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문제 정의
- 그러므로 본 연구에서는 메타분석을 이용하여 2000년 이후 2013 년까지 국내에서 ADHD 학령기 아동을 대상으로 수행된 CBT 중재 프로그램의 전체 효과크기와 각 하위결과에 대한 효과크기를 비교 분석하고, CBT 종류, 제공 영역, 중재 기간, 중재 횟수, 중재 방법, 전체 기간 등의 구체적인 특성을 파악하여 추후 CBT 중재 연구에 대한 지침과 CBT 중재프로그램 개발을 위한 학문적 기초자료를 제시하고자 한다.
- 001)[12]. 따라서, 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다른 배경, 즉 효과크기 이질성의 배경에 대한 탐색적 설명이 필요하다고 판단하였다. 그래서 우선 연구 수준의 변수인 연구 설계유형, 출간유형, 대상자들의 학년을 조절변수(moderators)로 하여 메타 ANOVA를 실시하였다(Figure 3).
- 본 연구는 2000년 이후 국내에서 발표된 학령기 ADHD 아동을 위한 CBT 중재프로그램의 효과를 계량적으로 종합 분석하여 프로그램의 특성과 효과의 객관적 유용성을 판단하여 근거기반의 실천적 및 학문적 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 2000년부터 2013년 7월까지 국내에서 수행된 CBT 중재프로그램 효과에 대한 연구 1,298편의 논문이 1차 검색되었으나, 배제기준들을 적용하고 선정기준에 최종적으로 적합한 논문은 학위논문 11편, 학술연구 논문 10편의 총 21편이 본 연구의 메타분석 대상에 포함되었다.
- 본 연구는 CBT 중재프로그램이 ADHD 학령기 아동의 주요 증상인 주의력결핍, 과잉행동, 자기통제, 사회성에 미치는 영향을 파악하기 위해 국내 CBT 중재논문의 연구 결과들을 대상으로 CBT 중재프로그램의 효과를 체계적이고 종합적으로 규명하기 위한 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 CBT가 여러 가지 ADHD 중재 중 가장 효과크기가 높다는 선행 메타분석 연구를 근거로 하여[9], ADHD 아동에게 CBT 중재를 시행한 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 그 결과, CBT의 종류, 횟수 중재시간, 중재영역, 대상자 참여 수, 종속변수에 따른 효과크기 결과 등의 구체적인 근거자료를 제시하였다.
- CBT 중재프로그램은 보편적으로 12~16회로 진행하지만, 실제 학교나 병원에서는 간략한 CBT 중재(Brief CBT)가 더 많이 사용되는데, 이때 적절한 회기수는 4~8회이다[13]. 본 연구에서는 간략한 CBT 중재와 일반적인 CBT 중재를 모두를 감안하여 8회 이상을 중재프로그램 선정 기준으로 정하였다. 본 연구에서는 대상자 선정기 준을 정할 때 CBT중재 프로그램을 실험처치로 최소 8회 이상 실시하여 중재 전후의 사전·사후 측정이 이루어졌으며, 중재 효과를 구체적인 통계적 수치로 제시한 논문들로 선정하였다.
- 본 연구의 목적은 2000년 이후 국내에서 ADHD 학령기 아동을 대상으로 수행된 주 증상에 대한 CBT 중재연구들을 대상으로 하여 메타분석을 실시함으로서 CBT 중재의 효과를 검증하고 실무적 적용의 타당성을 확인하기 위한 것으로서 그 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 따라서, ADHD 아동의 CBT 중재프로그램 효과에 대한 문헌을 중심으로 근거중심의 과학적인 연구 방법인 메타분석을 통해 중재 효과를 보다 종합적으로 검토할 필요가 있다. 특히, 본 연구는 그 대상을 국내 연구로 한정하였는데, 이는 임상적 차원의 ADHD 아동을 대상으로 하는 국외의 연구와는 달리 학교와 지역사회 등의 준임상적 차원의 ADHD 아동을 대상으로 한 연구가 많은 국내 연구 상황에서[10] 외국과의 이질적인 맥락을 가능한 줄여서 한국 상황 에서 직접적으로 적용하고자하기 때문이다. 또한, ADHD 아동의 행동과 증상을 평가하기 위하여 국내에서 사용되는 표준화된 평가 척도들이 문화적 차이, 부모들의 양육 태도나 ADHD에 대한 인식의 차이를 반영하여 문항이 달리 구성된 점을 고려하여[11], 국내 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하였다.
제안 방법
- KNU 2014-0039)을 받은 후 진행하였다. ADHD 아동의 주 증상 문제를 다루기 위한 CBT 중재를 제공한 논문들을 국내 학술 검색 데이터베이스의 온라인 검색과 참고문헌의 수기 검색을 병행하면서 수집하였다. 그리고 본 연구에 적합한 논문을 선택하기 위하여 문헌선정 작업을 시작하기 전 예비검사(pilot test)를 실시하여 이전의 메타분석 연구들이 밟은 절차를 참고하여 시행착오를 최대한 줄이려고 하였다.
- CBT 중재란 문제시 되는 행동뿐만 아니라 사고의 변화에 초점을 맞춤으로써 ADHD의 문제행동중재에도 많이 시도되었다[8]. CBT 중재를 받은 집단의 아동들이 치료받지 않은 집단의 아동에 비해 분노나 충동성, 자기통제 능력, 사회적 문제해결능력, 자신의 문제에 대한 통찰력이 증진되었다는 선행 연구의 근거자료와[21] DSM-5의 ADHD의 주증상들을 고려하여 주의력결핍, 과잉행동 그리고 이차적 증상인 자기통제와 사회성의 4개 결과변수로 구분하여 중재효과를 비교분석하였다. 본 연구에서 수행된 12종류의 중재 중 각 결과범 주들에 제공된 중재유형은 다음과 같다.
- 본 연구는 CBT가 여러 가지 ADHD 중재 중 가장 효과크기가 높다는 선행 메타분석 연구를 근거로 하여[9], ADHD 아동에게 CBT 중재를 시행한 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 그 결과, CBT의 종류, 횟수 중재시간, 중재영역, 대상자 참여 수, 종속변수에 따른 효과크기 결과 등의 구체적인 근거자료를 제시하였다. 하지만, 한정적인 기간 내 출판된 연구논문 중 검색엔진을 이용하여 수집된 연구만을 대상으로 분석하였기 때문에 미발표된 연구논문이 배제되어 발생할 수 있는 출간 오류의 가능성이 있다는 제한점이 있다.
- 본 연구의 분석에 선정된 총 21편 연구논문의 특성을 분석하여 정리하였다(Table 1). 그 내용으로는 저자, 출판연도, 출간유형, 연구 설계 유형, 학년, 대상자 수, 중재가 제공된 임상영역, 프로그램명, 프로그램 적용시간, 적용횟수 및 기간, 측정도구 등으로 구성하였다. 분석 대상 21편 논문의 발표년도는 2002년부터 2013년까지 고루 분포되어 있으며, 그 중 2010년, 2013년이 3편으로 가장 많았고, 2002년, 2004년, 2005년, 2006년, 2011년이 각각 2편씩 분포되었으며, 그 외에는 각각 1편씩으로 구성되어 있다.
