[논문]편측성 안면경련 환자의 미세혈관 감압수술에서 효과적인 수술 중 신경계 감시검사를 위한 제안

임성혁

doi:10.15324/kjcls.2016.48.3.262

[국내논문] 편측성 안면경련 환자의 미세혈관 감압수술에서 효과적인 수술 중 신경계 감시검사를 위한 제안
Suggestions for the Effective Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Microvascular Decompression Surgery of Hemifacial Spasm 원문보기

Korean journal of clinical laboratory science : KJCLS = 대한임상검사과학회지, v.48 no.3, 2016년, pp.262 - 268

초록
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편측성 안면경련(hemifacial spasm)은 불수의적으로 안면의 근육에서 발작적인 경련이 일측성으로 반복해서 발생하는 질환이다. 한 근육의 수축으로 인해 동시적으로 여러 근육이 동시에 수축되는 동시 수축성(synkinesia)이 특징이다. 발병원인은 제 7뇌신경인 안면신경이 혈관에 의해 압박을 받아서 나타나게 된다. 본 연구는 편측성 안면경련 환자의 미세혈관 감압 수술을 받은 환자를 대상으로 수술 중 진행되는 신경계 감시검사 방법들에 대해 다루었다. 청각유발전위 검사에서는 수술용 뇌 견인기의 사용시 주의 사항과 검사시기에 대해 언급하였다. 안면신경의 근전도검사에서는 잡파의 혼입과 신경손상 시 근전도 파형의 감별에 대해, 측면전파 반응 검사에서는 마취의 유지의 중요성에 대해 그리고 체성감각 유발전위검사에서는 환자를 좀더 자세하게 검사할 수 있도록 새로운 방법을 제안하였다. 위에 언급한 내용들을 토대로 검사한다면 수술 중 신경계 감시 검사를 원활하게 할 수 있으리라 생각된다.

Abstract ▼ AI-Helper

Hemifacial spasm is a disease caused by involuntary facial muscles with repeated unilateral convulsive spasms. It involves contraction of multiple muscles at the same time (synkinesia). The pathogenesis appears to be the pressure on the vessel by the facial nerve. This study included hemifacial spasm patients, who received microvascular decompression surgery. Brainstem auditory evoked potential and the examination time were carefully noted when using brain surgical retractor. The facial nerve electromyography tests for the identification of artifacts and EMG waveform when the facial nerve damage, about the importance of the maintenance of anesthesia in the lateral spread response and in a somatosensory evoked potential propose a new method. Based on the above test, it will be more effective.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

원활한 검사를 위해 검사자가 수술이 진행되는 과정과 검사에 대해 정확히 알고 있어야 환자와 의사에게 도움을 줄 수 있다. 본 연구는 여러 종류의 수술 중 신경계 감시 검사들이 실제 수술을 하는 과정에서 어떻게 적용 되는지 자세히 알아보고 가장 원활한 검사법에 대해 제안하고자 한다[4,5].
발병원인은 제 7뇌신경인 안면신경이 혈관에 의해 압박을 받아서 나타나게 된다. 본 연구는 편측성 안면경련 환자의 미세혈관 감압 수술을 받은 환자를 대상으로 수술 중 진행되는 신경계 감시검사 방법들에 대해 다루었다. 청각유발전위 검사에서는 수술용 뇌 견인기의 사용시 주의 사항과 검사시기에 대해 언급하였다.

