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문제 정의
- AD의 전단계인 MCI와 AD의 이상 행동에 대해 파악하는 것은 질병의 조기 진단 및 증상에 대한 적절한 약물 요법을 시행하는데 도움을 주고, 결과적으로 인지 기능의 호전을 가져올 수 있으므로 치료적인 측면에서 매우 중요하다. 본 연구에서는 K-NPI(Korean Neuropsychiatric Inventory)를9) 사용하여 MCI 환자군, 경도 AD환자군, 그리고 중등도 이상 AD환자군에서의 신경정신증상의 빈도, 양상 및 심각도를 평가하고 조사해보고자 하였다. 아울러 인지기능의 수준과 신경정신증상 사이의 연관성도 분석하고자 하였다.
- 본 연구에서는 K-NPI(Korean Neuropsychiatric Inventory)를9) 사용하여 MCI 환자군, 경도 AD환자군, 그리고 중등도 이상 AD환자군에서의 신경정신증상의 빈도, 양상 및 심각도를 평가하고 조사해보고자 하였다. 아울러 인지기능의 수준과 신경정신증상 사이의 연관성도 분석하고자 하였다. 이러한 분석을 통해 얻어진 결과는 향후 MCI, AD의 단계에 따른 적절한 치료 계획을 세우는데 도움이 될 것으로 생각된다.
제안 방법
- 2010년 7월부터 2012년 6월까지의 기간 동안 기억력 저하를 주소로 본원 정신건강의학과 치매클리닉을 방문한 환자들 중 AD와 MCI로 진단된 환자를 대상으로 하였다. DSM-IV 진단기준에 의해 AD로 진단된 환자들 중 MMSE-KC(Korean version of Mini Mental State Examination in the CERAD-K) 18~23점을 경도의 AD군으로, MMSE-KC 17점 이하를 중등도 이상의 AD군으로 분류하였다. 또 Petersen 등이 제안한 진단기준에10) 따라 기억력 장애에 대한 주관적 호소가 있고, 일상생활 수행에 지장이 없으며, 전반적인 인지 기능은 유지하나 동일 연령이나 교육 수준에 비하여 기억력이 떨어져 있고 치매의 진단 기준에 맞지 않는 군을 MCI환자군으로 분류하였다.
- 평가 이전 4주 동안 환자에게서 나타난 12가지의 행동 변화에 대해서 측정하였으며 각각의 항목에서 특정 이상행동이 있다고 한 경우 그 빈도(0~4점)와 심한 정도(0~3점)를 다시 선택하도록 하였고, 해당하는 이상행동이 없는 경우는 다음 항목으로 넘어가도록 하였다. 이후 각 항목의 빈도와 심한 정도를 곱한 값인 composite score(0~12점)을 구하였고, 12개 항목의 composite score를 모두 합하여 총 K-NPI(0~144점) 점수를 구하였다. 본 연구는 인제의대 일산백병원 임상연구 윤리위원회의 심사 및 승인을 받았다.
- 그리고 환자들의 행동장애와 정신증상의 유무 및 행태를 평가하기 위해 K-NPI를 이용하였다. 평가 이전 4주 동안 환자에게서 나타난 12가지의 행동 변화에 대해서 측정하였으며 각각의 항목에서 특정 이상행동이 있다고 한 경우 그 빈도(0~4점)와 심한 정도(0~3점)를 다시 선택하도록 하였고, 해당하는 이상행동이 없는 경우는 다음 항목으로 넘어가도록 하였다. 이후 각 항목의 빈도와 심한 정도를 곱한 값인 composite score(0~12점)을 구하였고, 12개 항목의 composite score를 모두 합하여 총 K-NPI(0~144점) 점수를 구하였다.
대상 데이터
- 2010년 7월부터 2012년 6월까지의 기간 동안 기억력 저하를 주소로 본원 정신건강의학과 치매클리닉을 방문한 환자들 중 AD와 MCI로 진단된 환자를 대상으로 하였다. DSM-IV 진단기준에 의해 AD로 진단된 환자들 중 MMSE-KC(Korean version of Mini Mental State Examination in the CERAD-K) 18~23점을 경도의 AD군으로, MMSE-KC 17점 이하를 중등도 이상의 AD군으로 분류하였다.
데이터처리
- 05 이하인 경우 통계적으로 의미 있는 것으로 판정하였다. MCI 및 AD의 단계에 따른 행동 분야별 유병률의 차이를 알기 위해 Chi-square test를 이용하여 분석하였으며, 연령과 교육 부분을 통제하고 행동 분야별 Composite score 차이를 알기 위하여 다변량분석이 사용되었다. 세 군간의 차이를 보기 위해 추가적으로 사후 검정을 시행하였고, 대상자의 MMSE-KC, GDS, 총 NPI 점수 사이의 상관 관계는 Pearson’s correlation을 사용하여 분석하였다.
