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문제 정의
- 이에 저자는 기립성 저혈압으로 기립 및 보행이 힘든 진행된 파킨슨병 환자를 태음인 燥熱證으로 진단하고, 이에 따른 한의약치료를 양약치료와 5주간 병행하여 기립성 저혈압을 비롯한 배변장애, 배뇨장애의 자율신경장애에 유의한 호전 반응을 얻었기에 보고하는 바이다. 본 증례를 통해 파킨슨병 환자의 대표적인 비운동성 증상인 기립성 저혈압을 비롯한 자율신경장애에 대한 사상의학적 치료의 유효성에 대해 보고하고자 한다.
- 이에 저자는 기립성 저혈압으로 기립 및 보행이 힘든 진행된 파킨슨병 환자를 태음인 燥熱證으로 진단하고, 이에 따른 한의약치료를 양약치료와 5주간 병행하여 기립성 저혈압을 비롯한 배변장애, 배뇨장애의 자율신경장애에 유의한 호전 반응을 얻었기에 보고하는 바이다. 본 증례를 통해 파킨슨병 환자의 대표적인 비운동성 증상인 기립성 저혈압을 비롯한 자율신경장애에 대한 사상의학적 치료의 유효성에 대해 보고하고자 한다.
- 기립성 저혈압 뿐 아니라 변비, 배뇨장애의 자율신경장애와 수면장애, 불안 등의 비운동성 증상으로 인해 독립적인 일상생활에 상당한 어려움을 겪는 상태로, 파킨슨병의 운동성 증상보다 기립성 저혈압을 비롯한 비운동성 증상의 개선이 우선적으로 필요한 상태로 판단할 수 있었다. 이에 한의약치료를 통해 기립성 저혈압을 비롯한 비운동성 증상을 개선하여 환자의 일상생활 영위가 가능하도록 하고 삶의 질을 향상시키는 것을 치료 목표로 설정하였다.
제안 방법
- 25mg 하루 1회 복용을 추가하였고, 하루 1회 복용하던 ropinirole HCl 2mg을 제외하였다. 고령의 환자로 간헐적인 인지능 저하, 섬망 및 수면장애의 정신과적 증상이 지속되어 risvastigmine과 clonazepam이 추가로 처방한 것으로 보인다. 그리고 ropinirole은 파킨슨병의 운동성 증상 조절에 있어 레보도파 다음으로 강력한 효과를 가지는 도파민 효능제 중 하나로, 고령환자에서는 부작용으로 환각이나 인지장애을 잘 일으킬 수 있다7.
- 소양인의 병증은 ‘表寒’과 ‘裏熱’의 주된 특성에 따라 脾受寒表寒病과 胃受熱裏熱病으로 분류된다11. 그리고 胸膈熱證 보다는 약화된 裏熱의 증상인 口乾, 不多飮水에 발병 후 추위를 많이 타고 손발이 찬 表寒의 증상이 동반되고, 性情偏急에 해당하는 섬망, 불안 증상이 있으므로 逆證인 陰虛惡熱證으로 진단하였다. 陰虛惡熱證은 裏熱에 腎局陰氣의 손상으로 인한 表寒의 증상이 겸하게 되는 表裏俱病의 병증이다11.
- 20분간 유침하였으며 자침의 심도는 3-20mm로 하였다. 두침(좌측 무도진전제어구, 운동구)과 체질 진단 후 체질별 臟局大小에 근거하여 취혈하였다.
- 상기 환자를 입원 당시에는 容貌詞氣, 體形氣像, 사상체질진단설문지(QSCCⅡ+), 素證 및 顯證 등을 종합하여 소양인 胃受熱裏熱病 陰虛惡熱證으로 진단하였다. 상하로 긴 역삼각형의 얼굴형, 뚜렷한 눈매와 높은 콧대, 쫑긋하게 솟은 귀의 용모와 전반적으로 마르고 팔다리가 긴 체형과 평소 왕성한 식욕과 땀이 많으며, 배변이 굳고, 소변도 자주 노랗거나 붉은 색을 띄는 素證과 顯證을 근거로 소양인 裏熱病으로 진단하였다.
