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문제 정의
- 16,17) 이로 인해 국내에서도 TightRopeTM를 포함한 suture button 이용하여 원위 경비인대 결합을 고정하는 방법이 점차 많이 사용되고 있는 추세이다. 이에 저자들은 인구통계학적으로 동질성을 가진 국내 환자들을 대상으로 발목 골절을 동반한 급성 원위 경비인대 손상에서 suture button을 이용한 고정 방법 중 대표적인 TightRopeTM를 사용하여 수술적 치료를 시행하였으며 이에 대해 단기 추시 후 임상적, 방사선적 결과를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 3). Knot 자극으로 인한 합병증을 줄이기 위한 방법이 Naqvi 등28)에 의해 제시되었는데, 49명의 환자 중 18명의 환자에서는 기존의 술기를 이용해 TightRopeTM 고정을 시행하였고, 31명의 환자에서는 knot의 남은 부분을 비골 후방의 골막 하에 위치시킨 후 이를 골막과 심부의 연부조직으로 덮어주는 변형된 술기를 이용해 TightRopeTM 고정을 시행하였다. 기존의 술기로 고정한 18명 중 3예에서는 기구 제거가 필요한 합병증이 관찰되었으나, 변형된 술기를 이용해 고정한 31명에서는 1예의 합병증도 관찰되지 않아, 변형된 술기를 통해 knot 자극으로 인한 합병증을 줄일 수 있다고 보고했다.
- 임상적인 평가는 최종 추시에 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)의 후족부 점수에 따라 설문과 이학적 검사를 통해 통증(40점), 기능(50점), 정렬(10점)의 항목으로 점수화 하였고, 4단계(excellent, good, fair, and poor)로 구분된 술 후 주관적 만족도 평가를 시행하였다. 방사선적 결과는 수술 전 및 최종 추시 비체중부하 단순 방사선 전후방 사진에서 원위 경비 관절 결합의 이개에 대해 외과 내측면과 경골 후과 외측 사이의 간격(tibiofibular clear space, TFCS), 외과 내측면과 경골 전방 결절과의 중첩(tibiofibular overlap, TFO), 내측 관절의 간격(medial clear space, MCS)을 측정하여 비교하였다(Fig. 2).
- 수술은 동반된 골절과 원위 경비인대 결합 손상에 대한 해부학적인 정복과 내고정술이 시행되었으며, 특히 원위 경비인대 결합 손상에 대하여 골절에 대한 금속판 고정술 시행 후 이동 영상 증폭 기하에서 훅을 이용하여 비골을 측방으로 견인하여 원위 경비인대 결합의 손상여부 및 술 후 불안정성에 대해서 검사한 후 2 mm 이상의 전위가 발생한 경우 손상으로 인한 불안정성이 동반되었다고 진단하였고,18) 불안정성이 진단되면 족관절을 중립 위치를 하고 겸자(clamp)를 이용하여 정복 후 유지한 상태에서 이동 영상 증폭기를 이용하여 원위 경비인대 결합 손상의 회복을 확인하였다. 이후 족관절 상방 2 cm에서 비골 외측으로부터 경골 내측을 향해 전방 약 30도 각도로 TightRopeTM를 이용하여 고정을 하였다.
- 불안정성이 진단되면 족관절을 중립 위치를 하고 겸자(clamp)를 이용하여 정복 후 유지한 상태에서 이동 영상 증폭기를 이용하여 원위 경비인대 결합 손상의 회복을 확인하였다. 이후 족관절 상방 2 cm에서 비골 외측으로부터 경골 내측을 향해 전방 약 30도 각도로 TightRopeTM를 이용하여 고정을 하였다. 겸자를 이용하여 정복 후 고정한 상태에서 이동 영상 증폭기를 이용하여 원위 경비인대 결합 손상의 회복을 확인한 경우 만족스러운 회복이 된 경우에 전하경비인대의 파열을 따로 확인하거나 파열된 인대의 봉합을 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 본 연구는 한림대학교 춘천성심병원 임상시험연구위원회의 승인을 받았다. 2009년 7월부터 2012년 2월까지 한 사람의 술자(J.C)에 의해 족근 관절 원위 경비인대결합 손상으로 TightRopeTM를 이용해 수술적 치료를 받은 환자 32명을 대상으로 연구를 시행하였다. 32명 모두 수술적 치료 이후 최소 1년 이상 추시가 가능하였다.
- 본 연구에 포함된 족관절 골절의 형태는 SER이 9예, PER이 9예, maisonneuve 골절이 7예였다. 이 중 SER에서 발생된 원위 경비 인대 손상에 대한 고정의 필요성에 대해 논란이 있을 수 있다.
