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문제 정의
- 이를 통해 환자 정보 획득, 환자 상담, 술 후 보철 치료 계획 수립이 원활히 이루어질 수 있었고, 수술용 폐쇄 장치(surgical obturator)를 거쳐 최종 폐쇄 장치(definitive obturator) 제작까지 완료하였다. 3개월 간의 경과 관찰을 통해 임상적으로 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
- 본 증례에서는 우측 상악동에 편평상피암 진단을 받은 상악 무치악 환자에서 상악골 절제술을 시행하기 전 치과 진료를 시행하였다. 이를 통해 환자 정보 획득, 환자 상담, 술 후 보철 치료 계획 수립이 원활히 이루어질 수 있었고, 수술용 폐쇄 장치(surgical obturator)를 거쳐 최종 폐쇄 장치(definitive obturator) 제작까지 완료하였다.
- 인공 치아 배열 시 구순선의 변형을 표기한 선을 고려하여 상악 우측 중절치, 측절치, 견치를 교합제보다 짧게 배열하였다. 이를 통해 전치부 노출정 도의 왜곡이 최소화되도록 하여 심미성을 증진시키고자 하였다 (Fig. 7). 인공치아 배열 후 납의치를 구강 내 시적하여 교합, 상순지지, 전치부 노출정도 및 구순선의 왜곡을 확인하였다.
- 알지네이트 인상 채득하여 진단 모형을 제작하고 이를 통해 이비인후과 외과의에게 상악골 수술 범위에 대해 확인하였다. 편평상피암이라는 점을 고려하여 수술적 재건보 다는 결손부를 개방된 채로 유지하며 보철적인 재건을 진행하는 것으로 협의하였다. 또한 폐쇄장치의 제작 및 사용에 유리 하도록 수술 시에 결손부 변연에 대한 부분층 피부이식을 시행하는 것으로 계획하였다.
제안 방법
- 결손부가 비교적 좁아 폐쇄장치의 무게가 크게 증가하지 않을 것으로 판단하여 주모형 상의 폐쇄부위를 온전히 레진 온성하 였고 삼출물의 저류를 피하고 환자로 하여금 청소를 쉽게 할수 있도록 상부는 돔 형태로 제작하였다.
- 기존의 총의 치와 같은 방식의 유지를 기대하기 어렵기 때문에 결손부의 외형을 통해 유지력을 극대화하고 잔존하고 있는 해부학적 구조를 통해 지지와 안정을 얻어야 한다.1,6 본 증례에서는 폐쇄장치의 유지와 안정을 증진시키기 위해 결손부로 연장된 개인 트레이를 제작하였고 모델링 컴파운드를 이용한 변연 형성을 통해 결손부의 반흔대(scar band)를 정밀 인상 채득하였다. 결과적으로 결손 부위에서 측벽의 외형을 통해 충분한 유지와 안정을 얻고 적절한 폐쇄가 이뤄질 수 있도록 하였다.
- 수술 4개월 후 방사선 검사 및 혈액 검사를 통해 편평상피암에 대한 일차적인 치료가 종결되었고 환부에 대한 경과관찰을 요하는 단계로 이행되었다. 결손부가 비교적 안정된 상태로 유지되었고 결손부 변연 조직이 성숙되었다고 판단되어 최종 폐쇄장치로 이행할 것을 결정하였다 (Fig. 4). 술 후 파노라마 사진에서 우측 구개부의 골 결손이 관찰되고 컴퓨터 단층 사진 에서 우측 상악동 저, 외측벽, 비골격 및 비갑개의 소실이 확인된다 (Fig.
- 예비 인상 채득하여 진단 모형을 제작하였고, 자가중합형 아크릴릭 레진(SR Ivolen, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을이용하여 결손부 내로 변연을 연장한 개인 트레이를 제작하였다. 구강 내에서 개인 트레이의 과연장된 부분을 조정한 후 결손부와 연관되지 않은 안정된 부위부터 모델링 콤파운드(Pericompound, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연 형성 시행하였고 마 지막으로 결손부위에 대해 변연 형성 하였다. 균일한 두께로 모델링 콤파운드 제거 후 실리콘 인상재(EXAMIXFINE, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 정밀 인상 채득하고 주모형을 제작하였다 (Fig.
- 구강 내에서 개인 트레이의 과연장된 부분을 조정한 후 결손부와 연관되지 않은 안정된 부위부터 모델링 콤파운드(Pericompound, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연 형성 시행하였고 마 지막으로 결손부위에 대해 변연 형성 하였다. 균일한 두께로 모델링 콤파운드 제거 후 실리콘 인상재(EXAMIXFINE, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 정밀 인상 채득하고 주모형을 제작하였다 (Fig. 6).
