Metformin, commonly prescribed for type 2 diabetes, is considered safe with minimal side-effect. Acute pancreatitis is rare but potentially fatal adverse side-effect of metformin. We report a patient on hemodialysis with metformin-related acute pancreatitis and lactic acidosis. A 62-year-old woman w...
Metformin, commonly prescribed for type 2 diabetes, is considered safe with minimal side-effect. Acute pancreatitis is rare but potentially fatal adverse side-effect of metformin. We report a patient on hemodialysis with metformin-related acute pancreatitis and lactic acidosis. A 62-year-old woman with diabetic nephropathy and hypertension presented with nausea and vomiting for a few weeks, followed by epigastric pain. At home, the therapy of 500 mg/day metformin and 50 mg/day sitagliptin was continued, despite symptoms. Laboratory investigations showed metabolic acidosis with high levels of lactate, amylase at 520 U/L (range, 30-110 U/L), and lipase at 1,250 U/L (range, 23-300 U/L). Acute pancreatitis was confirmed by computed tomography. No recognized cause of acute pancreatitis was identified. Metformin was discontinued. Treatment with insulin and intravenous fluids resulted in normalized amylase, lipase, and lactate. When she was re-exposed to sitagliptin, no symptoms were reported.
Metformin, commonly prescribed for type 2 diabetes, is considered safe with minimal side-effect. Acute pancreatitis is rare but potentially fatal adverse side-effect of metformin. We report a patient on hemodialysis with metformin-related acute pancreatitis and lactic acidosis. A 62-year-old woman with diabetic nephropathy and hypertension presented with nausea and vomiting for a few weeks, followed by epigastric pain. At home, the therapy of 500 mg/day metformin and 50 mg/day sitagliptin was continued, despite symptoms. Laboratory investigations showed metabolic acidosis with high levels of lactate, amylase at 520 U/L (range, 30-110 U/L), and lipase at 1,250 U/L (range, 23-300 U/L). Acute pancreatitis was confirmed by computed tomography. No recognized cause of acute pancreatitis was identified. Metformin was discontinued. Treatment with insulin and intravenous fluids resulted in normalized amylase, lipase, and lactate. When she was re-exposed to sitagliptin, no symptoms were reported.
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문제 정의
그 중 경구혈당강하제인 메트포르민에 대한 보고가 있었으나, 국내에서는 현재까지 없는 실정이다. 본 증례는 메트포르민 복용 외에 다른 위험 요인이 없는 환자에게서 발생한 젖산산증과 급성췌장염이 메트포르민의 중단만으로도 호전되는 경과를 경험하여 보고하는 바이다.
제안 방법
또한 13년 전 요관협착 소견으로 요관 스텐트 삽입술을 받았고, 4년 전 당뇨발로 수술을 위한 검사 중에 심장동맥 폐색성 질환(삼중혈관) 소견을 보여 관상동맥 우회술을 받았다. 3년 전에는 ST분절 상승 없는 급성심근경색으로 관상동맥 좌회선분지의 스텐트 삽입술을 시행하였다.
경과: 입원 후 자가 복용 중이던 경구혈당 강하제는 메트포르민을 복용을 중단하고, 본원 기록 상 내원 2년 전에 복용하면서 별다른 부작용 보이지 않았던 시타클립틴 50mg 단일제제로 변경하였으며, 추가로 인슐린 투여하여 혈당을 조절하였다. 그리고 흉부 CT에서 보인 폐렴 소견으로 정맥용 항생제 투여를 시작하였고, 지속되는 구역 및 구토와 상복부 압통의 원인은 급성췌장염으로 판단하여 금식하도록 하고, 더불어 통증에 대한 대증적인 치료를 하였다.
경과: 입원 후 자가 복용 중이던 경구혈당 강하제는 메트포르민을 복용을 중단하고, 본원 기록 상 내원 2년 전에 복용하면서 별다른 부작용 보이지 않았던 시타클립틴 50mg 단일제제로 변경하였으며, 추가로 인슐린 투여하여 혈당을 조절하였다. 그리고 흉부 CT에서 보인 폐렴 소견으로 정맥용 항생제 투여를 시작하였고, 지속되는 구역 및 구토와 상복부 압통의 원인은 급성췌장염으로 판단하여 금식하도록 하고, 더불어 통증에 대한 대증적인 치료를 하였다. 또한 복부 CT 소견을 고려하였을 때 담낭의 돌로 인한 췌장염일 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 판단되어 내시경적 역행성 담췌관조영술을 시행하려 하였으나 환자의 협조가 미흡하였고, 산소포화도가 떨어지는 양상을 보여 실패하였다.
