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문제 정의
- 음악요법과 다감각자극중재를 적용한 실험연구를 통해 효과성이 보고되기도 했지만[21-23] 중재 프로토콜과 연구 방법의 제한성, 결과의 일관성 결여로 인해 미국정신의학회에서도 실무 활용을 강력히 권하지 않는 실정이다[8]. 따라서, 본 연구는 현재까지 진행된 자극지향적 중재 무작위실험연구를 체계적으로 고찰하여 치매 문제행동 감소의 효과성과 유용성을 제시하고자 시도하였다.
- 8%). 따라서, 본 연구에서는 각 연구 간 효과크기가 서로 다른 배경 즉, 효과크기 이질성에 대한 탐색적 설명이 필요하다고 판단하였다. 그래서 연구의 방법론적인 질(methodological quality)을 조절변수로 선정하여, 개별 연구의 질에 따라 치료효과의 차이가 있을 수 있다는 가정 하에, 연구의 질을 기준으로 질평가 결과가 ‘++’로 평가된 연구들과 ‘+’로 평가된 연구들간의 효과크기의 차이를 메타-ANOVA를 이용하여 분석하였다.
- 따라서, 본 연구에서는 치매 환자의 문제 행동에 대한 자극지향적 중재의 효과성을 검증하기 위해서 체계적 고찰방법을 통한 선행연구들을 개관하고, 메타분석을 이용하여 자극지향적 중재 효과의 효과크기를 분석하고, 자극지향적 중재의 종류, 중재횟수, 측정도구, 중재기간 등의 자세한 특성을 이해하고자 한다. 이를 통해 치매환자들을 위한 시설 및 보호자들을 위한 자극지향적 중재의 활용에 대한 안내지침과 방향성을 제시하고자 한다.
- 그러나 의학 주제 목록(Medical Subject Headings: MeSH)에 의하면 초조는 심리운동적인 부분만을 포함시키지만 문제행동은 공격성, 망상, 비인간화, 우울, 강박적 행동, 편집증적 행동, 자신에게 위협이 되는 행동, 배회 등이 포함되는 보다 광범위하며 포괄적인 개념이다. 따라서, 자신과 타인, 보호자들에게 미치는 부정적 영향을 감소시키고자 하는 본 연구의 주제에 부합하기 때문에 본 연구에서는 문제 행동에 초점을 맞추고자 한다.
- 본 연구는 치매 환자들의 문제 행동에 대한 자극지향적 중재의 효과성을 분석하기 위한 체계적 고찰 및 메타분석 연구이다.
- 치매로 인해 나타나는 행동으로 자신이나 타인에게 심리, 정신, 신체적으로 부정적인 결과를 초래하는 부적절한 행동이다[3]. 본 연구에서는 공격성, 정신증적 행동, 강박적 행동, 편집증적 행동, 위협적인 행동, 배회 등을 포함하는 치매 환자의 문제행동을 의미한다.
- 본 연구에서는 치매 환자에게 적용한 자극지향적 중재의 문제행동에 미치는 영향을 검증한 무작위실험설계(Randomized Controlled Trials [RCTs]) 연구를 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 통해 자극지향적 중재의 효과크기를 제시하고자 한다.
- 본 연구에서는 치매 환자의 문제행동에 자극지향적 중재가 미치는 효과에 대해 관련 무작위실험연구를 체계적으로 고찰하였으며, 자극지향적 중재의 효과크기를 메타분석을 실시하였다. 분석에 포함된 자료는 2014년까지 발표된 16편의 무작위실험연구로서 그 중재유형은 7가지 즉, 자극지향적 중재유형은 음악요법을 비롯하여 빛요법, 다감각 자극중재, 아로마테라피, 체험중재, 운동중재, 자극통합중재이었다.
- 따라서, 본 연구에서는 치매 환자의 문제 행동에 대한 자극지향적 중재의 효과성을 검증하기 위해서 체계적 고찰방법을 통한 선행연구들을 개관하고, 메타분석을 이용하여 자극지향적 중재 효과의 효과크기를 분석하고, 자극지향적 중재의 종류, 중재횟수, 측정도구, 중재기간 등의 자세한 특성을 이해하고자 한다. 이를 통해 치매환자들을 위한 시설 및 보호자들을 위한 자극지향적 중재의 활용에 대한 안내지침과 방향성을 제시하고자 한다.
