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문제 정의
- 그러나 이는 완화의료 도우미의 정의만 제시하고 있을 뿐 직무분석을 위한 선행문헌이나 자료가 부재하였다. 따라서 본 연구의 1차 라운드는 위의 정의에 준하여 그 직무의 범위와 구체적 작업요소를 개발하기 위한 브레인스토밍 단계로 개방형 질문지에 완화의료 도우미가 수행 가능한 업무와 중점을 두어야 할 업무를 자유롭게 작성하도록 하였다. 개방형 설문의 효율성을 높이기 위해 대분류와 소분류를 제시하였고, 대분류에는 증상관련 돌봄, 일상생활보조, 정서적 돌봄, 보호자 역할, 소분류에는 피부 살피기, 투약보조, 위생, 배변도움, 섭생보조, 이동, 말법, 의사소통 매개를 포함하였다.
- 목적: 본 연구의 목적은 델파이 합의방식을 통해 ‘완화의료 도우미’라는 새로운 직종의 직무범위를 개발하는 것이다.
- 본 연구는 델파이 방법으로 ‘완화의료 도우미’라는 새로운 직종의 표준화된 역할과 직무범위를 규명하고 제공함으로써 완화의료 도우미가 호스피스 완화의료 현장에서 표준화된 서비스를 제공할 수 있도록 돕고, 이를 통해 호스피스 완화의료의 질적 향상을 도모하고자 수행되었다.
- 본 연구는 완화의료 도우미의 표준화된 역할과 직무범위를 규명함으로써 새로운 직종 개발에 따른 실무현장의 혼란을 줄이고 서비스의 질 향상을 도모하고자 수행되었다.
- 본 연구는 전문가 패널의 델파이 방법을 이용해 완화의료 도우미의 책무, 과업, 과업요소를 규정하고, 각 과업요소의 타당도와 중요도를 파악하기 위한 방법론적 연구이다.
- 본 연구의 목적은 완화의료 도우미의 책무, 과업, 과업요소를 기술함으로써 직무범위를 규명하는 것이다.
제안 방법
- 3차 델파이 조사에서는 타당하지 않은 것으로 나타난 과업요소까지 모두 포함한 2차 델파이 조사 결과를 제공하고 의견을 재확인하였다. 3차 델파이 조사의 결과, 내용타당도 비율(CVR)이 0.
- 따라서 본 연구의 1차 라운드는 위의 정의에 준하여 그 직무의 범위와 구체적 작업요소를 개발하기 위한 브레인스토밍 단계로 개방형 질문지에 완화의료 도우미가 수행 가능한 업무와 중점을 두어야 할 업무를 자유롭게 작성하도록 하였다. 개방형 설문의 효율성을 높이기 위해 대분류와 소분류를 제시하였고, 대분류에는 증상관련 돌봄, 일상생활보조, 정서적 돌봄, 보호자 역할, 소분류에는 피부 살피기, 투약보조, 위생, 배변도움, 섭생보조, 이동, 말법, 의사소통 매개를 포함하였다. 개방형 응답은 내용분석(content analysis) 방법으로 분석하였다.
- 이에 3차 델파이 조사에서 확정된 과업요소의 내용은 모두 수용하되, 일부의 용어를 수정하고 유사한 과업요소는 포괄하였다. 구체적으로는 보조라는 용어가 간호조무사의 역할과 혼동이 될 수 있다는 지적에 따라 요양보호사 기본교재에 수록된 요양보호사 역할을 참고하여 용어를 수정하였고, 과업의 수준이 명확해야 한다는 지적에 따라 체중측정을 걸을 수 있는 환자의 체중측정으로 제한하였다. 또한 환자의 상태변화를 관찰하였을때 보고자를 의료진에서 간호사로 보다 명료하게 제시하였다.
- 또한 환자의 상태변화를 관찰하였을때 보고자를 의료진에서 간호사로 보다 명료하게 제시하였다. 그 결과 4개 책무, 15개 과업, 48개 과업요소가 도출되었고, 변경사항에 대한 최종 확인을 위해 4차 델파이 조사를 실시하였다.