이후 다른 병원에서 혈당조절을 지속하면서 아침 식전 지속성 인슐린을 비롯하여 경구혈당강하제인 시타클립틴 50mg와 메트포르민 500mg을 투여하였다. 경구혈당강하제의 정확한 복용 시작 시기는 알 수 없으나, 본원 내원 당시 두 달 이내에 변경된 경구약은 없다고 하였으므로 최소 2개월 이상 복용 한 것으로 보인다.
성능/효과
환자가 복용 중이던 시타클립틴의 복용이 췌장염의 원인이 되었던 사례가 보고되고 있다[6]. 그러나 본원 내원 수년 전부터 복용하면서 별다른 문제를 일으키지 않았었기 때문에 다시 복용하도록 하였으며, 메트포르민의 중단만으로도 췌장염은 호전되었으므로 주된 원인은 메트포르민의 복용임을 확인할 수 있다.
10년 전부터 당뇨병성 신병증으로 치료 및 경과관찰 하던 중, 2년 전 호흡곤란을 주소로 본원에 내원하여 만성 신기능 저하증의 악화로 인한 폐부종 소견으로 혈액투석을 시작하였다. 당시 입원기간 동안에 혈당조절이 불량하여 입원 이전에 복용 중이던 시타클립틴(sitagliptin) 비롯한 경구혈당강하제를 중단하고, 아침 식전 지속성 인슐린과 매식전속효성 인슐린으로 추후 조절하기로 하고 퇴원하였다.
그리고 흉부 CT에서 보인 폐렴 소견으로 정맥용 항생제 투여를 시작하였고, 지속되는 구역 및 구토와 상복부 압통의 원인은 급성췌장염으로 판단하여 금식하도록 하고, 더불어 통증에 대한 대증적인 치료를 하였다. 또한 복부 CT 소견을 고려하였을 때 담낭의 돌로 인한 췌장염일 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 판단되어 내시경적 역행성 담췌관조영술을 시행하려 하였으나 환자의 협조가 미흡하였고, 산소포화도가 떨어지는 양상을 보여 실패하였다.
방사선학적검사: 단순흉부촬영 소견 상 심장비대와 폐부종 소견이 있었으며, 흉부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서는 양측 폐 전반에 폐부종 보다는 폐렴이 더 의심되는 소견을 보였다. 복부 CT 소견 상 담낭에 돌이 있었으나 총담관의 돌과 막힌 소견은 없었다.
심폐청진 상 심음은 규칙적이었고, 잡음은 들리지 않았으나 양측 폐에서 전반적으로 악설음이 들렸다. 복부 진찰 상 복부는 편평하였고 경직은 없었으며, 장음은 들리지 않았으나 상복부의 압통이 있었고, 반발통은 없었다. 간과 비장의 비대 소견은 없었다.
그러나 메트포르민의 잘 알려진 부작용인 젖산산증은 워낙 발생률이 낮고 널리 쓰이는 약물이기 때문에 이러한 점이 간과되는 경우가 많았다. 본 증례에서 알 수 있듯이, 젖산산증 이외에도 급성췌장염과 같은 다른 부작용 또한 가능하므로, 환자가 복통을 호소하면서 아밀라아제, 지질분해효소의 상승이 동반되어 있다면 메트포르민에 의한 급성췌장염이 아닌지 의심해 보아야 한다.
본 증례에서는 말기신부전증으로 혈액투석을 받고 있는 당뇨 환자에게서 급성췌장염이 발생하였으며, 가능한 다른 원인들을 모두 배제할 수 있었고, 혈당조절을 위해 복용 중이던 메트포르민을 중단하고, 그 외 다른 약제는 내원 전과 변화 없이 복용하면서 젖산산증과 급성췌장염이 호전되어 원인 약제로 확인할 수 있었다. 메트포르민 외에 비교적 췌장염의 흔한 원인이라 알려져 있는 다른 약제는 복용하고 있지 않았다.