- 상기 환자를 입원 당시에는 容貌詞氣, 體形氣像, 사상체질진단설문지(QSCCⅡ+), 素證 및 顯證 등을 종합하여 소양인 胃受熱裏熱病 陰虛惡熱證으로 진단하였다. 상하로 긴 역삼각형의 얼굴형, 뚜렷한 눈매와 높은 콧대, 쫑긋하게 솟은 귀의 용모와 전반적으로 마르고 팔다리가 긴 체형과 평소 왕성한 식욕과 땀이 많으며, 배변이 굳고, 소변도 자주 노랗거나 붉은 색을 띄는 素證과 顯證을 근거로 소양인 裏熱病으로 진단하였다. 소양인의 병증은 ‘表寒’과 ‘裏熱’의 주된 특성에 따라 脾受寒表寒病과 胃受熱裏熱病으로 분류된다11.
- 환자를 소양인 陰虛惡熱證의 범주에서 접근하여 십이미지황탕가미방을 투약하였다. 십이미지황탕에 胃熱을 직접적으로 해소하는 생지황, 석고를 추가하여 처방을 구성하였다.
- 십이미지황탕을 10일간 투약하였으나, 제반 증상에 별다른 호전이 없어 태음인 燥熱證으로 다시 변증하여 청심연자탕가미방으로 변경하여 투약하였다. 청심연자탕에 肝熱을 해소하는 갈근과 대황을 추가하고, 肺神의 손상을 회복하기 위해 산조인, 원지를 증량하여 처방을 구성하였다.
- 외형, 설문지 결과, 소증 및 현증 등에 근거하여 소양인 胃受熱裏熱病 陰虛惡熱證으로 진단하였으나, 경과 관찰 후 태음인 肝受熱裏熱病 燥熱證으로 재진단하였다.
- 원지, 고본으로 구성된 캡슐제로 매 아침 식후 1시간에 탕약과 함께 복용하였다. 캡슐제는 OO대학교한방병원 약제실에서 원지 2000g, 고본 2000g를 19000cc 물에 전탕하여 Ex-Dryer 건조 후, 열풍건조기에서 추가 건조한 후 캡슐 충전(1cap 당 500mg)하여 생산하였다.
- 陰虛惡熱證은 裏熱에 腎局陰氣의 손상으로 인한 表寒의 증상이 겸하게 되는 表裏俱病의 병증이다11. 이에 陰虛惡熱證에서 食滯痞滿, 腹痛, 구토의 위장관 증상보다 상부의 열증이 두드러질 때 사용하는 십이미지황탕에 胃熱을 직접적으로 해소하는 생지황, 석고를 추가하여 용약을 시작하였다.
- 그러므로 肝熱에 肺局의 呼散之氣의 손상으로 인한 肺燥의 증상이 겸한 逆證인 燥熱證으로 진단할 수 있다. 이에 청심연자탕에 肝熱을 해소하는 갈근과 대황을 추가하고, 肺神의 손상을 회복하기 위해 산조인, 원지를 증량하여 용약하였다.
- 입원 이후 10일간 십이미지황탕을 사용하면서 경과를 관찰한 결과, 변비와 서동 증상은 약간의 호전이 있었지만 나머지 제반 증상에는 별다른 호전을 보이지 않았다. 이에 환자를 재변증하여 태음인 肝受熱裏熱病 燥熱證으로 다시 진단하였고, 燥熱證에 사용하는 청심연자탕으로 입원 11일부터 용약을 변경하였다. 태음인의 병증도 소양인의 병증과 같이 ‘表寒’과 ‘裏熱’의 주된 특성에 따라 胃脘受寒表寒病과 肝受熱裏熱病으로 분류된다12.
- 입원치료 기간 동안 직경 0.25mm, 길이 30mm인 일회용 stainless steel 毫鍼을 사용하여 1일 1회 시술하였다. 20분간 유침하였으며 자침의 심도는 3-20mm로 하였다.
- 십이미지황탕을 10일간 투약하였으나, 제반 증상에 별다른 호전이 없어 태음인 燥熱證으로 다시 변증하여 청심연자탕가미방으로 변경하여 투약하였다. 청심연자탕에 肝熱을 해소하는 갈근과 대황을 추가하고, 肺神의 손상을 회복하기 위해 산조인, 원지를 증량하여 처방을 구성하였다.
- 환자를 소양인 陰虛惡熱證의 범주에서 접근하여 십이미지황탕가미방을 투약하였다. 십이미지황탕에 胃熱을 직접적으로 해소하는 생지황, 석고를 추가하여 처방을 구성하였다.