- 따라서, 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다른 배경, 즉 효과크기 이질성의 배경에 대한 탐색적 설명이 필요하다고 판단하였다. 그래서 우선 연구 수준의 변수인 연구 설계유형, 출간유형, 대상자들의 학년을 조절변수(moderators)로 하여 메타 ANOVA를 실시하였다(Figure 3).
- 그리고 각 연구에서 제시하고 있는 기본 통계적 수치, 즉 사전, 사후의 평균, 표준편차, 표본크기에 대한 정보를 별도로 취합하였다. 그리고 t 및 F값을 제시하고 있는 경우는 공식을 이용하여 효과크기를 별도로 산출하였다.
- 이는 각 연구가 갖는 속성에 대한 설명뿐만 아니라 나중에 효과크기의 이질성에 대한 분석의 근거로 삼기 위한 것이다. 그리고 각 연구에서 제시하고 있는 기본 통계적 수치, 즉 사전, 사후의 평균, 표준편차, 표본크기에 대한 정보를 별도로 취합하였다. 그리고 t 및 F값을 제시하고 있는 경우는 공식을 이용하여 효과크기를 별도로 산출하였다.
- ADHD 아동의 주 증상 문제를 다루기 위한 CBT 중재를 제공한 논문들을 국내 학술 검색 데이터베이스의 온라인 검색과 참고문헌의 수기 검색을 병행하면서 수집하였다. 그리고 본 연구에 적합한 논문을 선택하기 위하여 문헌선정 작업을 시작하기 전 예비검사(pilot test)를 실시하여 이전의 메타분석 연구들이 밟은 절차를 참고하여 시행착오를 최대한 줄이려고 하였다.
- 또한, 비교집단(C)으로는 CBT 중재를 받지 않는 비중재(no intervention), 플라시보(placebo) 집단을 대조군으로 구체화하였으며, 종속변수인 중재결과(O)는 ADHD의 일차적 증상인 주의력결핍, 과잉행동과 일차적 증상으로 기인한 중요한 문제인 자기통제, 사회성으로 한정하여 선정하였다(여기서 과잉행동은 DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) 진단기준에 따라 충동성을 포함하고 있다). 그리고 연구 설계(study design)로는 무작위 배정이 이루어진 실험조사설계(Randomized Controlled Trials [RCT]) 와 무작위배정이 이루어지지는 않았지만 비교집단이 있는 유사실험 조사설계(Non-Randomized Controlled Trials [NRCT])로 한정하였다.
- 둘째, 산출된 효과크기가 서로 이질적이라면 그 이질성을 설명하기 위해 조절효과 분석을 실시한다.
- 특히, 본 연구는 그 대상을 국내 연구로 한정하였는데, 이는 임상적 차원의 ADHD 아동을 대상으로 하는 국외의 연구와는 달리 학교와 지역사회 등의 준임상적 차원의 ADHD 아동을 대상으로 한 연구가 많은 국내 연구 상황에서[10] 외국과의 이질적인 맥락을 가능한 줄여서 한국 상황 에서 직접적으로 적용하고자하기 때문이다. 또한, ADHD 아동의 행동과 증상을 평가하기 위하여 국내에서 사용되는 표준화된 평가 척도들이 문화적 차이, 부모들의 양육 태도나 ADHD에 대한 인식의 차이를 반영하여 문항이 달리 구성된 점을 고려하여[11], 국내 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 이는 연구 결과의 질에 대한 과학적 검증을 위해 연구 결과의 직접적 관련성(directness of evidence)과 일관성(consistency)의 제시가 선행되어야 하는 국제적 기준에[12] 맞추어 메타분석을 수행하기 위함이다.
- 중재개입 방법(I)은 CBT 중재 프로그램으로서 학령기 ADHD 아동의 주 증상에 대한 모든 유형의 인지행동치료 중재기법을 적용한 논문을 선정 대상으로 하였다. 또한, 비교집단(C)으로는 CBT 중재를 받지 않는 비중재(no intervention), 플라시보(placebo) 집단을 대조군으로 구체화하였으며, 종속변수인 중재결과(O)는 ADHD의 일차적 증상인 주의력결핍, 과잉행동과 일차적 증상으로 기인한 중요한 문제인 자기통제, 사회성으로 한정하여 선정하였다(여기서 과잉행동은 DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) 진단기준에 따라 충동성을 포함하고 있다). 그리고 연구 설계(study design)로는 무작위 배정이 이루어진 실험조사설계(Randomized Controlled Trials [RCT]) 와 무작위배정이 이루어지지는 않았지만 비교집단이 있는 유사실험 조사설계(Non-Randomized Controlled Trials [NRCT])로 한정하였다.
- 본 연구에 연구 대상으로 선정된 총 21편의 연구가 갖는 특성, 즉 참여자의 특성 및 개입방법에 대한 특성들에 대한 정보를 추출하여 코딩의 준거분석틀에 따라 자료를 코딩하였다. 이는 각 연구가 갖는 속성에 대한 설명뿐만 아니라 나중에 효과크기의 이질성에 대한 분석의 근거로 삼기 위한 것이다.
- 본 연구에서 사용된 검색어는 보다 효율적인 검색을 위하여 검색 전 PubMed에서 MeSH DB 를 통해 ADHD 학령기 아동, 인지행동치료 등이 표현되는 MeSH 용어와 유의어(synonyms) 및 관련용어(related terms)를 확인한 후 각 데이터베이스의 검색 민감도를 위해 ‘ADHD’, ‘주의력결핍’이나 ‘과잉행동’, ‘과잉행동장애’, ‘인지행동치료’, ‘인지행동중재’, ‘인지행동 치료중재’, ‘CBT’ 등의 주요 핵심 용어로 서로 다양하게 조합하여 관련문헌을 검색하였다.
- 본 연구에서는 대상자 선정기 준을 정할 때 CBT중재 프로그램을 실험처치로 최소 8회 이상 실시하여 중재 전후의 사전·사후 측정이 이루어졌으며, 중재 효과를 구체적인 통계적 수치로 제시한 논문들로 선정하였다.
- 자기 통제에 대한 효과를 측정하기 위한 도구는 자기통제력 검사(SCRS) 한 가지이었으며 이는 과잉행동에서도 사용되었다. 사회성에 대한 효과를 측정하기 위한 도구는 총 3가지로 사회적 기술평정 척도(SSRS), MESSY, AES-C가 있으며, MESSY는 과잉행동측정에서, AES-C는 과잉행동과 주의력결핍부분에서도 함께 사용되었다.
- 체계적인 오류로 결과나 추정이 참값으로부터 벗어나거나, 중재 효과를 과소 또는 과다추정하게 할 수 있는 오류(bias)를 최소화하여 연구 결과의 타당성(validity)을 높이기 위해 본 연구의 선정기준에 부합한 최종 21개의 논문을 대상으로 질 평가를 하였다. 선정된 논문에 대한 질 평가는 2012년에 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)[14]에서 개발한 비무작위 실험설계 평가목록을 사용하여 체계적으로 고찰하였다. 코딩과정에서 문헌고찰과 다수의 메타분석의 경험이 있는 간호학 전공교수와 통계학 전공교수 각 1인의 자문을 받아 연구자 3인이 각각 평가하고 일치된 결과를 논의하여 도출하도록 하였다.
