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문제 정의
- 인지기능의 평가는 웩슬러 유아 지능 검사(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC)와 웩슬러 성인 지능 검사(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)로 이루어 졌다. WISC와 WAIS의 소검사 항목별로 각각 점수를 검토하여, 특정 인지기능의 차이를 보고자 하였다. 연구가 이루어진 삼성서울병원에서는 15세까지 WISC, 16세 이상은 WAIS로 검사를 진행하였기에 연령을 두 군으로 나누어 평가하였다.
- 이차적으로는 아동 행동 평가 척도(Korean Child Behavior Checklist, K-CBCL)의 각 항목과 자살, 공격 행동이 관련이 있는지 알아봄으로써 소아 청소년 환자를 아동 행동 평가 척도로 이해하는 폭을 넓혀보고자 하였다. 또한 대상자의 고든 진단 기준(Gordon Diagnostic System, GDS)의 효율비(efficiency ratio)를 확인함으로써 주의 집중력의 효율성이 자살 행동, 공격 행동과 어떠한 관련이 있는지 알아보고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 일차적으로 기분 장애 소아 청소년 환자에서 자살 행동, 공격 행동과 특정 인지 기능과의 관련이 있는지를 알아보고자 하였다. 이차적으로는 아동 행동 평가 척도(Korean Child Behavior Checklist, K-CBCL)의 각 항목과 자살, 공격 행동이 관련이 있는지 알아봄으로써 소아 청소년 환자를 아동 행동 평가 척도로 이해하는 폭을 넓혀보고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 일차적으로 기분 장애 소아 청소년 환자에서 자살 행동, 공격 행동과 특정 인지 기능과의 관련이 있는지를 알아보고자 하였다. 이차적으로는 아동 행동 평가 척도(Korean Child Behavior Checklist, K-CBCL)의 각 항목과 자살, 공격 행동이 관련이 있는지 알아봄으로써 소아 청소년 환자를 아동 행동 평가 척도로 이해하는 폭을 넓혀보고자 하였다. 또한 대상자의 고든 진단 기준(Gordon Diagnostic System, GDS)의 효율비(efficiency ratio)를 확인함으로써 주의 집중력의 효율성이 자살 행동, 공격 행동과 어떠한 관련이 있는지 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 기분 장애 소아 청소년 환자의 주의 집중력의 효율성은 GDS의 효율비로 확인하였다. GDS를 시행한 환아 86명 중 자살 행동과 공격 행동이 모두 없는 군이 53명, 자살 행동이 있는 군이 13명, 공격 행동이 있는 군이 19명, 자살 행동과 공격 행동이 모두 있는 군이 1명이었다.
- 다음으로 K-WISC-III와 K-WISC-IV, K-WAIS와 KWAIS-IV를 시행한 대상군을 합쳐서 WISC인 경우에는 공통 소검사인 공통성, 어휘, 이해, 토막, 숫자, 기호 항목에 대해서, WAIS의 경우에는 공통성, 어휘, 상식, 토막, 숫자, 산수, 기호 항목에 대해서 분석하였다. WISC군의 경우에는 통계적으로 유의한 소검사 항목 점수 차이가 관찰되지 않았으나 WAIS군에서는 토막 항목에서 유의한 점수의 차이가 관찰되었다(χ2 =7.
- 연구가 이루어진 삼성서울병원에서는 15세까지 WISC, 16세 이상은 WAIS로 검사를 진행하였기에 연령을 두 군으로 나누어 평가하였다. 연구 기간 중 WISC와 WAIS가 3판에서 4판으로 변화가 있었기에 우선 3판을 이용하여 검사받은 피험자와 4판을 이용하여 검사받은 피험자를 따로 분석하였고, 이후에 판의 변화에도 비슷하게 유지된 소검사 항목은 3판과 4판을 이용하여 검사한 대상자를 합쳐서 분석을 진행하였다.