대상 데이터
- 7년 전(2008년)에 특발성 파킨슨병(idiopathic Parkinson's disease)으로 진단받고 약물치료 지속하고 있었다. 일주일 전(2015년 2월 27일)에 기립성 저혈압으로 실신하여 응급실 방문한 병력 있으며, 최근 한 달간 기립성 저혈압, 수면장애, 변비 등의 증상이 점차 심해졌다.
- 상기 환자는 7년 전 오른쪽 손발떨림 증상이 발생하여 ○○대학교병원에서 특발성 파킨슨병 진단을 받고 약물치료를 지속하였다. 일주일 전 기립성 저혈압으로 실신하여 응급실 방문한 병력 있으며, 최근 한 달간 기립성 저혈압, 불면, 변비 등의 비운동성 증상들이 점차 심화되었다.
- 상기 환자는 기립성 저혈압으로 동반한 어지럼증으로 기립 및 보행이 힘든 진행된 파킨슨병 환자로, 장기간 항파킨슨제 복용에 따른 약물의 부작용과 파킨슨병 진행에 따른 합병증으로 저혈압 뿐 아니라 변비, 배뇨장애의 자율신경장애와 수면장애, 불안 등의 비운동성 증상이 점차 심해지면서 독립적인 일상생활 수행이 불가능한 상태로 내원하였다. 태음인 燥熱證으로 최종 진단하여 5주간 한약과 침치료를 시행하였고, 기립성 저혈압을 비롯한 비운동성 증상 뿐 아니라 서동, 떨림의 운동성 증상에서 뚜렷한 호전을 보였다.
- 상기 환자는 특발성 파킨슨병을 진단받고 7년간 항파킨슨제를 복용해왔고, 일주일 전 기립성 저혈압으로 실신(syncope)하여 응급실에 내원한 병력이 있었다. 응급실 내원 이후에도 저혈압과 어지럼증 지속되어 기립 및 보행이 어려운 상태로 한방병원에 내원하였다.
- 일주일 전 기립성 저혈압으로 실신하여 응급실 방문한 병력 있으며, 최근 한 달간 기립성 저혈압, 불면, 변비 등의 비운동성 증상들이 점차 심화되었다. 이에 적극적인 한방치료로 비운동성 증상을 완화하기 위해 2015년 3월 5일 ○○대학교한방병원에 내원하였다.
- 7년 전(2008년)에 특발성 파킨슨병(idiopathic Parkinson's disease)으로 진단받고 약물치료 지속하고 있었다. 일주일 전(2015년 2월 27일)에 기립성 저혈압으로 실신하여 응급실 방문한 병력 있으며, 최근 한 달간 기립성 저혈압, 수면장애, 변비 등의 증상이 점차 심해졌다.
데이터처리
- MDS-UPDRS는 The Movement Disorder Society에서 2008년 기존 UPDRS의 한계점을 보완하여 개정한 임상척도로, 파킨슨병의 비운동성 증상에 대한 다수의 평가항목과 일부 운동증상에 대한 평가항목이 추가되었다8. 동일한 평가자가 치료 전인 입원시(3/5)와 5주 치료 후인 퇴원일(4/7)에 MDS-UPDRS를 평가하여 점수변화를 비교하였다.
- 치료 기간 동안 비운동성 증상인 기립성 저혈압에 동반한 어지럼증과 운동성 증상인 서동과 떨림에 대한 전반적 자기 평가(Global assessment scale, GAS)를 실시하였다. 입원 당시 증상의 정도를 100점으로 설정하고, 매일 오전 7시에 입원 당시와 비교하여 증상의 정도가 어떠한지를 0에서 100사이의 숫자로 점수를 매겨 환자가 주관적으로 평가하도록 하였다.
- 치료 기간 동안 비운동성 증상인 기립성 저혈압에 동반한 어지럼증과 운동성 증상인 서동과 떨림에 대한 전반적 자기 평가(Global assessment scale, GAS)를 실시하였다. 입원 당시 증상의 정도를 100점으로 설정하고, 매일 오전 7시에 입원 당시와 비교하여 증상의 정도가 어떠한지를 0에서 100사이의 숫자로 점수를 매겨 환자가 주관적으로 평가하도록 하였다.
