적인 팀 접근 및 평가가 가능한 포괄형(comprehensive ICF-core set)과 0～18세까지의 가장 일반적인 영역만을 최소화하여 간단하게 축약한 공통 요약형(common brief ICF-core set), 공통 요약형의 내용에 각 특정 연령별 특성을 기술하도록 ICF 범주를 추가한 연령 특이적 요약형(age-specific brief ICF-core set)의 3가지 형태가 있다. 본 연구에서는 아동의 기능 수준을 기술하기 위한 시작점으로 물리치료 분야만 참가한 상황에서 brief ICF-core set(6～13세)과 generic set의 범주를 이용하였다. 또한, 아동의 운동 기능과 활동 수준을 고려하여 comprehensive ICF-core set에 있는 범주를 추가 선택하여 결과적으로는 enlarged brief core set을 활용하였다.
본 연구의 대상자는 제태 기간 41주 3일 만에 자연 분만하여 3.62 ㎏으로 태어났으며, 출생 시 질식과 저산소성 뇌 병증에 의해 강직성 양측형 뇌성마비(spastic bilateral cerebral palsy)로 진단받은 11세 남아로 포괄적 치료를 위해 D광역시 소재 대학병원에 의뢰되어 외래로 물리, 작업, 언어치료를 받고자 내원하였다. 아동은 아빠, 엄마, 남동생과 출입구에 경사로가 있고 승강기가 있는 아파트에서 거주하고 있으며, 일반 초등학교에 재학 중이다.
연구 시작 전 보호자에게 연구의 목적을 설명하고 참여에 동의를 받아 2014년 12월부터 2015년 3월까지 평가 및 중재가 이루어졌다. 초기 평가에서는 부모와의 면담을 통해 아동의 일반적인 사항과 병력, 기능 상태를 평가하고, COPM과 GAS를 활용하여 2가지의 단기목표를 정하였다.

성능/효과

4점의 변화를 보였다. GMFM-66(item set 2) 점수는 31.8점에서 38.7점으로 6.9점의 변화를 보여, 대동작 기능 수준 5단계의 동일연령 아동의 운동 발달 곡선 상, 약 10%의 향상을 보였다(Figure 4). ICF-core set을 이용한 중재 전-후 비교는 아동의 기능적 프로파일을 요약하여 ICF 도구의 마지막 단계인 ICF evaluation display로 나타내었다(Table 3).
물리치료사의 관점에서 뇌성마비 아동에 대한 ICF-core set을 실제적으로 적용해 본 결과, 아동의 전반적인 기능을 한 눈에 파악할 수 있었으며, 다른 영역의 전문가와 아동의 기능 상태를 공유하여 각자의 소견을 통합시킬 수 있는 기회를 가질 수 있었다. 또한, 아동의 전반적인 기능을 파악함으로써 가족 및 아동의 요구와 맥락에 맞게 목표를 수립할 수 있었으며, 중재 후 목표에 도달한 부분과 도달하지 못한 부분이 도표로 제시되어 중재의 진행에 도움이 되었다. 최근의 연구(Rosenbaum과 Stewart, 2004)에서와 같이, 뇌성마비 아동의 관리에 있어 손상 기반 중재가 아직도 중요한 역할을 하고 있지만 보다 시각을 넓혀 최신 지견들을 참고하여 아동의 기능적 수행을 격려할 수 있는 대안들을 고려하는 것 또한 물리치료사의 중요한 역할이기에 ICF-core set을 임상에서 적극 활용함으로써 이를 수행할 수 있을 것이다.
물리치료사의 관점에서 뇌성마비 아동에 대한 ICF-core set을 실제적으로 적용해 본 결과, 아동의 전반적인 기능을 한 눈에 파악할 수 있었으며, 다른 영역의 전문가와 아동의 기능 상태를 공유하여 각자의 소견을 통합시킬 수 있는 기회를 가질 수 있었다. 또한, 아동의 전반적인 기능을 파악함으로써 가족 및 아동의 요구와 맥락에 맞게 목표를 수립할 수 있었으며, 중재 후 목표에 도달한 부분과 도달하지 못한 부분이 도표로 제시되어 중재의 진행에 도움이 되었다.
중재를 마친 뒤, 어머니께서는 목표했던 활동의 성취 정도와 인식에 대해 COPM과 GAS를 활용하여 평가하였으며, 치료사는 ICF-core set과 GMFM-66(item set 2)을 재평가하였다. 본 연구에서 아동은 COPM을 활용하여 중재 전-후에 목표했던 4가지 과제 모두에서 수행도 평균 3.5점, 만족도 평균 2.5점의 의미 있는 임상적 변화를 보였으며(Table 2), 물리치료 영역에서 단기 목표로 설정하였던 2가지 목표에 대한 GAS 점수 또한, 목표 1에서 +1점, 목표 2에서 +2점으로 향상을 보였다. Kiresuk와 Sherman(1968)이 만든 공식에 따라 변환한 T-score는 기초선 32.

