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문제 정의
- VTE 예방간호 실무지침을 검색하기 위하여 임상실무지침을 개발하는 국가별 대표적 조직에서 제공하는 웹사이트를 검색하였다. 국제기구인 Guideline International Network (GIN), 미국의 AHRQ의 National Guideline Clearinghouse (NGC), 영국의 National Health Service National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Canadian Medical Association (CMA) infobase, Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), 호주의 Joanna Briggs Institute (JBI), 뉴질랜드의 Joanna Briggs Institute (JBI) 등에서 지침을 검색하였다.
- 그러나 우리의 임상에서는 GCS의 사용이 매우 광범위하고 GCS의 부작용이 피부문제이므로 임상에서 GCS를 사용 시에는 피부문제가 발생하지 않도록 주의를 기울여야할 것을 배경에 서술하고 정맥혈전증의 기계적 예방중재법의 권고안으로 채택하여 임상적용가능성을 높였다. 또한 Kim 등의 연구[26]에서 지적된 기계적 예방중재에 대한 근거부족에 대해서 본 연구의 지침에서는 기계적 예방중재의 적응증, 적용 방법등에 대한 근거를 제시함으로써 근거기반 간호실무 수행이 이루어지도록 하였다.
- 구체적으로는 약물적 중재의 경우 간호사가 직접 약물을 처방하지는 않지만 약물 주입과 부작용 등을 사정하고 판단하는 것이 필요하므로 약물에 대한 것을 포함하기로 합의하였다. 모든 중재는 간호사의 단독적인 판단이 아니라 다학제 협동과 담당 의료진의 처방에 의해 수행되는 것을 전제로 하고 있으며 통상적으로 사용되는 약물적 중재에 관한 지침을 간호사들이 알 수 있도록 하며 약물 투여시 발생이 가능한 문제점을 예상하고 발견하며 주의하도록 정보를 제공하는 것에 초점을 두었다. 또한 약물을 투여받고 있는 환자가 수술이나 시술을 하는 경우 어떻게 조절해야 하는지 간호사들이 알 수 있도록 수술 전 약물의 중단 및 재개에 대한 지침을 제시하여 다학제간 정맥혈전색전증 예방간호에 대한 소통과 실무 표준화를 꾀할 수 있을 것으로 여겨졌다.
- 본 연구에서 국내외에서 제시된 근거기반실무지침을 토대로 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침을 수용개작하여 개발하였다. 본 연구의 실무지침은 16개 영역의 163개의 권고안과 175개의 세부권고안으로 구성되었으며, 권고등급 A는 14.
- 본 연구에서는 VTE 예방간호를 위한 근거기반실무지침을 수용개작 방법으로 개발하였다. 인구의 고령화와 수술 및 악성종양 등 혈전색전증을 일으킬 수 있는 다양한 환경에 노출될 기회가 많아짐에 따라 VTE의 발생빈도가 증가하고 있다.
- 실무지침의 목적은 의료기관에 근무하는 간호사가 VTE 예방간호를 시행하고자 할 때 근거에 기반한 의사결정과 표준화된 실무를 수행하게 함으로써 환자에게 VTE의 발생을 예방하고 이에 따라 VTE로 인한 의료비를 감소시키고, VTE 예방을 위한 간호실무의 표준화와 일관성을 향상시킴으로써, 환자의 삶의 질을 향상시키고자 한다로 하였다.
- 실무지침의 선정에 큰 영향을 미치는 것은 실무지침의 범위와 실무지침이 핵심질문을 얼마나 포함하고 있는가에 대한 것인데 이를 파악하기 위해 이들 5개 지침을 분석하였다. SIGN[10]의 Prevention and management of venous thromboembolism에서는 VTE의 사정과 VTE 예방법, 외과 환자에서의 VTE 예방, 내과 환자에서의 VTE 예방, 임산부와 여행객의 VTE 예방에 대한 권고를 포함하였다.
- 또한 일 상급종합병원에서 수술 환자의 심부정맥혈전증 예방간호에 대한 수용개작 실무지침이 개발되었으나[16] VTE 예방간호는 수술 환자에게서만이 아니라 VTE 발생위험이 높은 모든 환자들을 위한 VTE 예방간호 실무지침을 대표성을 가진 기관에서 개발할 필요가 있었다. 이에 본 연구는 병원간호사회에서 수년간 간호실무지침의 수용 개작을 진행해온 방법론 전문가와 내용전문가가 실무위원회를 구성하여 지침을 개발함으로써 지침의 대표성을 확보하고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 국내외의 양질의 VTE 예방 및 치료지침을 수용개작하여 내과 환자, 뇌졸중환자, 정형외과 및 다양한 수술 환자, 암 환자 및 그 외에도 VTE 발생위험이 높은 대상자를 대상으로 적용할 수 있는 간호실무지침을 개발하고자 한다. VTE 예방을 위한 근거기반 간호실무지침을 통하여 VTE 위험을 예방하고, 간호의 질을 향상시키며, 의료비용이 감소하고, 대상자의 만족도와 삶의 질이 증가할 것으로 기대된다.
- 실무지침 초안은 핵심질문, 권고안 초안(각 지침의 권고안), 근거수준, 권고등급, 권고 내용비교표를 통해 분석된 4개 지침의 권고안의 일치여부를 확인하였다. 이후 4개 실무지침의 권고안이 일치되는 점과 논의가 필요한 점을 파악하고, 논의가 필요한 권고안에 대해서는 전체 회의에서 각각의 권고안을 논의하고, 전원 합의를 하여 권고안을 채택하는 방식으로 진행하여 투명성과 명확성을 갖고자 하였다.
