Objective: Infection is very common in the elderly, so there is a high prevalence of antibiotics use among this population. Especially, due to the emergence of resistant bacteria, the use of vancomycin is growing. The purpose of this study was to evaluate risk factors associated with vancomycin-indu...
Objective: Infection is very common in the elderly, so there is a high prevalence of antibiotics use among this population. Especially, due to the emergence of resistant bacteria, the use of vancomycin is growing. The purpose of this study was to evaluate risk factors associated with vancomycin-induced nephrotoxicity in elderly patients. Methods: The subjects of this study were patients over 18 years old who received intravenous vancomycin in a general hospital located in Gangneung-si, Korea between August 1, 2013 and July 31, 2015. Data collection regarding vancomycin use and baseline characteristics was conducted using computerized hospital database. Logistic regression analysis was used to identify risk factors associated with vancomycin-induced nephrotoxicity. Results: A total of 290 patients were finally included, and 191(66%) out of these patients were age 65 or older. The incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity was 11.0%, 12.6%, and 7.0% in the all adult patients, the elderly patients, and the non-elderly patients, respectively. There were significant differences in comorbidities between patients with nephrotoxicity and patients without nephrotoxicity in the all adult patients, and there were significant differences in vancomycin duration, comorbidities, and number of nephrotoxic agents between patients with nephrotoxicity and patients without nephrotoxicity in the elderly patients. However, according to the logistic regression analysis, there was no significant risk factor that increases the incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity in all three age groups. Conclusion: There were no differences in risk factors that increase the incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity between all adult patients, elderly patients, and non-elderly patients. Further studies with larger sample sizes to identify risk factors associated with vancomycin-induced nephrotoxicity in the elderly to improve the outcome of pharmacotherapy are required.
Objective: Infection is very common in the elderly, so there is a high prevalence of antibiotics use among this population. Especially, due to the emergence of resistant bacteria, the use of vancomycin is growing. The purpose of this study was to evaluate risk factors associated with vancomycin-induced nephrotoxicity in elderly patients. Methods: The subjects of this study were patients over 18 years old who received intravenous vancomycin in a general hospital located in Gangneung-si, Korea between August 1, 2013 and July 31, 2015. Data collection regarding vancomycin use and baseline characteristics was conducted using computerized hospital database. Logistic regression analysis was used to identify risk factors associated with vancomycin-induced nephrotoxicity. Results: A total of 290 patients were finally included, and 191(66%) out of these patients were age 65 or older. The incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity was 11.0%, 12.6%, and 7.0% in the all adult patients, the elderly patients, and the non-elderly patients, respectively. There were significant differences in comorbidities between patients with nephrotoxicity and patients without nephrotoxicity in the all adult patients, and there were significant differences in vancomycin duration, comorbidities, and number of nephrotoxic agents between patients with nephrotoxicity and patients without nephrotoxicity in the elderly patients. However, according to the logistic regression analysis, there was no significant risk factor that increases the incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity in all three age groups. Conclusion: There were no differences in risk factors that increase the incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity between all adult patients, elderly patients, and non-elderly patients. Further studies with larger sample sizes to identify risk factors associated with vancomycin-induced nephrotoxicity in the elderly to improve the outcome of pharmacotherapy are required.
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문제 정의
국내에서는 노인 환자들을 대상으로 vancomycin 사용으로 인한 신독성 발생에 대한 연구는 매우 제한적이다. 따라서, 본 연구는 노인 환자들의 vancomycin 사용에 따른 신독성 발생에 영향을 미치는 위험 인자들을 전체 성인 환자들 및 비노인 환자들의 위험인자와 비교분석하고자 하였다.
본 연구는 만 65세 이상 노인 환자들의 vancomycin 사용으로 인한 신독성 발생에 영향을 미치는 위험인자들을 만 18세이상 전체 성인 환자들 및 만 65세 미만 비노인 환자들의 위험인자들과 비교분석을 하였다.
