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문제 정의
- 본 증례보고의 환자는 우측에 편평상피암으로 부분 상악골 절제술을 받아 연구개를 포함한 광범위한 결손을 갖는 완전 무치악 상태였다. 이에 기능 및 심미적 회복을 위해 기능적 변연형성을 통해 생리적으로 적절한 보철물 변연을 형성하고 이중온성법을 이용해 무게를 줄인 구개 폐색장치를 이용해 치료하였으며, 이를 통해 기능적, 심미적으로 만족할 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 구개범인두 부위 변연 형성을 시행한 후 물이 비강으로 새지 않는 것을 확인하고, /b/, /p/ 같은 파열음과 /m/, /n/, /ng/의 비강음을 통해 발음을 확인하였다.11 모든 변연을 균일하게 1 mm 삭제 한 후 부가중합형 실리콘 인상재 (Exadenture, GC Corp., Tokyo, Japan)로 최종 인상 채득하고 제 4형 석고(GC Fujirock EP, GC Europe N.V., Leuven, Belgium) 로 주모형 제작하였다 (Fig. 4).
- 3,4 후연은 passavant ridge의 출현부위를 기준으로 상방으로 연장하였다. Hollow bulb 형성을 위해 내부에 실리콘 퍼티를 채운 후 1차 의치상을 매몰해 레진 중합(Rapid-Simplified, Vertex Dental, Zeist, Netherlands)을 시행하였다 (Fig. 5). 중합된 의치상 하부에 실리콘 퍼티(Aquasil Soft Putty regular set, Dentsply, Konstanz, Germany)를 이용하여 교합기 부착을 위한 인덱스를 제작하였다.
- 상악 주모형 상에 결손부까지 연장된 크롬-코발트 금속구조 물을 제작하였다. 결손부로 연장되는 벌브의 내부를 비우고 균일한 두께를 가지도록 이중온성법을 이용하여 의치상을 제작 하였다.8 모형상에 베이스 플레이트 왁스(Atria Modeling Wax, Atria Co.
- 트레이의 결손부 변연은 전방으로 비공 하연, 결손부의 내측벽은 구개골 절제면의 비갑개의 하연까지 연장하였다. 결손부의 외측 변연은 반흔대(scar band)의 상방으로 하고, 후방부 위는 결손부를 피개할 수 있는 범위까지 연장하였다. 트레이를 시적하고 모델링 컴파운드(Peri-compound, GC Corp.
- 구강 내 검사 및 방사선 소견을 고려하였을 때, 폐색장치의 유지 및 안정이 불량할 것으로 예상되어 임플란트를 이용한 상악 악안면보철 치료계획을 수립하였으나, 환자의 수술에 대한 강한 거부감으로 전통적인 최종 폐색장치를 제작하기로 하였다.
- / ah/ 발음을 통해 passavant ridge의 위치를 확인하였고, 벌브의 후상방 위치를 결정하였다. 또한 의치상을 먼저 제작하여 악간 관계 기록, 납의치 시적, 최종 의치 단계에서 /b/, /p/ 같은 파열 음과 /m/, /n/, /ng/ 같은 비강음을 통해 적절한 구개범인두 폐쇄를 확인하였다.11 결손부의 언더컷에서 보철물의 유지를 얻어야 했기 때문에 반흔대(scar band) 상방으로 최대한 높게 연장하였다.
- 상악 결손부에 주사기(Profi syringe 50 mL, Shinchang medical Co., Gumi, Korea)를 이용하여 인상재를 주입하고, 여분의 인상 재를 트레이에 담아 인상 채득하고 진단 모형 제작하였다.
- 6). 안모와 피부를 고려하여 인공치(Endura Anterior HC5 / Posterior M30, Shofu Inc., Kyoto, Japan)를 선택하고 양측성 균형교합을 이루도록 배열하고 연마면 형성하였다. 구강 내 시적하여 교합, 연조직 지지 확인하였다 (Fig.
- 중합된 의치상 하부에 실리콘 퍼티(Aquasil Soft Putty regular set, Dentsply, Konstanz, Germany)를 이용하여 교합기 부착을 위한 인덱스를 제작하였다. 왁스 교합제(Atria modeling wax, Atria Co., Seoul, Korea)를 제작하여, 안궁이전 하고 수직고경 결정및 수평적 악간관계를 기록 후 반조절성 교합기(Hanau modular articulator system 190, Whip Mix Co., Luisville, KY, USA)에부착하였다 (Fig. 6). 안모와 피부를 고려하여 인공치(Endura Anterior HC5 / Posterior M30, Shofu Inc.