- 정맥혈전색전증(VTE) 예방에 관한 근거기반 간호실무지침을 개발하기 위하여 이 주제에 대해서 국내외에서 양질의 근거기반 간호실무지침을 선정한 후에 이들 지침을 수용개작한 방법론적 연구이다.
제안 방법
- 11단계~14단계에 시행된 실무지침의 질, 근거, 내용, 수용성 및 적용성 평가 결과를 실무위원회에서 전반적으로 검토하고 논의하였다. 논의결과 4개 지침을 최종 수용개작 대상 지침으로 확정하였다.
- AGREE II 평가결과에 따라 지침을 선택하는 기준으로는 개발의 엄격성 영역점수를 활용할 수 있는데 표준화 점수가 50% 이상이거나[18], 다른 지침에서 검토되지 않은 핵심질문의 존재, 지역 유사성 등이 있으면 지침을 포함할 수 있어[18] 본 연구에서는 개발의 엄격성에서 표준화 점수가 50% 이상인 지침과 실무위원의 지침에 대한 전반적인 평가로 지침을 선정하였다.
- VTE 예방간호에 대한 실무지침 검색은 실무위원 9명 전원이 참여하여 수행하였으며, 검색을 위하여 7단계에서 결정한 범위와 핵심질문에 기초하여 검색전략을 개발하였다. 사용언어는 국문과 영문으로 하였으며, VTE 예방간호와 실무지침에 대한 검색어는 VTE 예방간호 관련 검색어로 venous thromboembolism, VTE, deep vein thrombosis, DVT, pulmonary embolism, PE, venous thrombosis, phlebothrombosis, thrombosis, antithrombotic therapy, prevention and management venous thrombo* 정맥혈전색전증, 심부정맥혈전, 심부정맥혈전증, 폐색전증이었으며, 실무지침 검색어는 guideline, best practice guideline, clinical practice guideline, evidence-based guideline, practice guideline, protocol, standard, 지침, 실무지침, 임상실무지침, 근거기반 실무지침, 근거기반간호실무지침, 근거기반간호중재, 프로토콜이었으며, 정맥혈전색전증 예방간호 관련 개별 검색어와 실무지침 관련 개별 검색어를 “and”로 조합하여 검색하였다.
- 국내에서 사용할 수 있는 VTE의 예방과 중재를 위하여 국내외의 양질의 VTE 예방지침을 수용개작하여 VTE 예방간호실무지침을 개발한다.
- 권고의 선택과 수정은 핵심질문에 대한 4개 지침의 권고내용을 비교하여 권고내용이 일관된 권고를 선택하였고, 일관되지 않은 경우 선행연구를 근거로 타당성이 더 높은 권고를 선택하는 방식으로 이루어졌다
- 11단계~14단계에 시행된 실무지침의 질, 근거, 내용, 수용성 및 적용성 평가 결과를 실무위원회에서 전반적으로 검토하고 논의하였다. 논의결과 4개 지침을 최종 수용개작 대상 지침으로 확정하였다. 이미 출간된 실무지침을 이용하여 수용개작을 하는 것은 학계에서 인정되고 있는 방법론이므로[18] 실무지침 개발자의 사용승인 없이 수용개작을 진행하기로 하였다.
- 등급 전환시 기본 절차는 먼저 각 지침의 근거수준을 IDSA 등급체계에 맞는 근거수준으로 전환한 후 근거수준과 근거의 일관성을 고려하여 IDSA 등급체계 내에서 권고등급을 결정하는 순서를 밟았다. 이에따라 SIGN 근거수준 1++, 1+, 1-는 IDSA 근거수준 I, SIGN 근거수준 2++, 2+, 2-는 IDSA 근거수준 II, SIGN 근거수준 3은 IDSA 근거수준 II, SIGN 근거수준 4는 IDSA 근거수준 III로 전환하였으며, ACCP의 1A, 2A는 IDSA 근거수준 I, 1B, 2B, 1C, 2C는 IDSA 근거수준 II로 전환하였으며, NICE와 ASCO는 체계적 고찰과 실험연구의 근거는 IDSA 근거수준 I, 관찰연구의 근거는 IDSA 근거수준 II, 전문가 의견은 IDSA 근거수준 III으로 전환하였다.
- 운영위원회에서는 먼저 개발하고자 하는 간호실무지침의 주제를 선정하기 위하여 2011년도에 수행된 국내 임상간호실무지침 주제선정 연구[9]에서 우선순위가 높으면서도 전문간호영역 이외에 일반간호실무에서 공통적으로 적용될 수 있는 간호실무지침 중 VTE 예방간호는 최신의 개발된 양질의 실무지침들이[10-12] 있으면서, 사용대상자의 범위가 넓고, 임상현장에서의 요구가 높은 지침이었다. 또 지침을 근거로 한 예방간호가 잘 이루어지면 의료비의 절감과 환자의 만족도 및 삶의 질에 미치는 영향이 클 것으로 예상되었으므로 최종적으로 VTE 예방간호를 수용개작할 주제로 확정하였다.