- 체계적 고찰 연구는 무엇보다 검색과정 전반에 걸쳐 민감도(sensitivity)와 정밀도(precision)의 원칙이 확보되어야 한다. 이에 본 논의에서는 최근 발표된 유사주제 연구인 Livingston 등[24]의 연구와 Cabrera 등[25]의 연구, 두 편과의 비교 분석을 통해 민감도와 정확도에 관하여 논하려 한다. Livingston 등[24]의 연구는 비약물 중재의 치매 초조행동에 미치는 효과에 대한 체계적 고찰 연구이며, Cabrera 등[25]의 연구는 요양시설에 거주하는 치매 환자 삶의 질에 효과적인 비약물적 중재를 고찰하기 위한 것이었다.
제안 방법
- O(결과)는(problem OR disrupt*) AND behav*, restlessness, Agitation, Psychomotor Hyperactivity, Psychomotor Excitement, Psychomotor Restlessness, agitat*, “Psychomotor Agitation”[Mesh:noexp] 등의 통제어휘 또는 자연어를 사용하여 검색하였다.
- P(대상자)는 “Alzheimer Disease [Mesh]”, “Dementia [Mesh]”의 조합으로 검색하였으며, I(중재)는 “Recreation Therapy [Mesh]”, “Exercise Therapy [Mesh]”, “Animal Assisted Therapy [Mesh]”, “Sensory Art Therapies [Mesh]”, “Pet Therapy, Play Therapy, Music Therapy, Dance Therapy, Color Therapy, Art Therapy, Aromatherapy, Acoustic Stimulation, stimulation-orient*, simulated presence*, snoezelen, sensory integration, sensory stimulation, multi- sensory stimulation 등의 통제어 또는 자연어를 사용하여 검색하였다.
- 각 군 대상자간 동질성은 한 편을 제외한 모든 연구에서 동질하였으며, 실험군과 대조군에서는 실험중재여부에 의한 차이만이 존재하였다. 결과변수 측정은 신뢰성과 타당성을 확보한 도구를 사용하였다. 대상자의 탈락률 범위는 0~23.
- 하지만, 두 연구자 간의 의견이 불일치한 경우, 연구자들은 불명확한 자료에 대해 선정기준과 배제기준을 토대로 재검토하였다. 그럼에도 의견이 일치하지 않을 때는 자료를 함께 검토하며 여러 차례의 논의를 거쳐 합의점을 모색했다.
- 그리고 각 연구에서 제시하고있는 기본 통계적 수치, 즉, 두 집단의 사전 · 사후 점수의 평균 및 표준편차, 표본크기에 대한 정보를 별도로 취합하였다.
- 문헌의 질은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)[14]에서 개발한 RCT 평가 체크리스트를 이용하여 두 연구자가 독립적으로 평가한 후 그 결과를 확인하였으며, 불일치한 항목은 원문의 재검토와 토의를 통해 일치시켰다. SIGN [14]의 RCT 체크리스트는 10개 항목의 내적 타당도 평가기준과 4개 항목의 전반적 평가 기준으로 구성되어있다.
- 본 연구에서 연구 대상으로 선정된 총 16편의 연구가 갖는 특성 즉, 참여자의 특성 및 개입방법에 대한 특성들에 대한 정보를 추출하여 코딩의 준거분석틀에 따라 자료를 코딩하였다. 이는 각 연구가 갖는 속성에 대한 설명뿐만 아니라 나중에 효과크기의 이질성에 대한 분석의 근거로 삼기 위한 것이다.
- 자극지향적 중재는 치매로 인한 감정과 행동 문제를 감소시킬 목적으로 수행하는 심리사회적 중재로 감정 및 행동 증상의 경감과 더불어 인지능력 및 기능의 향상과 사회화 기회를 제공하는 효과가 있다[8]. 본 연구에서는 미국정신의학회 지침과 의학주제표목(Medical Subject Heading [MeSH])에 근거하여 다음과 같이 하부중재로 나누어 정의하였다[8,9]. 오락치료(레크리에이션을 도구로 개인의 행동을 바람직하게 변화시키도록 도와주는 전문적 치료요법), 감각예술요법(음악, 댄스, 예술 등을 사용하여 감각을 자극시키는 요법), 신체활동(골격근수축으로 에너지 소비를 야기하는 신체의 움직임), 다감각자극중재(심리 안정 효과를 얻기 위해 다양한 감각 자극을 동시에 제공하는 중재기법), 체험요법(감각 자극향상 환경에 노출시켜 실재감을 체험하게 하는 중재), 아로마테라피(식물의 향기, 방향을 이용해 몸과 마음의 균형을 회복시켜는 요법), 그리고 빛요법(밝은 빛에 노출시키므로 교란된 일주기 리듬을 교정하고 각성을 유도하기 위한 요법)이다.