- 앞서 언급한대로 선정된 연구에 대한 질 검증은 SIGN에서 개발한 평가목록을 사용하여 각 문항에 대해 ‘잘 수행됨’, ‘적절하게 수행됨’, ‘빈약하게 수행됨’, ‘다루어지지 않음’, ‘보고되지 않음’, ‘적용 불가능함’의 6단계로 평가하였다[14].
- 연구 결과의 타당성을 검증하기 위한 출간오류 분석(publication bias analysis)에서 일반적으로 권장되고 있는 funnel plot 분석을 통해 먼저 그 오류를 확인하고자 하였다[15,18]. Figure 4에서 보는 것처럼 왼쪽에 새로 투입된 연구를 제외하면 효과크기가 시각적으로 좌우 대칭이 아님을 쉽게 확인할 수 있다.
- 앞서 언급한대로 선정된 연구에 대한 질 검증은 SIGN에서 개발한 평가목록을 사용하여 각 문항에 대해 ‘잘 수행됨’, ‘적절하게 수행됨’, ‘빈약하게 수행됨’, ‘다루어지지 않음’, ‘보고되지 않음’, ‘적용 불가능함’의 6단계로 평가하였다[14]. 연구논문 모두 연구 주제와 개념정의는 명확하게 기술되었고, 측정도구는 신뢰도와 타당도가 확보된 것을 모두 사용하였으며, 오직 CBT 치료 제공여부의 차이만 있었으며, 그룹에서 모든 주제가 분석되었고, 분석 시에는 통계적 분석방법을 사용하였다. 하지만 12편의 무작위배정 논문 중 8편은 은폐법이나 맹검법에 대한 구체적인 보고가 명확하지 않았다.
- 첫째, CBT 중재프로그램의 효과크기를 산출하고 그 통계적 유의성을 검정한다.
- 선정된 논문에 대한 질 평가는 2012년에 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)[14]에서 개발한 비무작위 실험설계 평가목록을 사용하여 체계적으로 고찰하였다. 코딩과정에서 문헌고찰과 다수의 메타분석의 경험이 있는 간호학 전공교수와 통계학 전공교수 각 1인의 자문을 받아 연구자 3인이 각각 평가하고 일치된 결과를 논의하여 도출하도록 하였다. 의견이 불일치할 경우에는 연구자 3인이 해당 항목과 의견 도출 과정에 대하여 다시 엄격히 검토한 후 차이점에 대해 충분히 논의를 한 다음 3명의 연구자가 모두 동의할 경우 결론을 내렸다.
- 본 연구에서 사용된 검색어는 보다 효율적인 검색을 위하여 검색 전 PubMed에서 MeSH DB 를 통해 ADHD 학령기 아동, 인지행동치료 등이 표현되는 MeSH 용어와 유의어(synonyms) 및 관련용어(related terms)를 확인한 후 각 데이터베이스의 검색 민감도를 위해 ‘ADHD’, ‘주의력결핍’이나 ‘과잉행동’, ‘과잉행동장애’, ‘인지행동치료’, ‘인지행동중재’, ‘인지행동 치료중재’, ‘CBT’ 등의 주요 핵심 용어로 서로 다양하게 조합하여 관련문헌을 검색하였다. 해당 문헌을 검색하기 위해 일차적으로 국내 데이터베이스를 이용하여 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [RISS]), 한국학술정보서비스(Koreanstudies Information Service System [KISS]) 및 학술데이터베이스서비스(DataBase Periodical Information Academic [DBpia])의 학술연구정보를 활용하여 간호학, 심리학, 사회학, 교육학, 의학 분야의 논문을 검색하였다. 그 결과, 관련 국내학술지논문은 456편, 학위논문은 842편으로 총 1,298편이 도출되었다.
- 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이스퀘어 검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산, 즉 연구 간 분산의 비율을 나타내는 I2값을 산출하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2000년 이후 국내에서 발표된 학령기 ADHD 아동을 위한 CBT 중재프로그램의 효과를 계량적으로 종합 분석하여 프로그램의 특성과 효과의 객관적 유용성을 판단하여 근거기반의 실천적 및 학문적 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 2000년부터 2013년 7월까지 국내에서 수행된 CBT 중재프로그램 효과에 대한 연구 1,298편의 논문이 1차 검색되었으나, 배제기준들을 적용하고 선정기준에 최종적으로 적합한 논문은 학위논문 11편, 학술연구 논문 10편의 총 21편이 본 연구의 메타분석 대상에 포함되었다. 연구논문의 특성에서 연구 대상자인 ADHD 학령기 아동은 초등학교 저학년, 고학년, 혼합학년순으로 많았다.
- 2차 단계에서는 1,298편의 문헌을 제목, 연도, 저자를 중심으로 일일이 대조하였다. 2명의 연구자가 컴퓨터의 검색기능을 활용하여 데이터베이스에서의 중복과 학위논문과 학술지논문의 중복논문을 제외하고 최종적으로 329편을 선별하였다. 문헌 선정 3차 단계에서는 2명의 연구자가 비교 전 무작위추출(blind extraction)으로 문헌 초록을 중심으로 연구 대상과 연구 설계의 제외 기준을 적용하였다.
- 앞서 연구 방법에서 설명한대로 연구의 선정과정은 모두 4단계로 이루어졌으며, 1단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 1,298편이 검색되었으며, 2단계에서 중복된 문헌을 제외한 후 남은 논문의 수는 329편이었다. 그리고 3단계에서 선정기준과 배제기준을 엄격 하게 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하여 총 89편이 선정되었으며, 최종 제4단계에서 89편의 논문에 대한 전문(full-text)을 엄밀하게 읽고 검토하여 중재연구 기준에 부합하는 총 21편의 연구논문을 최종적으로 선정하였다(Figure 1) (Appendix 1).
- 실험군과 통제군의 수가 10명보다 적은 경우가 38편, 통제군이 없는 경우 13편, 적절한 통계적 수치가 없는 경우 12편, 중재가 8회기 보다 적게 적용된 경우 5편들의 총 68편이 제외되었다. 따라서, 최종적으로 선정기준에 부합하는 21편의 CBT 중재효과논문을 메타분석을 위한 분석 대상 논문으로 선정하였다. 이 과정에서 연구자 간 의견불일치가 있는 경우는 상호 논의 하에 결정하였으며, 합의되지 않는 경우는 제3자 개입의 원칙을 정하였으나 연구자 간 특별한 이견 없이 진행되었다.
- 본 연구는 2000년에서 2013년까지 국내에서 발표된 학령기 ADHD 아동을 위한 CBT 중재연구 21편을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 연구 결과, CBT 중재프로그램을 통해 자기통제가 g =1.
- 본 연구의 분석에 선정된 총 21편 연구논문의 특성을 분석하여 정리하였다(Table 1). 그 내용으로는 저자, 출판연도, 출간유형, 연구 설계 유형, 학년, 대상자 수, 중재가 제공된 임상영역, 프로그램명, 프로그램 적용시간, 적용횟수 및 기간, 측정도구 등으로 구성하였다.
- 그 내용으로는 저자, 출판연도, 출간유형, 연구 설계 유형, 학년, 대상자 수, 중재가 제공된 임상영역, 프로그램명, 프로그램 적용시간, 적용횟수 및 기간, 측정도구 등으로 구성하였다. 분석 대상 21편 논문의 발표년도는 2002년부터 2013년까지 고루 분포되어 있으며, 그 중 2010년, 2013년이 3편으로 가장 많았고, 2002년, 2004년, 2005년, 2006년, 2011년이 각각 2편씩 분포되었으며, 그 외에는 각각 1편씩으로 구성되어 있다. 대상자의 학년은 초등학교 저학년 11편, 고학년 6편, 혼합학년 4편이며, CBT 중재 대상자의 평균연령은 9.
