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문제 정의
- 본 연구 결과를 포함하여 이제까지의 연구들을 살펴보면, 치매나 경도인지장애 환자를 대상으로 BMI를 측정하는 것은 임상적 표지자로서 의미가 있을 것으로 예상된다. 본 연구는 체질량지수와 관련한 AD의 진단 및 예방, 그리고 치료적 접근에 도움을 줄 수 있는 의미 있는 연구로 생각된다. 향후 이에 대한 대규모의 장기 추적 연구가 필요할 것으로 생각되며, BMI와 인지기능의 연관에 대하여 내과적인 대사 요인들을 포함한 기저의 생물학적 기전을 밝히는 추가적인 연구들도 지속되어야 할 것이다.
- 본 연구는 한국인 AD, MCI, 정상군에서 BMI의 차이를 분석하고, 체중과 인지기능장애와의 연관을 확인하고자 시행하였다. 한국판 간이정신상태검사(Mini Mental State Examination-Korean version, MMSE-K), 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR), 전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale, GDS)와 BMI 사이에 어떠한 연관성이 있는지도 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 한국인 AD, MCI, 정상군에서 BMI의 차이를 분석하고, 체중과 인지기능장애와의 연관을 확인하고자 시행하였다. 한국판 간이정신상태검사(Mini Mental State Examination-Korean version, MMSE-K), 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR), 전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale, GDS)와 BMI 사이에 어떠한 연관성이 있는지도 알아보고자 하였다.
가설 설정
- 인과관계 확인을 위해서는 보다 장기적이고 전향적 설계의 연구가 필요하다. 둘째, 표본 수가 상대적으로 적었다는 점이다. 일 대학병원에서 시행하였기에 분석 가능한 연구 대상자의 수가 상대적으로 적었으며, 특히 전체 연구 대상자 275명 중에 정상군이 39명으로 적었다.
- 둘째, 인지기능이 저하되면 식이와 관련된 수행 기능이 저하되어 적절한 영양 섭취가 어려워지고, 그 결과 BMI가 감소한다는 것이다. 셋째, AD 환자에서의 생물학적 기전으로 설명할 수 있겠다. 신경세포 밖에는 베타 아밀로이드 단백질(β-amyloid precursor protein, Aβ)으로 구성된 노인판(Senile plaque, SP)이, 신경세포 안에는 과인산화된 타우단백(Hyperphosphorylated tau protein)으로 이루어진 신경섬유농축제(Neurofibrillary tangle, NFT)가 축적되는데,37,38) 이러한 축적된 물질로 인해, 시냅스 기능이 저하되어 대뇌 내측 측두엽 피질이 위축되며, 이로 인해 식이와 관련된 행동 장애나 기억력 저하의 문제가 발생하여, 에너지 조절 기전의 장애를 일으킬 수 있다는 것이다.
제안 방법
- 시간지남력, 공간지남력, 기억등록, 기억회상, 주의집중 및 계산, 언어 기능, 이해 및 판단 등의 7개 항목, 총 30문항으로 구성되었다. MMSE-K의 결과는 학력에 따라 교정을 하여, 무학에서는 시간지남력에 1점, 주의집중 및 계산에 2점, 언어 기능에 1점을 가산하였으며 각 문항에서 만점을 넘지 않도록 하였다. 중등도와 중증치매환자의 선별에 신뢰도 및 타당도가 높으며 적용이 쉽고 짧은 시간에 간단히 시행할 수 있는 장점이 있다.
- 이 제안한 진단기준에 따라 진단되었다. 기억력 장애에 대한 주관적인 호소가 있고 동일 연령이나 교육 수준에 비해서 기억력이 떨어져 있지만, 전반적인 인지기능이 유지되고 일상 생활 수행에 지장이 없어 치매의 진단 기준에는 맞지 않는 군으로 분류하였다.
- 따라서 BMI의 측정이 치매의 조기 발견에 도움을 주고, 적절한 BMI의 관리가 치매에 대한 예방에도 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다. 기존의 인지기능에 대한 연구는 대부분 치매 환자들을 대상으로 하였으나, 본 연구는 AD 환자 뿐만 아니라 기억력이 저하되어 있으나 전반적인 인지기능은 유지되어 AD의 전임상단계로 간주되는 MCI 환자군을 포함시켜 진행하였다. 인지기능 저하 정도와 BMI 수치와의 상관 관계를 조사하기 위해, 연구 대상자들을 AD, MCI, 정상군으로 구분하였고, 각각의 집단에서 BMI를 비교하여 통계적 차이가 나타나는지를 분석하였다.