- 각 직무요소의 타당도와 중요도에 대해 평균과 표준편차, 최빈값을 산출하였다. 내용타당도는 내용타당도비율(Content Validity Ratio, CVR)을 산출하여 검증하였다. CVR은 아래의 공식으로 산출하였다.
- 방법: 호스피스 완화의료 실무와 정책에 관여하는 전 문가 패널 36명이 참여하였고, 4단계에 걸친 델파이 조사를 통해 각 책무-과업-과업요소의 내용 타당도를 검증하였다. 내용 타당도는 5점 척도에서 4점 이상인 항목을 채택하였다.
- 델파이 방법에서는 토론집단이 해당 주제를 효과적으로 다루고 합의를 도출하기 위해, 응답자의 익명성 보장, 통제된 피드백과 절차의 반복을 통한 수정기회 제공, 전체의견을 통계적으로 집계하고 제시하는 과정을 통해 참여자들의 의사소통과정을 구조화한다. 본 연구에서도 조사에 참여하는 전문가 패널을 공개하지 않았으며, 설문 과정을 4차례 실시하였고, 3,4차 라운드에서는 각 문항별로 평균값, 최빈수, 지난 라운드에서 본인이 작성한 응답을 함께 제시하여 수정의 기회를 제공하였다.
- 내용분석은 현상의 기술을 목적으로 하고 선행연구가 거의 없거나 미흡한 경우에 적절하다(8). 분석을 위해 연구자는 개방형 응답의 텍스트를 반복해서 읽고 핵심단어를 도출하여 코드화하였다. 코드의 연계방식에 따라 범주화하고 범주의 계층적 구조를 파악하였다.
- 연구자는 전문가 패널 후보자의 호스피스 완화의료 분야 경력과 전문가 단체 활동 이력을 검토하여 패널의 독립성, 적절성과 자질, 책임 있는 관여 가능성을 평가한 후 최종 40명을 선정하였다. 선정된 전문가 패널에게 이메일로 연구의 목적과 방법에 대해 설명하고 서면동의를 구하였다. 응답이 없는 경우는 연구자가 직접 전화 통화하여 연구에 대해 설명하고 서면 동의를 받았다.
- 타당도는 1점(전혀 타당하지 않다), 2점(타당하지 않다), 3점(보통이다), 4점(타당하다), 5점(매우 타당하다)으로 표기하였다. 설문지는 전문가 패널 36인에게 전자메일을 통해 온라인 설문조사 형태로 발송하였고, 타당도와 중요도 의견을 수렴하였다. 3차 라운드에서는 2차 라운드의 결과를 분석하여 변화된 사항을 상세히 설명하고 각 항목에 대한 평균, 표준편차, 최빈값, 그리고 지난번 라운드에서 참여자가 평정한 점수를 제공하여 의견을 수정할 수 있는 기회가 되도록 하였다.
- 3차 델파이 조사에서 추출된 58개의 과업요소에 대해 대한간호협회 관계자와 직무개발 전문가에게 자문한 결과, 완화의료 도우미의 간병활동이 간호사의 지도감독 하에 이루어진다는 점과 간호사나 간호조무사의 직무영역과의 구분이 명확히 해야 한다는 점, 그리고 유사 과업요소의 반복이 있다는 점 등이 지적 되었다. 이에 3차 델파이 조사에서 확정된 과업요소의 내용은 모두 수용하되, 일부의 용어를 수정하고 유사한 과업요소는 포괄하였다. 구체적으로는 보조라는 용어가 간호조무사의 역할과 혼동이 될 수 있다는 지적에 따라 요양보호사 기본교재에 수록된 요양보호사 역할을 참고하여 용어를 수정하였고, 과업의 수준이 명확해야 한다는 지적에 따라 체중측정을 걸을 수 있는 환자의 체중측정으로 제한하였다.
- 직무내용 타당도를 검증하기 위해 1단계에서 도출된 책무와 과업, 과업요소에 대해 5점 척도로 타당도와 중요도를 평정하고 추가 의견을 기술할 수 있도록 한 구조화된 설문지를 작성하였다. 타당도는 1점(전혀 타당하지 않다), 2점(타당하지 않다), 3점(보통이다), 4점(타당하다), 5점(매우 타당하다)으로 표기하였다.