- 32명 모두 수술적 치료 이후 최소 1년 이상 추시가 가능하였다. 이 중 족관절 골절이 동반되어 관혈적 정복술과 내고정술을 필요로 하였던 환자를 25명을 대상으로 선별하여 후향적 연구를 실시하였다. 족관절 골절이 동반되지 않는 급성 원위 경비인대결합 손상 1명과 만성 원위 경비인대결합 손상 6명은 연구 대상에서 제외하였다.
- 족관절 골절이 동반되지 않는 급성 원위 경비인대결합 손상 1명과 만성 원위 경비인대결합 손상 6명은 연구 대상에서 제외하였다. 최종 연구 대상에 포함된 총 25명의 환자는 모두 평균 연령 24.2세(20∼30세)의 젊고 활동적인 남자 환자였으며 직업은 군인이었다. 평균 추시 기간은 수술 후 17.
데이터처리
- 05 미만일 경우 임상적 의의가 있는 것으로 해석하였다. 또한, 방사선적 측정은 2명의 서로 다른 정형외과 의사에 의해 측정되었으며 측정자 내 및 측정자 간 일치도(inter- and intraobserver reliabilities)를 알아보기 위하여 intraclass correlation 분석을 시행하였다. Landis와 Koch20)의 방법을 이용하여 intraclass correlation 유효변수가 0.
- 임상적인 평가는 최종 추시에 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)의 후족부 점수에 따라 설문과 이학적 검사를 통해 통증(40점), 기능(50점), 정렬(10점)의 항목으로 점수화 하였고, 4단계(excellent, good, fair, and poor)로 구분된 술 후 주관적 만족도 평가를 시행하였다. 방사선적 결과는 수술 전 및 최종 추시 비체중부하 단순 방사선 전후방 사진에서 원위 경비 관절 결합의 이개에 대해 외과 내측면과 경골 후과 외측 사이의 간격(tibiofibular clear space, TFCS), 외과 내측면과 경골 전방 결절과의 중첩(tibiofibular overlap, TFO), 내측 관절의 간격(medial clear space, MCS)을 측정하여 비교하였다(Fig.
- 통계적 분석 방법은 SPSS 12.0.1 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계 프로그램으로 정규분포를 보인 경우 대응 표본에 대한 모수적 검정법인 paired t-test를, 정규분포를 보이지 않은 경우 대응 표본에 대한 비모수적 검정법인 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였다. 결과는 p값이 0.
성능/효과
- 0%)에서 good인 주관적 만족도 결과를 보이고 있으므로 본 연구의 결과를 토대로 기존의 임상적 결과를 보고한 연구들과 마찬가지로 원위 경비인대 결합 손상에서 TightRopeTM 고정의 임상적인 유용성을 뒷받침할 수 있었다. 또한, 기존의 연구 결과들에 비해 다소 임상적 결과가 우수한 것으로 분석되었는데, 이는 본 연구에서는 기존의 연구와 비교하여 연구 대상의 인구통계학적 특성이 보다 동질성을 보이는 데 이유가 있을 것으로 생각된다. 본 연구의 대상은 모두 20대의 젊은 남성이며 군인이라는 동일한 직업을 가진 집단을 대상으로 하였는데, 나이에 의해 임상적 결과가 기존의 연구 결과들과 비교하여 임상적으로 우수할 가능성이 있다고 판단된다.
- 본 연구를 토대로 한 임상적, 방사선적 결과로 볼 때, 족관절 골절을 동반한 급성 족근 관절 원위 경비 인대 결합 손상에서 TightRopeTM를 이용한 고정법이 하나의 유용한 치료 방법이 될 것으로 생각된다.
- 평균 추시 기간은 20개월이며, 본 연구에서와 같이 TFCS, TFO, MCS를 비교하였고 수술 직후와 최종 추시에서 모두 통계적으로 유의한 호전을 보였다. 본 연구에서는 수술 전과 최종 추시 방사선 사진을 이용하여 방사선적 분석을 시행하였는데, 평 균 TFCS, 평균 TFO, 평균 MCS 모두 최종 추시에서 유의하게 호전된 결과를 얻었고, 이러한 결과를 통해 원위 경비인대결합 손상에서 TightRopeTM로 고정하였을 때 방사선적으로 유의한 고정력을 제공한다는 것을 확인할 수 있었다. 이러한 suture button을 이용한 고정 방법이 방사선적으로 원위부 경비골 관절의 정복을 잘 유지되는 이유는 고정 후에도 suture button이 관절의 움직임을 허용하는 특성에서 찾을 수 있을 것으로 생각된다.