- 기분 장애 소아 청소년 환자의 자살 행동, 공격 행동과 인지기능과의 관계는 크루스칼 왈리스 일원분산방법으로 확인하였다. 우선 K-WISC-III를 시행한 군, K-WISC-IV를 시행한 군, K-WAIS를 시행한 군, K-WIAS-IV를 시행한 군을 나누어 검사하였다.
- 각 군이 WISC 혹은 WAIS의 소검사 항목 점수의 차이가 있는지를 봄으로써 인지기능의 어떤 특정 영역에서 차이가 있는지를 보고자 하였는데 각 군의 소검사 항목 점수가 정규 분포를 따르지 않았으므로 크루스칼 왈리스의 일원분산방법에 따라 분석하였고, 터키 검정(Tukey test)을 실시하여 어느 군 간의 차이가 있는지 확인하였다. 우선 WISC와 WAIS의 3판과 4판을 시행한 대상자를 따로 분석하였고, 판이 변하여도 비슷하게 유지된 소검사 항목(WISC의 경우 공통성, 어휘, 이해, 토막, 숫자, 기호 항목; WAIS의 경우에는 공통성, 어휘, 상식, 토막, 숫자, 산수, 기호 항목)에 대해서는 3판과 4판의 구분 없이 분석을 시행하였다.
- 공격 행동은 텔레비전이나 꽃병 등 깨졌을 때 사람이 다칠 수 있는 집기를 부수거나, 다른 사람을 때리는 등 공격적인 행동이 다른 사람에게 위험을 끼칠 수 있는 수준의 행동만을 포함하였다. 이를 통해 대상자를 자살 행동과 공격 행동이 모두 없는 군, 자살 행동군, 공격 행동군, 자살 행동과 공격 행동이 모두 있는 군으로 나누었다.
- 후향적 차트 리뷰를 통하여 정신과 의사가 피험자의 입원 전 3개월 이내의 자살 행동 및 공격 행동 여부에 대해 판단하였다. 자살 행동에는 자살 목적으로 제초제나 약물을 복용하여 의료기관에 내원한 경우, 끈 등으로 목을 매거나, 차가 다니는 대로에 누워 있거나, 뛰어내리려고 시도하거나, 상처의 의료적 처치를 위해 의료기관에 내원한 경우 등 자살 의도가 분명한 위험한 상황만을 포함하였다.
대상 데이터
- 기분 장애 소아 청소년 환자의 자살 행동, 공격 행동과 아동 행동 평가와의 관계는 크루스칼 왈리스 일원분산방법과 터키 검정으로 확인하였다. 10세 이상 15세 이하 대상자와, 16세 이상 18세 이하 대상자에서 따로 분석을 시행하였다.
- 본 연구는 2004년 4월부터 2015년 4월까지 삼성서울병원 정신건강의학과 병동에 입원한 10세 이상 18세 이하의 소아 청소년 환자를 대상으로 이루어졌다. 이 중 퇴원 시 최종 진단이 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, text revision에 근거하여 우울 장애 혹은 양극성 장애의 기분 장애로 진단받은 환자를 대상으로 하며 입원 기간 중, 혹은 입원 대기 중(입원 1달 이내) 심리검사를 시 행한 환자를 대상으로 하였다.
- WISC와 WAIS의 소검사 항목별로 각각 점수를 검토하여, 특정 인지기능의 차이를 보고자 하였다. 연구가 이루어진 삼성서울병원에서는 15세까지 WISC, 16세 이상은 WAIS로 검사를 진행하였기에 연령을 두 군으로 나누어 평가하였다. 연구 기간 중 WISC와 WAIS가 3판에서 4판으로 변화가 있었기에 우선 3판을 이용하여 검사받은 피험자와 4판을 이용하여 검사받은 피험자를 따로 분석하였고, 이후에 판의 변화에도 비슷하게 유지된 소검사 항목은 3판과 4판을 이용하여 검사한 대상자를 합쳐서 분석을 진행하였다.