- 본 연구의 효과크기 분석은 임상적으로 가치 있는 결과 산출을 위해 중재유형별 효과크기 분석을 실시하였으며, 음악요법과 빛요법, 기타중재로 분류하여 실시하였다. 각 효과크기가 통계적으로 유의하지는 않았지만 음악요법의 효과는 g= -0.
- 연구 결과의 타당성을 검증하는 출판편향 분석(publication bias analysis)을 위해 먼저 funnel plot 분석을 통해 그 오류를 시각적으로 확인하고자 하였다[15,19]. Figure 4에서 보는 것처럼 각 연구의 효과크기가 가운데 직선 즉, 평균 효과크기를 중심으로 좌우대칭에서 크게 벗어나지 않음을 시각적으로 확인할 수 있다.
- 또한 선정과정에서 논문의 연구종류가 무작위실험설계인지, 준무작위 및 유사실험연구 여부를 판단하기 어려운 경우 원저자에게 이메일을 보내어서 확인하는 과정을 거쳤다. 이러한 과정을 거친 후 논문의 원문을 검토하여 선정기준에 일치하며, 배제기준에 부합하지 않는 논문들을 최종적으로 선택하였다. 문헌 선정은 두 연구자가 독립적으로 수행하였다.
- 전자데이터베이스와 수기를 통해 검색된 문헌에서 문헌관리데이터베이스(Refworks)를 이용하여 중복자료를 제거한 후, 논문의 제목과 초록을 통해 관련논문을 1차로 확인하고, 이후 선정기준과 배제기준에 따라 논문의 원문을 검토하여 선정에 적합한지의 여부를 확인하였다. 또한 선정과정에서 논문의 연구종류가 무작위실험설계인지, 준무작위 및 유사실험연구 여부를 판단하기 어려운 경우 원저자에게 이메일을 보내어서 확인하는 과정을 거쳤다.
- 문헌 선정은 두 연구자가 독립적으로 수행하였다. 하지만, 두 연구자 간의 의견이 불일치한 경우, 연구자들은 불명확한 자료에 대해 선정기준과 배제기준을 토대로 재검토하였다. 그럼에도 의견이 일치하지 않을 때는 자료를 함께 검토하며 여러 차례의 논의를 거쳐 합의점을 모색했다.
- 한편, 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이제곱검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산 즉, 연구간 분산의 비율을 나타내는 I2값을 산출하였다.
대상 데이터
- 치매의 문제 행동에 대한 자극지향적 중재의 효과를 평가하기 위한 메타분석에 포함된 논문의 선정기준은 1) 연구 대상(P): 치매 환자, 2) 중재(I): 미국정신의학회[8,9] 지침에 따르는 자극지향적 중재(신체활동, 오락적 활동 혹은 치료, 예술치료, 운동, 다감각 자극, 체험요법, 아로마테라피), 3) 비교중재(C): 자극 지향적 중재를 받지 않는 무처치 대조(no treatment control), 플라시보(placebo), 일상적인 중재(Treatment As Usual., TAU) 혹은 대체(alternative) 중재, 4) 중재결과(O): 중재기법의 효과를 나타내는 결과의 유형으로 초조, 분열성(disruption)을 포함한 문제 행동(problematic behaviors), 5) 연구 설계(S): 무작위실험설계, 6) 영어와 한국어로 출판된 논문 및 학위논문을 선정하였다. 논문의 배제기준은 1) 연구의 대상이 치매 환자가 아닌 경우, 2) 연구의 기법이 자극지향적 중재 연구가 아닌 경우(예, 행동지향 중재, 인지지향중재, 일부의 감정지향 중재 연구), 3) 문제 행동들이 나타나지 않은 연구(예, 감정, 인지, 신체적 문제), 4) 그리고 질적 연구, 준실험연구 등이다.
- 검색은 두 연구자가 독립적으로 실시하였다. 검색되어진 전자 데이터베이스는 다음과 같다: 국외 데이터베이스는 Cochrane Library, Pubmed/ovidMedline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)이었으며, 국내 데이터베이스는 KoreaMed와 National Digital Science Library (NDSL), Research Information Sharing Service (RISS)를 이용하였다. 문헌탐색 시 년도를 별도로 제한하지는 않았다.