- AD는 National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders(NINCDS-ADRDA)의 진단기준에 따라 진단하였고, AD 진단을 위해 병력 청취, 정신상태검사, 신경인지기능검사, 신체 검사가 시행되었다. 대상자의 성별 및 연령과 신체 질환도 함께 조사하였다. 다음에 해당하는 환자는 연구 대상에서 제외하였다.
- MMSE의 한국판으로 인지기능 측정을 위해 표준화된 질문을 사용하였다. 시간지남력, 공간지남력, 기억등록, 기억회상, 주의집중 및 계산, 언어 기능, 이해 및 판단 등의 7개 항목, 총 30문항으로 구성되었다. MMSE-K의 결과는 학력에 따라 교정을 하여, 무학에서는 시간지남력에 1점, 주의집중 및 계산에 2점, 언어 기능에 1점을 가산하였으며 각 문항에서 만점을 넘지 않도록 하였다.
- 연구대상자의 성별 차이, 음주 및 흡연력의 유무, 고혈압, 당뇨, 혀혈성 심질환, 이상지질혈증, 관절염 등의 동반된 질환의 유무에 따른 BMI의 차이를 확인하였다. 이상지질혈증의 병력이 있는 군이 없는 군에 비해 BMI가 낮았으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.
- 모든 참여자의 키와 체중은 신발을 신지 않은 채로 가벼운 실내 옷을 입고 측정되었다. 이 데이터를 통해 몸무게를 키의 제곱으로 나누어 BMI(kilograms/meters2)를 계산하였다.
- 기존의 인지기능에 대한 연구는 대부분 치매 환자들을 대상으로 하였으나, 본 연구는 AD 환자 뿐만 아니라 기억력이 저하되어 있으나 전반적인 인지기능은 유지되어 AD의 전임상단계로 간주되는 MCI 환자군을 포함시켜 진행하였다. 인지기능 저하 정도와 BMI 수치와의 상관 관계를 조사하기 위해, 연구 대상자들을 AD, MCI, 정상군으로 구분하였고, 각각의 집단에서 BMI를 비교하여 통계적 차이가 나타나는지를 분석하였다.
- 인지기능에 따라 전체 대상을 AD, MCI, 정상군의 세 군으로 나누었다. 각 군의 연령 및 MMSE-K, CDR, GDS, BMI 차이를 분석하기 위해 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)를 시행하였고, 사후 검정은 Dunnett-T3로 분석하였다.
- 각 단계의 인지장애 정도를 구체적인 예를 들어 기술하고 있으며 초기 인지장애를 세밀하게 여러 단계로 분류한다. 치매가 의심되는 환자나 치매로 진행된 환자의 임상 양상 및 심각도를 7단계로 나누어 평가한다. 7단계로 갈수록 인지기능 저하의 정도가 심각해지는 것으로 보았다.
대상 데이터
- 총 275명의 연구대상자들 중에 신체계측자료(키, 체중)를 얻지 못한 환자 1명과 간이정신상태를 실행하지 못한 환자 6명은 연구에서 제외하였다. 또한 전두측두엽 치매로 진단된 환자 1명, 루이소체 치매로 진단된 환자 3명, 혈관성 치매로 진단된 환자 6명, 우울증으로 진단된 환자 1명도 제외하여 총 257명이 이 연구에 포함되었다.
- 본 연구는 2012년 1월부터 2015년 11월까지 일산백병원 정신건강의학과 치매클리닉을 방문한 총 275명의 환자를 대상으로 하였다. AD는 National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders(NINCDS-ADRDA)의 진단기준에 따라 진단하였고, AD 진단을 위해 병력 청취, 정신상태검사, 신경인지기능검사, 신체 검사가 시행되었다.
- 이 연구에서 건강 대조군 39명(남성 19명, 여성 20명)은, 공동 사회에 거주하고 기억력 장애에대한 주관적인 호소가 없으며, 시행한 검사에서도 인지기능 저하가 나타나지 않은 참여자를 대상으로 하였다. 환자의 전반적인 인지기능과 질병의 심각도 단계 평가는 MMSE-K, GDS, CDR으로 측정하였다.