- 본 연구는 2004년 4월부터 2015년 4월까지 삼성서울병원 정신건강의학과 병동에 입원한 10세 이상 18세 이하의 소아 청소년 환자를 대상으로 이루어졌다. 이 중 퇴원 시 최종 진단이 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, text revision에 근거하여 우울 장애 혹은 양극성 장애의 기분 장애로 진단받은 환자를 대상으로 하며 입원 기간 중, 혹은 입원 대기 중(입원 1달 이내) 심리검사를 시 행한 환자를 대상으로 하였다. 이 중 동반 질환으로 식이 장애가 있거나 기질성 뇌 질환이 있는 경우는 동반 질환 자체가 인지기능의 차이에 많은 영향을 미칠 것으로 판단하여 연구에서 제외하였다.
- 총 연구 대상군 중 10세에서 15세 이하는 54명이었고, 이 중 Korean-WISC-3판(K-WISC-III)으로 검사한 군이 33명, Korean-WISC-4판(K-WISC-IV)으로 검사한 군이 21명이었다. 16세 이상 18세 이하는 57명이었고, 이 중 Korean-WAIS (K-WAIS)로 검사한 군이 33명, K-WAIS-4판(K-WAIS-IV) 으로 검사한 군이 24명이었다.
- 총 연구 대상군은 111명이었으며 이 중 남자는 53명, 여자는 58명이었다. 검사 당시 총 대상군의 평균 연령은 15.
데이터처리
- 각 군 간에 아동 행동 평가 척도의 각 항목의 점수 차이가 있는지, GDS의 효율비의 차이가 있는지 여부도 크루스칼 왈리스 일원분산방법으로 분석하였다.
- 각 군이 WISC 혹은 WAIS의 소검사 항목 점수의 차이가 있는지를 봄으로써 인지기능의 어떤 특정 영역에서 차이가 있는지를 보고자 하였는데 각 군의 소검사 항목 점수가 정규 분포를 따르지 않았으므로 크루스칼 왈리스의 일원분산방법에 따라 분석하였고, 터키 검정(Tukey test)을 실시하여 어느 군 간의 차이가 있는지 확인하였다. 우선 WISC와 WAIS의 3판과 4판을 시행한 대상자를 따로 분석하였고, 판이 변하여도 비슷하게 유지된 소검사 항목(WISC의 경우 공통성, 어휘, 이해, 토막, 숫자, 기호 항목; WAIS의 경우에는 공통성, 어휘, 상식, 토막, 숫자, 산수, 기호 항목)에 대해서는 3판과 4판의 구분 없이 분석을 시행하였다.
- 기분 장애 소아 청소년 환자의 자살 행동, 공격 행동과 아동 행동 평가와의 관계는 크루스칼 왈리스 일원분산방법과 터키 검정으로 확인하였다. 10세 이상 15세 이하 대상자와, 16세 이상 18세 이하 대상자에서 따로 분석을 시행하였다.
- 기분 장애 소아 청소년 환자의 자살 행동, 공격 행동과 인지기능과의 관계는 크루스칼 왈리스 일원분산방법으로 확인하였다. 우선 K-WISC-III를 시행한 군, K-WISC-IV를 시행한 군, K-WAIS를 시행한 군, K-WIAS-IV를 시행한 군을 나누어 검사하였다.
- 대상자를 자살 및 공격 행동이 모두 없는 군, 자살 행동이 있는 군, 공격 행동이 있는 군, 자살 및 공격 행동이 모두 있는 군의 네 군으로 나누어서 각 군 간 인구사회학적 특성 사이에 차이가 있는지는 연속형 변수에 대해서는 각 군이 정규분포를 따르지 않았으므로 크루스칼 왈리스의 일원분산방법 (Kruskal-Wallis test)을, 범주형 변수에 대해서는 피셔의 정확 검정(Fisher’s exact test)을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- Fisher’s exact test was used for the analysis of nominal variables.