이론/모형
- 한약은 OO대학교한방병원 약제실에서 조제한 탕약과 캡슐제를 사용하였으며, 탕약의 약재 구성은 『東醫壽世保元』을 따랐다. 탕약은 2첩을 3회에 나누어 매 식후 1시간에 환자가 복용하도록 하였고, 약 복용 기간 중 이상반응은 발생하지 않았다.
성능/효과
- 기립성 저혈압 및 어지럼증, 수면장애, 변비의 비운동성 증상 뿐 아니라 서동, 떨림의 운동성 증상도 청심연자탕으로 투약 변경 후 호전되어 퇴원 시에는 독립적인 보행 및 일상생활 수행에 큰 불편감이 없었다. MDS-UPDRS 총점은 5주간의 입원기간 동안 138점에서 86점으로 감소하였고, Part Ⅰ은 40점에서 28점, Part Ⅱ는 38점에서 25점, Part Ⅲ는 47점에서 25점, Part Ⅳ는 13점에서 8점으로 각각 감소하였다. 이를 통해 비운동성 증상과 운동성 증상을 포함한 전 영역에서 호전이 있었음을 정량적으로 확인할 수 있었다.
- 우선 청심연자탕으로 투약을 변경한 후 2일 후부터 수축기 혈압이 90-180mmHg에서 100-140mmHg으로 안정되었고, 기립성 저혈압에 동반한 어지럼증 또한 호전되어 GAS 100점에서 퇴원 시에는 10점으로 호전되었다. 그리고 청심연자탕으로 투약 변경 후 섬망과 야간뇨 증상이 호전됨에 따라 수면의 질이 개선되었고, 입원 22일째부터는 4-5시간 숙면을 취하는 경우도 있었다. 배변에서도 청심연자탕으로 투약 변경 후 4일 동안 하루에 1-2회 배변하면서 가스배출이 증가하고 복만감이 해소되었다.
- 기립성 저혈압 및 어지럼증, 수면장애, 변비의 비운동성 증상 뿐 아니라 서동, 떨림의 운동성 증상도 청심연자탕으로 투약 변경 후 호전되어 퇴원 시에는 독립적인 보행 및 일상생활 수행에 큰 불편감이 없었다. MDS-UPDRS 총점은 5주간의 입원기간 동안 138점에서 86점으로 감소하였고, Part Ⅰ은 40점에서 28점, Part Ⅱ는 38점에서 25점, Part Ⅲ는 47점에서 25점, Part Ⅳ는 13점에서 8점으로 각각 감소하였다.
- 응급실 내원 이후에도 저혈압과 어지럼증 지속되어 기립 및 보행이 어려운 상태로 한방병원에 내원하였다. 기립성 저혈압 뿐 아니라 변비, 배뇨장애의 자율신경장애와 수면장애, 불안 등의 비운동성 증상으로 인해 독립적인 일상생활에 상당한 어려움을 겪는 상태로, 파킨슨병의 운동성 증상보다 기립성 저혈압을 비롯한 비운동성 증상의 개선이 우선적으로 필요한 상태로 판단할 수 있었다. 이에 한의약치료를 통해 기립성 저혈압을 비롯한 비운동성 증상을 개선하여 환자의 일상생활 영위가 가능하도록 하고 삶의 질을 향상시키는 것을 치료 목표로 설정하였다.
- 그리고 청심연자탕으로 투약 변경 후 섬망과 야간뇨 증상이 호전됨에 따라 수면의 질이 개선되었고, 입원 22일째부터는 4-5시간 숙면을 취하는 경우도 있었다. 배변에서도 청심연자탕으로 투약 변경 후 4일 동안 하루에 1-2회 배변하면서 가스배출이 증가하고 복만감이 해소되었다.
- 십이미지황탕에서 청심연자탕으로 처방이 변경되면서 제반 증상에 뚜렷한 호전 반응이 나타났고, 입원 11일부터 퇴원일까지 24일간 청심연자탕으로 용약하였다. 우선 청심연자탕으로 투약을 변경한 후 2일 후부터 수축기 혈압이 90-180mmHg에서 100-140mmHg으로 안정되었고, 기립성 저혈압에 동반한 어지럼증 또한 호전되어 GAS 100점에서 퇴원 시에는 10점으로 호전되었다.