- McMurray 등27)은 TightRopeTM로 고정한 16명의 환자를 대상으로 한 연구에서 총 2예에서 기구 제거를 시행했는데, 1예는 감염으로 인해, 다른 1예는 knot 자극으로 인해 기구 제거를 시행했다고 보고하였다. 본 연구에서도 총 26명의 환자 중 1예에서 knot 자극으로 인한 증상 및 감염이 발생하였는데, 감염은 기구제거 및 소파술, 항생제 사용 후 조절되었고, 이후 1년 방사선 추기 결과에 서 정상적인 골유합이 확인되었고 족관절 격자는 변화 없이 잘 유지되었다(Fig. 3).
- 체중부하를 시행하는 경우 별도의 보조기를 사용하지 않았으며 수술 후 8주부터는 전 체중부하를 허용하였다. 수술 후 6주, 3개월, 6개월, 최소 1년 이상의 최종 추시에서 임상적 및 방사 선적 평가를 시행하였다(Fig. 1).
- 연구에 포함된 총 25명의 최종 추시 관찰 시 AOFAS의 후족부 점수는 평균 95.5점(86∼100점)이었다. 수술 후 주관적 만족도는 excellent가 21예(84.
- Level 4의 후향적 연구 결과 이외에도 level 3의 비교 연구 결과를 고찰해보면 Thornes와 McCartan24)의 연구에서는 TightRopeTM를 사용한 군과 금속 나사못을 사용한 군을 비교하였는데, TightRopeTM를 사용한 군에서 평균 AOFAS 점수가 93점, 나사를 사용한 군에서 83점이라고 보고했다. 이러한 기존의 국외 연구 결과와 본 연구 결과를 비교해보면 평균 17.5개월의 최종 추시 관찰에서 평균 95.5점의 AOFAS 후족부 점수를 보였고, 21예(84.0%)에서 excellent, 4예(16.0%)에서 good인 주관적 만족도 결과를 보이고 있으므로 본 연구의 결과를 토대로 기존의 임상적 결과를 보고한 연구들과 마찬가지로 원위 경비인대 결합 손상에서 TightRopeTM 고정의 임상적인 유용성을 뒷받침할 수 있었다. 또한, 기존의 연구 결과들에 비해 다소 임상적 결과가 우수한 것으로 분석되었는데, 이는 본 연구에서는 기존의 연구와 비교하여 연구 대상의 인구통계학적 특성이 보다 동질성을 보이는 데 이유가 있을 것으로 생각된다.
- 로 고정한 24명의 원위 경비인대결합 손상 환자의 결과를 보고했다. 평균 추시 기간은 20개월이며, 본 연구에서와 같이 TFCS, TFO, MCS를 비교하였고 수술 직후와 최종 추시에서 모두 통계적으로 유의한 호전을 보였다. 본 연구에서는 수술 전과 최종 추시 방사선 사진을 이용하여 방사선적 분석을 시행하였는데, 평 균 TFCS, 평균 TFO, 평균 MCS 모두 최종 추시에서 유의하게 호전된 결과를 얻었고, 이러한 결과를 통해 원위 경비인대결합 손상에서 TightRopeTM로 고정하였을 때 방사선적으로 유의한 고정력을 제공한다는 것을 확인할 수 있었다.
후속연구
- 이러한 suture button을 이용한 고정 방법이 방사선적으로 원위부 경비골 관절의 정복을 잘 유지되는 이유는 고정 후에도 suture button이 관절의 움직임을 허용하는 특성에서 찾을 수 있을 것으로 생각된다. 2012년 발표된 연구 에서는 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 통하여 원위경비관절 정복의 정확도를 평가하였을 때 TightRopeTM로 고정한 군이 금속 나사를 이용하여 고정한 군에 비해 보다 정확하게 정복되어 유지된다고 보고하였다.25) 따라서 원위부 경비골 관절을 고 정함에 있어 관절의 정복을 부족하게 하였더라도 suture button으로 고정하였을 때 관절의 움직임을 허용하여 부족한 정복을 보완 할 것으로 추정을 할 수 있으며, 본 저자들도 추후 본 연구 대상의 환자에 대해 장기 추시 관찰하면서 CT 검사를 추가한다면 이에 대한 의학적 근거를 제시할 수 있을 것으로 생각된다.