- Kruskal-Wallis test was used for the analysis of continuous variables. Fisher’s exact test was used for the analysis of nominal variables.
- Kruskal-Wallis test was used for the analysis of continuous variables. Tukey test was used for post-hoc test. *: p<.
- 아동 행동 평가 척도는 Oh 등21)이 번안하여 1997년 출판된 K-CBCL과 이후 개발되어 한국 표준화가 되어 출판된 K-CBCL 6-1822)을 이용하였으며, 주의 집중력의 효율성은 GDS23)의 효율비를 통해 확인하였다.
성능/효과
- 16세 이상 18세 이하 대상자에서 아동 행동 평가 척도를 시행한 30명 가운데 자살 행동과 공격 행동이 모두 없는 군이 19명, 자살 행동이 있는 군이 5명, 공격 행동이 있는 군이 6명이었다. 16세 이상 대상자에서는 각 군 간 통계적으로 유의한 아동 행동 평가 점수의 차이가 관찰되지는 않았으나 공격 행동군에서 공격성, 외현화, 총 문제의 평균 점수가 높이 측정되었다.
- 4) 이전 연구들에서 정신과적 질환이 청소년기의 자살 시도의 중요한 위험 인자이며 그중에서도 우울 장애, 양극성 장애를 포함한 기분 장애가 자살의 가장 중요한 위험 인자임이 알려져 왔다.5) 또한, 한국에서 시행된 연구에서도 정신과 입원 소아 청소년 환자 중 자살 시도자에서 기분 장애가 있는 경우가 다른 정신과적 장애가 있는 경우에 비해 유의미하게 많았다.6)
- 둘째로 16세 이상 18세 이하 군에서 자살 행동군이 공격 행동군에 비해 WAIS 토막 소검사 항목의 점수가 유의하게 높음을 알 수 있었다. 토막 소검사 항목은 공간 능력(spatial ability)을 평가하는 검사로 알려져 있다.
- 본 연구에서는 16세 이상 18세 이하 청소년 기분 장애 환자에서 자살 행동을 보인 경우, 자살 행동이나 공격 행동이 없는 군에 비해 이해 능력의 저하가 있음을 알 수 있었다. 또한 공격 행동을 보인 경우 자살 행동을 보인 군에 비해 공간 능력이 저하되어 있음을 알 수 있었다.
- 본 연구의 강점으로는 대상군을 소아 청소년 기분 장애 환자로 제한하여 보았기에, 기분 장애가 있는 환자군 내에서의 자살 행동, 공격 행동을 볼 수 있었다는 점을 들 수 있겠다. 또한 대상군의 FSIQ를 85에서 115로 제한하여 군 간의 FSIQ의 차이가 소검사 항목 검사 점수에 미치는 영향을 최소화하 였다.
- 또한 토막 소검사 항목에서 자살 행동군이 공격 행동군에 비해 점수가 높은 경향성이 나타났다(χ2 =5.537, p=.063)(Table 2).
- 본 연구에서 청소년 기분장애 환자는 자살 행동이나 공격 행동에 따라 이해 소검사 항목과 토막 소검사 항목의 유의한 차이를 보였으며 이는 일반적인 기분 장애 환자들에서 관찰되지 않는 특성이었다. 첫째로 16세 이상 18세 이하의 청소년 기분 장애 환자에서 자살 행동을 한 군이 자살 행동이나 공격 행동이 없는 군에 비해 K-WAIS 이해 소검사 항목의 점수가 유의하게 낮음을 알 수 있었다.
- 본 연구에서는 10세 이상 15세 이하의 소아 청소년 환자군에서는 공격 행동군에서 공격성, 외현화, 총 문제 점수가 통계적으로 유의하게 높았다. 16세 이상 청소년군에서는 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 공격 행동군에서 공격성, 외현화, 총문제 점수의 평균이 가장 높았다.