제안 방법
강릉아산병원의 전자의무기록을 통해, 2013년 8월 1일부터 2015년 7월 31일 사이에 vancomycin을 정맥주사로 투여 받은 환자들의 입원 시 성별, 나이, 신체질량지수(이하 BMI), 혈청크레아티닌 수치(이하 SCr), vancomycin 적응증, 투여기간, 투여 용량, vancomycin 최저혈중농도, 동반질환, 환자가 병용하고 있는 신독성 위험 가능성이 있는 약물의 수를 조사하였다. Vancomycin 투여 기간은 vancomycin 최초 투여 시작일부터 최종 투여 종료일까지의 기간으로 정의하였으며, vancomycin투여에 의한 신독성 발생은 vancomycin 투여 72시간 후 측정한 SCr이 최소 2번 연속으로 vancomycin 투여 전 측정한 SCr(이하baseline SCr)에 비해 0.
연구에 포함된 환자수가 상대적으로 적었으며 각 군별 환자수의 차이가 많았다. 개별 환자가 복용하고 있는 신독성 약물 이외의 vancomycin의 흡수, 분포, 대사, 배설에 영향을 줄 가능성이 있는 병용약물에 대한 분석을 하지 않았다. 또한 급성 신부전의 정의가 문헌 및 가이드라인에 따라 다를 수 있는데,39) 본 연구에서 사용한 신독성의 정의가 연구 결과에 영향을 미쳤을 수 있다.
교차분석 결과 통계적으로 유의한 변수들을 대상으로 각 특성이 신독성 발생에 미치는 영향에 대해 단변량 또는 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 독립변수들 간의 독립성을 평가하기 위해 분산팽창지수(variation inflation factor)를 계산하여 다중공선성을 진단하였다. 추가적으로 연령대별신독성 발생 환자의 수와 신독성 발생 환자들이 투여 받은 신독성 위험 약물들을 약물군별로 빈도분석을 하였다.
대상 데이터
2013년 8월 1일부터 2015년 7월 31일 사이에 강릉아산병원에서 vancomycin을 정맥투여 받은 만 18세 이상의 환자는 472명이었다. 이 중 투여기간이 72시간 미만인 환자(9명), 급성 또는 만성 신질환 환자(98명), steady state 최저혈중농도 측정 기록이 없는 환자(117명), 그리고 전자의무기록 정보 부족인 환자(17명) 중 중복의 경우를 제외하여 182명이 연구 대상에서 제외되어, 최종 연구 대상자는 총 290명이었다.
본 연구는 2013년 8월 1일부터 2015년 7월 31일 사이에 강원도 강릉시에 위치한 870병상 규모의 2차 의료기관인 강릉아산병원에서 vancomycin을 정맥주사로 투여 받은 만 18세 이상 환자를 대상으로 하였으며, 투여 기간이 72시간 미만인 경우, 급성 또는 만성 신질환 환자, vancomycin의 항정상태(steadystate) 최저혈중농도 측정 기록이 없는 환자, 전자의무기록 정보가 불충분한 환자는 연구 대상에서 제외하였다.
본 연구의 전체 연구 대상자 290명 중, 만 65세 이상 노인 환자는 191명(66%)이었다. 이 중, 남성이 112명(59%)이었으며, baseline SCr은 1.
본연구대상자 총 290명중, 남성이 178명(61%)이었으며, 65세 이상인 환자가 191명(66%)이었다. Baseline SCr은 1.
2013년 8월 1일부터 2015년 7월 31일 사이에 강릉아산병원에서 vancomycin을 정맥투여 받은 만 18세 이상의 환자는 472명이었다. 이 중 투여기간이 72시간 미만인 환자(9명), 급성 또는 만성 신질환 환자(98명), steady state 최저혈중농도 측정 기록이 없는 환자(117명), 그리고 전자의무기록 정보 부족인 환자(17명) 중 중복의 경우를 제외하여 182명이 연구 대상에서 제외되어, 최종 연구 대상자는 총 290명이었다.