- 내면 적합 검사를 시행하였고 진료실 재부착을 통해 양측성 균형교합을 다시 확인하였다. 이후 주기적인 재내원을 통해 압통점을 조정하고 교합을 확인하였으며 폐쇄장치의 세정과 관리방법에 대해 교육하였다.
- , Wheeling, IL, USA)을 이용하였다. 또한 우측 상악 치조정의 협측을 작업 모형 상에서 삭제하여 수술용 폐쇄장치의 변연이 수술 후 피부이식편-점막 경계를 누르지 않도록 하였다. 3
- 편평상피암이라는 점을 고려하여 수술적 재건보 다는 결손부를 개방된 채로 유지하며 보철적인 재건을 진행하는 것으로 협의하였다. 또한 폐쇄장치의 제작 및 사용에 유리 하도록 수술 시에 결손부 변연에 대한 부분층 피부이식을 시행하는 것으로 계획하였다.
- 복제한 작업 모형상에 교합제를 제작하였고 기존 의치의 교합 고경과 일치되도록 조정 후 중심위로 유도하여 교합 채득하였다. 반조절성 교합기에 마운팅하여 수술 예정 부위를 제외한 부분에서만 교합되도록 납형을 조정하였고 레진 온성하였다. 수술 부위에 대한 경과 관찰이 쉽도록 투명 레진(Ortho-Jet, Lang Dental Mfg Co.
- 수술용 폐쇄장치를 제작하기 위해 진단 모형을 복제하였다. 복제한 작업 모형상에 교합제를 제작하였고 기존 의치의 교합 고경과 일치되도록 조정 후 중심위로 유도하여 교합 채득하였다. 반조절성 교합기에 마운팅하여 수술 예정 부위를 제외한 부분에서만 교합되도록 납형을 조정하였고 레진 온성하였다.
- 본 증례에서는 술 전에 보철적 재건 계획을 수립하였고 그에 따라 종양 제거 수술 시 결손부 변연에 대한 부분층 피부이식을 시행하였다. 때문에 결손부 변연을 이용한 유지와 안정을 얻도록 폐쇄장치를 설계할 수 있었고, 경과 관찰 중에 나타난 변연 부위 압통점도 한 두 차례의 조정으로 쉽게 제거되었다.
- 상악 주모형 상에 기록상과 교합제를 제작하고 구강 내에 시적하여 교합 고경을 결정하였다. 교합채득 시 교합제 상에 수술 부위 협착으로 인한 구순선의 변형을 표기하였다.
- 수술 4개월 후 방사선 검사 및 혈액 검사를 통해 편평상피암에 대한 일차적인 치료가 종결되었고 환부에 대한 경과관찰을 요하는 단계로 이행되었다. 결손부가 비교적 안정된 상태로 유지되었고 결손부 변연 조직이 성숙되었다고 판단되어 최종 폐쇄장치로 이행할 것을 결정하였다 (Fig.
- 수술용 폐쇄장치를 제작하기 위해 진단 모형을 복제하였다. 복제한 작업 모형상에 교합제를 제작하였고 기존 의치의 교합 고경과 일치되도록 조정 후 중심위로 유도하여 교합 채득하였다.
- 장치의 적합도와 환자의 적응 상태가 매우 양호하여 이행 폐쇄장치(interim obturator)의 제작보다는 수술용 폐쇄장치를 첨상 및 수정하는 것이 적절할 것으로 판단하였다. 심미적 증진을 위해 전치부 인공치아(Biotone, Dentsply International, York, PA, USA)를추가하였고 결손부의 변화를 고려해 조직이장재(SOFT-LINER, GC, Tokyo, Japan)를 이용해 첨상하였다. 수술 부위의 협착으로 인한 구순선의 변형이 관찰된다 (Fig.
- 환자의 전신 병력으로 고혈압, 당뇨 등이 있는 것으로 확인되었으나, 현재 약물로 조절되고 있는 상태였다. 알지네이트 인상 채득하여 진단 모형을 제작하고 이를 통해 이비인후과 외과의에게 상악골 수술 범위에 대해 확인하였다. 편평상피암이라는 점을 고려하여 수술적 재건보 다는 결손부를 개방된 채로 유지하며 보철적인 재건을 진행하는 것으로 협의하였다.
- 필요 시 부가적인 유지를 위해서 환부를 피해 의치접착제를 사용할 것을 권고하였다. 연하운동 시에 교합제 형태의 수술용 폐쇄장치가 대합치와 접촉하여 안정을 얻도록 하였다 (Fig. 2).