제안 방법

8채널로 수술 중 감시검사를 하던 이전의 신경감시 검사에서는 체성감각유발전위 검사의 채널이 부족해 자세한 검사를 할 수 없었지만 최근 검사장비의 발달로 인해 검사 가능 채널수가 8채널에서 32채널로 증가하여 채널의 추가가 가능해졌고 수술 자세로 인한 신경의 눌림과 수술 부위의 뇌기능을 자세히 평가 할 수 있도록 상지에서는 Erb’s point 의 N9 파형을 관찰해 상완신경총(brachial plexus)의 손상을 감지하고 C3’과 C4’에서 N20의 피질전위를 검사하였다(Fig. 5) [12].
3). 개두술이 진행된 이후에 초기파형(baseline data)을 측정하는 것이 좋고 초기파형(baseline data), 경막절개 전(before dura open), 경막절개 후(after dura open), 감압 전(before decompression), 감압 후(after decompression), 경막봉합 후(dura closed), 피부봉합 후(closing data)로 구간을 나누어 수술이 진행되는 순서에 따라 반응을 관찰해야 정확한 검사가 될 수 있고 검사를 판독하는 의사에게 그 당시의 상황을 시간별로 나열해 보여줄 수 있기 때문에 위의 방법으로 검사하였다.
기존의 2채널 검사에서는 상지와 하지의 구분 없이 Cz’-FPz 의 피질전위(cortical potential), FPz-C5s 의 피질하 전위(subcortical potential) 채널로 검사를 진행하였으나 본 연구에서는 상지의 검사는 Erb’s point-FPz 의 상완신경총전위(brachial plexus potential), C5s-FPz 의 피질하 전위, C3’ 와 C4’-FPz 의 피질전위, 하지에서는 C5s-FPz 의 피질하 전위, Cz’-FPz 의 피질전위 채널로 검사하였고 연구에 시도된 검사는 신경과 및 신경외과 담당 주치의들과의 협의를 통해 진행되었다[6,7].
미세혈관감압 수술에서 근전도검사는 안면신경 지배를 받는 근육에 침전극(subdermal needle electrode)을 이용하여 안면근육인 전두근(frontalis), 안륜근(orbicularis oculi), 구륜근(orbicularis oris), 턱근(mentalis)에 삽입하고 자유진행근전도 방법(spontaneous EMG or free-running EMG)으로 수술이 진행되는 동안 지속적으로 관찰하였다(Fig. 1).
안면 신경의 상악분지 (zygomatic branch)와 하악분지(buccal branch)의 신경분지에 각각 전기적 자극을 가했을 때 나타나는 반응을 기록하는 방법으로 자극의 지속시간(duration) 0.1∼0.3 ms, 자극세기(stimulation intensity) 0∼30 mA으로 파형이 측정되는 역치(threshold)에서 20∼30%를 더 강하게 자극하는 최대상자극(supramaximal stimulation)방법으로 검사하였다.
청각유발전위 검사에서는 수술용 뇌 견인기의 사용시 주의 사항과 검사시기에 대해 언급하였다. 안면신경의 근전도검사에서는 잡파의 혼입과 신경손상 시 근전도 파형의 감별에 대해, 측면전파 반응 검사에서는 마취의 유지의 중요성에 대해 그리고 체성감각 유 발전위검사에서는 환자를 좀더 자세하게 검사할 수 있도록 새로운 방법을 제안하였다. 위에 언급한 내용들을 토대로 검사한다면 수술중 신경계 감시 검사를 원활하게 할 수 있으리라 생각된다.