- 분석을 위해 연구자는 개방형 응답의 텍스트를 반복해서 읽고 핵심단어를 도출하여 코드화하였다. 코드의 연계방식에 따라 범주화하고 범주의 계층적 구조를 파악하였다. 그 결과, 5개 책무(duty), 20개 과업(task), 139개 과업요소(task element)가 도출되었다.
대상 데이터
- 본 연구를 통해 최종 완화의료 도우미의 직무로 책무 4개, 과업 15개, 과업요소 46개를 확정하였다(Appendix 1). 전문가 패널이 가장 중요하다고 평가한 완화의료 도우미의 과업은 안전관리 중 감염관리, 낙상예방, 화장실 이동 후 옆에서 지키기와 같이 계속적으로 환자 옆에 있으면서 도움을 제공해야 하는 과업들이었다.
- 응답이 없는 경우는 연구자가 직접 전화 통화하여 연구에 대해 설명하고 서면 동의를 받았다. 선정된 패널 40인 중 4명이 개인적 사정으로 참여를 거절하였고, 36명의 전문가 패널이 참여하였다. 참여한 전문가 패널에게는 소정의 사례비를 지급하였다.
- 전문가 패널 선정을 위해 선정기준을 충족하는 전문가 명단을 작성한 후 중복과 호스피스 완화의료 병동 경력이 1년 미만인 경우를 제외하였다. 연구자는 전문가 패널 후보자의 호스피스 완화의료 분야 경력과 전문가 단체 활동 이력을 검토하여 패널의 독립성, 적절성과 자질, 책임 있는 관여 가능성을 평가한 후 최종 40명을 선정하였다. 선정된 전문가 패널에게 이메일로 연구의 목적과 방법에 대해 설명하고 서면동의를 구하였다.
- 33으로 나타났다(Table 2). 이 중 내용타당도 비율(CVR)이 0.5 이하인 책 읽어주기(CVR=0.44)와 영적활동도움(CVR=0.33)을 제외한 46개 작업요소를 최종 직무로 확정하였다(Appendix 1). 최종 추출된 46개 과업요소에 대한 중요도는 최고 4.
데이터처리
- 각 직무요소의 타당도와 중요도에 대해 평균과 표준편차, 최빈값을 산출하였다. 내용타당도는 내용타당도비율(Content Validity Ratio, CVR)을 산출하여 검증하였다.
- 설문의 안정도를 확인하기 위해 토론자들의 설문응답의 일치성을 변이계수(Coefficient of Variation: 표준편차/산술평균)로 산출하였고, 0.5 이하인 것을 확인하였다.
이론/모형
- 개방형 설문의 효율성을 높이기 위해 대분류와 소분류를 제시하였고, 대분류에는 증상관련 돌봄, 일상생활보조, 정서적 돌봄, 보호자 역할, 소분류에는 피부 살피기, 투약보조, 위생, 배변도움, 섭생보조, 이동, 말법, 의사소통 매개를 포함하였다. 개방형 응답은 내용분석(content analysis) 방법으로 분석하였다. 내용분석은 현상의 기술을 목적으로 하고 선행연구가 거의 없거나 미흡한 경우에 적절하다(8).
- 본 연구는 K대학교 기관생명윤리위원회의 연구승인(2016-0081)을 받은 후 수행되었다. 본 연구는 2016년 7월 14일에서 10월 26일까지 4차례에 걸친 델파이 조사기법을 통해 실시되었다. 델파이 방법은 1964년 미국의 RAND 연구소에서 개발한 패널식 조사연구방법으로, 협의회를 통한 대면토의 과정에서 나타날 수 있는 부정적 효과를 방지하고, 이해집단의 갈등관계를 추정하거나 다수인의 의견을 수렴하는 중재도구로도 활용된다(7).
성능/효과
- 1차 델파이 조사에서 36명의 전문가 패널의 개방형 응답을 내용 분석한 결과, 5개 책무(duty), 20개 과업(task), 139개 과업요소(task element)가 도출되었다(Table 1). 개방형 응답에서 한번이라도 언급된 과업요소는 모두 코드화 한 후, 유사 과업요소를 과업으로, 유사 과업을 책무로 범주화하였다.