- 앞서 연구 방법에서 설명한대로 연구의 선정과정은 모두 4단계로 이루어졌으며, 1단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 1,298편이 검색되었으며, 2단계에서 중복된 문헌을 제외한 후 남은 논문의 수는 329편이었다. 그리고 3단계에서 선정기준과 배제기준을 엄격 하게 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하여 총 89편이 선정되었으며, 최종 제4단계에서 89편의 논문에 대한 전문(full-text)을 엄밀하게 읽고 검토하여 중재연구 기준에 부합하는 총 21편의 연구논문을 최종적으로 선정하였다(Figure 1) (Appendix 1).
- 문헌 선정 3차 단계에서는 2명의 연구자가 비교 전 무작위추출(blind extraction)으로 문헌 초록을 중심으로 연구 대상과 연구 설계의 제외 기준을 적용하였다. 연구 대상은 한국 ADHD 학령기 아동으로 제한하여, 학령기 이전이나 청소년, 성인 ADHD는 제외시켰다. 중재비교 연구가 아닌 조사 연구 186편, 학령기 연령에 벗어난 문헌이 28편, ADHD 이외의 질환관련 논문 12편, 대상자가 학생이 아닌 교사, 부모인 논문 8편, 도구 개발 연구 2편의 총 240편을 제외하여 89편을 추출하였다.
- 본 연구는 방대해진 문헌의 분량과 상반된 연구 결과의 혼재 속에서 체계적으로 메타분석 대상 문헌을 선정하기 위해 먼저 PICO (population, intervention, comparison, outcome) 기준에 의거하여 연구 논문을 검색하였다. 우선 본 연구의 대상자(P)는 아동복지법 2조 1항학령기 아동 보호 및 교육지원기본법에 의거해 국내 만 6세 이상 12 세 미만의 학령기 ADHD 아동을 연구 대상으로 하며, 연구 대상자 수가 10명 이상인 논문으로 한정하였다. 중재개입 방법(I)은 CBT 중재 프로그램으로서 학령기 ADHD 아동의 주 증상에 대한 모든 유형의 인지행동치료 중재기법을 적용한 논문을 선정 대상으로 하였다.
- 우선 본 연구의 대상자(P)는 아동복지법 2조 1항학령기 아동 보호 및 교육지원기본법에 의거해 국내 만 6세 이상 12 세 미만의 학령기 ADHD 아동을 연구 대상으로 하며, 연구 대상자 수가 10명 이상인 논문으로 한정하였다. 중재개입 방법(I)은 CBT 중재 프로그램으로서 학령기 ADHD 아동의 주 증상에 대한 모든 유형의 인지행동치료 중재기법을 적용한 논문을 선정 대상으로 하였다. 또한, 비교집단(C)으로는 CBT 중재를 받지 않는 비중재(no intervention), 플라시보(placebo) 집단을 대조군으로 구체화하였으며, 종속변수인 중재결과(O)는 ADHD의 일차적 증상인 주의력결핍, 과잉행동과 일차적 증상으로 기인한 중요한 문제인 자기통제, 사회성으로 한정하여 선정하였다(여기서 과잉행동은 DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) 진단기준에 따라 충동성을 포함하고 있다).
- 연구 대상은 한국 ADHD 학령기 아동으로 제한하여, 학령기 이전이나 청소년, 성인 ADHD는 제외시켰다. 중재비교 연구가 아닌 조사 연구 186편, 학령기 연령에 벗어난 문헌이 28편, ADHD 이외의 질환관련 논문 12편, 대상자가 학생이 아닌 교사, 부모인 논문 8편, 도구 개발 연구 2편의 총 240편을 제외하여 89편을 추출하였다. 4차 단계에서는 3명의 연구자가 논문 전문을 중심으로 각 연구자가 CBT 프로그램의 선정기준을 보다 엄밀히 검토하였다.
- 즉, 질적 연구, 종설, 단일군 사전·사후 실험연구 등 연구 설계가 본 연구기준에 부합되지 않는 연구는 배제하였고, 평균, 표준편차, 95% 신뢰구간, 표본수, t값 등 효과크기의 변환이 가능한 통계치 등을 밝히고 있는 논문을 분석대상으로 선정하였다.
- 체계적인 오류로 결과나 추정이 참값으로부터 벗어나거나, 중재 효과를 과소 또는 과다추정하게 할 수 있는 오류(bias)를 최소화하여 연구 결과의 타당성(validity)을 높이기 위해 본 연구의 선정기준에 부합한 최종 21개의 논문을 대상으로 질 평가를 하였다. 선정된 논문에 대한 질 평가는 2012년에 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)[14]에서 개발한 비무작위 실험설계 평가목록을 사용하여 체계적으로 고찰하였다.
데이터처리
- 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 연구 수준의 특성, 즉 조절변수의 속성에 따라 메타 ANOVA와 메타회귀분석을 활용하여 조절효과분석을 실시하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성을 위해 출간오류분석(publication bias analysis)을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 그리고 각 연구가 제시하고 있는 결과 수치는 하위 결과별로도 제시하지만 전체 결과로 통합(combined effect)하여 제시하였으며 사전·사후점수 간의 상관관계는 r = 0.5를 기준으로 분석하였다.
- 그리고 본 연구의 특성 중 연속변수에 해당되는 CBT 중재프로그램의 표본 크기(sample size), 중재회기횟수(number of session), 매회 중재시간(length of session)을 조절변수로 하여 효과크기의 이질성을 설명하기 위해 메타회귀분석을 실시하였다. 먼저, 효과크기와 표본크기의 회귀분석 결과, 표본크기가 클수록 효과크기는 감소하지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Z= -1.
- 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이스퀘어 검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산, 즉 연구 간 분산의 비율을 나타내는 I2값을 산출하였다. 일반적으로 Q값에 대한 유의 확률이 0.
- 각 연구가 보여주는 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 연구 수준의 특성, 즉 조절변수의 속성에 따라 메타 ANOVA와 메타회귀분석을 활용하여 조절효과분석을 실시하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성을 위해 출간오류분석(publication bias analysis)을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 모든 연구 결과에 대해 효과크기는 다수의 연구가 표본크기가 그다지 크지 않다는 점을 인식하여 교정된 표준화된 평균효과크기 (corrected standardized mean difference), 즉 Hedges’ g를 산출하였으며, 95% 신뢰수준(Confidence Intervals [CI])을 계산하였고, 각 효과크기의 가중치(weight)는 분산의 역수(inverse of variance)를 이용하였다[15].
- 선정된 연구 21편을 대상으로 두 집단의 사전·사후 차이의 평균, 차이의 표준편차, 표본크기를 이용하여 교정된 표준화된 평균차이 즉, Hedges’ g를 산출한 결과를 forest plot으로 제시하였다(Figure 2).
- 셋째, 연구 결과의 타당성 검증을 위해 출간오류 분석을 수행한다.