- 한편 본 수용개작 대상 지침은 2010~2013년에 발표된 지침으로 지침발표 후의 새로운 근거의 축적이 이루어졌는지를 확인하고자 2009년 이후에 출판된 무작위 대조연구, 체계적 고찰 논문을 PubMed, CINAHL을 통해 검색하여 권고안에 반영하였다. 또한 수용개작 대상 실무지침이 모두 국외에서 발간된 실무지침이므로 권고안에 국내 연구결과를 반영하기 위해 VTE와 관련된 국내 연구결과를 검색하였다. 이들 검색을 통해 본 핵심질문과 관련된 내용을 선정하여 권고안 작성과 권고안의 배경 작성에 반영하였다.
- 그 외에 이해가 어렵다는 항목들은 배경문에서 권고안의 이해를 돕도록 서술하여 이해를 돕도록 하였다. 또한 용어중 기동성, 하퇴 등과 같은 용어는 움직임, 종아리로 수정하였으며, 조사가 빠진 부분, 오자 등은 지적에 따라 수정하여 응답자들이 제시한 수정의견을 권고안 수정에 반영하였다.
- 본 연구에서 수용개작된 정맥혈전색전 예방간호 실무지침은 16개 영역, 163개 권고안으로 세부권고안을 포함하면 175개 권고등급으로 구성되었다. 영역별 권고안은 일반적 지침 4개, VTE 위험요인 사정 4개, VTE 발생의 중재 2개, VTE 예방을 위한 기계적 중재 14개, VTE 예방을 위한 약물적 중재 30개, 내과 환자의 VTE 예방 19개, 뇌졸중환자의 VTE 예방 10개, 암 환자의 VTE 예방 16개, 임산부의 VTE 예방 14개, 원거 리여행자의 VTE 예방 6개, 외과 환자-복부수술 환자 VTE 예방 5개, 흉부수술 환자 VTE 예방 10개, 정형외과 환자 VTE 예방 10개, 신경외과 환자 VTE 예방 5개, 기타 외과 환자 VTE 예방 11개, VTE 예방 환자교육 3개로 구성되었다(Table 4).
- 본 연구의 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침의 내용적인 측면에서 간호사들이 정맥혈전색전증을 예방하기 위해 포괄적이고, 체계적으로 접근할 수 있도록 일반적 지침과 정맥혈전 발생 위험요인의 사정, 정맥혈전 발생 예방을 위한 중재를 제시하고, 다시 예방적 중재를 일반적 중재와 약물적 중재, 기계적 중재로 구분하여 각 중재를 상세하게 적응증과 금기증, 적용방법 등을 제시하였으며, 마지막으로는 진료과별로 구분하여 내과와 뇌졸중환자, 암 환자, 임산부, 외과, 흉부외과, 신경외과, 정형외과의 특수한 상황을 반영하여 간호사들이 각 진료과별로 근무하면서 손쉽게 이용할 수 있도록 한 점은 기존의 국내외 정맥혈전 실무지침[1,10,12,15,16]과는 구별되는 점으로, 임상에서의 유용성이 높을 것으로 기대되었다.
- 사용언어는 국문과 영문으로 하였으며, VTE 예방간호와 실무지침에 대한 검색어는 VTE 예방간호 관련 검색어로 venous thromboembolism, VTE, deep vein thrombosis, DVT, pulmonary embolism, PE, venous thrombosis, phlebothrombosis, thrombosis, antithrombotic therapy, prevention and management venous thrombo* 정맥혈전색전증, 심부정맥혈전, 심부정맥혈전증, 폐색전증이었으며, 실무지침 검색어는 guideline, best practice guideline, clinical practice guideline, evidence-based guideline, practice guideline, protocol, standard, 지침, 실무지침, 임상실무지침, 근거기반 실무지침, 근거기반간호실무지침, 근거기반간호중재, 프로토콜이었으며, 정맥혈전색전증 예방간호 관련 개별 검색어와 실무지침 관련 개별 검색어를 “and”로 조합하여 검색하였다.
- 설문지는 실무지침 초안의 203개 권고안 각각에 대해 권고안의 내용 또는 용어에 대한 이해정도를 3개 범주인 ‘이해가 어렵다’, ‘보통이다’, ‘이해가 쉽다’ 중 선택하도록 하였으며, ‘이해가 어렵다’고 평가한 경우는 그 이유와 수정의견을 기록하도록 하였다.
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16) 16 단계: 권고의 선택과 수정
수용개작 대상 지침에서 권고를 선택하고 수정하는 과정에서 의사결정방법은 실무위원의 토의를 거쳐 의견을 수렴하여 전원 합의를 도출하는 합의도출방법으로 진행하였다.
- 수용개작 실무지침 초안에 대한 외부검토는 일반간호사와 전문가를 대상으로 설문조사방법을 이용하였다. 일반간호사에게는 권고안의 이해정도 평가를 의뢰하였고, 전문가에게는 권고안의 적절성과 적용가능성 평가를 의뢰하였다.
- 실무위원들은 실무지침의 권고안이 국내 의료기관과 의료기관에서 근무하는 간호사에게 수용될만한지와 적용가능한지를 평가하였다. 수용성은 권고를 받아들일 수 있는지 여부를 의미하는 것이고, 적용성은 권고를 실제 간호실무에 적용할 수 있는지 여부를 의미하는 것으로 4개 지침은 모두 국내에서 수용되고 적용되는데 문제가 없는 것으로 평가되었다.