- 십이미지황탕에서 청심연자탕으로 처방이 변경되면서 제반 증상에 뚜렷한 호전 반응이 나타났고, 입원 11일부터 퇴원일까지 24일간 청심연자탕으로 용약하였다. 우선 청심연자탕으로 투약을 변경한 후 2일 후부터 수축기 혈압이 90-180mmHg에서 100-140mmHg으로 안정되었고, 기립성 저혈압에 동반한 어지럼증 또한 호전되어 GAS 100점에서 퇴원 시에는 10점으로 호전되었다. 그리고 청심연자탕으로 투약 변경 후 섬망과 야간뇨 증상이 호전됨에 따라 수면의 질이 개선되었고, 입원 22일째부터는 4-5시간 숙면을 취하는 경우도 있었다.
- MDS-UPDRS 총점은 5주간의 입원기간 동안 138점에서 86점으로 감소하였고, Part Ⅰ은 40점에서 28점, Part Ⅱ는 38점에서 25점, Part Ⅲ는 47점에서 25점, Part Ⅳ는 13점에서 8점으로 각각 감소하였다. 이를 통해 비운동성 증상과 운동성 증상을 포함한 전 영역에서 호전이 있었음을 정량적으로 확인할 수 있었다.
- 그리고 상기 환자는 素證 및 顯證에 있어 “裏熱”을 주된 증상으로 나타남에 따라, 처음에는 소양인 裏熱病 陰虛惡熱證으로 진단하여 용약을 하였지만, 裏熱에 준하는 증상들이 胃熱을 해소하고 腎局의 陰氣를 보충하는 처방을 통해 해소되지 않았다. 이에 태음인 裏熱病 燥熱證으로 재진단하여 용약을 변경하자, 肝熱을 해소하고 肺局의 呼散之氣를 보충하는 처방을 통해 裏熱에 준하는 증상들이 빠르게 해소되는 것을 볼 수 있었다. 이는 사상의학적 치료에서 ‘同病異治’의 원리에 따라, 파킨슨병에서 유사한 양상으로 나타나는 裏熱의 증상이더라도 체질에 따라 치료원칙과 처방이 다름을 단적으로 보여주는 증례로 의의가 있었다.
- 입원 이후 10일간 십이미지황탕을 사용하면서 경과를 관찰한 결과, 변비와 서동 증상은 약간의 호전이 있었지만 나머지 제반 증상에는 별다른 호전을 보이지 않았다. 이에 환자를 재변증하여 태음인 肝受熱裏熱病 燥熱證으로 다시 진단하였고, 燥熱證에 사용하는 청심연자탕으로 입원 11일부터 용약을 변경하였다.
- 상기 환자는 기립성 저혈압으로 동반한 어지럼증으로 기립 및 보행이 힘든 진행된 파킨슨병 환자로, 장기간 항파킨슨제 복용에 따른 약물의 부작용과 파킨슨병 진행에 따른 합병증으로 저혈압 뿐 아니라 변비, 배뇨장애의 자율신경장애와 수면장애, 불안 등의 비운동성 증상이 점차 심해지면서 독립적인 일상생활 수행이 불가능한 상태로 내원하였다. 태음인 燥熱證으로 최종 진단하여 5주간 한약과 침치료를 시행하였고, 기립성 저혈압을 비롯한 비운동성 증상 뿐 아니라 서동, 떨림의 운동성 증상에서 뚜렷한 호전을 보였다. 이에 독립적인 보행 및 일상생활 수행이 가능해지고 삶의 질이 현저하게 향상되었다.
후속연구
- 하지만 상기 환자는 단기간의 치료로 호전을 보였으므로, 추적관찰을 통해 치료효과의 유지여부 및 유지기간을 확인할 필요가 있다. 또한 향후 진행된 파킨슨병 환자의 기립성 저혈압을 비롯한 자율신경장애, 수면장애, 변비 등 비운동성 증상 및 운동성 증상에 대한 포괄적 치료 및 관리에 대한 가이드라인을 정립하기 위하여 체질별 환자군을 확보하여 추가 증례보고와 지속적인 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 하지만 상기 환자는 단기간의 치료로 호전을 보였으므로, 추적관찰을 통해 치료효과의 유지여부 및 유지기간을 확인할 필요가 있다. 또한 향후 진행된 파킨슨병 환자의 기립성 저혈압을 비롯한 자율신경장애, 수면장애, 변비 등 비운동성 증상 및 운동성 증상에 대한 포괄적 치료 및 관리에 대한 가이드라인을 정립하기 위하여 체질별 환자군을 확보하여 추가 증례보고와 지속적인 연구가 이루어져야 할 것이다.
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