- 총 257명의 연구 대상자들 중 AD군은 144명, MCI군은 74명, 정상군은 39명이었다. 성별은 여자 149명(58.
데이터처리
- Statistical significance was tested by Independent t-test. * : Significant p＜0.
- 인지기능에 따라 전체 대상을 AD, MCI, 정상군의 세 군으로 나누었다. 각 군의 연령 및 MMSE-K, CDR, GDS, BMI 차이를 분석하기 위해 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)를 시행하였고, 사후 검정은 Dunnett-T3로 분석하였다. 또한, BMI가 인지기능평가 척도점수와 연관이 있는지 확인하기 위하여 MMSE-K, CDR, GDS와 피어슨 상관분석을 시행하였다.
- 성별, 흡연력, 음주력, 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환, 이상지질혈증, 관절염의 유무에 따른 BMI의 차이에 대해서 독립표본 T검정(t-test)를 시행하였다. 또한, AD, MCI, 정상군 간의 MMSE-K, CDR, GDS, BMI 차이에 대한 연령효과를 보정하기 위하여 공분산 분석(ANCOVA)을 동시에 시행하였다. 수집된 자료는 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) ver.
- 각 군의 연령 및 MMSE-K, CDR, GDS, BMI 차이를 분석하기 위해 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)를 시행하였고, 사후 검정은 Dunnett-T3로 분석하였다. 또한, BMI가 인지기능평가 척도점수와 연관이 있는지 확인하기 위하여 MMSE-K, CDR, GDS와 피어슨 상관분석을 시행하였다. 성별, 흡연력, 음주력, 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환, 이상지질혈증, 관절염의 유무에 따른 BMI의 차이에 대해서 독립표본 T검정(t-test)를 시행하였다.
- 또한, BMI가 인지기능평가 척도점수와 연관이 있는지 확인하기 위하여 MMSE-K, CDR, GDS와 피어슨 상관분석을 시행하였다. 성별, 흡연력, 음주력, 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환, 이상지질혈증, 관절염의 유무에 따른 BMI의 차이에 대해서 독립표본 T검정(t-test)를 시행하였다. 또한, AD, MCI, 정상군 간의 MMSE-K, CDR, GDS, BMI 차이에 대한 연령효과를 보정하기 위하여 공분산 분석(ANCOVA)을 동시에 시행하였다.
- 또한, AD, MCI, 정상군 간의 MMSE-K, CDR, GDS, BMI 차이에 대한 연령효과를 보정하기 위하여 공분산 분석(ANCOVA)을 동시에 시행하였다. 수집된 자료는 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) ver. 18.0을 이용하여 분석하였고 p＜0.05인 경우를 통계적으로 유의하다고 보았다.
이론/모형
- 본 연구는 2012년 1월부터 2015년 11월까지 일산백병원 정신건강의학과 치매클리닉을 방문한 총 275명의 환자를 대상으로 하였다. AD는 National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders(NINCDS-ADRDA)의 진단기준에 따라 진단하였고, AD 진단을 위해 병력 청취, 정신상태검사, 신경인지기능검사, 신체 검사가 시행되었다. 대상자의 성별 및 연령과 신체 질환도 함께 조사하였다.
- MCI는 Petersen 등19)이 제안한 진단기준에 따라 진단되었다. 기억력 장애에 대한 주관적인 호소가 있고 동일 연령이나 교육 수준에 비해서 기억력이 떨어져 있지만, 전반적인 인지기능이 유지되고 일상 생활 수행에 지장이 없어 치매의 진단 기준에는 맞지 않는 군으로 분류하였다.
- MMSE의 한국판으로 인지기능 측정을 위해 표준화된 질문을 사용하였다. 시간지남력, 공간지남력, 기억등록, 기억회상, 주의집중 및 계산, 언어 기능, 이해 및 판단 등의 7개 항목, 총 30문항으로 구성되었다.
- 이 연구에서 건강 대조군 39명(남성 19명, 여성 20명)은, 공동 사회에 거주하고 기억력 장애에대한 주관적인 호소가 없으며, 시행한 검사에서도 인지기능 저하가 나타나지 않은 참여자를 대상으로 하였다. 환자의 전반적인 인지기능과 질병의 심각도 단계 평가는 MMSE-K, GDS, CDR으로 측정하였다. 본 연구는 인제의대 일산백병원 임상연구 윤리위원회의 심사 및 승인을 받았다.