- 본 증례에서도 환자는 기존 이행 폐색장치를 사용하였지만, 연조직을 포함한 광범위한 결손으로 인해 유지가 불량해 불편감을 호소하였고, 폐색장치의 기능을 하지 못하여 과비음이 발생 하였다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 비인강부, 인두벽 및 연구개 부위까지 폐색장치를 연장하여 변연 폐쇄를 확보하였다. / ah/ 발음을 통해 passavant ridge의 위치를 확인하였고, 벌브의 후상방 위치를 결정하였다.
- 3). 잔존 치조제의 크기에 맞는 기성 트레이를 선택하고 왁스(Atria Modeling Wax, Atria Co., Seoul, Korea)를 추가하여 조절하였다. 상악 결손부에 주사기(Profi syringe 50 mL, Shinchang medical Co.
- 환자는 기존 폐색장치의 무게 때문에 불편을 느꼈다. 적절한 유지를 얻기 위해 기존의 폐색장치와 비교하여 피개 범위를 늘려야 했기 때문에 무게가 증가될 것이라고 생각되어, 본 증례에 서는 보철물의 무게를 줄이기 위해 hollow 형태의 상악 폐색장 치를 이중온성법을 이용하여 제작하였다. 벌브에 빈 공간을 형성하기 위하여 보철물의 외측벽 두께를 측정해가면서 벌브의 내부를 삭제하는 기존의 방법과는 달리, 이중온성법을 이용하면 벌브 내부의 레진을 제거하는 과정이 없어 제작 시간이 단축되고 공동(hollow)을 주모형상에서 확인할 수 있으며, 내벽의 두께를 일정하게 만들 수 있어서 보다 가볍고 균일한 두께의 벌브를 제작할 수 있다.
- 5). 중합된 의치상 하부에 실리콘 퍼티(Aquasil Soft Putty regular set, Dentsply, Konstanz, Germany)를 이용하여 교합기 부착을 위한 인덱스를 제작하였다. 왁스 교합제(Atria modeling wax, Atria Co.
- 진단 모형 제작을 위해 비가역성 하이드로 콜로이드 인상재와 기성 트레이를 이용하여 예비인상을 채득하였다 (Fig. 3). 잔존 치조제의 크기에 맞는 기성 트레이를 선택하고 왁스(Atria Modeling Wax, Atria Co.
- 기공실 재부착 시행하여 교합조정 하였으며 최종 연마하여 폐색장치를 완성하였다. 최종 보철물을 구강 내 시적하여 내면 인기재(Fit tester, Tokuyama Dental Corp., Tokyo, Japan)를 이용하여 적합 확인 및 조정 후, 중심위 기록을 채득하여 진료실 재부착을 통해 교합조정을 시행하였다 (Fig. 8).
- 통법대로 매몰 후 열중합 의치상 레진(Rapid-Simplified, Vertex Dental, Zeist, Netherlands)으로 의치상 온성 시행하였다.
- 결손부의 외측 변연은 반흔대(scar band)의 상방으로 하고, 후방부 위는 결손부를 피개할 수 있는 범위까지 연장하였다. 트레이를 시적하고 모델링 컴파운드(Peri-compound, GC Corp., Tokyo, Japan)를 이용해 변연 형성 하였다. 연구개 및 인두 부위는 다음과 같은 동작을 통해 변연형성 하였다.
- 연구개 및 인두 부위는 다음과 같은 동작을 통해 변연형성 하였다. 환자의 턱이 가슴에 닿도록 몸을 완전히 구부리게 하여 후방면과의 접촉을 이루게 하고, 턱을 오른쪽과 왼쪽에 닿도록 목을 구부리게 하는 기능운동을 반복적으로 시행하였다. 침을 삼키고 목을 내미는 동작을 하여 인두근육을 활성화 시켰다.
대상 데이터
- 결손부로 연장되는 벌브의 내부를 비우고 균일한 두께를 가지도록 이중온성법을 이용하여 의치상을 제작 하였다.8 모형상에 베이스 플레이트 왁스(Atria Modeling Wax, Atria Co., Seoul, Korea)를 1 mm 두께로 측벽을 형성하였다. 내측벽은 비호흡에 방해를 주지 않기 위하여 경구개 두께만큼 연장하고, 전방 및 외측벽은 폐색장치의 반흔대 상방으로 최대한 연장시켰다.
- , Gumi, Korea)를 이용하여 인상재를 주입하고, 여분의 인상 재를 트레이에 담아 인상 채득하고 진단 모형 제작하였다. 모형 상에서 광중합형 트레이용 레진(Lightplast Basisplatten, Dreve Dentamid GmbH, Unna, Gemany)을 이용해 개인 트레이를 제작하였다. 트레이의 결손부 변연은 전방으로 비공 하연, 결손부의 내측벽은 구개골 절제면의 비갑개의 하연까지 연장하였다.