- 실무위원들이 실무지침의 내용을 평가하기 위하여 핵심질문에 따라 4개 지침의 권고내용 비교표를 작성하였다. 이를 통하여 다른 지침에서 나온 유사한 권고내용을 쉽게 비교하고, 강력한 근거를 가진 권고 내용을 쉽게 확인하였으며, 권고의 용어를 비교할 수 있고, 권고의 임상적 타당성을 검토할 수 있었다.
- 실무지침의 초안 작성을 위해 핵심질문을 실무위원에게 나누어 분배하고, 실무위원은 담당한 핵심질문에 대한 실무지침 초안(권고안)을 작성하였다. 실무지침 초안은 핵심질문, 권고안 초안(각 지침의 권고안), 근거수준, 권고등급, 권고 내용비교표를 통해 분석된 4개 지침의 권고안의 일치여부를 확인하였다. 이후 4개 실무지침의 권고안이 일치되는 점과 논의가 필요한 점을 파악하고, 논의가 필요한 권고안에 대해서는 전체 회의에서 각각의 권고안을 논의하고, 전원 합의를 하여 권고안을 채택하는 방식으로 진행하여 투명성과 명확성을 갖고자 하였다.
- 실무지침의 초안 작성을 위해 핵심질문을 실무위원에게 나누어 분배하고, 실무위원은 담당한 핵심질문에 대한 실무지침 초안(권고안)을 작성하였다. 실무지침 초안은 핵심질문, 권고안 초안(각 지침의 권고안), 근거수준, 권고등급, 권고 내용비교표를 통해 분석된 4개 지침의 권고안의 일치여부를 확인하였다.
- 운영위원회에서 VTE 예방간호 실무지침과 관련된 검색결과를 논의하고, 이를 수용개작하기로 결정하였다. VTE 예방을 선정한 이유는 국외에서 개발된 지침이 다수 있으며, 특히 VTE 예방간호에 대한 지침의 개발 및 갱신 시점이 2012년 전후의 최근이고[4,11,12], 국내의 VTE 치료지침들이 제시되고 있어[14-16], 실무지침의 내용상 국내에 수용하는데 문제가 적을 것으로 예상되어 수용개작 가능성이 높다고 판단하였기 때문이다.
- 본 연구에서는 근거수준과 권고등급의 적용에 선행 수용개작 간호실무지침[23-25]에서 사용한 IDSA 등급체계를 사용하였다. 이는 본 지침개발에서 채택한 지침들이 동일한 권고등급 체계를 가진 것이 아니고, 일부는 SIGN 권고등급체계로 이루어져있고, 일부는 GRADE 권고등급체계로 이루어져 있어 일관된 권고등급을 제시하기 위하여 IDAS 등급체계를 적용하였다. 그러나 GRADE 등급체계에서는 권고등급을 결정하는데 근거수준 뿐 아니라 권고안 수행에 따른 바람직한 결과와 바람직하지 않은 결과간의 균형, 가치와 선호도, 비용을 고려하여 권고등급을 평가하고 있어[25], 앞으로의 수용개작에서는 GRADE의 권고등급에 대한 개념의 도입을 적극적으로 고려할 필요가 있었다.
- 이에 지침을 재확인하고, 분야별 전문가와 다시 상의한 후 6개의 항목 즉, 적절성과 적용가능성에서 모두 불확실한 5개의 권고안과 적절성은 적절하지만 적용가능성이 불확실한 “입원한 모든 환자의 VTE 사정은 적어도 48시간마다 규칙적으로 수행한다”를 권고안에서 삭제하였다.
- 실무위원회에서는 외부검토에서 제시된 전문가의 권고안 판단과 다양한 수정의견들을 종합하여 개발된 권고안을 수정 또는 삭제하고, 또한 권고안을 최종 정리하는 과정에서 일부 권고안을 합하여 최종적으로 175개의 세부권고안을 확정하였다. 이후 권고안에 대한 배경을 작성하고 토의를 거쳐 배경에 포함할 내용을 확정하였다. 최종 권고안 확정과 배경작성 과정은 6차례의 실무위원회의를 통해 이루어졌다.
- 적용가능성에서 불확실함으로 지적된 항목은 6개항목으로 적절성에서 불확실함으로 지적된 5개 항목과 “입원한 모든 환자의 VTE 사정은 적어도 48시간마다 규칙적으로 수행한다”이었다.
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22) 22단계: 관련 문서와 참고문헌 정리
정맥혈전색전증 예방간호 실무지침에 관련된 이해관계 선언문서와 수용개작하는데 사용된 모든 문헌을 참고문헌으로 정리하였다. 참고문헌에는 본 연구의 수용개작 대상이 된 4개 지침을 제시하였고, 이들 4개 지침에서 지침 개발과정에 사용된 참고문헌 중 수용개작 과정에서 직접 검토한 문헌을 제시하였다.
- 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침에 관련된 이해관계 선언문서와 수용개작하는데 사용된 모든 문헌을 참고문헌으로 정리하였다. 참고문헌에는 본 연구의 수용개작 대상이 된 4개 지침을 제시하였고, 이들 4개 지침에서 지침 개발과정에 사용된 참고문헌 중 수용개작 과정에서 직접 검토한 문헌을 제시하였다. 또한 본 수용개작의 권고안과 권고안의 배경진술을 위해 수용개작 과정에서 추가로 검토한 국내외 문헌을 참고문 헌으로 제시하였다.