- Statistical significance was tested by Multivariate ANOVA. * : χ2 test was used.
- 빈도와 심각도를 곱한 Composite score는 다변량분석을 통해 결과를 도출하였다(Table 3). MCI 군에서는 우울/불쾌감(1.
- 세 군간의 차이를 보기 위해 추가적으로 사후 검정을 시행하였고, 대상자의 MMSE-KC, GDS, 총 NPI 점수 사이의 상관 관계는 Pearson’s correlation을 사용하여 분석하였다.
- 자료는 Statistical Package for Social science(SPSS) 15.0 for windows를 사용하여 분석하였고 p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 의미 있는 것으로 판정하였다. MCI 및 AD의 단계에 따른 행동 분야별 유병률의 차이를 알기 위해 Chi-square test를 이용하여 분석하였으며, 연령과 교육 부분을 통제하고 행동 분야별 Composite score 차이를 알기 위하여 다변량분석이 사용되었다.
이론/모형
- 중 일부 검사의 질문 내용 및 채점 기준을 구체적으로 기술하는 등 약간의 수정을 가했으나 전체적인 검사 구성에 있어서는 Folstein MMSE와 거의 같다. MMSE-KC의 경우 CERAD-MMSE의 질문 내용 및 방법, 채점 기준 등을 충실히 따라 번안하되, 일부 문항의 경우 기존에 한국에서 널리 사용되어온 MMSE-K14)를 참고하였다.
- 환자들의 전반적인 인지기능 및 심각도의 단계 평가는 한국판 간이정신상태검사(MMSE-KC)11)와 전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale, GDS)를12) 이용하여 측정하였다. 그리고 환자들의 행동장애와 정신증상의 유무 및 행태를 평가하기 위해 K-NPI를 이용하였다. 평가 이전 4주 동안 환자에게서 나타난 12가지의 행동 변화에 대해서 측정하였으며 각각의 항목에서 특정 이상행동이 있다고 한 경우 그 빈도(0~4점)와 심한 정도(0~3점)를 다시 선택하도록 하였고, 해당하는 이상행동이 없는 경우는 다음 항목으로 넘어가도록 하였다.
- AD 이외에 다른 원인에 의한 치매로 진단받았거나, 두부 외상 또는 뇌 손상의 과거력, 신경퇴행성 질환(파킨슨병, 헌팅톤병 등), 약물 남용의 과거력이 있거나 갑상선기능 이상이나 기타 인지 기능에 장애를 줄 수 있는 내과적 문제가 있는 환자 및 동반된 정신병적 혹은 기분 장애가 있는 환자는 연구에서 제외하였다. 환자들의 전반적인 인지기능 및 심각도의 단계 평가는 한국판 간이정신상태검사(MMSE-KC)11)와 전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale, GDS)를12) 이용하여 측정하였다. 그리고 환자들의 행동장애와 정신증상의 유무 및 행태를 평가하기 위해 K-NPI를 이용하였다.
성능/효과
- 2) 치매의 병의 경과 중 신경정신증상은 80~90%에서 나타날 수 있으며 진단과 예후 및 치료에 중요한 영향을 끼친다.
- 6) 이와 같이 MCI, AD 환자에서 나타나는 신경정신증상은 신경정신행동검사(Neuropsychiatric Inventory, 이하 NPI)를 통해 측정할 수 있는데, NPI는 치매 환자들에게서 나타나는 이상행동을 12가지 영역으로 나누어 평가하고, 그 변화를 추적하기 위한 검사 도구로써 사용되고 있으며 여러 치매 질환에 적용하여 타당성과 신뢰성을 인정받고 있다.7) 우울이나 불안, 무감동, 공격성이나 탈억제 등은 치매 환자에서 매우 흔하게 관찰되는 이상행동증상으로서 치료의 방향을 결정할 때 임상가가 반드시 고려해야 하는 부분이다. 치매 환자들을 돌보는 가족이나 간병인은 환자의 인지기능이나 일상생활활동의 감퇴로 인한 장애보다도 이러한 행동증상 때문에 더 심한 고통을 경험하게 된다.
- 08년으로 세 군간에 평균 연령과 교육 수준은 유의하게 차이가 있었다(Table 1). Bonfferoni 방법을 사용한 사후 검정을 통하여 분석하였을 때 MMSE-KC, GDS는 세군 간에 각각 의미 있는 차이를 보였고, 총 NPI 점수는 MCI 군과 경도 AD 군에서 차이가 없었지만 중등도 이상 AD군에서는 다른 두 군과 유의한 차이를 나타내었다.