- 예비 인상 채득하여 진단 모형을 제작하였고, 자가중합형 아크릴릭 레진(SR Ivolen, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을이용하여 결손부 내로 변연을 연장한 개인 트레이를 제작하였다. 구강 내에서 개인 트레이의 과연장된 부분을 조정한 후 결손부와 연관되지 않은 안정된 부위부터 모델링 콤파운드(Pericompound, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연 형성 시행하였고 마 지막으로 결손부위에 대해 변연 형성 하였다.
- 내면 적합 검사를 시행하였고 진료실 재부착을 통해 양측성 균형교합을 다시 확인하였다. 이후 주기적인 재내원을 통해 압통점을 조정하고 교합을 확인하였으며 폐쇄장치의 세정과 관리방법에 대해 교육하였다. 비강 누출 및 과비음의 문제는 없는 것으로 확인되었다.
- 7). 인공치아 배열 후 납의치를 구강 내 시적하여 교합, 상순지지, 전치부 노출정도 및 구순선의 왜곡을 확인하였다. 결손부가 비교적 좁아 폐쇄장치의 무게가 크게 증가하지 않을 것으로 판단하여 주모형 상의 폐쇄부위를 온전히 레진 온성하 였고 삼출물의 저류를 피하고 환자로 하여금 청소를 쉽게 할수 있도록 상부는 돔 형태로 제작하였다.
- 교합채득 시 교합제 상에 수술 부위 협착으로 인한 구순선의 변형을 표기하였다. 하악을 중심위로 유도하여 교합을 채득한 후 안궁 이전을 시행하여 반조절성 교합기에 마운팅 하였다. 인공 치아 배열 시 구순선의 변형을 표기한 선을 고려하여 상악 우측 중절치, 측절치, 견치를 교합제보다 짧게 배열하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 72세의 여자 환자로서 우측 코막힘을 주소로 서울아산병원 이비인후과에 내원하였다. 우측 상악동 부위의 편평상피암(T3N0M0) 진단 하에 상악골 절제술 예정으로 술전 치과 검진을 위해 치과보철과에 의뢰되었다.
- 본 증례의 환자는 상악 폐쇄 장치를 통해 연하, 발음의 회복과 저작기능의 향상, 개선된 안모에 만족하였고, 비강누출 및과비음에 대한 문제는 두드러지지 않았다. 무치악 상태임에도 불구하고 의치접착제의 도움없이 식이 가능할 만큼의 적절한 유지와 안정을 보였고, 보철물의 적합도도 양호한 것으로 확인되었다.
- 상악골 결손 환자에서 전략적으로 사용할 수 있는 치아의 잔존 여부는 보철치료의 예후에 있어 매우 중요하다. 본 증례의 환자는 상악이 완전 무치악 상태로서 장치의 사용에 여러 어려움이 있을 것으로 예상하였다. 그러나 전상악골을 비롯하여 양측 상악결절이 온전하였기에 3점 지지를 통해 비교적 양호한 지지를 얻었고, 결손부 변연의 피부이식을 통해 반흔대를 형성 함으로써 장치의 안정과 유지를 향상시켜 환자와 의료진 모두 만족할 만한 치료결과를 얻을 수 있었다.
성능/효과
- 4 또한 미리 진단 모형을 제작함으로써 수술 후 회복 기간 중 인상 채득을 하기 위해 환부를 자극하지 않고도 수술용 폐쇄장치 제작이 가능하다.5 따라서 본 증례에서는 술 전 치과진료를 통해 보철 치료계획 수립 및 외과의와 의사소통, 환자상담을 시행하였고, 미리 수집한 환자 정보를 반영하여 수술용 폐쇄장치 및 최종 폐쇄장치 제작까지 치료를 진행할 수 있었다.
- 1,6 본 증례에서는 폐쇄장치의 유지와 안정을 증진시키기 위해 결손부로 연장된 개인 트레이를 제작하였고 모델링 컴파운드를 이용한 변연 형성을 통해 결손부의 반흔대(scar band)를 정밀 인상 채득하였다. 결과적으로 결손 부위에서 측벽의 외형을 통해 충분한 유지와 안정을 얻고 적절한 폐쇄가 이뤄질 수 있도록 하였다. 또한 결손부가 우측 구치부에 한정되어 있고 전상악골과 양측의 상악결 절이 온전하여 비교적 양호한 지지를 얻을 수 있었다.
- 본 증례의 환자는 상악이 완전 무치악 상태로서 장치의 사용에 여러 어려움이 있을 것으로 예상하였다. 그러나 전상악골을 비롯하여 양측 상악결절이 온전하였기에 3점 지지를 통해 비교적 양호한 지지를 얻었고, 결손부 변연의 피부이식을 통해 반흔대를 형성 함으로써 장치의 안정과 유지를 향상시켜 환자와 의료진 모두 만족할 만한 치료결과를 얻을 수 있었다. 전치부 인공치 배열의 수정을 통해 구순부 안모 변형을 보완함으로써 얻은 심미적 개선도 치료에 대한 환자의 만족도를 높이는데 일조한 것으로 생각된다.