성능/효과
- 3) 노인의 체중 저하는 불충분한 식이 섭취, 에너지 소비의 과다로 나타날 수 있으며 AD 환자의 경우, 대사 이상과도 관련된다고 한다.4-6) 또한, AD 환자들에서 식욕이나 미각, 후각이 악화되어 음식 섭취를 방해할 수도 있고, 치매의 진행 경과 동안에 정신과적 증상을 포함한 행동학적 문제가 발생하여 건강한 식이 행동이 어려워지기도 한다.
- 각각의 질환이 BMI에 영향이 있거나 없다는 상반된 연구 결과들이 있는데, 이는 BMI에 다양한 내과적 원인들이 상호작용하여 일관되지 않은 결과를 나타낸 것으로 보인다.8) 다만, 본 연구에서 이상지질혈증의 유무와 관련하여, 이상지질혈증이 있을 때 BMI가 유의하게 낮았다. Kivipelto 등32)은 지질농도의 이상이 치매의 진행과 관련이 있다고 발표한 바 있으며, Yaffe 등33)은 혈중 지질농도에 이상이 있는 군이 대조군에 비해 인지 기능이 유의하게 낮다고 보고하였다.
- BMI는 AD군에서 22.51±3.90, MCI군은 23.92±3.07, 정상군은 24.30±2.95이었으며, 연령을 보정하기 전후 모두 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(Table 1).
- 1). BMI와 CDR과는 음의 상관관계를 나타내었으며(r=-0.174, p=0.008), BMI와 GDS 역시, 음의 상관관계를 보였다(r=-0.233, p=0.000).
- BMI와 MMSE점수 간에는 유의한 양의 상관관계가 있었다(r=0.238, p=0.000)(Fig. 1). BMI와 CDR과는 음의 상관관계를 나타내었으며(r=-0.
- 000). 각 군별로 인지기능 수준의 차이는 연령을 보정한 이후에도 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다. BMI는 AD군에서 22.
- 그러나 음주가 비만과 관련이 있다는 이전의 논문 결과와 비교하여 볼 때,31) 음주 총량 계산, 술의 종류 등에 대한 부정확한 측정이 결과에 영향을 미친 것으로 보인다. 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환, 관절염의 유무에 따른 BMI의 차이도 보이지 않았다. 각각의 질환이 BMI에 영향이 있거나 없다는 상반된 연구 결과들이 있는데, 이는 BMI에 다양한 내과적 원인들이 상호작용하여 일관되지 않은 결과를 나타낸 것으로 보인다.
- Wang 등36)은 정상군과 비교하여 AD에서 식욕저하가 큰 것이 체중 감소의 원인일 수 있다고 보고하였다. 둘째, 인지기능이 저하되면 식이와 관련된 수행 기능이 저하되어 적절한 영양 섭취가 어려워지고, 그 결과 BMI가 감소한다는 것이다. 셋째, AD 환자에서의 생물학적 기전으로 설명할 수 있겠다.
- 본 연구 결과, BMI는 정상군＞MCI＞AD순으로 나타났으며, BMI와 MMSE 점수와는 양의 상관관계, BMI와 CDR, GDS 점수와는 음의 상관관계가 있었다. 이는 White 등28)이 AD환자에서 MMSE 감소가 BMI 감소와 관련이 있다고 보고한 연구 결과나, Faxén 등29)이 BMI가 낮은 사람이 높은 사람에 비해 인지기능이 유의하게 낮아, BMI는 MMSE와 양의 상관관계가 있다고 보고한 결과와 일치하였다.
- 본 연구 결과를 포함하여 이제까지의 연구들을 살펴보면, 치매나 경도인지장애 환자를 대상으로 BMI를 측정하는 것은 임상적 표지자로서 의미가 있을 것으로 예상된다. 본 연구는 체질량지수와 관련한 AD의 진단 및 예방, 그리고 치료적 접근에 도움을 줄 수 있는 의미 있는 연구로 생각된다.