- 최종 실무 지침을 선정하기 위하여 실무지침에 대한 질평가를 실시하였다. 실무지침의 질평가도구로 AGREE II 도구를 사용하였다.
- 구체적으로는 본 연구에서 수용개작을 위해 채택한 지침 중 SIGN 지침은 SIGN의 근거수준과 권고등급을 제시하였고, NICE 지침은 근거수준을 SIGN의 근거수준을 따른다고는 하였으나 해설에 전체적인 근거와 권고를 추정할 수 있는 서술을 하였고, ACCP 지침과 ASCO지침은 GRADE 체계의 권고등급을 제시하여 하나의 등급체계로 통일할 필요가 있었다. 특히 본 연구에서는 SIGN 체계와 GRADE 체계가 서로 양립하여 지침의 등급체계를 통합하여 전환하는 과정이 필요하였다. 이를 위하여 Infectious Diseases Society of America(IDSA)가 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[21]에서 적용한 등급체계로 전환하였다.
- 1%이며. 특히 암 환자 영역의 전문적인 지침이라는 점에서 수용개작의 지침으로 선정되었다. KSTH[1]의 지침은 개발의 엄격성이 46.
- 한편 본 수용개작 대상 지침은 2010~2013년에 발표된 지침으로 지침발표 후의 새로운 근거의 축적이 이루어졌는지를 확인하고자 2009년 이후에 출판된 무작위 대조연구, 체계적 고찰 논문을 PubMed, CINAHL을 통해 검색하여 권고안에 반영하였다. 또한 수용개작 대상 실무지침이 모두 국외에서 발간된 실무지침이므로 권고안에 국내 연구결과를 반영하기 위해 VTE와 관련된 국내 연구결과를 검색하였다.
- 0[18]에서 권고하고 있는 PIPOH (Patient or Population, Intervention, Professions/patients, Outcomes, Healthcare setting) 양식에 따라 결정하였다. 환자군은 VTE 예방간호가 수행되어야 할 19세 이상의 성인 환자, 중재는 VTE 예방간호, 전문가는 의료기관에 근무하는 간호사, 결과는 VTE 예방과 VTE 예방으로 인한 의료비 감소이고 보건의료현장은 모든 의료기관으로 정하였다.
대상 데이터
- 각 실무지침은 최소한 2명 이상의 평가자에 의해 평가되기를 권장하며, 4명의 평가자가 평가할 경우 평가의 신뢰도를 향상시킬 수 있어 본 연구에서는 4명의 평가자가 평가하였다. 영역별 표준화점수 산출방식은 다음과 같다.
- 검색기간은 수용개작의 대상이 되는 최신 지침을 선정하기 위하여 2000년부터 2014년 11월까지로 설정하였다.
- 검색사이트는 3단계에서 실무지침 검색시 사용하였던 국가별 대표적 임상실무지침 개발 조직의 웹사이트 8군데를 모두 이용하였고, 일반검색 사이트는 Google, Pubmed를 추가로 포함하였다.
- 구체적으로 3부, 9모듈, 24단계로 진행되었으며, 연구기간은 2014년 12월 20일부터 2016년 1월 20일까지이었다.
- 일반간호사 평가는 실무지침 초안의 권고안에 기술된 용어 및 내용에 대한 이해정도를 평가하기 위해 시행되었다. 대상 병원은 본 개발그룹이 소속된 4개 상급종합병원에서 VTE예방간호를 주로 시행하는 내과계병동, 외과계병동의 일반간호사 각 2명씩 총 8명을 대상으로 하였다. 대상자의 평균연령은 28.
- 실무지침의 검색과정에서 최종 선별된 5개 실무지침의 질을 3~4명의 연구자가 평가하였다. 평가 결과는 Table 2와 같으며, 이들 실무지침을 수용개작 대상 지침으로 선택할 것인지에 대한 근거와 최종 결정은 다음과 같이 이루어졌다.
- 본 연구에서 수용개작된 정맥혈전색전 예방간호 실무지침은 16개 영역, 163개 권고안으로 세부권고안을 포함하면 175개 권고등급으로 구성되었다. 영역별 권고안은 일반적 지침 4개, VTE 위험요인 사정 4개, VTE 발생의 중재 2개, VTE 예방을 위한 기계적 중재 14개, VTE 예방을 위한 약물적 중재 30개, 내과 환자의 VTE 예방 19개, 뇌졸중환자의 VTE 예방 10개, 암 환자의 VTE 예방 16개, 임산부의 VTE 예방 14개, 원거 리여행자의 VTE 예방 6개, 외과 환자-복부수술 환자 VTE 예방 5개, 흉부수술 환자 VTE 예방 10개, 정형외과 환자 VTE 예방 10개, 신경외과 환자 VTE 예방 5개, 기타 외과 환자 VTE 예방 11개, VTE 예방 환자교육 3개로 구성되었다(Table 4).
- 전문가 평가는 실무지침 초안의 권고안에 대해 적절성과 적용가능성을 전문가가 평가한 것이다. 전문가는 VTE 예방 및 치료 실무와 관련성이 높은 의학, 간호분야의 전문가로서 본 개발그룹이 소속된 서울 지역 3개 상급종합병원, 시소재의 1개 상급종합병원에 근무하는 내과, 신경과, 정형외과, 일반외과, 흉부외과, 신경외과, 산부인과 의사 28명, 간호사(수간호사, 해당병동 10년 이상 경력간호사, 전담간호사) 28명으로 총 56명이었다. 대상자의 평균연령은 38.