- 본 증례는 63세 남자로 2년전 우측 상악동, 비강 및 구강을 침범한 편평세포암종으로 인해 부분 상악골 절제술을 받은 후, 결손부 회복을 위한 구개 폐색장치 제작을 주소로 본과에 내원하 였다. 기존의 총의치를 임시 폐색장치로 전환하여 2년간 사용하 였으나, 불량한 유지 · 안정을 호소하였다.
- 본 증례보고의 환자는 우측에 편평상피암으로 부분 상악골 절제술을 받아 연구개를 포함한 광범위한 결손을 갖는 완전 무치악 상태였다. 이에 기능 및 심미적 회복을 위해 기능적 변연형성을 통해 생리적으로 적절한 보철물 변연을 형성하고 이중온성법을 이용해 무게를 줄인 구개 폐색장치를 이용해 치료하였으며, 이를 통해 기능적, 심미적으로 만족할 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 본 증례에서도 환자는 기존 이행 폐색장치를 사용하였지만, 연조직을 포함한 광범위한 결손으로 인해 유지가 불량해 불편감을 호소하였고, 폐색장치의 기능을 하지 못하여 과비음이 발생 하였다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 비인강부, 인두벽 및 연구개 부위까지 폐색장치를 연장하여 변연 폐쇄를 확보하였다.
- 상악 주모형 상에 결손부까지 연장된 크롬-코발트 금속구조 물을 제작하였다. 결손부로 연장되는 벌브의 내부를 비우고 균일한 두께를 가지도록 이중온성법을 이용하여 의치상을 제작 하였다.
이론/모형
- 10). 폐색장치 장착 전, 후 발음 기능에 대한 객관적인 평가는 Nasometer (Model 6200-3, Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, IL, USA)를 이용해 시행하였다 (Fig. 11). 모든 단순모음에서 비음도는 발음에 따라 폐색장치 장착 전 32%에서 56%까지 평균 44%를 보였으나, 장치 장착 후 14%에서 31%까지 평균 23%로 감소하였다.
성능/효과
- 무의미 이음절 단어에서는 폐색장치 착용 전 파열음인 /p`api/, 마찰음 /siso/와 비강음인 /mami/에 차이가 없었지만, 폐색장치 착용 후 /p`api/의 경우 51%에서 38% 으로, /siso/의 경우 54%에서 32%로 비음도의 감소를 보였다. / mami/의 경우 비음도의 변화가 거의 없는 것으로 보아 구강음화 현상은 없으며, 구강음의 비음도가 폐색장치 사용 후 줄어드는 것을 통해, 비인강부폐쇄가 향상 됨으로써 구강음과 비강음의 차이가 나타난 것을 관찰할 수 있었다.14
- 7,8 이전 연구에서는 개방형 hollow 형태의 폐색장치를 제작할 시 33% 이상의 무게 감소를 보였다.12 본 증례 에서도 기존의 폐색장치에 비해 20% 감소한 무게를 보였다. 본증례는 기존의 폐색장치보다 유지를 얻기 위하여 측방으로 최대한 연장하였고, 발음을 위하여 후연으로 최대한의 연장하는 등피개 범위가 늘어났기 때문에 무게 감소는 이전 연구와 비교하여 크지 않았지만, 환자는 약 12 g의 무게 감소를 심리적으로 크게 실감했다.
- 총 에너지 중에서 비강 에너지의 양을 백분율로 나타내는데, 비음도의 비율이 50% 이상이 될 때 과비음으로 간주한다.14 본 증례에서 비음도 평가 시 단순모음 및 반복자음의 경우, 특히 고모음인 /i/와 /u/에서 현저한 비음도 감소를 보였다. /i/는 56%에서 31%로 /u/는 51%에서 14%로 감소하였으며, 이는 장착 전 고모음에서 심한 비음화를 가지고 있었으나, 폐색장치 장착 후 과비음이 줄었다는 것을 알 수 있다.
- 환자는 최종적으로 상악 폐쇄장치를 장착한 후 기존의 이행 폐색장치에 비해 가벼워진 무게와, 저작, 발음, 연하 기능에 만족 하였다. 공기와 음식물의 누출 및 과비음에 관찰되지 않았고, 적절한 유지 및 안정을 보였다. 현재 6개월간의 경과 관찰 동안 특이할 만한 문제는 관찰되지 않았다.