- 국내 DB는 ‘치매’, ‘알츠하이머’, ‘혈관성 치매’, ‘초조’, ‘불안’, ‘문제 행동’, ‘자극지향 중재’를 이용하였다.
- 따라서, 이를 제외한 2,735개의 문헌에서 제목과 초록을 확인하여 선정 및 배제기준에 따라서, 75개의 문헌을 선정하였다. 그 중에서 부적절한 중재기법으로 인한 17개, 무작위실험설계가 아닌 22개, 원저가 아닌 2개, 통계결과가 없는 3개, 접근이 어려운 1개, 준유사실험인 3개, 평균 혹은 표준편차가 없는 2개를 합한 48개의 문헌이 배제되어 16개의 문헌이 최종 선정되었다. 자세한 문헌 선정 과정의 흐름도는 Figure 1에 제시하였다.
- 일차적으로, 검색된 3,422개 문헌 중 중복된 문헌은 687개였다. 따라서, 이를 제외한 2,735개의 문헌에서 제목과 초록을 확인하여 선정 및 배제기준에 따라서, 75개의 문헌을 선정하였다. 그 중에서 부적절한 중재기법으로 인한 17개, 무작위실험설계가 아닌 22개, 원저가 아닌 2개, 통계결과가 없는 3개, 접근이 어려운 1개, 준유사실험인 3개, 평균 혹은 표준편차가 없는 2개를 합한 48개의 문헌이 배제되어 16개의 문헌이 최종 선정되었다.
- 문헌 검색 결과 총 3,422개 문헌이 검색되었다. 국내의 경우 KoreaMed 194개, 국가과학전자기술전자도서관(National Digital Service Library [NDSL])에서 1,040개, 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [Riss])에서 187개였고, 국외의 경우는 Cochrane에서 169개, PUBMED가 246개, CINAHL이 270개, OVID Medline이 1306개, 그리고 다른 방법(스노우볼 방법)으로 10개가 검색되었다.
- 이로 인해 본 연구의 선정기준을 충족하지 못하였고 선정과정에서 제외되었다. 본 연구에서 선정한 16편의 각 연구 대상자는 다양한 수준의 인지손상 치매 환자이었다. 치매 환자의 인지손상정도는 비약물적 중재 수행과 효과에 밀접한 영향을 미치는 요소이며, 인지손상으로 인해 비약물적 중재 대상이 제한될 수도 있다.
- 본 연구에서 선정한 16편의 연구는 대부분 북미와 유럽 국가에서 수행하였으며, 아시아에서는 대만에서만 3편의 음악요법 연구를 수행하였다. 국내에서는 석·박사학위 논문을 포함해 자극지향적 중재연구를 빈번히 수행하였으나, 무작위실험연구의 조건을 충족시키지못하고 유사실험이나 준무작위실험 정도에 그쳐 연구의 내적 타당도를 높이지 못하였다.
- 본 연구의 분석에 포함된 총 16편의 연구 논문의 특성을 표로 나타내었다(Table 1). 분석 대상 16편의 논문의 발표년도는 1994년부터 2014년까지 고루 분포되어 있으며, 그 중 2010년이 3편으로 가장 많았고, 2013년이 2편, 그 외에는 각각 1편씩으로 구성되어 있다.
- 본 연구의 분석에 포함된 총 16편의 연구 논문의 특성을 표로 나타내었다(Table 1). 분석 대상 16편의 논문의 발표년도는 1994년부터 2014년까지 고루 분포되어 있으며, 그 중 2010년이 3편으로 가장 많았고, 2013년이 2편, 그 외에는 각각 1편씩으로 구성되어 있다. 연구가 진행된 국가는 대만이 3편, 영국이 3편, 미국이 3편, 네덜란드가 2편, 그 외에 캐나다, 호주, 이탈리아, 프랑스가 각각 1편, 덴마크와 노르웨이에서 실시된 연구가 1편이었다.