본 연구에 이용된 자료들은 환자들이 작성한 수술 동의서를 토대로 수술 중 진행된 검사들의 데이터를 근거로 작성되었으며 2015년 1월부터 2016년4월까지 삼성서울병원에서 미세혈관감압술(microvascular decompression, MVD)을 받는 환자 418명을 대상으로 하였다. 이 중 2016년 3월부터 4월까지 13명의 환자에서는 본 저자가 제안한 방법으로 체성감각 유발전위 검사를 진행하였다. 기존의 2채널 검사에서는 상지와 하지의 구분 없이 Cz’-FPz 의 피질전위(cortical potential), FPz-C5s 의 피질하 전위(subcortical potential) 채널로 검사를 진행하였으나 본 연구에서는 상지의 검사는 Erb’s point-FPz 의 상완신경총전위(brachial plexus potential), C5s-FPz 의 피질하 전위, C3’ 와 C4’-FPz 의 피질전위, 하지에서는 C5s-FPz 의 피질하 전위, Cz’-FPz 의 피질전위 채널로 검사하였고 연구에 시도된 검사는 신경과 및 신경외과 담당 주치의들과의 협의를 통해 진행되었다[6,7].
자극방식은 항전류(constant current)방식으로 15∼40 mA의 자극세기로 자극폭은 100∼300 µs로 하고, 자극은 2∼8 Hz로 조정하고 250∼1000회 자극빈도를 준 후 평균화된 파형을 분석하는 것이 일반적이지만 수술실의 불규칙하고 잡파가 혼입되기 쉬운 환경 때문에 자극빈도를 2.38 Hz로 하고, 상지에서의 자극은 15 mA, 하지의 자극은 20 mA로 활동전극은 피질하 전위 C5s (Cervical 5 level)와 대뇌피질 전위인 Cz’에서 FPz를 기준전극으로 하고 50회 자극에 의해 평균화된 파형을 분석한다.
90 Hz의 자극으로400회 자극빈도를 준 후 10초 이내에 평균화 과정(average)으로 기록된 파형을 분석했다. 제 V파형의 잠복기가 1ms 이상 연장되거나 진폭이 50%이상 감소하면 의사에게 즉시 알려 조치를 취할 수 있도록 하고 파형이 회복되기까지 기다린 후 다시 수술을 진행하였다[8,9,16].
청각유발전위검사는 대역폭(range) ±250 μV, 차단역치(reject threshold) ±40 μV, 저주파 필터(low frequency filter, LFF)/고주파 필터(high frequency filter, HFF) 150 Hz/3 kHz, 시간축(timebase) 1.5 ms/div으로, 근전도검사(electromyography, EMG)는 대역폭±50 mV, 차단역치 ±15 mV, 저주파 필터/고주파 필터 10 Hz/3 kHz, 시간축 100 ms/div, 측면전파반응은 대역폭 ±50 mV, 차단역치 ±15 mV, 저주파 필터/고주파 필터 10 Hz/3 kHz, 시간축 10 ms/div, 체성감각유발전위검사는 대역폭 ±250 μV, 차단역치±80 μV, 저주파 필터/고주파 필터 30 Hz/200 Hz, 시간축 10 ms/div으로 설정하여 검사를 진행하였다(Table 1).
국제 기준에 따르면 1 kHz의 가청 주파수를 이용해 5∼12 Hz의 빈도로 500∼1000회 자극했을 때 가장 좋은 파형을 얻을 수 있다고 제시했다[6]. 하지만 수술 중 수초 내에 손상 받을 수 있는 청각신경의 보존과 빠른 검사결과를 얻기 위해 43.90 Hz의 자극으로400회 자극빈도를 준 후 10초 이내에 평균화 과정(average)으로 기록된 파형을 분석했다. 제 V파형의 잠복기가 1ms 이상 연장되거나 진폭이 50%이상 감소하면 의사에게 즉시 알려 조치를 취할 수 있도록 하고 파형이 회복되기까지 기다린 후 다시 수술을 진행하였다[8,9,16].
소리자극(click sound)이 청신경과 뇌간을 거쳐 측두엽으로 전달되는 청각경로에서 청각유발전위 파형이 측정된다. 환자의 양쪽 귓볼(A1, A2)를 활동전극으로 하고 두정부(Cz)에 기준전극을 설치하고 교환전위(alternating polarity)로 120 dB SPL (decibel sound pressure level) 또는 90 dB nHL (normal hearing level)의 세기로 자극하고 반대편은 80 dB의 차폐음(white noise)을 흘려보내 소리자극을 차단하였다. 국제 기준에 따르면 1 kHz의 가청 주파수를 이용해 5∼12 Hz의 빈도로 500∼1000회 자극했을 때 가장 좋은 파형을 얻을 수 있다고 제시했다[6].