데이터처리
교차분석 시 범주형 변수는 chi-squared test 또는 Fisher exact test를 사용하였고, 연속형 변수는 Mann-Whitney test를 사용하였다. 교차분석 결과 통계적으로 유의한 변수들을 대상으로 각 특성이 신독성 발생에 미치는 영향에 대해 단변량 또는 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 독립변수들 간의 독립성을 평가하기 위해 분산팽창지수(variation inflation factor)를 계산하여 다중공선성을 진단하였다.
전체연구대상자(만 18세이상) 및 노인환자(만 65세 이상)에 대하여 vancomycin 사용으로 인한 신독성 발생에 영향을 미치는 위험 인자들을 분석하기 위하여 신독성 발생군과 비발생군으로 환자들을 분류하고, 환자들의 일반적 특성(baseline characteristics)에 대한 빈도분석과 교차분석을 시행하였다. 교차분석 시 범주형 변수는 chi-squared test 또는 Fisher exact test를 사용하였고, 연속형 변수는 Mann-Whitney test를 사용하였다. 교차분석 결과 통계적으로 유의한 변수들을 대상으로 각 특성이 신독성 발생에 미치는 영향에 대해 단변량 또는 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
전체연구대상자(만 18세이상) 및 노인환자(만 65세 이상)에 대하여 vancomycin 사용으로 인한 신독성 발생에 영향을 미치는 위험 인자들을 분석하기 위하여 신독성 발생군과 비발생군으로 환자들을 분류하고, 환자들의 일반적 특성(baseline characteristics)에 대한 빈도분석과 교차분석을 시행하였다. 교차분석 시 범주형 변수는 chi-squared test 또는 Fisher exact test를 사용하였고, 연속형 변수는 Mann-Whitney test를 사용하였다.
독립변수들 간의 독립성을 평가하기 위해 분산팽창지수(variation inflation factor)를 계산하여 다중공선성을 진단하였다. 추가적으로 연령대별신독성 발생 환자의 수와 신독성 발생 환자들이 투여 받은 신독성 위험 약물들을 약물군별로 빈도분석을 하였다. 통계적 유의성은 유의확률(p-value)이 0.
성능/효과
p>전세계적으로 인간의 평균수명은 지난 40년 동안 지속적으로 증가하고 있다.1) 고령인구는 면역기능의 저하,2) 해부생리학적 변화,3) 그리고 요양시설 또는 병원에서 집단 생활하는 경우의 증가로 인해 감염질환에 노출되기 쉽다.4) 이러한 감염 질환은 그들의 삶의 질을 낮출 뿐만 아니라 사망에 이르게 하는 치명적인 원인이 될 수 있다.
37) Han 등의 연구에서는 vancomycin의 최저혈중농도가 신독성 발생군에서 유의하게 높았으나 본 연구에서는 그렇지 않았다.38) 본 연구보다 Han등의 연구는 1일 투여 용량이 많았고 연구대상자의 수가 약 4배 정도 많았던 점 등이 결과의 차이에 영향을 미쳤을 수 있다고 생각된다. Meaney 등의 연구에서는20) 동반질환이 신독성 발생에 영향을 미치는 않았지만, 본 연구에서는 만 65세 이상노인 환자에서 고혈압이나 당뇨병이 있을 경우 동반질환이 없는 경우에 비하여 오히려 신독성 발생 위험이 낮아지는 결과가 나타났다.
이들 변수에 대해 다중공선성은 존재하지 않았다. 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과, 동반질환 중 당뇨병이나 고혈압이 있는 경우 동반질환이 없는 경우에 비하여 신독성이 발생할 가능성이 각각 0.304배(OR=0.304, 95% CI=0.014-0.982, p=0.047)와 0.202배(OR=0.202, 95% CI=0.055-0.737, p=0.015)이었다(Table 6).
로지스틱 회귀분석 결과에서는 통계적으로 유의하지 않았지만, 만 65세 이상 노인 환자들의 경우 전체 성인 환자들 및 비노인 환자들과는 다르게 vancomycin 투여기간, 신독성 위험 약물의 수가 신독성 발생군과 비발생군에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 많은 선행 연구들도 신독성 위험이 있는 약물을 vancomycin과 병용할 경우 vancomycin 사용으로 인한 신독성 발생의 위험을 증가시킨다는 결과를 보여주고 있다.
