[논문]원자력 산업의 위반오류 발생 메커니즘 개발 및 유형 분류

강보라; 한성호; 정동영; 이용희

doi:10.14346/jkosos.2016.31.1.126

원자력 산업의 위반오류 발생 메커니즘 개발 및 유형 분류
Conceptual Models of Violation Error in a Nuclear Power Plant 원문보기

한국안전학회지 = Journal of the Korean Society of Safety, v.31 no.1, 2016년, pp.126 - 131

강보라 (POSTECH 산업경영공학과) , 한성호 (POSTECH 산업경영공학과) , 정동영 (POSTECH 산업경영공학과) , 이용희 (한국원자력연구원 계측제어.인간공학연구부)

Abstract ▼ AI-Helper

Although many studies have been conducted to find solutions to deal with human errors effectively, violations have been rarely studied in depth. The violation is a type of human error when an employee takes an action with intention but does not intend harmful outcomes. Violations have characteristics similar to other types of human errors but it is difficult to understand the intention of an employee from accident reports. The objective of this study is to develop a conceptual model of violation errors for preventing accidents/failures in a nuclear power plant from violation errors. Based on the previous studies, the characteristics of violations were collected in 9 categories and 136 items. They were classified into three-kinds of characteristics (human-related, task-related, organization-related characteristics) to construct conceptual models of routine/situational violations. The representative cases of accidents/failures in a nuclear power plant were analyzed to derive the specific types of routine/situational violation occurrence. Three types of conceptual model for each violation were derived according to whether the basic, human-related, and task-related characteristics are included or not. The conceptual models can be utilized to develop guidelines to support employees preventing routine/situational violations and to develop supportive system in nuclear power plant.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

또한, 위반오류의 각 유형에 영향을 미칠 수 있는 특성항목을 절차서, 조직, 작업환경, 의사소통, 작업자 등 10개의 주요 카테고리를 기준으로 개발하였다¹³⁾. 본 연구에서는 원자력 산업에서 가장 높은 빈도로 도출되는 일상적 및 상황적 위반오류에 대해, 사전 연구에서 도출된 정의 및 특성항목들을 바탕으로 위반오류 발생 메커니즘에 대한 개념 모형 및 세부 유형들을 도출한다. 이는 원자력 산업에 필요한 위반 오류 대처 방안 개발의 기틀이 될 것이다.
위반은 비고의적(unintentional), 일상적(routine), 상황적(situational), 예외적(exceptional), 회피(avoidance), 사적활용(optimizing), 고의적(intentional) 위반 등의 세부 유형으로 나타난다^7,11). 본 연구에서는 위반을 인적 오류의 하위 개념으로 간주함으로써, 인적 오류를 예방하기 위해 수행된 많은 연구들과 같이 위반 오류와 관련성이 높은 위험요소(hazards) 등을 도출하고 분석 함으로써 위반오류 발생메커니즘을 파악하고자 한다.

가설 설정

위반오류 발생 매커니즘 정의 및 유형 분류에 앞서 KINS-OPIS(원전안전운영정보시스템)의 NEED(사고/고장 데이터베이스)로부터 주 원인이 인적 실수로 나타난 사고/고장 보고서를 검토하여, 일상적/상황적 위반의 대표 사례 각 4건을 선정하였다. 해당 사례들이 위반오류에 의한 사고/고장으로 판단할 수는 없지만, 원자력 산업에서 위반오류에 의한 사고/고장으로 보고된 사례를 찾기 어려우므로 본 연구에서는 해당 사례들을 위반오류에 의해 발생한 사고/고장으로 가정하여 연구를 수행하였다. 전문가 토의를 통해 사전 연구에서 진행된 일상적/상황적 위반 정의에 가장 잘 들어맞는 내용을 포함하는 사례들이 선정되었다.