- 본 연구에서 연령은 AD>MCI>정상군 순으로 통계적으로 유의한 차이를 보였는데, 연령이 높아질수록 체중 저하나 영양 불균형이 더 흔할 수 있으므로,23) 연령에 대한 변수를 보정하였다.
- 010). 성별, 흡연력, 음주력, 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환, 관절염의 유무에 따른 BMI의 차이는 보이지 않았다(Table 2).
- 연구대상자의 성별 차이, 음주 및 흡연력의 유무, 고혈압, 당뇨, 혀혈성 심질환, 이상지질혈증, 관절염 등의 동반된 질환의 유무에 따른 BMI의 차이를 확인하였다. 이상지질혈증의 병력이 있는 군이 없는 군에 비해 BMI가 낮았으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.010). 성별, 흡연력, 음주력, 고혈압, 당뇨, 허혈성 심질환, 관절염의 유무에 따른 BMI의 차이는 보이지 않았다(Table 2).
- 또 Fillit 등34)은 고밀도 콜레스테롤이 높고, 저밀도 지단백이 낮은 환자가 인지기능장애와 치매의 위험도가 높다고 발표하였다. 이와 같이, 이상지질혈증은 치매의 발병에 영향을 미치는 것으로 생각되며, 본 논문의 연구결과 인지기능이 낮으면 BMI도 낮은 것으로 나타난 바, 이상지질혈증은 낮은 BMI와 연관이 있을 것으로 추측된다.
- 본 연구 결과를 지지하는 BMI와 인지기능과의 연관성에 대한 몇 가지 가설이 있다. 첫째, 기억력 저하가 있는 AD 환자는 식사를 잊거나, 식욕 저하로 인해 체중이 감소한다는 것이다. Wang 등36)은 정상군과 비교하여 AD에서 식욕저하가 큰 것이 체중 감소의 원인일 수 있다고 보고하였다.
- 평균 연령은 77.91±7.66세이었고 AD군이 79.47±7.35세, MCI군이 77.50±6.97세, 정상군이 72.97±7.99세이었으며, AD군과 정상군, MCI군과 정상군 및 AD와 MCI군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.000).
후속연구
- 이는, AD 환자에서 기억력이나 다른 인지 증상들이 나타나기 전에 BMI 감소가 발생할 수 있다는 것이며, 낮은 BMI 수치는 AD의 발병을 예측할 수 있다는 점을 시사한다. 따라서 BMI의 측정이 치매의 조기 발견에 도움을 주고, 적절한 BMI의 관리가 치매에 대한 예방에도 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다. 기존의 인지기능에 대한 연구는 대부분 치매 환자들을 대상으로 하였으나, 본 연구는 AD 환자 뿐만 아니라 기억력이 저하되어 있으나 전반적인 인지기능은 유지되어 AD의 전임상단계로 간주되는 MCI 환자군을 포함시켜 진행하였다.
- 이는 BMI에 영향을 미칠 것으로 생각되었던 내과적 질환들이 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았던 부분과도 연계될 수 있다. 또한 내과적 질환들의 상호 작용이 BMI에 미치는 영향을 충분히 고려하지 않은 부분이 있어 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 본 연구의 제한점으로, 첫째, 본 연구는 단면 연구로서, BMI와 인지기능과의 연관성에 대해서만 알 수 있었다. 인과관계 확인을 위해서는 보다 장기적이고 전향적 설계의 연구가 필요하다.
- 또한 표본 크기를 미리 산정하지 않고 병원에 내원한 대상자들로 모집하였기에 표본 크기가 연구결과에 영향을 미쳤을 수 있겠다. 셋째, 낮은 BMI수치를 야기할 수 있는 영양 상태나 식이 섭취 및 신체 운동량 등에 대한 자료가 부족하다는 점이다. 흡연 및 음주와 같은 건강 관련 행동이나 심혈관계 질환의 위험인자 등의 외부 인자들이 적절히 통제되지 못했을 가능성이 있다.
- 본 연구는 체질량지수와 관련한 AD의 진단 및 예방, 그리고 치료적 접근에 도움을 줄 수 있는 의미 있는 연구로 생각된다. 향후 이에 대한 대규모의 장기 추적 연구가 필요할 것으로 생각되며, BMI와 인지기능의 연관에 대하여 내과적인 대사 요인들을 포함한 기저의 생물학적 기전을 밝히는 추가적인 연구들도 지속되어야 할 것이다.
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