- 둘째, 본 연구의 대상 환자가 인구통계학적으로 동질성을 가진 집단으로 장점이 있을 수도 있으나 반대로 20세에서 30세 사이의 젊은 남성에 국한되어 있다는 것을 한계점으로 고려할 수 있다. 다양한 연령과 성별에 따른 TightRopeTM 고정법의 유용함을 입증하기 위해서는 추후 더 다양한 환자군을 대상으로 한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 마지막으로, 원위 경비인대결합의 이개를 평가하는 방사선 인자 측정 시 비체중부하 단순 방사선 사진을 이용하였기에 방사선 촬영 시 발생하는 회전으로 인한 오류가 있을 수 있다는 제한점이 있어 향후 단순 방사선 사진을 보정하거나 CT를 이용한 방사선적 평가가 보완되어야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 한계로는 첫째, 증례의 수가 제한적이고, 단기 추시 기간을 가진 후향적 연구라는 것을 들 수 있다. 단기 추시 결과에서 임상적 및 방사선적 결과상 만족할 만한 효과를 보여 주고 있으나, 장기적인 결과에 어떤 영향을 미치는지 현 연구로는 확실하지 않아 향후 장기 추시를 통해 TightRopeTM 효과에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 본 연구의 대상 환자가 인구통계학적으로 동질성을 가진 집단으로 장점이 있을 수도 있으나 반대로 20세에서 30세 사이의 젊은 남성에 국한되어 있다는 것을 한계점으로 고려할 수 있다.
- 단기 추시 결과에서 임상적 및 방사선적 결과상 만족할 만한 효과를 보여 주고 있으나, 장기적인 결과에 어떤 영향을 미치는지 현 연구로는 확실하지 않아 향후 장기 추시를 통해 TightRopeTM 효과에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 본 연구의 대상 환자가 인구통계학적으로 동질성을 가진 집단으로 장점이 있을 수도 있으나 반대로 20세에서 30세 사이의 젊은 남성에 국한되어 있다는 것을 한계점으로 고려할 수 있다. 다양한 연령과 성별에 따른 TightRopeTM 고정법의 유용함을 입증하기 위해서는 추후 더 다양한 환자군을 대상으로 한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 0%)에서 SER 형태가 포함이 되어 있는데, 본 연구에서도 SER 형태가 다른 형태들에 비해 통계적으로 유의하지 않지만 임상적으로 우수한 것으로 분석되었다. 따라서, 족관절 골절 중 SER에서 발생한 원위 경비 인대 불안정 손상에 대해서는 고정의 유무, 고정하는 방법 등에 따른 추가적인 연구들이 필요할 것이며 이를 토대로 추후에 재논의되어야 할 부분이라고 생각된다.
- 다양한 연령과 성별에 따른 TightRopeTM 고정법의 유용함을 입증하기 위해서는 추후 더 다양한 환자군을 대상으로 한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 마지막으로, 원위 경비인대결합의 이개를 평가하는 방사선 인자 측정 시 비체중부하 단순 방사선 사진을 이용하였기에 방사선 촬영 시 발생하는 회전으로 인한 오류가 있을 수 있다는 제한점이 있어 향후 단순 방사선 사진을 보정하거나 CT를 이용한 방사선적 평가가 보완되어야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 한계로는 첫째, 증례의 수가 제한적이고, 단기 추시 기간을 가진 후향적 연구라는 것을 들 수 있다. 단기 추시 결과에서 임상적 및 방사선적 결과상 만족할 만한 효과를 보여 주고 있으나, 장기적인 결과에 어떤 영향을 미치는지 현 연구로는 확실하지 않아 향후 장기 추시를 통해 TightRopeTM 효과에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 대상은 모두 20대의 젊은 남성이며 군인이라는 동일한 직업을 가진 집단을 대상으로 하였는데, 나이에 의해 임상적 결과가 기존의 연구 결과들과 비교하여 임상적으로 우수할 가능성이 있다고 판단된다. 추가적으로 높은 활동력이 요구되는 직업을 가진 대상에서도 원위 경비골 손상의 고정 방법으로 suture button을 사용하였을 때 임상적 유용성을 제시할 수 있을 것으로 생각된다.
- 기존의 술기로 고정한 18명 중 3예에서는 기구 제거가 필요한 합병증이 관찰되었으나, 변형된 술기를 이용해 고정한 31명에서는 1예의 합병증도 관찰되지 않아, 변형된 술기를 통해 knot 자극으로 인한 합병증을 줄일 수 있다고 보고했다. 추후 TightRopeTM를 이용한 원위 경비인대 결합 고정 시에 knot 자극이 없도록 술기에 주의를 기울이는 것이 임상적으로 더 좋은 결과를 얻기 위하여 필요하다고 생각된다.
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