제안 방법

. 또한, 위반오류의 각 유형에 영향을 미칠 수 있는 특성항목을 절차서, 조직, 작업환경, 의사소통, 작업자 등 10개의 주요 카테고리를 기준으로 개발하였다¹³⁾. 본 연구에서는 원자력 산업에서 가장 높은 빈도로 도출되는 일상적 및 상황적 위반오류에 대해, 사전 연구에서 도출된 정의 및 특성항목들을 바탕으로 위반오류 발생 메커니즘에 대한 개념 모형 및 세부 유형들을 도출한다.
본 연구에서 제안한 위반오류 발생 메커니즘 개념 모형 및 유형은 특성항목 분류 기준에 따라 대표 사례를 분석하는 상향식 접근 방식으로 개발되었다. 사례 분석을 기반으로 하여 원자력 산업에서 발생 가능한 모든 유형의 위반오류를 설명할 수는 없지만, 높은 빈도로 발생하는 일상적/상황적 위반의 대표적인 위반 유형에 대한 설명이 가능하다는 장점이 있다.
본 연구에서는 원자력 산업에서 발생하는 위반오류의 발생 메커니즘 개념 모형을 구성하고, 특성항목 분류 기준에 따라 일상적/상황적 위반 발생 메커니즘의 세부 유형을 도출하였다. 도출된 일상적/상황적 위반 유형은 기본 특성 항목인 ‘작업자’ 항목과 ‘작업 환경’을 포함하여, 해당 요소가 위반 발생에 중요한 위험요소로 작용함을 알 수 있다.
본 연구에서는 특성항목을 인간, 작업, 조직 관점으로 분류함으로써 위반오류 발생 메커니즘 모형의 틀을 구성하였다. 먼저, 인간과 관련된 특성항목(HC; Human-related Characteristics)은 위반오류 발생에 직접적인 영향을 줄 수 있는 작업 주체로써 개인 또는 팀과 관련된 요소들이며, ‘6.
상황적 위반을 포함하는 사고/고장 사례 4건(상황적 위반오류 6건)의 특성항목을 분석하였다. 각 사례는 작업 환경, 작업자, 절차서 특성항목을 포함한다.
일상적 위반을 포함하는 사고/고장 사례 4건(일상적 위반오류 5건)의 특성항목을 분석하였다. 각 사례는 작업자, 감독자, 의사소통, 절차서, 작업환경, 직무/작업, 교육/훈련 특성항목을 포함한다.
일상적/상황적 위반 11건에 나타난 특성항목 분석을 통해 일상적/상황적 위반의 발생 메커니즘 유형을 도출하였다. 조직 관련 특성항목(OC)은 근본적으로 위반 오류에 영향을 미치는 기저 원인이지만, 위반 오류 발생에 직접적인 영향을 미치지 않기 때문에 메커니즘 개념 모형 구성에 포함하지 않았다.
전체 특성항목 중 인적오류 관점에서 관리 대상에 부적합하다고 판단되는 ‘환경’ 카테고리를 제외한 나머지 카테고리를 위반오류 발생 메커니즘 개념 모형 개발 및 유형 분류에 활용하였다.

대상 데이터

위반오류 발생 매커니즘 정의 및 유형 분류에 앞서 KINS-OPIS(원전안전운영정보시스템)의 NEED(사고/고장 데이터베이스)로부터 주 원인이 인적 실수로 나타난 사고/고장 보고서를 검토하여, 일상적/상황적 위반의 대표 사례 각 4건을 선정하였다. 해당 사례들이 위반오류에 의한 사고/고장으로 판단할 수는 없지만, 원자력 산업에서 위반오류에 의한 사고/고장으로 보고된 사례를 찾기 어려우므로 본 연구에서는 해당 사례들을 위반오류에 의해 발생한 사고/고장으로 가정하여 연구를 수행하였다.
해당 사례들이 위반오류에 의한 사고/고장으로 판단할 수는 없지만, 원자력 산업에서 위반오류에 의한 사고/고장으로 보고된 사례를 찾기 어려우므로 본 연구에서는 해당 사례들을 위반오류에 의해 발생한 사고/고장으로 가정하여 연구를 수행하였다. 전문가 토의를 통해 사전 연구에서 진행된 일상적/상황적 위반 정의에 가장 잘 들어맞는 내용을 포함하는 사례들이 선정되었다. 각 4건의 사건은 일상적 위반 5건, 상황적 위반 6건을 포함한다(Table 2).

성능/효과

도출된 일상적/상황적 위반 유형은 기본 특성 항목인 ‘작업자’ 항목과 ‘작업 환경’을 포함하여, 해당 요소가 위반 발생에 중요한 위험요소로 작용함을 알 수 있다. 또한, 기본 특성 항목과 HC, TC와의 조합에 의해 대표적인 일상적/상황적 위반의 유형을 파악할 수 있었다.