- 이를 보다 객관적으로 검증하기 위해 출간오류에 대한 통계적 분석방법인 Egger 등[19]이 제시한 효과크기와 표준오차의 관계에 대해 회귀분석(Egger’s regression test)을 실시하였으며, 그 결과, bias=5.94(t= 6.68, df =19, p<.001)로 나타나 통계적 분석의 결과로도 출간 오류가 있음을 인정하지 않을 수 없다.
이론/모형
- 한편, CBT 중재 결과를 측정하기 위해 사용된 척도는 모두 18가지며 이 중 주의력결핍에 대한 측정도구는 총 10개로 즉, 계층적 주의력 수행검사(Stratified Test of Attention [STA]), 주의력 장애 진단 시스템(ADHD Diagnostic System [ADS]), 한국어판 주의력결핍-과잉행동 장애 평정척도(Korean-ADHD Rating Scale [K-ARS]), ADHD 아동용 과잉행동 척도(Attention Deficit Hyperactivity Disorder Evaluation Scale-Children version [AES-C]), 단축형 Conners 부모-교사 평가척도 (Abbreviated Conners Parent-teacher Rating Scale-revised [ACRS]), 주의 집중력 검사(Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar [FAIR]), 지능검사 주의력 평정척도 중 숫자 외우기(Digit Span of K-WISC-III [DS])와 지능검사 주의력 평정척도 중 바꿔쓰기(Digit Symbol/Coding [DS/C]), 주의력결핍·과잉행동 평정 척도(Attention Deficit and Hyperactivity Rating Scale [AHS]), 교사평정 척도(Conners Teacher Rating Scale-28[CTRS-28]), 한국판 아동·청소년 행동평가척도(Korean-Child Behavior Checklist [K-CBCL])가 사용되었다. 과잉행동에 대한 효과를 측정 도구는 총 12개로 Matson 아동 사회기술 평가 척도(Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters [MESSY]), 자기통제력 검사(SelfControl Rating Scale [SCRS]), 한국판 IOWA 코너스 평정척도(KoreanIOWA Conners Rating Scale [K-IOWA]), 행동평정척도(Burks Behavior Rating Scales [BBRS]), 공격성 검사(Diagnostic Test of Aggression [DTA]), 주의력결핍 행동 평가 척도(Attention Deficit Disorders Evaluation Scale [ADDES]), 충동적 행동 평정 척도(Matching Familiar Figures Test [MFFT]), K-CBCL, ADS, K-ARS, AES-C, AHS가 사용되었으며, 이 중 5개는 주의력결핍 측정도구와 공동으로 사용되었다. 자기 통제에 대한 효과를 측정하기 위한 도구는 자기통제력 검사(SCRS) 한 가지이었으며 이는 과잉행동에서도 사용되었다.
- 즉, Hedges’ g를 산출한 것은 Cohen’s d를 보완한 방법으로 표본이 작을 경우 과대 추정되는 약점을 보완한 효과크기이기 때문이다. 그리고 효과크기의 분석을 위해서 메타분석 전용 프로그램인 Comprehensive Meta-Analysis (CMA 2.0)를 활용하였으며, 평균 효과크기(summary effect)는 각 연구의 연구 방법, 표본, 개입 방법 등이 서로 다양하다는 점을 인정하여 무선효과모형(random-effects model)을 적용하여 산출하였다.
- 본 연구는 방대해진 문헌의 분량과 상반된 연구 결과의 혼재 속에서 체계적으로 메타분석 대상 문헌을 선정하기 위해 먼저 PICO (population, intervention, comparison, outcome) 기준에 의거하여 연구 논문을 검색하였다. 우선 본 연구의 대상자(P)는 아동복지법 2조 1항학령기 아동 보호 및 교육지원기본법에 의거해 국내 만 6세 이상 12 세 미만의 학령기 ADHD 아동을 연구 대상으로 하며, 연구 대상자 수가 10명 이상인 논문으로 한정하였다.
- 하지만 전통적 방식의 fail-safe N을 분석한 결과, 안전성 계수 Nfs = 622로 나타나 신뢰성을 보여주고 있음을 알 수 있다. 하지만 이렇게 출간오류가 의심되는 경우 그 심각성을 검증하는 방법으로 흔히 제안되는 Duval과 Tweedie[20] 의 trim-and-fill 방법을 활용하여 다시 분석하였다. 이 방법은 먼저, 기존 funnel plot에서 대칭이 되지 않은 효과크기들을 제거한 후(trim), 남은 효과크기들로만 새로운 평균 효과크기를 산출하고, 이어서 새 평균 효과크기를 중심으로 좌우 대칭이 되도록 누락되었다고 가정하는 연구들로 채우는(fill) 방법이다[15].
- 한편, CBT 중재 결과를 측정하기 위해 사용된 척도는 모두 18가지며 이 중 주의력결핍에 대한 측정도구는 총 10개로 즉, 계층적 주의력 수행검사(Stratified Test of Attention [STA]), 주의력 장애 진단 시스템(ADHD Diagnostic System [ADS]), 한국어판 주의력결핍-과잉행동 장애 평정척도(Korean-ADHD Rating Scale [K-ARS]), ADHD 아동용 과잉행동 척도(Attention Deficit Hyperactivity Disorder Evaluation Scale-Children version [AES-C]), 단축형 Conners 부모-교사 평가척도 (Abbreviated Conners Parent-teacher Rating Scale-revised [ACRS]), 주의 집중력 검사(Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar [FAIR]), 지능검사 주의력 평정척도 중 숫자 외우기(Digit Span of K-WISC-III [DS])와 지능검사 주의력 평정척도 중 바꿔쓰기(Digit Symbol/Coding [DS/C]), 주의력결핍·과잉행동 평정 척도(Attention Deficit and Hyperactivity Rating Scale [AHS]), 교사평정 척도(Conners Teacher Rating Scale-28[CTRS-28]), 한국판 아동·청소년 행동평가척도(Korean-Child Behavior Checklist [K-CBCL])가 사용되었다.
성능/효과
- CBT 중재가 제공된 임상영역은 초등학교에서 8편, 지역사회에서 7편, 보고되지 않음이 6편으로 나타 났다. 구체적인 CBT 유형 중 한 가지 중재 방법을 적용한 논문은 14개, 두 가지 이상의 중재를 함께 병행한 논문은 7개로 나타났으며, 대상자에게 적용된 CBT 유형은 총 12가지였다. 구체적으로 보면 사회기술훈련(Social Skill Training [SST]) 5편, 미술치료(Art Therapy [AT]) 4편, 합리적정서행동치료(Rational Emotive Behavior Therapy [REBT]) 3편, 자기통제훈련(Self Control Approach [SCA]) 3편, 문제해결기법(Problem Solving Approach [PSA]) 3편, 인지증진훈련(Cognitive Enhancement Training [CET]) 3편, 인지모델링(Cognitive Modeling [CM]) 2편, Think Aloud 훈련(Think Aloud Training [TAT]) 2편, 자기교시훈련(Self Instructional Training [SIT]) 2편, 다중양식치료(Multimodal Therapy [MT]) 2편, 주의력향상훈련(Attention Improvement Training [AIT]) 2편, 컴퓨터훈련프로그램(Delivery of Computerized CBT Program [cCBT]) 1편으로 나타났다.
