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문제 정의
- 이에 저자는 28세에 HBeAg 양성/ HBeAb 음성으로 확인된 만성 활동성 B형간염 여자 환자를 대상으로 항바이러스제 또는 인터페론 치료 없이 5년 8개월 동안 茵蔯淸肝湯 加味方(Injinchunggan-tang-gamibang)을 위주로 한 한약 치료 결과 AST, ALT 및 HBV DNA 수치가 정상범위로 감소하고 HBeAg의 혈청전환이 확인된 사례가 있기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 임상적으로 HBeAg 음성 만성 B형 간염 환자31 및 만성 B형 간염을 동반한 초기 간경변 환자32에서 간기능 개선효과를 보였다고 보고된 바 있으며, 실험적으로 간기능 개선, 간보호, 간손상 회복, 간세포 재생 등에 유의한 효과가 있음이 알려져 있다19,20. 본 증례의 환자는 茵蔯淸肝湯 加味方을 복용하면서 처음 내원당시 호소하던 疲勞, 惡心, 消化不良, 眩暈 등의 제반 증상이 호전되었으며 치료기간 동안 업무상의 疲勞 외에 특별한 불편함 없이 한약을 복용하였다.
- 처음 내원 이후 2010년 07월 20일~2016년 03월 14일 현재까지 약 5년 8개월간 항바이러스제 또는 인터페론 치료 없이 한약 치료를 받고 있으며, 茵蔯淸肝湯 加味方을 지속적으로 투여하였다. 치료기간 중 2012년 3월, 2015년 5월 두 번의 출산 및 2012년 10월 임신중절을 겪었는데, 임신기간 중에는 한약을 복용하지 않았고, 2015년 5월 출산 후에는 산후조리를 목적으로 補虛湯 加味方을 복용하였으며, 치료 모니터링을 위하여 주기적으로 간기능 검사, HBV 항원, 항체검사, HBV DNA PCR 검사 및 복부 초음파검사를 시행하였다.
- 처음 내원 이후 2010년 07월 20일~2016년 03월 14일 현재까지 약 5년 8개월간 항바이러스제 또는 인터페론 치료 없이 한약 치료를 받고 있으며, 茵蔯淸肝湯 加味方을 지속적으로 투여하였다. 치료기간 중 2012년 3월, 2015년 5월 두 번의 출산 및 2012년 10월 임신중절을 겪었는데, 임신기간 중에는 한약을 복용하지 않았고, 2015년 5월 출산 후에는 산후조리를 목적으로 補虛湯 加味方을 복용하였으며, 치료 모니터링을 위하여 주기적으로 간기능 검사, HBV 항원, 항체검사, HBV DNA PCR 검사 및 복부 초음파검사를 시행하였다.
대상 데이터
- 163 cm, 48 kg 28세 여자 환자로, HBV 수직감염으로 추정되며 별무치료하다 2010년 5월경부터 易疲勞, 消化不良, 眩暈 증상 발생하여 2010년 06월 29일 ◯◯주민의원에서 간기능 검사 결과 AST, ALT 상승 및 HBeAg 양성/HBeAb 음성 확인된 후 ◯◯◯병원에서 엔테카비어(entecavir, 상품명 바라크루드) 처방받았으나 본인이 항바이러스제 치료를 원하지 않아 복용 중단하였다.
- HBV 수직감염자로 추정되며 2010년 5월경부터 易疲勞, 惡心, 消化不良, 眩暈 증상 발생하여 혈액 검사결과 AST, ALT 상승 및 HBeAg 양성/HBeAb 음성 확인된 후 ◯◯◯병원에서 엔테카비어(entecavir, 상품명 바라크루드) 처방받았으나 본인이 항바이러스제 치료 원하지 않아 복용 중단하고, 한방 치료 원하여 2010년 07월 20일 경희대학교 한방병원 한방 1내과에 처음 내원한 28세 여자 환자를 대상으로 2010년 07월 20일~2016년 03월 14일 34세가 된 현재까지 약 5년 8개월간 항바이러스제 또는 인터페론 치료 없이 한약 치료를 하였으며, 치료 기간 중 2012년 3월, 2015년 5월 두 번의 출산 및 2012년 10월에 임신중절을 겪었고, 임신 기간 중에는 한약 투약을 하지 않았다.