- 본 연구에서는 치매 환자의 문제행동에 자극지향적 중재가 미치는 효과에 대해 관련 무작위실험연구를 체계적으로 고찰하였으며, 자극지향적 중재의 효과크기를 메타분석을 실시하였다. 분석에 포함된 자료는 2014년까지 발표된 16편의 무작위실험연구로서 그 중재유형은 7가지 즉, 자극지향적 중재유형은 음악요법을 비롯하여 빛요법, 다감각 자극중재, 아로마테라피, 체험중재, 운동중재, 자극통합중재이었다. 자극지향적 중재가 치매 환자의 문제행동 감소에 미치는 전체 효과크기는 작은 크기로 나타났지만 통계적으로 유의하게 효과가 있음을 알 수 있었다.
- 분석 대상 16편의 논문의 발표년도는 1994년부터 2014년까지 고루 분포되어 있으며, 그 중 2010년이 3편으로 가장 많았고, 2013년이 2편, 그 외에는 각각 1편씩으로 구성되어 있다. 연구가 진행된 국가는 대만이 3편, 영국이 3편, 미국이 3편, 네덜란드가 2편, 그 외에 캐나다, 호주, 이탈리아, 프랑스가 각각 1편, 덴마크와 노르웨이에서 실시된 연구가 1편이었다. 자극지향적 중재를 제공한 곳은 요양시설과 같은 기관이 13편, 병원이 2편, 병원과 요양시설을 포함한 연구가 1편이었다.
- 연구가 진행된 국가는 대만이 3편, 영국이 3편, 미국이 3편, 네덜란드가 2편, 그 외에 캐나다, 호주, 이탈리아, 프랑스가 각각 1편, 덴마크와 노르웨이에서 실시된 연구가 1편이었다. 자극지향적 중재를 제공한 곳은 요양시설과 같은 기관이 13편, 병원이 2편, 병원과 요양시설을 포함한 연구가 1편이었다. 중재기법의 종류는 음악요법이 9편으로 가장 많았고, 빛요법(Light therapy)이 2편, 다감각 자극중재(Mutlisensory stimulation therapy), 아로마테라피(Aroma therapy), 체험요법(Simulated presence therapy), 운동 중재(Walking therapy), 자극 통합 중재(Sensory integration therapy)가 각각 1편이었다.
- 0%였다. 탈락자가 없는 5편의 연구를 제외한 11편 중 배정된대로 분석을 수행한 연구는 5편이었다. 한 장소에서만 수행한 4편의 연구를 제외하고 다기관 연구를 수행한 12편의 연구에서 모든 장소의 결과가 유사하였다.
데이터처리
- 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 연구 수준의 특성 즉, 조절변수의 속성에 따라 메타 분산분석(Analysis of Variance: ANOVA)과 메타회귀분석을 활용하여 조절효과분석을 실시하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성 검증을 위해 출판편향분석(publication bias analysis)을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 그래서 연구의 방법론적인 질(methodological quality)을 조절변수로 선정하여, 개별 연구의 질에 따라 치료효과의 차이가 있을 수 있다는 가정 하에, 연구의 질을 기준으로 질평가 결과가 ‘++’로 평가된 연구들과 ‘+’로 평가된 연구들간의 효과크기의 차이를 메타-ANOVA를 이용하여 분석하였다.
- 그리고 p 및 F 값을 제시하고 있는 경우는 공식을 이용하여 효과크기를 별도로 산출하였으며, 사전·사후 점수 간의 상관관계는 r=.5를 기준으로 분석하였다.
- 그리고 본 연구의 연구수준 특성 중 연속변수에 해당되는 자극지향적 중재 프로그램의 표본 크기(sample size), 중재 횟수(number of sessions), 매회 중재시간(session time)을 조절변수로 하여 효과크기의 이질성을 설명하기 위해 메타회귀분석을 실시하였다. 먼저 표본이 클수록 효과크기가 어떻게 나타나는지 분석하기 위해 효과크기와 표본크기의 회귀분석 결과 표본크기가 클수록 효과크기는증가하지만 통계적으로 유의하지는 않았으며(Z= -0.
- 한편, 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이제곱검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산 즉, 연구간 분산의 비율을 나타내는 I2값을 산출하였다. 일반적으로 Q값에 대한 유의확률이 0.
- 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 연구 수준의 특성 즉, 조절변수의 속성에 따라 메타 분산분석(Analysis of Variance: ANOVA)과 메타회귀분석을 활용하여 조절효과분석을 실시하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성 검증을 위해 출판편향분석(publication bias analysis)을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 모든 연구 결과에 대해 효과크기는 다수의 연구가 표본크기가 그다지 크지 않다는 점(18~51명)을 인식하여 교정된 표준화된 평균효과크기(corrected standardized mean difference) 즉, Hedges’ g를 산출하였으며, 95% 신뢰수준(Confidence Intervals [CI])을 계산하였고, 각 효과크기의 가중치(weight)는 분산의 역수(inverse of variance)를 이용하였다[15].