- 92의 순으로 모두 큰 효과크기를 보였다. 그리고 CBT 중재프로그램이 학령기 ADHD의 문제행동을 중재하는 프로그램으로서 전체 효과크기는 g =1.08로 역시 큰 것으로 나타났다. 최근 급증하고 있는 국내 ADHD 학령기 아동의 건강 증진 및 삶의 질을 향상시키기 위한 CBT 중재 효과를 종합적으로 분석함으로서 나타난 본 연구 결과는 임상 현장이나 지역사회 내 학교 현장에서의 ADHD 학생 치료를 위한 실천적 표준기준을 제시할 수 있으며, 나아가 보건교육의 기초자료로 활용되기를 기대할 수 있다.
- 01). 그리고 CBT 프로그램의 회기(session) 수에 따른 효과크기의 회귀분석 결과, 회기 횟수가 많을수록 효과크기는 증가하지만 통계적으로 유의하지는 않았으며(Z= 0.97, 95% CI: -0.03~0.10), 매회 중재시간에 대한 회귀분석 결과는 매회 중재시간 또한 길수록 효과크기는 증가하지만 통계적으로 유의하지는 않은 것으로(Z = 0.99, 95% CI: -0.01~0.02) 나타났다(Figure 3). 따라서, 이러한 변수 외에 본 연구에서 포함하고 있지 않은 또 다른 연구간 특성 변수에 의해 각 연구의 효과크기의 차이를 설명할 수 있는 여지가 있다고 하겠다[15].
- 그리고 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 CBT 중재회기의 횟수가 많을수록, 중재시간이 길수록, 고학년일수록 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 이는 대상자의 인지나 행동을 변화시키기 위해서는 일정한 기간을 필요로 하는데, 이 조건이 충족되지 않았을 때는 적합한 중재 프로그램이 개발되었다고 하더라도 적절한 효과를 볼 수 없다고 선행 연구에서 언급한 바와 일치하였다[29].
- 924)로 나타나 두 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 그리고 학위논문(Thesis)과 학술지 논문 (Journal) 간의 효과크기의 차이분석에서, 학위논문의 경우 1.13 학술지 논문의 경우 효과크기가 1.03로 나타나 학위논문집단의 효과크 기가 더 큰 것으로 나타났지만, 두 집단 간의 Q값, 즉 Qb= 0.11(df =1, p =.741)로 나타나 학술지 논문집단과 학위 논문집단 간에는 효과크 기의 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 또한, 연구 참가자들의 학년에 따른 CBT의 효과크기의 분석에서, 고학년 (upper)의 경우 1.
- 자기통제는 예술치료, 합리적정서행동치료, 주의력향상훈련, 문제해결기법과 여러 다중양식이 자기통제력에 도움이 되는 CBT 유형으로 나타났으며, 이중 CBT 중재의 미술치료는 자기통제력 부족으로 인한 부정적 행동 특성을 스스로의 긍정적 통제를 유도시켜 자신의 행동을 수정·변화시키는 데 도움이 되는 것으로 사료되었다 [22]. 넷째, 사회성을 위해 제공한 CBT 중재유형은 자기통제훈련과 컴퓨터훈련프로그램을 제외한 나머지 10가지였다. 즉, 자기통제훈련이나 컴퓨터훈련프로그램은 사회성증진에 도움이 되지 못하며, 정서조절 훈련이나 적절한 사회적 반응 학습 등이 아동의 사회성 향상에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 선행 연구와 동일하게 나타났다 [1].
- 논문의 질 평가를 위한 필수항목이 모두 잘 또는 적절하게 수행되었을 경우에는 ‘+ +’(일부 미 충족된 부분으로 인해 결론이 바뀌지 않을 것이라고 확신한다)로, 일부항목이 불충분할 경우는 ‘+’(부적절하거나 미충족된 기준에 의해 결론이 바뀔 것 같지 않다)으로, 대부분 충족되지 않았을 경우는 ‘-’(연구의 결론이 바뀔 가능성이 매우 높다)로 판정 하였다.
- 첫째, 주의력집중을 위해 제공된 CBT 중재유형은 합리적정서행동치료(REBT)를 제외한 11가지로 나타나 REBT는 주의력집중을 위한 중재로 사용되지 않은 것으로 밝혀졌다. 둘째, 과잉행동을 줄이기 위해 제공한 CBT 중재유형은 컴퓨터훈련프로그램을 제외한 11가지였다. 컴퓨터훈련프로그램은 과잉행동을 다루기 위해 사용되지 않았고 주로 주의집중훈련이나 주의조절행동에 사용되었다.
- 이는 대상자의 인지나 행동을 변화시키기 위해서는 일정한 기간을 필요로 하는데, 이 조건이 충족되지 않았을 때는 적합한 중재 프로그램이 개발되었다고 하더라도 적절한 효과를 볼 수 없다고 선행 연구에서 언급한 바와 일치하였다[29]. 따라서, ADHD 아동을 위한 인지행동조절중재인 경우 그들의 주의집중시간(attention span)을 감안하여 중재시간을 조정하고, 여러 번 반복해서 지속적으로 적용하는 것이 바람직함을 확인할 수 있었다. 그러므로 CBT는 ADHD 아동의 인지기능과 집중도에 따라 시간이 조절되어야 하며, CBT 중재를 수행하는데도 전략적 조정이 필요할 것으로 사료된다.
- 메타분석 연구에서는 ADHD 개념 형성에 영향을 미치는 인간 발달, 학습 환경, 교육적 중재 및 행동적 중재 등의 사회문화적 맥락을 반영하여야 하므로 이를 기초로 국가 간의 비교 연구가 시행되고 있다[30]. 따라서, 본 연구가 한국의 사회문화적 맥락에 따른 국내 연구 결과들을 대상으로 메타분석을 실시하여 그 결과를 제시한 것은 국가 간의 비교 연구에 바탕이 될 수 있는 기초자료의 마련과 아울러 국내의 임상 및 지역사회에서 직접 적용 가능한 결과를 도출할 수 있었다는 점에서 학문적 의의가 있다고 사료된다.
- 선정된 논문에 대한 전체 질 평가 결과 11편이 ‘+ +’로, 10편 이 ‘+’로 판정되었다. 따라서, 선정된 논문의 질적 수준은 검증 결과 연구의 결론이 바뀔 가능성이 없는 것으로 평가되었다(Appendix 2).
- 741)로 나타나 학술지 논문집단과 학위 논문집단 간에는 효과크 기의 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 또한, 연구 참가자들의 학년에 따른 CBT의 효과크기의 분석에서, 고학년 (upper)의 경우 1.48, 혼합학년(mixed)의 경우 1.08, 그리고 저학년 (lower)의 경우 효과크기가 0.89 순으로 고학년의 효과크기가 가장 큰 것으로 나타났다. 하지만 세 집단 간의 Q값, 즉 Qb=2.
- 마지막으로 과잉행동의 경우 Hedges’ g = 0.92(95% CI: 0.55~1.29)로 나타나 효과크기가 큰 것으로 나타났으며, 그 이질성은 중간정도의 수준에 이르는 것으로 나타났다(I2= 46.4%, Q =22.40, p =.033).
- 먼저 전체 연구의 평균효과크기는 Hedges’ g =1.08(95% CI: 0.78~1.39) 로 나타나 큰 효과크기를 보이며 통계적으로 유의하게 나타났다.