- 본 증례의 환자는 HBV 수직감염으로 추정되는 자로, 2010년 5월경 항바이러스제인 엔테카비어(entecavir)를 처방받았으나 본인이 항바이러스제 치료를 원하지 않아 복용 중단하고, 한약 치료를 원하여 내원하였다. 엔테카비어(entecavir)는 라미부딘(lamivudine)에 비해 항바이러스 효과가 높고17,28 테노포비어(tenofovir)를 제외한 다른 경구용 항바이러스제에 비해 약제내성 발현율이 낮은 것으로 알려져 있으며29, 임상연구 결과 가장 흔한 부작용은 AST, ALT 상승(8%), 두통(6%), 피로(4%), 오심(2%), 현기증(2%) 등으로 대부분이 경하거나 중등도 정도로 나타났다고 보고된 바 있으나14, 이러한 부작용 또는 약제내성을 우려하여 항바이러스제 치료를 받기를 원하지 않는 경우가 있다.
성능/효과
- 간질환의 중증도를 평가하는데 있어 중요한 Total bililubin, ALP, Albumin, GGT, Platelet count, PT INR 수치는 치료기간동안 정상범위에서 큰 변화 없이 안정적으로 유지되는 경향을 보였다(Table 2). 2012년 3월, 2015년 5월 두 번의 출산 및 2012년 10월 임신 7주째 중절을 겼었는데, 임신 중인 산모에서 알파태아단백(α-fetoprotein, AFP) 수치는 증가하므로33 임신 기간의 AFP 수치의 상승은 간암 표지자로서의 의미는 없으며, 이외의 기간에는 내원 전 6.9 ng/ml에서 2016년 3월 3.55 ng/ml으로 정상범위를 유지하며 감소하는 경향을 보였다(Table 2).
- HBV 수직감염으로 추정되며 28세에 AST, ALT 상승 및 HBeAg 양성/ HBeAb 음성으로 확인된 만성 활동성 B형 간염 여자 환자를 대상으로 항바이러스제 또는 인터페론 치료 없이 5년 8개월 동안 茵蔯淸肝湯 加味方(Injinchunggan-tang-gamibang)을 위주로 한 한약 투약 및 관리 결과 AST, ALT 및 HBV DNA 수치가 개선되었고, HBeAg의 혈청 전환이 확인되었으며, 제반 증상에서 유의한 호전을 얻었기에 보고하는 바이다.
- 1). 간질환의 중증도를 평가하는데 있어 중요한 Total bililubin, ALP, Albumin, GGT, Platelet count, PT INR 수치는 치료기간동안 정상범위에서 큰 변화 없이 안정적으로 유지되는 경향을 보였다(Table 2). 2012년 3월, 2015년 5월 두 번의 출산 및 2012년 10월 임신 7주째 중절을 겼었는데, 임신 중인 산모에서 알파태아단백(α-fetoprotein, AFP) 수치는 증가하므로33 임신 기간의 AFP 수치의 상승은 간암 표지자로서의 의미는 없으며, 이외의 기간에는 내원 전 6.
- 본 증례의 환자는 내원당시 HBeAg 양성으로 확인되었으며, HBeAg 양성 간염환자의 최종 치료 목표는 정상 ALT치, HBV DNA 불검출과 HBsAg 및 HBeAg의 혈청소실 혹은 전환이다13. 내원 1달전 건강진단 검사결과 AST 125, ALT 162 U/L로 높은 수치를 보였으며, 20일 동안 茵蔯淸肝湯 加味方을 복용한 이후 AST 79, ALT 128 U/L로 감소하기 시작하여 45첩 복용 후 AST 24, ALT 17 U/L로 정상수치로 확인되었고, 이후 잠시 수치가 증가한 시기가 있었으나 2014년 6월부터는 지속적으로 정상범위로 유지되는 것을 확인하였다(Table 2, Fig. 1).
- 내원 당시 HBeAg 양성/HBeAb 음성 상태로, 지속적으로 HBeAg 양성 확인되어오던 중 5년 8개월 간의 치료 결과 2016년 3월 HBeAg 음성/HBeAb 양성으로 혈청전환(seroconversion)이 일어났음을 확인하였으며(Table 3), 이로써 본 증례의 환자는 만성 B형 간염 면역활동기(Immune active phase, HBeAg positive)에서 만성 B형 간염 면역비활동기(Immune control phase, Inactive phase)에 접어들었다고 볼 수 있다. 또한, 주기적으로 복부초음파 검사를 시행하였으며 2012년 10월에 만성 간염 소견을 보인 이후 2014년, 2016년에 이르기까지 영상 검사 상 간경변이나 간세포암종의 증후는 관찰되지 않았다(Fig.