- 본 연구에서는 16세 이상 18세 이하 청소년 기분 장애 환자에서 자살 행동을 보인 경우, 자살 행동이나 공격 행동이 없는 군에 비해 이해 능력의 저하가 있음을 알 수 있었다. 또한 공격 행동을 보인 경우 자살 행동을 보인 군에 비해 공간 능력이 저하되어 있음을 알 수 있었다.
- 이 중 공격성, 외현화, 총 문제 항목에서 공격 행동군이 다른 두 군에 비해 통계적으로 유의하게 높은 점수를 보고하였음을 확인할 수 있었다(공격성: χ2 =11.497, p=.003; 외현화: χ2 =9.605, p=.008; 총 문제: χ2 =6.870, p=.032)(Table 4).
- 입원 후 인지 검사 시행까지 걸린 기간은 입원 전 21일부터 입원 후 32일까지였으며 평균 9.36±6.532일이었다.
- 자살 행동, 공격 행동과 주의 집중력의 효율성과의 관계는 각 군의 고든 진단 기준 효율비가 정규분포를 따르지 않았기에 크루스칼 왈리스 일원분산방법으로 확인하였고, 그 결과 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(χ2 =1.710, p=.425).
- 본 연구에서 청소년 기분장애 환자는 자살 행동이나 공격 행동에 따라 이해 소검사 항목과 토막 소검사 항목의 유의한 차이를 보였으며 이는 일반적인 기분 장애 환자들에서 관찰되지 않는 특성이었다. 첫째로 16세 이상 18세 이하의 청소년 기분 장애 환자에서 자살 행동을 한 군이 자살 행동이나 공격 행동이 없는 군에 비해 K-WAIS 이해 소검사 항목의 점수가 유의하게 낮음을 알 수 있었다. K-WAIS의 이해 소검사 항목은 원칙(general principle)과 사회적 상황(social situation), 추상적 단어(abstract word)를 이해하고 판단하는 능력을 평가하는 항목으로 사회적 상황을 왜곡할 때 낮아지는 항목이다.
- 015). 터키 검정 결과 자살 행동군에서 자살 행동과 공격 행동이 없는 군에 비해 유의하게 이해 소검사 항목 점수가 낮음을 확인할 수 있었다(p=.008)(Table 2, Fig. 1). 또한 토막 소검사 항목에서 자살 행동군이 공격 행동군에 비해 점수가 높은 경향성이 나타났다(χ2 =5.
- 024). 터키 검정에서 자살 행동군이 공격 행동군에 비해 유의하게 점수가 높음을 확인할 수 있었다 (p=.015)(Table 3, Fig. 2).
후속연구
- 또한 15세 이하 에서는 자살 행동과 공격 행동을 모두 보이는 환아들이 있었던 반면에, 16세 이상에서는 자살 행동과 공격 행동을 모두 보이는 환아가 없었던 점은, 사춘기 초반까지는 공격성이 내부로 향하는 것과 외부로 향하는 것이 구분되지 않고 있다가 이후에 뇌 발달과 더불어 그 방향성이 정해지는 것으로 생각해 볼 수 있겠다. 그런 의미에서 볼 때, 뇌 발달 시기에 우측 측두엽 기능이 잘 유지될 경우, 공격성이 외부로 향하는 것을 막아 주는 역할을 할 가능성을 시사한다고 볼 수 있으며, 이를 확인하기 위해서는 연령별 뇌 영상을 포함한 추후 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한, 서울 소재 일대학병원에서만 이루어진 연구이기에, 대상군의 인구학적 특징이 전체 기분 장애 소아 청소년 입원 환자군과 달랐을 가능성을 배재할 수 없겠다. 따라서 추후에는 다기관에서 더 많은 환자군을 대상으로 하여 연구를 진행하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 이와 더 불어 자살 행동이나 공격 행동의 심각도에 따른 인지기능의 차이의 변화를 확인하는 연구가 병행될 필요가 있겠다.