- 먼저, RCT (Randomized Controlled Trials) 집단과 NRCT (Non-Randomized Controlled Trials) 집단을 비교하면 RCT 집단의 경우 효과크기가 1.10, NRCT 집단의 경우 1.07로 나타나 RCT 집단의 효과크기가 더 큰 것으로 나타났지만 두 집단 간의 Q값, 즉 Qb= 0.01 (df =1, p =.924)로 나타나 두 집단 간의 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 그리고 학위논문(Thesis)과 학술지 논문 (Journal) 간의 효과크기의 차이분석에서, 학위논문의 경우 1.
- 그리고 본 연구의 특성 중 연속변수에 해당되는 CBT 중재프로그램의 표본 크기(sample size), 중재회기횟수(number of session), 매회 중재시간(length of session)을 조절변수로 하여 효과크기의 이질성을 설명하기 위해 메타회귀분석을 실시하였다. 먼저, 효과크기와 표본크기의 회귀분석 결과, 표본크기가 클수록 효과크기는 감소하지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Z= -1.54, 95% CI: -0.10~0.01). 그리고 CBT 프로그램의 회기(session) 수에 따른 효과크기의 회귀분석 결과, 회기 횟수가 많을수록 효과크기는 증가하지만 통계적으로 유의하지는 않았으며(Z= 0.
- 92의 순으로 나타났다. 모두 g = 0.8 이상으로 큰 효과를 보였으며, 결과변수 간 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(Q = 0.76, df =3. p =.858). CBT는 인지적 기법과 행동적 기법이 병합된 중재로 ADHD 아동의 행동변화에 효과적이라는 선행 연구와 동일하게, 생각보다는 말과 행동이 앞서는 ADHD 아동의 과잉행동이나 충동성을 자제시킬 수 있고, 학교상황에서 산만하고 과제를 끝까지 수행하지 못하는 행동을 감소시키는데 긍정적 중재방법으로 선택될 수 있음을 확인할 수 있다[28].
- 분석 결과, 하위 결과변수 중 가장 큰 효과를 보인 결과변수는 자기통제로 g =1.26이었으며, 다음으로 주의력결핍 1.02, 사회성 0.92, 과잉행동 0.92의 순으로 나타났다. 모두 g = 0.
- 컴퓨터훈련프로그램은 과잉행동을 다루기 위해 사용되지 않았고 주로 주의집중훈련이나 주의조절행동에 사용되었다. 셋째, 자기통제를 위해 제공된 CBT 중재유형은 미술치료, 자기통제훈련, 다중양식치료, 합리적정서행동치료, 주의력향상훈련, 문제해결기법을 사용한 것으로 파악되었다. 자기통제는 예술치료, 합리적정서행동치료, 주의력향상훈련, 문제해결기법과 여러 다중양식이 자기통제력에 도움이 되는 CBT 유형으로 나타났으며, 이중 CBT 중재의 미술치료는 자기통제력 부족으로 인한 부정적 행동 특성을 스스로의 긍정적 통제를 유도시켜 자신의 행동을 수정·변화시키는 데 도움이 되는 것으로 사료되었다 [22].
- 본 연구는 2000년에서 2013년까지 국내에서 발표된 학령기 ADHD 아동을 위한 CBT 중재연구 21편을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 연구 결과, CBT 중재프로그램을 통해 자기통제가 g =1.26로 가장 큰 효과크기가 나타났으며, 주의력결핍 1.02, 사회성 0.92, 과잉행동은 0.92의 순으로 모두 큰 효과크기를 보였다. 그리고 CBT 중재프로그램이 학령기 ADHD의 문제행동을 중재하는 프로그램으로서 전체 효과크기는 g =1.
- 033). 이상에서 볼 때 4가지 하위 결과 모두 큰 효과크기의 기준인 0.8보다 크게 나타났으며[16], 이 중 자기통제의 효과크기가 1.26으로 가장 크게 나타났고 이어서 주의력 결핍, 사회성, 과잉행동의 순으로 나타났다(Figure 2).
- 이어서 CBT 중재에 대한 하위 결과 변수별로 분석해보면, 먼저 자기통제의 경우 Hedges’ g =1.26(95% CI: 0.47~2.06)로 나타나 효과크기가 매우 큰 것으로 나타났으며, 이질성 역시 매우 크게 나타났다 (I2=77.0%, Q =26.13, p<.001).
- 중재횟수는 8~10회인 경우 5편, 12회인 경우 9편, 13~19회인 경우 3편, 20회인 경우 3편, 30회인 경우 1편이었다. 종속변수는 주의력결핍, 과잉행동, 자기통제, 사회성 4개로 분석되었으며, 이를 측정하기 위한 도구로 총 18가지 척도가 사용되었으며, 구체적으로 주의력결핍 10가지, 과잉행동 12가지, 자기통제 1가지, 사회성 3가지 도구가 사용되었다.
- 주의력 결핍의 경우 Hedges’ g =1.02(95% CI: 0.71~1.33)로 효과크기가 큰 것으로 나타났으며, 그 이질성은 비교적 작은 것으로 나타났다(I2=33.1%, Q =17.93, p =.118).
- 08)는 Cohen의 기준에 의하면[16] 큰 효과크기에 해당된다. 즉, ADHD 아동에게 수행된 CBT 중재는 ADHD의 증상 감소에 긍정적인 효과가 큰 것으로 나타났다. 그러나 ADHD 아동을 위한 여러 중재에 대하여 메타분석을 실시한 국내의 선행 연구[9]에서는 CBT 중재프로그램의 효과가 1.
- 이러한 사회성 기능 향상은 궁극적으로 아동의 학교적응과 성장 발달에 긍정적으로 영향을 미칠 것으로 추정된다. 즉, ADHD 학령기 아동에게 제공되는 CBT 중재는 사회적 인지가 증진되면 아동의 실행기능의 행동에 긍정적으로 영향을 미치는 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 수행된 12종류의 중재 중 각 결과범 주들에 제공된 중재유형은 다음과 같다. 첫째, 주의력집중을 위해 제공된 CBT 중재유형은 합리적정서행동치료(REBT)를 제외한 11가지로 나타나 REBT는 주의력집중을 위한 중재로 사용되지 않은 것으로 밝혀졌다. 둘째, 과잉행동을 줄이기 위해 제공한 CBT 중재유형은 컴퓨터훈련프로그램을 제외한 11가지였다.
- 001)로 나타나 통계적 분석의 결과로도 출간 오류가 있음을 인정하지 않을 수 없다. 하지만 전통적 방식의 fail-safe N을 분석한 결과, 안전성 계수 Nfs = 622로 나타나 신뢰성을 보여주고 있음을 알 수 있다. 하지만 이렇게 출간오류가 의심되는 경우 그 심각성을 검증하는 방법으로 흔히 제안되는 Duval과 Tweedie[20] 의 trim-and-fill 방법을 활용하여 다시 분석하였다.