- 3차 라운드에서는 2차 라운드의 결과를 분석하여 변화된 사항을 상세히 설명하고 각 항목에 대한 평균, 표준편차, 최빈값, 그리고 지난번 라운드에서 참여자가 평정한 점수를 제공하여 의견을 수정할 수 있는 기회가 되도록 하였다. 3차 라운드의 결과를 분석한 결과 완화 의료 도우미의 직무로 5개의 책무, 18개의 과업, 81개의 과업요소가 타당한 것으로 합의되었다.
- 4차 델파이 조사에 포함되었던 48개 과업요소의 내용 타당도 비율(CVR)은 최고 1.00에서 최저 0.33으로 나타났다(Table 2). 이 중 내용타당도 비율(CVR)이 0.
- 자문 결과를 반영하여 최종 4차 라운드 설문에는 4개 책무, 15개 과업, 48개 과업요소가 포함되었으며, 전문가 패널들에게 그간의 진행과정, 변경된 내용과 그 이유에 대해 상세히 설명하였다. 4차 라운드의 결과 수정된 4개 책무, 15개 과업, 46개 과업요소가 타당한 것으로 합의되어 완화의료 도우미의 직무로 최종 확정하였다.
- 51이었다. 가장 중요한 책무로는 신체활동 지원이 평균 4.62로 가장 높았고, 간병지원 평균 4.48, 일상생활지원 평균 4.47, 정서지원 평균 4.22 순으로 나타났다.
- 결과: 4단계의 델파이 조사결과를 분석하여, 완화의료 도우미의 직무로 책무 4개, 과업 15개, 과업요소 46개를 최종 확정하였다.
- 1차 조사에서 간호업무가 광범위하게 위임되고 있는 것으로 파악되었기 때문에 이후 조사과정에서 타당도는 업무범위를 보수적으로 인정하여 5점 리커트 척도 중 4점(‘타당하다’) 이상으로 채택된 항목만을 채택하였다. 그 결과 2차 델파이 조사 결과에서 투약, 드레싱과 약품도포, 임종 후 도관정리, 비위관 위치확인과 배액상태 관찰, 흡인과 산소관리 등 전문적 지식이 요구되는 작업요소들은 타당하지 않은 것으로 나타났다. 그러나 본 연구의 결과물로 제시된 완화의료 도우미의 직무는 포지티브 방식으로 업무를 나열한 것으로, 간호사가 완화의료 도우미에게 위임해서는 안 되는 업무를 명시하지 않았다는 한계가 있다.
- 코드의 연계방식에 따라 범주화하고 범주의 계층적 구조를 파악하였다. 그 결과, 5개 책무(duty), 20개 과업(task), 139개 과업요소(task element)가 도출되었다.
- 병원 내 간병서비스에 대한 이러한 오래된 관행 때문에 실무현장에서는 완화의료 도우미의 직무범위에 대한 각자의 이해는 매우 다양하였다. 본 연구 중 개방형 응답의 1차 델파이 조사에서 완화의료 도우미의 간병업무로 제안된 20개 과업과 139개 과업요소에는 지시에 따른 위관투약, 좌약삽입, 흡입치료와 같은 투약 간호업무까지 포함하고 있었다. 이는 간호업무 위임이 보편적이고 관행적으로 이루어지는 실무현장을 반영한 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 최종 4차 델파이 조사 결과 타당도가 가장 낮게 나온 영역은 정서지원 영역으로 호스피스 완화 의료 대상자의 심리적 특성과 취약성을 이해하고, 적극적 경청과 공감, 함께 있기를 통해 정서적으로 지원하는 과업이었다. 정서지원의 과업 요소 중 책 읽어주기와 영적활동도움은 내용타당도 비율이 0.
- 2차 델파이 조사에서는 36명의 전문가 패널에게 Table 1의 책무-과업-과업요소에 대해 타당도와 중요도를 5점 척도로 평점 하도록 하였고, 그 결과 타당도 평균 점수가 4점 이상인 과업요소가 81개, 3점 이상 4점 미만이 46개, 3점 미만이 12개였다. 욕창 드레싱, 붕대교환, 인공기도를 사용한 혹은 사용하지 않은 구강흡인, 체온측정, 혈압측정, 지시에 따른 관장과 도수관장, 보호자와 의료진의 의견을 환자에게 전달, 환자와 보호자 갈등 시 적절한 중재, 임종 후 도관정리는 평균 3점(보통이다) 이하로 나타났다.