- 하지만 효과크기의 비대칭을 객관적으로 검증하기 위해 통계적 분석 방법으로 Egger 등[20]이 제시한 효과크기와 표준오차의 관계에 대해 회귀분석(Egger’s regression test)을 실시하였으며, 그 결과 bias=1.37(t=0.55, df=14, p=.590)로 나타나 통계적 분석의 결과로도 효과크기가 비대칭이 아님을 확인할 수 있다.
이론/모형
- 그리고 효과크기의 분석을 위해서 R 프로그램의 메타분석 패키지인 ‘meta’ [16] 및 메타분석 전용 프로그램인 Comprehensive Meta-Analysis (CMA 2.0)를 활용하였으며, 평균효과크기(summary effect)는 각 연구의 표본, 중재방법, 중재기간등이 서로 다양하다는 점을 인정하여 변량효과모형(random-effects model)을 적용하여 산출하였다.
- 본 연구는 체계적 고찰과 메타분석의 연구지침(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses [PRISMA])에 따라 수행하였다. 치매의 문제 행동에 대한 자극지향적 중재의 효과를 평가하기 위한 메타분석에 포함된 논문의 선정기준은 1) 연구 대상(P): 치매 환자, 2) 중재(I): 미국정신의학회[8,9] 지침에 따르는 자극지향적 중재(신체활동, 오락적 활동 혹은 치료, 예술치료, 운동, 다감각 자극, 체험요법, 아로마테라피), 3) 비교중재(C): 자극 지향적 중재를 받지 않는 무처치 대조(no treatment control), 플라시보(placebo), 일상적인 중재(Treatment As Usual.
- 문헌탐색 시 년도를 별도로 제한하지는 않았다. 적절한 연구들이 광범위하게 선정되었는지 확인하기 위해서 핵심연구의 색인 추적(citation tracking of key studies)방법이 수행되었으며, 데이터베이스 검색 결과로 확인된 논문의 참고문헌을 참조하는 스노우볼 방법(snowball method)이 사용되었다.
성능/효과
- 그 결과, ‘++’로 평가된 연구 집단(-0.26)이 ‘+’로 평가된 연구 집단(-0.21)보다 다소 효과크기가 큰 것으로 나타났지만, 통계적으로 유의하지는 않았다(Qb=0.06 df=1, p=.806).
- 00). 그러나 매회 중재시간이 길수록 효과크기는 감소하였으며, 통계적으로 유의한 것으로 나타나(Z=1.96, 95% CI: 0.00~0.01), 효과크기와 매회 중재 시간은 역의 관계임을 알 수 있었다(Figure 3). 즉, 인지능력이 약한 치매노인들에게는 매회 중재 시간이 길수록 효과크기는 떨어지는 것임을 알 수 있었다.
- 그리고 개별연구의 방법론적 질 평가를 실시한 결과, 선정된 16편의 논문은 전반적으로 내적 타당도를 높이기 위한 연구 방법을 수행하였기에 연구의 내적타당도에 있어서 오류의 위험이 낮아 연구 결과를 종합하고 결론 내리는데 문제가 없었다. 전반적 평가 결과는 50.
- 이로 인해 자극지향적 중재의 실무활용 근거를 마련할 수 있었으며, 비약물적 중재로 치매 문제행동을 감소시킬 수 있다는 가능성을 제시하였다. 그리고 본 연구에서는 조절효과분석을 통해 중재 횟수가 많을수록 효과크기는 증가하지만 회기당 중재시간이 길수록 효과크기는 감소하는 것으로 나타났다. 따라서, 근거기반 실무 측면에서 중재의 최대 효과를 얻기 위해서는 최적의 중재기간 및 중재시간에 대한 명확한 데이터가 필요하므로 이에 대한 추후 연구가 이루어져야 할 것이고, 나아가 중재 유형별 표준화지침을 마련하기 위한 연구도 활발히 진행되어야 할 것이다.