- 실험군과 대조군 각 그룹의 최소 표본 수는 최소 5명에서 최대 26명까지로 전체 표본수가 10명에서 많게는 50명까지 파악되었다. 학령기 ADHD 대상자에게 수행된 CBT 구체적인 중재유형은 총 12종류로 사회기술훈련(SST) 5편, 미술치료(AT) 4편, 합리적정서행동치료(REBT), 자기통제훈련 (SCA), 문제해결기법(PSA), 인지증진훈련(CET)이 각각 3편, 다중양식치료(MT), 인지모델링(CM), Think Aloud 훈련(TAT), 자기교시훈련(SIT), 주의력향상훈련(AIT)이 각각 2편, 컴퓨터훈련프로그램(cCBT) 1편으로 나타났다. 각 분석논문에서 단일중재를 한 경우 14편이 있었지만, 여러 중재를 병합 적용한 논문도 7편이 있었다.
후속연구
- 따라서, 추후 연구에서는 CBT 프로그램의 중재내용과 진행 과정이 구체적으로 제시되고, 충분한 규모의 RCT 연구들이 축적된다면 CBT의 효과를 재차 확증할 수 있을 것이라 본다. 그리고 향후 청소년 ADHD, 성인 ADHD의 CBT 중재프로그램과 비교연구뿐만 아니라, 다양한 병행중재방법과 단일중재방법과의 비교 연구를 위해서도 추가적인 메타분석 연구가 필요하다.
- 따라서, ADHD 아동의 CBT 중재프로그램 효과에 대한 문헌을 중심으로 근거중심의 과학적인 연구 방법인 메타분석을 통해 중재 효과를 보다 종합적으로 검토할 필요가 있다. 특히, 본 연구는 그 대상을 국내 연구로 한정하였는데, 이는 임상적 차원의 ADHD 아동을 대상으로 하는 국외의 연구와는 달리 학교와 지역사회 등의 준임상적 차원의 ADHD 아동을 대상으로 한 연구가 많은 국내 연구 상황에서[10] 외국과의 이질적인 맥락을 가능한 줄여서 한국 상황 에서 직접적으로 적용하고자하기 때문이다.
- 현재까지 한국에서의 ADHD학령기 아동을 대상으로 CBT의 효과를 분석한 무작위배정 실험연구(RCT) 수가 비교적 적어 효과크기의 동질성 검정과 효과크기에 대한 확증적인 분석 결과를 얻기에는 제한이 있다. 따라서, ADHD 학령기 아동을 위한 학교교육 기반의 CBT 중재 프로그램내용을 지속적으로 개발하야야 하며, 단기적인 효과검정이 아닌 장기적 효과를 측정하려는 노력이 필요할 것으로 생각된다. 더욱이 그 효과를 검증하기 위한 다각적 접근의 연구나 RCT 연구를 지속적으로 시도할 필요가 있다.
- 메타분석은 개별적 연구 결과를 계량적으로 통합하여 체계적으로 분석함으로써 일반화할 수 있는 종합 결과를 찾고, 불필요한 반복연구를 지양하고 임상적 의사결정을 하는데 합리적이고 타당한 근거를 제공할 수 있다. 따라서, 본 연구는 향후 ADHD 아동을 위한 연구디자인 시 표준 기준을 제시하고, 다른 연구자들이 범할 수 있는 오류를 피할 수 있도록 도움을 줄 수 있을 것이다. 또한, 반복되는 연구 방법의 실수나 의미 없는 반복 연구를 줄일 수 있으며, 선행 연구자들이 겪은 문제를 해결할 수 있는 방안이나 연구 방향을 제시해 줄 수 있을 것이다.
- 그러나 RCT에 대한 구체적인 방법이 설명되지 않거나, CBT의 중재방법이나 진행과정이 분명하게 제시되지 않은 경우가 있어 CBT 중재효과를 무비판적으로 일반화하는 데에는 유의해야 할 것이다. 따라서, 추후 연구에서는 CBT 프로그램의 중재내용과 진행 과정이 구체적으로 제시되고, 충분한 규모의 RCT 연구들이 축적된다면 CBT의 효과를 재차 확증할 수 있을 것이라 본다. 그리고 향후 청소년 ADHD, 성인 ADHD의 CBT 중재프로그램과 비교연구뿐만 아니라, 다양한 병행중재방법과 단일중재방법과의 비교 연구를 위해서도 추가적인 메타분석 연구가 필요하다.
- 최근 급증하고 있는 국내 ADHD 학령기 아동의 건강 증진 및 삶의 질을 향상시키기 위한 CBT 중재 효과를 종합적으로 분석함으로서 나타난 본 연구 결과는 임상 현장이나 지역사회 내 학교 현장에서의 ADHD 학생 치료를 위한 실천적 표준기준을 제시할 수 있으며, 나아가 보건교육의 기초자료로 활용되기를 기대할 수 있다. 또한, ADHD 학령기 아동의 표준화된 CBT 중재 프로토콜의 학문적 근거자료를 제시하는데 의의를 찾을 수 있을 것이다. 그러나 RCT에 대한 구체적인 방법이 설명되지 않거나, CBT의 중재방법이나 진행과정이 분명하게 제시되지 않은 경우가 있어 CBT 중재효과를 무비판적으로 일반화하는 데에는 유의해야 할 것이다.
- 따라서, 본 연구는 향후 ADHD 아동을 위한 연구디자인 시 표준 기준을 제시하고, 다른 연구자들이 범할 수 있는 오류를 피할 수 있도록 도움을 줄 수 있을 것이다. 또한, 반복되는 연구 방법의 실수나 의미 없는 반복 연구를 줄일 수 있으며, 선행 연구자들이 겪은 문제를 해결할 수 있는 방안이나 연구 방향을 제시해 줄 수 있을 것이다.
- 08로 역시 큰 것으로 나타났다. 최근 급증하고 있는 국내 ADHD 학령기 아동의 건강 증진 및 삶의 질을 향상시키기 위한 CBT 중재 효과를 종합적으로 분석함으로서 나타난 본 연구 결과는 임상 현장이나 지역사회 내 학교 현장에서의 ADHD 학생 치료를 위한 실천적 표준기준을 제시할 수 있으며, 나아가 보건교육의 기초자료로 활용되기를 기대할 수 있다. 또한, ADHD 학령기 아동의 표준화된 CBT 중재 프로토콜의 학문적 근거자료를 제시하는데 의의를 찾을 수 있을 것이다.
- 그 결과, CBT의 종류, 횟수 중재시간, 중재영역, 대상자 참여 수, 종속변수에 따른 효과크기 결과 등의 구체적인 근거자료를 제시하였다. 하지만, 한정적인 기간 내 출판된 연구논문 중 검색엔진을 이용하여 수집된 연구만을 대상으로 분석하였기 때문에 미발표된 연구논문이 배제되어 발생할 수 있는 출간 오류의 가능성이 있다는 제한점이 있다. 하지만 국내 여러 학문분야에서 실시된 CBT중재 프로그램의 효과성을 확인하고 CBT 중재프로그램의 결과를 통합하여 임상적 근거를 제시하기 위해 처음 시도된 연구라는 점에서 간호학적 의의가 있다고 하겠다.
- 현재까지 한국에서의 ADHD학령기 아동을 대상으로 CBT의 효과를 분석한 무작위배정 실험연구(RCT) 수가 비교적 적어 효과크기의 동질성 검정과 효과크기에 대한 확증적인 분석 결과를 얻기에는 제한이 있다. 따라서, ADHD 학령기 아동을 위한 학교교육 기반의 CBT 중재 프로그램내용을 지속적으로 개발하야야 하며, 단기적인 효과검정이 아닌 장기적 효과를 측정하려는 노력이 필요할 것으로 생각된다.
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