- 결과적으로 결손 부위에서 측벽의 외형을 통해 충분한 유지와 안정을 얻고 적절한 폐쇄가 이뤄질 수 있도록 하였다. 또한 결손부가 우측 구치부에 한정되어 있고 전상악골과 양측의 상악결 절이 온전하여 비교적 양호한 지지를 얻을 수 있었다.
- 본 증례의 환자는 상악 폐쇄 장치를 통해 연하, 발음의 회복과 저작기능의 향상, 개선된 안모에 만족하였고, 비강누출 및과비음에 대한 문제는 두드러지지 않았다. 무치악 상태임에도 불구하고 의치접착제의 도움없이 식이 가능할 만큼의 적절한 유지와 안정을 보였고, 보철물의 적합도도 양호한 것으로 확인되었다. 지속적인 관찰을 통해 교합 관계 및 장치 적합도를 확인하고 환자의 연하, 발음, 저작기능에 대해 평가할 것이다.
- 전치부 인공치 배열의 수정을 통해 구순부 안모 변형을 보완함으로써 얻은 심미적 개선도 치료에 대한 환자의 만족도를 높이는데 일조한 것으로 생각된다. 본 증례를 통해서 무치악의 상악골 결손환자에 대한 보철치료가 예측 가능한 재건 수단임을 재확인하였다.
- 하악은 하악 좌측 견치와 우측 견치 부위에 식립된 임플란트를 이용한 6 본 고정성 보철물을 지대치로 하는 국소의치를 사용하고 있었다. 상악 총의치와 하악 국소의치는 모두 양호한 유지, 지지, 안정을 보였고, 교합 고경 및 상순 지지 또한 임상적으로 적절한 것으로 확인되었다 (Fig. 1). 환자의 전신 병력으로 고혈압, 당뇨 등이 있는 것으로 확인되었으나, 현재 약물로 조절되고 있는 상태였다.
- 수술 8주 후 방사선 치료로 인한 점막염이 관찰되었다. 장치의 적합도와 환자의 적응 상태가 매우 양호하여 이행 폐쇄장치(interim obturator)의 제작보다는 수술용 폐쇄장치를 첨상 및 수정하는 것이 적절할 것으로 판단하였다.
- 4). 술 후 파노라마 사진에서 우측 구개부의 골 결손이 관찰되고 컴퓨터 단층 사진 에서 우측 상악동 저, 외측벽, 비골격 및 비갑개의 소실이 확인된다 (Fig. 5). 상악동 및 구개부에 대한 방사선 조사력(62Gy)으로 임플란트 식립은 치료에서 배제하였다.
- 본 증례에서는 우측 상악동에 편평상피암 진단을 받은 상악 무치악 환자에서 상악골 절제술을 시행하기 전 치과 진료를 시행하였다. 이를 통해 환자 정보 획득, 환자 상담, 술 후 보철 치료 계획 수립이 원활히 이루어질 수 있었고, 수술용 폐쇄 장치(surgical obturator)를 거쳐 최종 폐쇄 장치(definitive obturator) 제작까지 완료하였다. 3개월 간의 경과 관찰을 통해 임상적으로 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
- 수술 8주 후 방사선 치료로 인한 점막염이 관찰되었다. 장치의 적합도와 환자의 적응 상태가 매우 양호하여 이행 폐쇄장치(interim obturator)의 제작보다는 수술용 폐쇄장치를 첨상 및 수정하는 것이 적절할 것으로 판단하였다. 심미적 증진을 위해 전치부 인공치아(Biotone, Dentsply International, York, PA, USA)를추가하였고 결손부의 변화를 고려해 조직이장재(SOFT-LINER, GC, Tokyo, Japan)를 이용해 첨상하였다.
- 비강 누출 및 과비음의 문제는 없는 것으로 확인되었다. 환자는 개선된 안모와 의치 접착제를 사용하지 않고 식사할 수 있는 점에 매우 만족하였다 (Fig. 9). 향후 경과관찰을 통해 교합조정을 시행하고 내면 적합도 확인하여 필요에 따라 첨상을 시행할 예정이다.
후속연구
- 무치악 상태임에도 불구하고 의치접착제의 도움없이 식이 가능할 만큼의 적절한 유지와 안정을 보였고, 보철물의 적합도도 양호한 것으로 확인되었다. 지속적인 관찰을 통해 교합 관계 및 장치 적합도를 확인하고 환자의 연하, 발음, 저작기능에 대해 평가할 것이다.
- 9). 향후 경과관찰을 통해 교합조정을 시행하고 내면 적합도 확인하여 필요에 따라 첨상을 시행할 예정이다.
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