- 전반적으로 AD 환자군에 비해 MCI 환자군에서 신경정신 증상이 유의미하게 적은 것으로 나타났지만 MCI 환자의 상당수에서 이미 다양한 행동 문제를 보였고, 경도 AD 환자군에서 나타나는 증상과 유사한 증상들을 보였다. Composite score의 결과를 사후 검정으로 분석하여 세 군간의 차이를 비교해 보았을 때 망상, 환각, 무감동/무관심, 이상운동증상, 식욕/식습관 변화에서 MCI 군과 경도 AD군 간에는 유의한 차이가 없었지만, 중등도 이상 AD군에서는 두 군에 비해 유의하게 점수가 높았다. 탈억제는 MCI 군과 중등도 이상 AD 군간에만 유의한 차이가 있었다.
- MCI 군과 경도, 중등도 이상의 AD 군의 신경정신증상의 빈도를 살펴보면(Table 2), MCI 군의 67.3%, 경도 AD 환자의 91.1%, 중등도 이상 AD 환자의 94.2%가 한 개 이상의 신경정신증상을 보이는 것으로 나타났다. MCI 군에서 가장 흔하게 보이는 신경정신증상은 우울/불쾌감(34.
- MMSE-KC 점수는 GDS, 총 NPI 점수와 유의미한 음의 상관관계를 보였다. 총 NPI 점수는 MMSE-KC 점수와는 음의 상관관계를, GDS와는 양의 상관관계를 나타내었으며 모두 통계적으로 유의하였다(Table 4).
- 탈억제는 MCI 군과 중등도 이상 AD 군간에만 유의한 차이가 있었다. 경도AD 군과 중등도 이상 AD 군을 비교해보면 망상, 환각, 초조/공격, 무감동/무관심, 이상운동증상, 식욕/식습관 변화의 6가지 항목에서 유의한 차이를 보여 치매의 정도가 심해질수록 전반적으로 평균 composite score가 증가하는 경향을 보였다.
- 75세이었다. 교육 수준은 MCI 군이 7.36년, 경도의 AD 군이 6.70년, 중등도 이상의 AD 군이 5.08년으로 세 군간에 평균 연령과 교육 수준은 유의하게 차이가 있었다(Table 1). Bonfferoni 방법을 사용한 사후 검정을 통하여 분석하였을 때 MMSE-KC, GDS는 세군 간에 각각 의미 있는 차이를 보였고, 총 NPI 점수는 MCI 군과 경도 AD 군에서 차이가 없었지만 중등도 이상 AD군에서는 다른 두 군과 유의한 차이를 나타내었다.
- 본 연구에서 MCI 군에서의 신경정신증상 빈도는 우울/불쾌감, 수면/야간행동, 불안, 과민/불안정의 순으로, 경도의 AD 환자군은 초조/공격, 우울/불쾌감, 불안, 무감동/무관심의 순으로, 중등도 이상의 AD 환자군에서는 무감동/무관심, 우울/불쾌감, 초조/공격, 망상의 순으로 신경정신증상이 나타났다. 이러한 본 연구의 결과는 선행 연구들의 결과와 전반적으로 유사하였다.
- 이 중 망상, 환각, 초조/공격, 무감동/무관심, 탈억제, 이상운동증상, 식욕/식습관의 변화에서 유의한 차이를 나타내었다. 사후 검정으로 비교해 보았을 때 망상, 환각, 무감동/무관심, 이상운동증상, 식욕/식습관의 변화에서 MCI 군과 경도 AD군간에 유의한 차이가 없었고, 이 두 군과 중등도 이상 AD군 사이에서는 유의한 차이가 나타났다. 탈억제는 MCI 군과 중등도 이상 AD 군간에만 유의한 차이가 있었다.
- 상관관계 분석에서 총 NPI 점수는 MMSE-KC 점수와는 음의 상관관계를, GDS와는 양의 상관관계를 보였고 모두 통계적으로 유의하였다. 이는 전체 NPI 점수가 치매의 단계가 진행될수록, 즉 전반적 인지 기능이 악화될수록 증가한다는 의미로 해석될 수 있다.
- 94) 순으로 나타났다. 이 중 망상, 환각, 초조/공격, 무감동/무관심, 탈억제, 이상운동증상, 식욕/식습관의 변화에서 유의한 차이를 나타내었다. 사후 검정으로 비교해 보았을 때 망상, 환각, 무감동/무관심, 이상운동증상, 식욕/식습관의 변화에서 MCI 군과 경도 AD군간에 유의한 차이가 없었고, 이 두 군과 중등도 이상 AD군 사이에서는 유의한 차이가 나타났다.