- 이와 더 불어 자살 행동이나 공격 행동의 심각도에 따른 인지기능의 차이의 변화를 확인하는 연구가 병행될 필요가 있겠다. 또한 후향적 차트 리뷰의 한계로 다른 연구에서 자살 행동, 공격 행동의 위험 인자로 알려진 아동 학대의 경험이나 또래 집단에서의 따돌림 경험, 흡연력, 부모님의 결혼 상태 등의 위험 인자에 대한 집중적인 평가가 일반적인 평가에 비해 부족했던 점을 본 연구의 제한점으로 볼 수 있겠다. 그리고 이미 이루어진 검사를 통해 대상군의 인지기능을 평가하여야 했기에 인지기능 평가 도구의 제한이 있었다.
- 또한, 실제 환자들에게 도움이 되기 위하여 이해 능력과 관련된 전측부 전전두엽의 훈련이나 공간 능력의 훈련을 통한 측두엽의 훈련이 추후 이들의 자살 행동이나 공격 행동에 영향을 주는지 확인해 볼 필요가 있을 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 우선 대상군의 수가 많지 않았다는 점을 들 수 있다. 또한, 서울 소재 일대학병원에서만 이루어진 연구이기에, 대상군의 인구학적 특징이 전체 기분 장애 소아 청소년 입원 환자군과 달랐을 가능성을 배재할 수 없겠다.
- 10세에서 15세 사이 대상군 수가 39명이었던데 비하여, 16세에서 18세 이하의 대상군의 수가 30명밖에 되지 않았고, 각 군에 속한 수가 19명, 5명, 6명밖에 되지 않았던 점을 미루어 볼 때 추후 대상군 수를 늘려 검사를 한다면 16세 이상에서도 공격 행동군에서 더 많은 공격화, 외현화, 총 문제를 보고할 것 이라고 기대해 볼 수 있겠다. 이러한 점으로 미루어 볼 때, 아동 행동 평가 척도의 공격성, 외현화, 총 문제 점수가 실제 공격 행동을 예측하는 데 도움이 될 수 있을 것이라고 볼 수 있겠다. 그러나 자살 행동군과 자살과 공격 행동이 모두 없는 군 사이에는 아동 행동 평가 척도의 항목 간 점수 차이가 없었다.
- 15세 이하 환자군에서는 자살 행동군에서 이러한 경향이 드러나지 않았는데 이는 발달상 사춘기 이전에는 전전두엽 발달이 완전히 이루어진 시기가 아니기 때문에, 이러한 자살 행동군의 신경인지학적 특징이 명확히 드러나지 않은 것이라고 생각해 볼 수 있겠다. 이에 대해 명확히 이해하기 위해서는 추후에 더 많은 환자군을 대상으로 연령별 혹은 사회적 연령별로 이러한 경향성의 차이가 있는지를 확인해 보는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 따라서 추후에는 다기관에서 더 많은 환자군을 대상으로 하여 연구를 진행하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 이와 더 불어 자살 행동이나 공격 행동의 심각도에 따른 인지기능의 차이의 변화를 확인하는 연구가 병행될 필요가 있겠다. 또한 후향적 차트 리뷰의 한계로 다른 연구에서 자살 행동, 공격 행동의 위험 인자로 알려진 아동 학대의 경험이나 또래 집단에서의 따돌림 경험, 흡연력, 부모님의 결혼 상태 등의 위험 인자에 대한 집중적인 평가가 일반적인 평가에 비해 부족했던 점을 본 연구의 제한점으로 볼 수 있겠다.
- 그리고 이미 이루어진 검사를 통해 대상군의 인지기능을 평가하여야 했기에 인지기능 평가 도구의 제한이 있었다. 향후에는 본 연구에서 관련이 있다고 밝혀진 이해 능력과 공간 능력에 관련된 다양한 평가 도구를 사용하여 연구를 진행함으로써 기분 장애 소아 청소년 환자의 자살 행동, 공격 행동과 관련된 인지 기능의 특성을 좀 더 자세히 알아볼 수 있을 것이다.
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