메트포르민의 비교적 흔한 부작용은 위장관 증상으로, 예를 들어 설사나 식욕감퇴, 메스꺼움 등이 있으며 매우 드물지만 잘 알려진 부작용으로 젖산산증이 있고, 이에 대한 증례에 대해서는 이미 많은 보고가 있다[2]. 본 증례에서도 식욕감퇴와 메스꺼움 등의 증상이 있었으나 아밀라아제와 지질분해효소의 상승 및 복부 CT 소견 상 급성췌장염을 확인할 수 있었으며, 메트포르민의 중단만으로도 회복되는 양상을 보였다. 최근 정상 신기능의 제2형 당뇨를 앓고 있는 10대 청소년에서 적정 용량의 메트포르민 복용 후 발생한 급성췌장염에 대한 사례가 보고되어, 메트포르민 자체가 급성췌장염을 일으키는 직·간접적 작용이 있을 가능성이 있다고 의심할 수 있었다[3].
입원 7일 째 아밀라아제 153U/L, 지질분해효소 599U/L로 호전되어 식사를 시작하였고, 실패하였던 내시경적 역행성 담췌관조영술 대신 자기공명담도조영술을 시행하여 총담관의 돌이나 협착은 없음을 확인하였다. 식사 후에도 복통이나 구역, 구토는 다시 발생하지 않아 인슐린 및 시타클립틴으로 혈당을 조절하면서 폐렴 치료를 위한 항생제 투여를 지속하였고, 입원 16일 째 퇴원하였으며, 퇴원일에 아밀라아제 107U/L, 지질분해효소 574U/L 소견을 보였다. 입원 7일 째 젖산은 0.
혈액투석과 금식 지속 및 경과관찰 하면서 환자의 구역 및 구토와 상복부의 압통은 호전되었다. 입원 7일 째 아밀라아제 153U/L, 지질분해효소 599U/L로 호전되어 식사를 시작하였고, 실패하였던 내시경적 역행성 담췌관조영술 대신 자기공명담도조영술을 시행하여 총담관의 돌이나 협착은 없음을 확인하였다. 식사 후에도 복통이나 구역, 구토는 다시 발생하지 않아 인슐린 및 시타클립틴으로 혈당을 조절하면서 폐렴 치료를 위한 항생제 투여를 지속하였고, 입원 16일 째 퇴원하였으며, 퇴원일에 아밀라아제 107U/L, 지질분해효소 574U/L 소견을 보였다.
혈액투석과 금식 지속 및 경과관찰 하면서 환자의 구역 및 구토와 상복부의 압통은 호전되었다. 입원 7일 째 아밀라아제 153U/L, 지질분해효소 599U/L로 호전되어 식사를 시작하였고, 실패하였던 내시경적 역행성 담췌관조영술 대신 자기공명담도조영술을 시행하여 총담관의 돌이나 협착은 없음을 확인하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
메트포르민이란?
메트포르민(metformin)은 미국에서는 1995년부터 제2형 당뇨의 치료에 흔히 이용되는 약제로, 부작용은 상대적으로 매우 적다고 알려져 왔다. 그러나 그 중에서 가장 많이 알려진 부작용으로는 젖산산증이 있으며, 한해 100,000명 당 3명 꼴로 발생한다고 한다[1].
급성췌장염은 어떻게 발생하는가?
급성췌장염은 주로 담석이나 알코올 남용에 의해서 발생되지만, 드물게는 고지혈증, 고칼슘혈증과 더불어 약제가 원인이 될 수 있다. 그 중 경구혈당강하제인 메트포르민에 대한 보고가 있었으나, 국내에서는 현재까지 없는 실정이다.
메트포르민의 가장 많이 알려진 부작용은?
메트포르민(metformin)은 미국에서는 1995년부터 제2형 당뇨의 치료에 흔히 이용되는 약제로, 부작용은 상대적으로 매우 적다고 알려져 왔다. 그러나 그 중에서 가장 많이 알려진 부작용으로는 젖산산증이 있으며, 한해 100,000명 당 3명 꼴로 발생한다고 한다[1]. 이는 고령일수록, 신기능이 저하되어 있을수록 위험도가 커진다.
참고문헌 (11)
Dell'Aglio DM, Perino LJ, Kazzi Z, Abramson J, Schwartz MD, Morgan BW. Acute metformin overdose: examining serum pH, lactate level, and metformin concentrations in survivors versus nonsurvivors: a systematic review of the literature. Ann Emerg Med 2009;54:818-23.
Floyd A, Pedersen L, Nielsen GL, Thorlacius-Ussing O, Sorensen HT. Risk of acute pancreatitis in users of azathioprine: a population-based case-control study. Am J Gastroenterol 2003;98:1305-8.
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