대상 데이터

본 연구에 이용된 자료들은 환자들이 작성한 수술 동의서를 토대로 수술 중 진행된 검사들의 데이터를 근거로 작성되었으며 2015년 1월부터 2016년4월까지 삼성서울병원에서 미세혈관감압술(microvascular decompression, MVD)을 받는 환자 418명을 대상으로 하였다. 이 중 2016년 3월부터 4월까지 13명의 환자에서는 본 저자가 제안한 방법으로 체성감각 유발전위 검사를 진행하였다.

성능/효과

체성감각유발전위 검사에서 상지는 C3’, C4’, C5s, Erb’s point 의 4 채널로 하지에서는 Cz’, C5s 의 2채널로 총 5채널로 전극을 추가로 설치해 검사를 진행하였더니 이전에는 정확하게 측정되지 않던 C3’, C4’의 N20의 피질전위를 정확하게 측정할 수 있었고 Erb’s point의 N9전위가 측정되어 상완신경총의 기능도 평가할 수 있게 되어 환자의 상태에 대해 미리 예견할 수 있게 되었다[14].

후속연구

이러한 후유장애를 최소화하고 안전하게 수술을 할 수 있도록 수술 중에 청각유발전위, 근전도검사, 측면전파반응을 동시에 검사하여 검사에 대한 결과를 실시간으로 알려야 하며 빠르고 정확한 검사를 위해 한 화면에서 모든 검사를 할 수 있도록 검사화면을 구성하고 집도의와 함께 수술의 진행 정도를 알기 위해 미세현미경 으로 보는 실시간 화면 또한 함께 공유하길 권장한다. 마지막으로 검사자는 수술 중 파형의 변화가 발생하였을 때 변하는 파형의 변화가 어디에서 기인한 것인지 잘 알고 대처해야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	편측성 안면경련의 발병원인은 무엇인가?	한 근육의 수축으로 인해 동시적으로 여러 근육이 동시에 수축되는 동시 수축성(synkinesia)이 특징이다. 발병원인은 제 7뇌신경인 안면신경이 혈관에 의해 압박을 받아서 나타나게 된다. 본 연구는 편측성 안면경련 환자의 미세혈관 감압 수술을 받은 환자를 대상으로 수술 중 진행되는 신경계 감시검사 방법들에 대해 다루었다.
	편측성 안면경련이란 무엇인가?	편측성 안면경련(hemifacial spasm)은 불수의적으로 안면의 근육에서 발작적인 경련이 일측성으로 반복해서 발생하는 질환이다. 한 근육의 수축으로 인해 동시적으로 여러 근육이 동시에 수축되는 동시 수축성(synkinesia)이 특징이다.
	신경계감시 검사의 종류는 무엇이 있는가?	병원에 내원하는 환자들은 흔히 한방치료나 보톡스와 같은 약물 치료를 받는 경우가 많은데 이런 치료와 시술은 일시적으로 증상을 약간 완화시켜주기는 하나 영구적으로 치료를 할 수 없기 때문에 외과적 수술에 의한 치료법이 가장 효과적이고 보편적으로 시행되고 있다[3]. 안면경련 환자에 있어서 수술 중 신경계감시 검사(intraoperative neurophysiological monitoring, IONM, INM)는 현재 환자의 안면신경 또는 청신경의 보존을 위해 유용하게 사용되고 있으며 시행 하는 검사의 종류로는 청각 유발전위검사(brainstem auditory evoked potentials, BAEP), 안면신경 근전도검사(facial nerve electromyography), 측면전파반응(lateral spread response, LSR), 체성감각 유발전위(somatosensory evoked potentials, SSEP)방법이 있고 위의 검사방법들은 모두 수술 중에 이뤄지며 단시간에 많은 검사를 동시에 진행해야 하고 수술실의 여러 환경들에서 발생하는 잡파(artifact)들이 배제된 정확한 데이터를 추출해야만 한다. 원활한 검사를 위해 검사자가 수술이 진행되는 과정과 검사에 대해 정확히 알고 있어야 환자와 의사에게 도움을 줄 수 있다.

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Joo BK, Park SK, Cho KR, Kong DS, Seo DW, Park K. Real-time intraoperative monitoring of brainstem auditory evoked potentials during microvascular decompression for hemifacial spasm. J Neurosurg. 2016:1-7.
Husain AM. A practical approach to neurophysiologic intraoperative monitoring. 1st ed. New York: Demos; 2014. p90-91.

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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