- 2%) 순이었다. 이러한 신경정신증상의 유병율이 세 군간에 유의미하게 차이가 나는 항목은 망상, 환각, 초조/공격, 무감동/무관심, 이상행동증상, 식욕/식습관의 변화이었고 나머지는 유의한 차이가 나지 않았다.
- 전반적으로 AD 환자군에 비해 MCI 환자군에서 신경정신 증상이 유의미하게 적은 것으로 나타났지만 MCI 환자의 상당수에서 이미 다양한 행동 문제를 보였고, 경도 AD 환자군에서 나타나는 증상과 유사한 증상들을 보였다. Composite score의 결과를 사후 검정으로 분석하여 세 군간의 차이를 비교해 보았을 때 망상, 환각, 무감동/무관심, 이상운동증상, 식욕/식습관 변화에서 MCI 군과 경도 AD군 간에는 유의한 차이가 없었지만, 중등도 이상 AD군에서는 두 군에 비해 유의하게 점수가 높았다.
- MMSE-KC 점수는 GDS, 총 NPI 점수와 유의미한 음의 상관관계를 보였다. 총 NPI 점수는 MMSE-KC 점수와는 음의 상관관계를, GDS와는 양의 상관관계를 나타내었으며 모두 통계적으로 유의하였다(Table 4).
후속연구
- 향후 본 연구 결과를 바탕으로 추가적인 장기 종단 연구가 이루어져야 할 것이다. 그럼에도 불구하고 K-NPI를 사용하여 MCI군, 경도의 AD군, 중등도 이상의 AD군에서의 신경정신증상 빈도와 composite score를 조사하고 비교 분석하여 인지기능 정도와의 관련성을 찾아본 것은 향후 환자의 치료적 접근과 예후에 도움을 줄 수 있는 의미 있는 연구라고 생각된다. 신경정신증상에 대해 주의 깊게 관찰하고, 치매 진행과정 중의 인지기능과 신경정신증상 재평가 및 이에 대한 단계별 적절한 치료는 환자와 환자의 가족 모두에게 뚜렷한 이익을 제공해 줄 수 있다.
- 본 연구의 제한점으로 첫째, 대상자가 대학 병원의 치매 클리닉을 방문한 환자들로 구성되어 있으므로 전체 질환군을 대표할만한 표본으로서는 부족하다는 점이다. 둘째로 본 연구는 횡단 연구이기 때문에 MCI 및 AD에서의 신경정신증상이 장기적으로 어떤 예후를 가져오는지에 대하여 정확히 파악하기에는 어려움이 있었다. 향후 본 연구 결과를 바탕으로 추가적인 장기 종단 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로 첫째, 대상자가 대학 병원의 치매 클리닉을 방문한 환자들로 구성되어 있으므로 전체 질환군을 대표할만한 표본으로서는 부족하다는 점이다. 둘째로 본 연구는 횡단 연구이기 때문에 MCI 및 AD에서의 신경정신증상이 장기적으로 어떤 예후를 가져오는지에 대하여 정확히 파악하기에는 어려움이 있었다.
- 아울러 인지기능의 수준과 신경정신증상 사이의 연관성도 분석하고자 하였다. 이러한 분석을 통해 얻어진 결과는 향후 MCI, AD의 단계에 따른 적절한 치료 계획을 세우는데 도움이 될 것으로 생각된다.
- 19) 이는 AD의 무감동 증상이 대상회(Cingulate gyrus)와 관련이 있고,25,26) 대상회의 이상이 질병의 경과 중 초기에 나타날 수 있다는 것을 보여준다. 향후 MCI 군을 평가할 때 단순히 인지 기능뿐만 아니라 정서적인 면에도 초점을 맞추어야 함을 시사한다. 또 치매가 진행할수록 망상, 환각 등을 포함한 정신증의 발현이 의미있게 증가하였는데, Zubenko 등의 연구에서는 정신증을 동반한 치매 환자군이 동반하지 않은 군에 비해 전두엽, 측두엽 부위의 신경병리적, 신경화학적 변화가 더 심한 것으로 나타났다.
- 둘째로 본 연구는 횡단 연구이기 때문에 MCI 및 AD에서의 신경정신증상이 장기적으로 어떤 예후를 가져오는지에 대하여 정확히 파악하기에는 어려움이 있었다. 향후 본 연구 결과를 바탕으로 추가적인 장기 종단 연구가 이루어져야 할 것이다. 그럼에도 불구하고 K-NPI를 사용하여 MCI군, 경도의 AD군, 중등도 이상의 AD군에서의 신경정신증상 빈도와 composite score를 조사하고 비교 분석하여 인지기능 정도와의 관련성을 찾아본 것은 향후 환자의 치료적 접근과 예후에 도움을 줄 수 있는 의미 있는 연구라고 생각된다.
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