데이터처리
- 1) 실무지침의 질 평가는 AGREE II 도구의 6개 영역별로 표준점수를 계산하였다.
- 2) 실무지침 권고안 평가 중 이해정도 평가는 각 범주별 빈도와 퍼센트를 분석하였다. 권고안의 적절성과 적용가능성은 1~3점, 4~6점, 7~9점으로 응답한 빈도를 낸 후 RAM 의사결정방법에 따라 부적정한(inappropriate), 불확실한(uncertain), 적정한(appropriate)으로 분류하 였다.
이론/모형
- American Society of Clinical Oncology (ASCO)[20]는 암환자의 VTE 예방과 중재를 위한 지침이 포함되었다. Korean Society of Thrombosis and Hemostasis (KSTH)[1]에서 개발된 VTE예방과 중재를 위한 지침을 포함하였다.
- 본 연구에서 개발된 정맥혈전증예방간호 지침은 http:// www.khna.or.kr/web/information/data/khna_guide016.pdf에 수록되었다.
- 본 연구에서는 근거수준과 권고등급의 적용에 선행 수용개작 간호실무지침[23-25]에서 사용한 IDSA 등급체계를 사용하였다. 이는 본 지침개발에서 채택한 지침들이 동일한 권고등급 체계를 가진 것이 아니고, 일부는 SIGN 권고등급체계로 이루어져있고, 일부는 GRADE 권고등급체계로 이루어져 있어 일관된 권고등급을 제시하기 위하여 IDAS 등급체계를 적용하였다.
- 수용개작 실무지침 초안을 작성 후, Kim 등[18]의 임상진료지침 수용개작에서 제시한 수용개작에서의 등급 방법론(grading methodology)에 따라 각 권고안의 근거수준과 권고등급을 평가하였다.
- 실무지침 초안의 권고안 내용에 대해 전문가가 지각하는 권고안의 적절성과 적용가능성을 평가하기 위해 RAM (RAND/UCLA Appropriateness Method) 의사결정방법에 따라 1~9점 척도의 도구를 사용하였다[19]. 권고안의 적절성은 대상자의 경험 및 지식을 바탕으로 해당권고의 적절성을 평가하도록한 것이며, 점수의 의미는 1점 ‘매우 부적절하다’, 5점 ‘중립이다’, 9점 ‘매우 적절하다’이다.
- 실무지침의 범위는 임상진료지침 수용개작 매뉴얼 version 2.0[18]에서 권고하고 있는 PIPOH (Patient or Population, Intervention, Professions/patients, Outcomes, Healthcare setting) 양식에 따라 결정하였다. 환자군은 VTE 예방간호가 수행되어야 할 19세 이상의 성인 환자, 중재는 VTE 예방간호, 전문가는 의료기관에 근무하는 간호사, 결과는 VTE 예방과 VTE 예방으로 인한 의료비 감소이고 보건의료현장은 모든 의료기관으로 정하였다.
- 최종 실무 지침을 선정하기 위하여 실무지침에 대한 질평가를 실시하였다. 실무지침의 질평가도구로 AGREE II 도구를 사용하였다.
- 연구진행 절차는 간호분야 실무지침의 수용개작방법론 표준화[18]에서 제시한 절차에 따라 시행되었다. 구체적으로 3부, 9모듈, 24단계로 진행되었으며, 연구기간은 2014년 12월 20일부터 2016년 1월 20일까지이었다.
- 특히 본 연구에서는 SIGN 체계와 GRADE 체계가 서로 양립하여 지침의 등급체계를 통합하여 전환하는 과정이 필요하였다. 이를 위하여 Infectious Diseases Society of America(IDSA)가 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[21]에서 적용한 등급체계로 전환하였다. 이는 의학 분야의 실무지침에 사용되고 있는 주요 등급체계로서 적절하며, 국내의 간호실무지침 수용개작에 적용한 등급전환 체계이었다[22-24].
성능/효과
- 3) 핵심질문별 권고안, 핵심질문의 근거수준과 권고등급은 빈도와 퍼센트를 분석하였다
- 구체적으로는 본 연구에서 수용개작을 위해 채택한 지침 중 SIGN 지침은 SIGN의 근거수준과 권고등급을 제시하였고, NICE 지침은 근거수준을 SIGN의 근거수준을 따른다고는 하였으나 해설에 전체적인 근거와 권고를 추정할 수 있는 서술을 하였고, ACCP 지침과 ASCO지침은 GRADE 체계의 권고등급을 제시하여 하나의 등급체계로 통일할 필요가 있었다. 특히 본 연구에서는 SIGN 체계와 GRADE 체계가 서로 양립하여 지침의 등급체계를 통합하여 전환하는 과정이 필요하였다.
- 즉 SIGN 지침[10]에서는 모든 환자에게 GCS를 IPC와 함께 사용할 것을 권고하고 있는 반면, ACCP의 정형외과 환자를 대상으로 한 지침[12]에서는 GCS 의 사용 시 피부문제 발생위험이 높은 것을 이유로 권고하지 않고 있었다. 그러나 우리의 임상에서는 GCS의 사용이 매우 광범위하고 GCS의 부작용이 피부문제이므로 임상에서 GCS를 사용 시에는 피부문제가 발생하지 않도록 주의를 기울여야할 것을 배경에 서술하고 정맥혈전증의 기계적 예방중재법의 권고안으로 채택하여 임상적용가능성을 높였다. 또한 Kim 등의 연구[26]에서 지적된 기계적 예방중재에 대한 근거부족에 대해서 본 연구의 지침에서는 기계적 예방중재의 적응증, 적용 방법등에 대한 근거를 제시함으로써 근거기반 간호실무 수행이 이루어지도록 하였다.