- 그리고 본 연구의 연구수준 특성 중 연속변수에 해당되는 자극지향적 중재 프로그램의 표본 크기(sample size), 중재 횟수(number of sessions), 매회 중재시간(session time)을 조절변수로 하여 효과크기의 이질성을 설명하기 위해 메타회귀분석을 실시하였다. 먼저 표본이 클수록 효과크기가 어떻게 나타나는지 분석하기 위해 효과크기와 표본크기의 회귀분석 결과 표본크기가 클수록 효과크기는증가하지만 통계적으로 유의하지는 않았으며(Z= -0.91, 95% CI:-0.03~0.01), 그리고 프로그램의 횟수에 따른 효과크기의 회귀분석 결과, 표본크기와 마찬가지로 중재 횟수가 많을수록 효과크기는 증가하였지만 통계적으로 유의하지 않았다(Z= -1.60, 95% CI:-0.03~0.00). 그러나 매회 중재시간이 길수록 효과크기는 감소하였으며, 통계적으로 유의한 것으로 나타나(Z=1.
- 치매 환자의 인지손상정도는 비약물적 중재 수행과 효과에 밀접한 영향을 미치는 요소이며, 인지손상으로 인해 비약물적 중재 대상이 제한될 수도 있다. 본 연구를 통해 파악한 자극지향적 중재는 경증에서 중증에 이르기까지 모든 인지손상 대상자에게 적용하였으며, 이런 점에서 활용의 폭이 넓은 중재방법임을 알 수 있었다. 중재의 결과변수인 문제행동은 초조 뿐 아니라 정신병(psychosis)과 감정변화로 인한 행동까지 포함하는 광의의 용어이다[9].
- 선정된 연구 16편을 대상으로 두 집단의 사전-사후 차이의 평균, 차이의 표준편차, 표본크기를 이용하여 교정된 표준화된 평균차이 즉, Hedges’ g를 산출하였으며, 그 결과는 g= -0.23 (95% CI: -0.45~-0.02)로 나타나 작은 효과크기를 보이며 통계적으로 유의하게 나타났다[17] (Figure 2A).
- 중재횟수는 10~14회와 30~40회인 경우 5편으로 가장 많았고, 8회가 3편, 1회, 24회, 56회인 경우가 각각 1편이었다. 연구 결과(종속변수)는 초조를 포함한 문제행동으로 분석되었으며, 이를 측정하기 위한 도구는 총 20가지였으며, CMAI가 12편으로 가장 많았고, 그 밖에 Neuropsychiatric Inventory (NPI)가 3편, Agitated Behavior Rating Scale (ABRS), The Behavior and Mood Disturbance Scale (BMD), The Behavioral Rating Scale (BRS), The scale for the Observation of Agitation in Persons with Dementia(SOAPD), Revised Memory and Behaviors Problems Checklist(RMBPC), Rehabilitation Evaluation Hall and Baker (REHAB) 척도가 각각 1편 이었다.
- 자극지향적 중재가 치매 환자의 문제행동 감소에 미치는 전체 효과크기는 작은 크기로 나타났지만 통계적으로 유의하게 효과가 있음을 알 수 있었다. 이로 인해 자극지향적 중재의 실무활용 근거를 마련할 수 있었으며, 비약물적 중재로 치매 문제행동을 감소시킬 수 있다는 가능성을 제시하였다. 그리고 본 연구에서는 조절효과분석을 통해 중재 횟수가 많을수록 효과크기는 증가하지만 회기당 중재시간이 길수록 효과크기는 감소하는 것으로 나타났다.
- 그리고 funnel plot과 Egger 회귀분석 검증을 통해 출판편향의 가능성은 적었지만, 한정적인 시간내에 영어와 한국어로 발표한 연구물을 검색하였으므로 미발표 연구물이 제외되었을 가능성을 배제할 수 없다. 이상에서 논의한 바와 같이 전반적으로 자극지향적 중재는 치매 환자의 문제행동을 경감시키기 위한 비약물적 중재방법으로 효과가 있음을 알 수 있다. 다만, 중재의 유형이 매우 다양하므로 세부 중재별 효과크기에 기초하여 임상적으로 분별력 있게 적용되어야할 것이다.
- 분석에 포함된 자료는 2014년까지 발표된 16편의 무작위실험연구로서 그 중재유형은 7가지 즉, 자극지향적 중재유형은 음악요법을 비롯하여 빛요법, 다감각 자극중재, 아로마테라피, 체험중재, 운동중재, 자극통합중재이었다. 자극지향적 중재가 치매 환자의 문제행동 감소에 미치는 전체 효과크기는 작은 크기로 나타났지만 통계적으로 유의하게 효과가 있음을 알 수 있었다. 이로 인해 자극지향적 중재의 실무활용 근거를 마련할 수 있었으며, 비약물적 중재로 치매 문제행동을 감소시킬 수 있다는 가능성을 제시하였다.