- 침을 삼키고 목을 내미는 동작을 하여 인두근육을 활성화 시켰다. 구개범인두 부위 변연 형성을 시행한 후 물이 비강으로 새지 않는 것을 확인하고, /b/, /p/ 같은 파열음과 /m/, /n/, /ng/의 비강음을 통해 발음을 확인하였다.11 모든 변연을 균일하게 1 mm 삭제 한 후 부가중합형 실리콘 인상재 (Exadenture, GC Corp.
- 11). 모든 단순모음에서 비음도는 발음에 따라 폐색장치 장착 전 32%에서 56%까지 평균 44%를 보였으나, 장치 장착 후 14%에서 31%까지 평균 23%로 감소하였다. 반복 자음에서 비음도는 폐색장치 장착 전 평균 46%에서 장치 장착후 27%로 감소한 결과를 보였다 (Table 1).
- /i/는 56%에서 31%로 /u/는 51%에서 14%로 감소하였으며, 이는 장착 전 고모음에서 심한 비음화를 가지고 있었으나, 폐색장치 장착 후 과비음이 줄었다는 것을 알 수 있다. 무의미 이음절 단어에서는 폐색장치 착용 전 파열음인 /p`api/, 마찰음 /siso/와 비강음인 /mami/에 차이가 없었지만, 폐색장치 착용 후 /p`api/의 경우 51%에서 38% 으로, /siso/의 경우 54%에서 32%로 비음도의 감소를 보였다. / mami/의 경우 비음도의 변화가 거의 없는 것으로 보아 구강음화 현상은 없으며, 구강음의 비음도가 폐색장치 사용 후 줄어드는 것을 통해, 비인강부폐쇄가 향상 됨으로써 구강음과 비강음의 차이가 나타난 것을 관찰할 수 있었다.
- 모든 단순모음에서 비음도는 발음에 따라 폐색장치 장착 전 32%에서 56%까지 평균 44%를 보였으나, 장치 장착 후 14%에서 31%까지 평균 23%로 감소하였다. 반복 자음에서 비음도는 폐색장치 장착 전 평균 46%에서 장치 장착후 27%로 감소한 결과를 보였다 (Table 1). 보철물 장착 1, 3, 6 개월 후 경과 관찰 동안 구강위생관리 및 교합 변화를 평가하였고, 비강 누출 및 과비음 문제는 관찰되지 않았다.
- 반복 자음에서 비음도는 폐색장치 장착 전 평균 46%에서 장치 장착후 27%로 감소한 결과를 보였다 (Table 1). 보철물 장착 1, 3, 6 개월 후 경과 관찰 동안 구강위생관리 및 교합 변화를 평가하였고, 비강 누출 및 과비음 문제는 관찰되지 않았다.
- 보철물 장착 후 기존 임시의치와 비교하여 안모는 개선되었고 (Fig. 9), 기능 시 불편감과 과비음이 감소하였다. 폐색장치는 적절한 유지와 안정을 보여주었으며, 기존 보철물에 비해 20% 가벼워진 무게에 대해 환자는 만족하였다 (Fig.
- 12 본 증례 에서도 기존의 폐색장치에 비해 20% 감소한 무게를 보였다. 본증례는 기존의 폐색장치보다 유지를 얻기 위하여 측방으로 최대한 연장하였고, 발음을 위하여 후연으로 최대한의 연장하는 등피개 범위가 늘어났기 때문에 무게 감소는 이전 연구와 비교하여 크지 않았지만, 환자는 약 12 g의 무게 감소를 심리적으로 크게 실감했다. 또한 이중온성법을 이용하면 악간관계 기록 전에 1차 의치상이 완성되어 적합도 및 발음 평가에 유리하다.
- 연조직 결손을 포함한 광범위한 상악골 결손 환자에서 기능적 변연형성과 이중온성법을 이용하면 잔존 조직을 최대한 활용하며 가벼운 폐색장치를 제작할 수 있어 환자의 기능 회복에 양호한 결과를 얻을 수 있다.
- 9), 기능 시 불편감과 과비음이 감소하였다. 폐색장치는 적절한 유지와 안정을 보여주었으며, 기존 보철물에 비해 20% 가벼워진 무게에 대해 환자는 만족하였다 (Fig. 10). 폐색장치 장착 전, 후 발음 기능에 대한 객관적인 평가는 Nasometer (Model 6200-3, Kay Elemetrics Corp.
- 환자는 최종적으로 상악 폐쇄장치를 장착한 후 기존의 이행 폐색장치에 비해 가벼워진 무게와, 저작, 발음, 연하 기능에 만족 하였다. 공기와 음식물의 누출 및 과비음에 관찰되지 않았고, 적절한 유지 및 안정을 보였다.
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