- 본 연구결과 지침은 권고등급 A는 14.3%, B는 61.1%, C는 24.6%로 구성되었다. 지난 4년간의 수용개작 실무지침들[22-24]의 권고등급 C의 비율이 70%내외인 점에 비하여 본 연구의 권고등급에서 A와 B등급의 비율이 높았다.
- 본 연구는 정맥주입요법 간호실무지침의 수용개작을 위해 표준화한 간호실무지침 수용개작방법론[27]을 충실하게 따라 24단계의 개발과정을 거쳐 VTE예방간호 실무지침을 개발함으로써 방법론적으로는 본 연구에서도 기존의 선행연구의 수용개작 실무지침 개발에서와 같이 수용개작 방법의 적용성을 확인할 수 있었다.
- 본 연구의 지침중 일반적 지침, VTE 발생의 사정, VTE 발생의 중재, VTE 예방을 위한 기계적 중재, VTE 예방을 위한 약물적 중재, 원거리 여행자, 환자를 위한 VTE 예방교육은 56명의 전문가가 참여하였으므로 양극단의 빈도(1-3 and 7-9)가≥20인 경우를 불일치로 판단하였으며, 내과 환자의 VTE 예방, 뇌졸중환자의 VTE 예방, 암환자의 VTE 예방, 외과계 환자의 VTE 예방은 8명의 전문가가 참여하였으므로 양극단의 빈도가≥3[19]인 경우를 불일치로 판단하였다.
- 실무위원들은 실무지침의 권고안이 국내 의료기관과 의료기관에서 근무하는 간호사에게 수용될만한지와 적용가능한지를 평가하였다. 수용성은 권고를 받아들일 수 있는지 여부를 의미하는 것이고, 적용성은 권고를 실제 간호실무에 적용할 수 있는지 여부를 의미하는 것으로 4개 지침은 모두 국내에서 수용되고 적용되는데 문제가 없는 것으로 평가되었다.
- 이를 통하여 다른 지침에서 나온 유사한 권고내용을 쉽게 비교하고, 강력한 근거를 가진 권고 내용을 쉽게 확인하였으며, 권고의 용어를 비교할 수 있고, 권고의 임상적 타당성을 검토할 수 있었다.
- 흔히 병동에서 많이 활용하던 항색전스타킹은 영국와 미국의 용어가 차이가 있었는데 주로 ACCP지침에서는 GCS으로, SIGN지침이나 NICE에서는 AES라고 하였다. 이에 본 연구에서는 스타킹의 결과적인 측면보다는 기능적인 측면을 나타내는 것이 적절할 것으로 판단하여 GCS로 통일하였다. 또한 진료과별로 GCS와 IPC를 사용하는 것에 차이가 있었다.
- 등급 전환시 기본 절차는 먼저 각 지침의 근거수준을 IDSA 등급체계에 맞는 근거수준으로 전환한 후 근거수준과 근거의 일관성을 고려하여 IDSA 등급체계 내에서 권고등급을 결정하는 순서를 밟았다. 이에따라 SIGN 근거수준 1++, 1+, 1-는 IDSA 근거수준 I, SIGN 근거수준 2++, 2+, 2-는 IDSA 근거수준 II, SIGN 근거수준 3은 IDSA 근거수준 II, SIGN 근거수준 4는 IDSA 근거수준 III로 전환하였으며, ACCP의 1A, 2A는 IDSA 근거수준 I, 1B, 2B, 1C, 2C는 IDSA 근거수준 II로 전환하였으며, NICE와 ASCO는 체계적 고찰과 실험연구의 근거는 IDSA 근거수준 I, 관찰연구의 근거는 IDSA 근거수준 II, 전문가 의견은 IDSA 근거수준 III으로 전환하였다. IDSA의 권고등급의 전환은 근거수준 I은 A, 근거수준 II는 B, 근거수준 III은 C로 전환하였다.
- 적정성분류 결과를 보면 초기 203개 권고안 중에서 적절성에서 불일치를 보이는 권고안은 뇌졸중환자의 VTE 예방의 권고안 “급성 허혈성 뇌졸중환자나 진행성 뇌졸중환자에게 항응고 약물을 통상적으로 사용하지 않는다”, “뇌졸중환자에게 VTE의 예방을 위해 항색전스타킹을 통상적으로 사용하지 않는다” 허혈성 뇌졸중환자의 VTE 예방에서 “aspirin을 복용할 것과 clopidogrel과의 병합치료할 것을 권고한다”이었다.
- 6%로 구성되었다. 지난 4년간의 수용개작 실무지침들[22-24]의 권고등급 C의 비율이 70%내외인 점에 비하여 본 연구의 권고등급에서 A와 B등급의 비율이 높았다. 이는 수용개작에 사용된 지침이 권고등급 C의 사례연구, 전문가 의견 보다는 무작위 실험연구 또는 실험연구와 관찰연구에 의한 체계적 고찰과 메타분석에 의한 근거축적이 비교적 많이 이루어졌다는 것을 나타내었다.