후속연구

사례 분석을 기반으로 하여 원자력 산업에서 발생 가능한 모든 유형의 위반오류를 설명할 수는 없지만, 높은 빈도로 발생하는 일상적/상황적 위반의 대표적인 위반 유형에 대한 설명이 가능하다는 장점이 있다. 추후, 일상적/상황적 위반의 대표 유형에 대한 대처 지침, 지원 기능 개발 등을 통해 선제적인 대처가 가능할 것으로 판단되며, 이는 추후 연구를 통해 추가 사례를 수집하고,하향식 접근 방법의 브레인스토밍을 수행하는 등의 방법을 통해 보완함으로써 그 완성도를 높일 수 있을 것으로 기대된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	최근 발생한 원전 사고의 유형을 살펴보면 무엇이 원인으로 지적 되고 있는가?	최근 발생한 원전 사고의 유형을 살펴보면, 다양한 사례에서 인적오류(Human error)가 그 원인으로 지적 되고 있다4) . 이는 인적오류와 개연성을 가진 다양한 위험요소를 분석하고, 이를 대처하기 위한 선행적 대책 마련이 요구됨을 시사한다.
	원자력 산업의 위반 세부유형은 무엇인가?	위반 발생 이슈는 원자력 산업에서 또한 예외가 아니다. 위반은 비고의적(unintentional), 일상적(routine), 상황적(situational), 예외적(exceptional), 회피(avoidance), 사적활용(optimizing), 고의적(intentional) 위반 등의 세부 유형으로 나타난다7,11). 본 연구에서는 위반을 인적 오류의 하위 개념으로 간주함으로써, 인적 오류를 예방하기 위해 수행된 많은 연구들과 같이 위반 오류와 관련성이 높은 위험요소(hazards) 등을 도출하고 분석 함으로써 위반오류 발생메커니즘을 파악하고자 한다.
	과거 원자력 발전소 사고에는 어떠한 사고들이 있었는가?	원자력 발전소에서 나타나는 사고/고장은 고신뢰도 시스템1)(large, complex, high reliability, irreversible, tightly coupled technical system)에서 발생하는 희귀 사고이다. 과거의 일본 후쿠시마, 러시아 체르노빌 원전 사고에서 알 수 있듯이 이러한 원자력 발전소의 시스템에서 사고 발생 시 그 경제적, 사회적 피해 규모가 막대하다. 이에 따라 원전 사고를 사전에 예방하기 위한 많은 노력이 요구되며, 전 세계적으로 그에 대한 관심이 모아지는 추세이다.

참고문헌 (13)

Y. H. Lee, "A Concept of Application of 'Human Error 3.0' for High-Reliability Era", Proceedings of 2015 Fall Conference of the Ergonomic Society of Korea, 2015.
International Atomic Energy Agency Homepage, https://www.iaea.org/, Retrieved 2015. 12. 23.
The Information Channel on Nuclear and Radiological Events Homepage, https://www-news.iaea.org/, Retrieved 2015. 12. 23.
Operational Performance Information System (OPIS) for Nuclear Power Plant homepage, http://opis.kins.re.kr, Retrieved 2015. 12. 23.
Aviation & Railway Accident Investigation Board homepage, http://araib.molit.go.kr/intro.do, Retrieved 2015. 12. 23.
National Transportation Safety Board Homepage, http://www.ntsb.gov/, Retrieved 2015. 12. 23.
J. Reason, "Human Error", Cambridge University Press, 1990.
D. A. Norman, "Design Rules based on Analyses of Human Error", Communications of the ACM, Vol. 26, No. 4, pp. 254-258, 1983.

상세보기
J. Julius, E. Jorgenson, G. W. Parry and A. M. Mosleh, "A Procedure for the Analysis of Errors of Commission in a Probabilistic Safety Assessment of a Nuclear Power Plant at Full Power", Reliability Engineering & System Safety, Vol. 50, No. 2, pp. 189-201, 1995.

상세보기
AirtravelInfo Homepage, http://www.airtravelinfo.kr/xe/column/1061765, Retrieved 2015. 12. 23.
P. Hudson, W. Verschuur, D. Parker, R. Lawton and G. Graaf, "Bending the Rules: Managing Violation in the Workplace", Society of Petroleum Engineers International Conference on Health, Safety and Environment in Oil and Gas Exploration, 1998.
B. Kang, S. H. Han, H. Moon, D. Y. Jeong and Y. H. Lee, "A New Definition of Violation Based on Accident/Failure Analyses in Nuclear Power Plants in a Nuclear Power Plant", Proceedings of 2015 Fall Conference of the Ergonomic Society of Korea, 2015.
D. Y. Jeong, S. H. Han, H. Moon, B. Kang and Y. H. Lee, "Characteristics of Human Violations", Proceedings of 2015 Fall Conference of the Ergonomic Society of Korea, 2015.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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