- 전반적으로 오류를 최소화하려는 노력에 대한 최종 평가는 ‘++’가 8편, ‘+’가 8편으로 나타났다(Table 1).
- 01), 효과크기와 매회 중재 시간은 역의 관계임을 알 수 있었다(Figure 3). 즉, 인지능력이 약한 치매노인들에게는 매회 중재 시간이 길수록 효과크기는 떨어지는 것임을 알 수 있었다.
- 한편, 조절효과 분석을 통해 자극지향적 중재 수행횟수 및 시간에 관한 의미 있는 결과가 나타났다. 통계적으로 유의하지는 않지만 중재횟수가 많을수록 효과크기는 증가하였으며, 1회 중재시간의 경우 중재시간이 길수록 효과크기는 통계적으로 유의하게 감소하였다. 따라서, 치매 환자들을 위한 중재를 설계할 때는 중재횟수와 중재시간을 고려하여 가장 임상적으로 효과적인 중재가 어떻게 고안되어야할 것인가에 유의할 필요가 있다고 생각된다.
- 각 중재유형마다 효과크기를 산출하기 위해서는 앞서 언급한 다양한 중재에 대한 활발한 무작위실험연구가 우선되어야 할 것이다. 한편, 조절효과 분석을 통해 자극지향적 중재 수행횟수 및 시간에 관한 의미 있는 결과가 나타났다. 통계적으로 유의하지는 않지만 중재횟수가 많을수록 효과크기는 증가하였으며, 1회 중재시간의 경우 중재시간이 길수록 효과크기는 통계적으로 유의하게 감소하였다.
후속연구
- 음악요법 이외의 모든 자극 지향적 중재는 중재유형마다 1~2편에 불과하여 각 유형별 중재효과에 대한 명확한 결론을 내릴 수 없었다. 각 중재유형마다 효과크기를 산출하기 위해서는 앞서 언급한 다양한 중재에 대한 활발한 무작위실험연구가 우선되어야 할 것이다. 한편, 조절효과 분석을 통해 자극지향적 중재 수행횟수 및 시간에 관한 의미 있는 결과가 나타났다.
- 이상에서 논의한 바와 같이 전반적으로 자극지향적 중재는 치매 환자의 문제행동을 경감시키기 위한 비약물적 중재방법으로 효과가 있음을 알 수 있다. 다만, 중재의 유형이 매우 다양하므로 세부 중재별 효과크기에 기초하여 임상적으로 분별력 있게 적용되어야할 것이다. 하지만 본 연구를 통해 비약물적 중재에 관심이 높아지고 있는 실무 현장에서 자극지향적 중재의 활용근거를 마련하였다는 점, 그리고 추후 연구의 방향을 제시하였다는 점에 본 연구의 의의가 있다고 하겠다.
- 그리고 본 연구에서는 조절효과분석을 통해 중재 횟수가 많을수록 효과크기는 증가하지만 회기당 중재시간이 길수록 효과크기는 감소하는 것으로 나타났다. 따라서, 근거기반 실무 측면에서 중재의 최대 효과를 얻기 위해서는 최적의 중재기간 및 중재시간에 대한 명확한 데이터가 필요하므로 이에 대한 추후 연구가 이루어져야 할 것이고, 나아가 중재 유형별 표준화지침을 마련하기 위한 연구도 활발히 진행되어야 할 것이다.
- 지금까지 치매 환자를 돌보는 임상환경에서 부작용없이 손쉽게 사용할 수 있는 비약물적 치료 중 자극지향적 중재 기법의 사용과 그 효과에 대한 관심은 생겨났지만, 메타분석을 통한 효과검증이 제대로 이루어지지 않아서 사용에 대한 논란이 제기되었다. 또한 제 2차 국가치매 종합관리계획[1]의 세부추진과제에도 치매 환자의 중증도별에 따른 맞춤형치료를 간략하게 제시하고 있지만 과학적 근거에 기반을 두지 않은 제한점이 있어서, 추후에는 구체적인 과학적 검증을 통해 치매 환자에게 적절한 맞춤형치료를 제시할 필요가 있을 것이다.
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