- 본 증례에서는 HBeAg 양성으로 확인된 만성 B형 간염 환자에게서 茵蔯淸肝湯 加味方을 위주로 한 한약 치료 결과 AST, ALT 수치 및 HBV DNA 수치가 개선되었고, HBeAg이 혈청전환 되었으며, 내원 당시 호소하던 제반증상이 개선되었음을 확인하였고, 이에 따라 한약 치료가 HBeAg 양성인 만성 B형 간염 환자에서 안전하고 효과적인 치료 방법이 될 수 있음을 보였다.
- 혈청 HBV DNA는 B형 간염 환자에서 바이러스 증식과 항바이러스 치료 효과를 나타내는 지표이며, 간경변증과 간세포암종으로의 진행과 강한 연관이 있는 것으로 보고되고 있다34,35. 처음 내원 1달 전 건강진단에서 HBV DNA Real-time PCR 검사결과 HBV DNA>100,000,000 copies/ml로 활발한 증식력을 보였으며, 2012년 10월에는 HBV DNA 449,304,000 copies/ml, viral titer 77,200,000 IU/ml으로 확인되었고, 2년 후인 2014년 6월에 HBV DNA 223,488 copies/ml, viral titer 38,400 IU/ml로 바이러스 증식력이 감소하는 경향 보였으며 이후 지속적으로 HBV DNA 수치 감소하여 2014년 12월에 HBV DNA 11,116 copies/ml, viral titer 1,910 IU/ml, 2016년 3월에 HBV DNA 6,693 copies/ml, viral titer 1,150 IU/ml으로 안정적으로 낮은 DNA 검출결과를 보였다(Table 3, Fig. 2).
후속연구
- 우리나라 만성 B형 간염 바이러스는 대부분 C2형으로 HBeAg이 자연적으로 혈청전환되는 기간이 다른 유전자형에 비해 길다고 알려져 있으므로10,11 본 증례에서 한약 치료가 효과적이었다고 사료되나, HBeAg이 자연적으로 혈청전환되는 경우가 있고, 임신기간으로 인해 한약을 지속적으로 복용하지 못하고 중단한 기간이 존재하므로, 본 환자의 HBeAg 혈청전환에 있어 한약 투약의 효과를 정확히 확인하기 어려운 점이 본 증례의 한계이다. 또한, 만성 B형 간염은 HBeAg 혈청전환이 일어난 이후에도 면역탈출기로 진행하여 재양전 및 음전이 반복되는 경우가 있기 때문에 장기간의 추적관찰이 필요할 것으로 보이며, 만성 B형 간염에 대한 한약 투약의 효과를 확인하기 위해서는 향후 다수의 환자를 대상으로 치료약물 및 치료기간에 대한 체계적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 우리나라 만성 B형 간염 바이러스는 대부분 C2형으로 HBeAg이 자연적으로 혈청전환되는 기간이 다른 유전자형에 비해 길다고 알려져 있으므로10,11 본 증례에서 한약 치료가 효과적이었다고 사료되나, HBeAg이 자연적으로 혈청전환되는 경우가 있고, 임신기간으로 인해 한약을 지속적으로 복용하지 못하고 중단한 기간이 존재하므로, 본 환자의 HBeAg 혈청전환에 있어 한약 투약의 효과를 정확히 확인하기 어려운 점이 본 증례의 한계이다. 또한, 만성 B형 간염은 HBeAg 혈청전환이 일어난 이후에도 면역탈출기로 진행하여 재양전 및 음전이 반복되는 경우가 있기 때문에 장기간의 추적관찰이 필요할 것으로 보이며, 만성 B형 간염에 대한 한약 투약의 효과를 확인하기 위해서는 향후 다수의 환자를 대상으로 치료약물 및 치료기간에 대한 체계적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 3-5). 혈청전환된 환자들의 약 20%에서 면역탈출기(Immune escape phase, HBeAg negative)로 이행36하기도 하지만, 본 증례의 환자는 HBV DNA 수치와 ALT 수치가 지속적으로 감소되면서 안정되는 경향을 보이는 환자로 HBV DNA 유전자 부위 변이가 없을 것으로 추정되며, 따라서 양호한 예후를 보일 것으로 사료되며, 향후 HBsAg 음성/ HBsAb 양성으로 검출되는 치료종료 시까지 지속적인 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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