- 최종 직무기술서를 작성하기 전 연구진은 81개 과업요소가 직종 간 갈등을 유발할 소지가 있는지, 직무기술방식이 적합한지 확인하기 위하여 3차 라운드의 결과물을 가지고 대한간호협회 관계자와 직무개발 전문가에게 자문을 구하였다. 자문 결과를 반영하여 최종 4차 라운드 설문에는 4개 책무, 15개 과업, 48개 과업요소가 포함되었으며, 전문가 패널들에게 그간의 진행과정, 변경된 내용과 그 이유에 대해 상세히 설명하였다. 4차 라운드의 결과 수정된 4개 책무, 15개 과업, 46개 과업요소가 타당한 것으로 합의되어 완화의료 도우미의 직무로 최종 확정하였다.
- 최종 추출된 46개 과업요소에 대한 중요도는 최고 4.84 ‘병원감염관리지침 준수’에서 최저 3.97점 ‘공용냉장고의 개인 음식물 정리’로 평균 4.51이었다.
- 5 이상인 과업요소는 81개였다. 타당하지 않은 것으로 평가된 과업요소에는 경구약복용보조 이외의 투약 관련 10개, 드레싱과 약품 도포 등의 피부관리 관련 7개, 수동적 관절운동과 마사지를 포함한 안위중재 관련 과업요소 4개, 임종징후 관찰과 임종 후 도관정리와 소독 관련 5개, 근접관찰 중 비위관 위치확인과 배액상태 관찰, 흡인과 산소관리 관련 8개, 검사물 채취와 체온 혈압 측정 관련 4개, 좌약 투약, 관장, 경관영양 주입, 원내 마트에서 물품구입이나 생활상담, 보호자나 환자에게 상태를 보고하거나 의료진의 의견을 전달하는 일, 입원안내, 팀회의 참석과 돌봄 계획확인 등 총 58개였다.
후속연구
- 결론: 본 연구를 통해 완화의료 도우미의 직무범위가 명시되었으며, 이를 통해 역할 갈등과 혼란을 예방하고 서비스의 질 향상에 기여할 것으로 기대한다.
- 그 결과 2차 델파이 조사 결과에서 투약, 드레싱과 약품도포, 임종 후 도관정리, 비위관 위치확인과 배액상태 관찰, 흡인과 산소관리 등 전문적 지식이 요구되는 작업요소들은 타당하지 않은 것으로 나타났다. 그러나 본 연구의 결과물로 제시된 완화의료 도우미의 직무는 포지티브 방식으로 업무를 나열한 것으로, 간호사가 완화의료 도우미에게 위임해서는 안 되는 업무를 명시하지 않았다는 한계가 있다. 의료행위의 특성상 간호사와 관련 직종 간의 업무분담 및 한계를 정하는 것이 어려운 경우에는 포지티브 방식(positive list system)보다는 독일과 같은 네거티브 방식(negative list system)이 효율적 일 수 있다(14).
- 의료행위의 특성상 간호사와 관련 직종 간의 업무분담 및 한계를 정하는 것이 어려운 경우에는 포지티브 방식(positive list system)보다는 독일과 같은 네거티브 방식(negative list system)이 효율적 일 수 있다(14). 때문에 추후 간호업무 위임에 관한 법적 검토와 공론화과정을 거쳐 완화의료 도우미가 할 수 없는 업무를 구체적이고 명확하게 규정할 필요가 있다.
- 말기환자들의 경우 환자 옆을 지키고 적시에 도움을 제공하는 것이 매우 중요한 반면, 현 간호인력 구조 상 간호사가 한 환자에게 장시간을 할애하기는 어렵기 때문에 완화의료 도우미는 빈틈없이 환자를 살피는 눈과 손의 업무를 담당해야 한다. 본 연구를 통해 도출된 완화의료 도우미 직무가 앞으로 완화의료 도우미 제도의 바람직한 정착에 기여할 것으로 기대한다.
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