후속연구
- 1) 수용개작된 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침을 전국 병원에 확산하고 각 병원의 간호부서는 이들 실무지침을 기반으로 병원실정에 맞는 프로토콜을 개발하여 적용할 것을 권장한다.
- 3) 정맥혈전색전증 예방지침에서 근거수준이 낮은 권고안들에 대해 타당한 근거를 생성하기 위한 연구가 필요하다.
- 4) 수용개작된 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침이 정맥혈전색전증 예방간호실무의 표준화와 효율성에 미치는 효과를 검증하는 연구가 필요하다.
- 이에 본 연구에서는 국내외의 양질의 VTE 예방 및 치료지침을 수용개작하여 내과 환자, 뇌졸중환자, 정형외과 및 다양한 수술 환자, 암 환자 및 그 외에도 VTE 발생위험이 높은 대상자를 대상으로 적용할 수 있는 간호실무지침을 개발하고자 한다. VTE 예방을 위한 근거기반 간호실무지침을 통하여 VTE 위험을 예방하고, 간호의 질을 향상시키며, 의료비용이 감소하고, 대상자의 만족도와 삶의 질이 증가할 것으로 기대된다.
- 특히 본 연구의 수용개작에 포함된 ACCP 지침[12]과 ACSO 지침[20]에서는 체계적 문헌고찰 연구의 근거로 지침을 구성하고 있었으며, VTE 예방 및 치료를 위한 약물적 중재에 대한 체계적 문헌고찰과 무작위 실험연구가 다수 이루어져 이들을 통한 근거들이 축적되어 높은 수준의 권고를 제시할 수 있었다. 그러나 VTE 예방간호중 간호사의 적극적인 활동이 요구되는 VTE 위험 사정, VTE 예방 교육과 정보제공 등은 여전히 전문가 의견 수준의 근거만이 제시되고 있어 권고의 수준이 낮으므로 앞으로 VTE 예방간호의 독자적 중재영역에서 높은 수준의 근거와 권고안을 제시할 수 있도록 실험연구를 통한 근거확보가 더 적극적으로 이루어져야 하겠다.
- 이를 통하여 VTE 환자 간호의 질이 향상되고, VTE 예방으로 인한 의료비의 감소와 대상자 삶의 질 향상을 기대할 수 있을 것이다. 따라서 추후연구에서는 수용개작된 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침의 활용도를 평가하고, 정맥혈전색전증 예방간호실무의 표준화와 효율성에 미치는 효과를 확인하여 임상실무에 정맥혈전색전증 실무지침의 기여를 확인하는 작업이 필요하겠다.
- 모든 중재는 간호사의 단독적인 판단이 아니라 다학제 협동과 담당 의료진의 처방에 의해 수행되는 것을 전제로 하고 있으며 통상적으로 사용되는 약물적 중재에 관한 지침을 간호사들이 알 수 있도록 하며 약물 투여시 발생이 가능한 문제점을 예상하고 발견하며 주의하도록 정보를 제공하는 것에 초점을 두었다. 또한 약물을 투여받고 있는 환자가 수술이나 시술을 하는 경우 어떻게 조절해야 하는지 간호사들이 알 수 있도록 수술 전 약물의 중단 및 재개에 대한 지침을 제시하여 다학제간 정맥혈전색전증 예방간호에 대한 소통과 실무 표준화를 꾀할 수 있을 것으로 여겨졌다.
- 근거기반실무지침의 활성화는 환자의 안전에 기여하므로 Institute of Medicine (IOM)에서는 근거기반실무지침을 활성화하며 다학제간 협동을 통해 환자안전을 증진할 것을 권고하고 있다[28]. 본 연구에서 VTE 예방간호는 다학제적 협조와 특히 의학적 중재와 함께 이루어지는 중재로 임상에서 표준적인 간호실무가 제공됨으로써 전문가들간의 상호협력이 증진될 수 있을 것을 기대할 수 있겠다. 이를 통하여 VTE 환자 간호의 질이 향상되고, VTE 예방으로 인한 의료비의 감소와 대상자 삶의 질 향상을 기대할 수 있을 것이다.
- 수용개작된 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침은 정맥혈전의 위험요인 사정과 일반적 예방중재, 기계적 예방중재, 약물적 예방중재를 제시하고 이를 진료과 중심으로 제시하여 사용에 용이하게 하였다. 이러한 지침의 사용은 정맥혈전색전증의 위험이 높은 환자에게 VTE 발생을 예방하고 그로 인한 의료비의 감소, 간호실무의 표준화와 효율성 향상에 크게 기여할 수 있을 것이다.
- 본 연구에서 VTE 예방간호는 다학제적 협조와 특히 의학적 중재와 함께 이루어지는 중재로 임상에서 표준적인 간호실무가 제공됨으로써 전문가들간의 상호협력이 증진될 수 있을 것을 기대할 수 있겠다. 이를 통하여 VTE 환자 간호의 질이 향상되고, VTE 예방으로 인한 의료비의 감소와 대상자 삶의 질 향상을 기대할 수 있을 것이다. 따라서 추후연구에서는 수용개작된 정맥혈전색전증 예방간호 실무지침의 활용도를 평가하고, 정맥혈전색전증 예방간호실무의 표준화와 효율성에 미치는 효과를 확인하여 임상실무에 정맥혈전색전증 실무지침의 기여를 확인하는 작업이 필요하겠다.
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