후속연구

면담 시, 어머니는 아동이 9세 이후 네발기기를 조금 수행할 수 있었으나 다시 쇠퇴하여 스스로 네발기기 자세로 변경하지 못하여 앉은 자세로 이동하고 있으며, 휠체어나 앉기 자세 보조용구를 이용하여 앉아 있는 시간이 많아져 지구력과 근력의 저하가 가장 걱정된다고 보고하였다. 또한, 손을 뻗는 동작을 좀 더 효율적으로 하여 옷 입히기가 수월해지기를 바라셨으며, 표현하고자 하는 것을 좀 더 명확하게 표현할 수 있기를 원하였다. 이에 물리치료에서는 실내에서 앉은 자세로 이동하기 대신, ‘네발기기 자세를 만들어 이동하기’와 아동의 전반적인 신체 구조와 기능 중에서 하지의 기능이 큰 장점이었기에 이를 최대한 활용할 수 있도록 아동에게 적합한 보행보조기구를 활용한 보행능력을 도모하여 이동성을 증진하는 것으로 중재 목표를 정하고, 목표성취 척도를 활용하여 어머니와의 논의를 통해 각 목표에 대한 구체적인 성취 기준치를 설정하였다(Table 1).
또한, 아동의 전반적인 기능을 파악함으로써 가족 및 아동의 요구와 맥락에 맞게 목표를 수립할 수 있었으며, 중재 후 목표에 도달한 부분과 도달하지 못한 부분이 도표로 제시되어 중재의 진행에 도움이 되었다. 최근의 연구(Rosenbaum과 Stewart, 2004)에서와 같이, 뇌성마비 아동의 관리에 있어 손상 기반 중재가 아직도 중요한 역할을 하고 있지만 보다 시각을 넓혀 최신 지견들을 참고하여 아동의 기능적 수행을 격려할 수 있는 대안들을 고려하는 것 또한 물리치료사의 중요한 역할이기에 ICF-core set을 임상에서 적극 활용함으로써 이를 수행할 수 있을 것이다.
그러나 연구 기간이 3개월에 그쳐 전체적인 목표의 도달여부를 평가할 수 없었다는 점과 국내에서는 현재까지 뇌성마비 아동에 대한 ICF-core set이 국내 번안 적용된 사례가 없어 비교하기 어려웠다는 점을 제한점으로 들 수 있다. 향후 더욱 다양한 연령층과 많은 뇌성마비 아동 및 청소년에게 임상적으로 적용한 연구를 시행하고, 환자와 가족의 욕구를 반영한 목표설정과정을 제시하여 여러 전문 분야에 걸친 종합적인 팀 접근을 더욱 체계적으로 수행하는 것이 필요할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	소아물리치료사가 뇌성마비 아동을 대상으로 ICF사용에 적극 참여해야 한다고 주장하는 근거는?	최근에는 세계보건기구에서 처음으로 소아에 대한 ICF-core set으로서, ‘뇌성마비 아동 및 청소년에 대한 ICF-core set(ICF-core set for CY with cerebral palsy)’을 발표하였다(Schiariti 등, 2014). 뇌성마비 아동 및 청소년에 대한 ICF-core set은 뇌성마비를 가진 아동 및 청소년의 기능 수행에 영향을 미치는 개인적 요소 및 환경 요인에 이르기까지 전체상을 파악하여, 아동에게 적합한 평가, 중재를 제공하는 데 유용한 개념적 틀과 지침을 제공한다(Kostanjsek, 2009). 또한, 여러 전문 분야에 걸친 종합적인 팀 접근이 필요한 뇌성마비 아동에 대한 관리에 있어 아동의 기능 상태를 기술하는 데에 공통된 언어로써 의미를 가진다.
	뇌성마비는 어떤 질환인가?	뇌성마비는 아동기에 신체적 장애를 일으키는 가장 흔한 질환으로 아동의 학교생활, 직업계발에 영향을 미치게 되는 평생의 질환이다. 뇌성마비 환자는 많은 건강 및 교육 서비스가 필요하며, 그들의 기능, 삶의 질, 교육적 성과를 위해서는 먼저 기능적 능력과 일상의 활동들을 수행함에 있어 마주하게 되는 도전들을 이해해야만 한다(Schiariti 등, 2015).
	목표성취척도란?	목표성취척도는 대상자 중심 측정의 다른 형태로, 개별화된 기준참조 측정 방법을 사용하고 있으며, 치료개입에 대한 아동의 반응 변화를 측정하는 평가도구이다. 따라서 각 개인에 대한 민감성은 유지하면서 목표의 개별화, 개별결과의 수량화, 개인 간 비교를 가능하게 한다(Donnelly와 Carswell, 2002).

참고문헌 (20)

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WHO. World Report on Disability 2011. Geneva, World Health Organization, 2011.

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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