또한 급성 신부전의 정의가 문헌 및 가이드라인에 따라 다를 수 있는데,39) 본 연구에서 사용한 신독성의 정의가 연구 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 마지막으로, 본 연구에서 신독성 위험 약물을 선정함에 있어 다양한 문헌을 근거로 하여 많은 약물을 포함하였기에, 신독성 위험약물의 수와 관련한 결과가 실제보다 크게 나타났을 수 있다.
6%)에서 신독성이 발생하였다. 만 65세 이상 노인 환자의 일반적 특성 중에서 vancomycin 투여기간(p=0.032)과 동반질환(p=0.023), 신독성 위험 약물의 수(p=0.019)는 신독성 발생군과 비발생군에 있어서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 3). 이들 변수에 대해 다중공선성은 존재하지 않았다.
본 연구에서 전체 성인 환자들 중 고혈압을 가진 환자수는 65명(22%)으로 상당한 비중을 차지하였는데, 고혈압 치료에 빈번하게 사용하는 약물인 angiotensin-converting enzyme inhibitors와 angiotensin II receptor blockers계열의 약물은 원심성 소동맥 수축을 통해 적절한 사구체내 정수압과 사구체여과속도를 유지하는데 관여하는 angiotensin II 생성을 저하함으로써 신장 혈류량을 감소시켜 사구체내 정수압과 사구체여과속도를 감소시킴으로써 신독성을 일으킨다.32,33) 또한 다양한 통증 및 염증 유발 질환에 사용하는 non-steroidal antiinflammatory drugs와 cyclooxygenase-2-inhibitors 계열의 약물은 혈관 확장에 관여하는 prostaglandin의 합성을 억제하여 신장 기능을 손상시킨다.
전체 연구 대상자의 연령대에 따라 신독성 발생 환자의 수는 다르게 나타났으며, 70대가 10명(32%)으로 가장 많았다(Figure 1). 신독성 발생 환자들이 투여를 받은 신독성 위험 약물군으로는 beta-lactam antibiotics가 48건으로 가장 높았다(Figure 2).
전체 연구 대상자의 연령대에 따라 신독성 발생 환자의 수는 다르게 나타났으며, 70대가 10명(32%)으로 가장 많았다(Figure 1). 신독성 발생 환자들이 투여를 받은 신독성 위험 약물군으로는 beta-lactam antibiotics가 48건으로 가장 높았다(Figure 2).
본 연구의 전체 연구 대상자 290명 중, 31명(11%)에서 신독성이 발생하였다. 전체 연구 대상자의 일반적 특성 중에서 유일하게 동반질환(p=0.031)이 신독성 발생군과 비발생군에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 2). 동반질환 항목에 대해 단변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과, 통계적으로 유의하지 않았다(Table 5).
후속연구
41) 또한 고령이 되면서 대부분 여러 기저질환을 가지고 있으며, 이로 인해 다양한 약물들을 동시에 복용하는 경우가 많기에, 신독성 위험이 있는 약물을 복용할 가능성이 높아진다.27) 따라서 노인 환자에게 vancomycin을 투여하는 경우 환자가 최적의 약물치료 결과를 얻을 수 있도록 노인 환자들의 신독성 발생 관련 위험인자를 파악하기 위한 보다 대규모의 전향적 연구가 요구된다.
Meaney 등의 연구에서는20) 동반질환이 신독성 발생에 영향을 미치는 않았지만, 본 연구에서는 만 65세 이상노인 환자에서 고혈압이나 당뇨병이 있을 경우 동반질환이 없는 경우에 비하여 오히려 신독성 발생 위험이 낮아지는 결과가 나타났다. 이러한 결과는 너무 적은 수의 환자들을 대상으로 하여 나타난 결과이기에, 보다 대규모의 연구로 결과를 재평가할 필요가 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
노인들이 감염질환에 노출되기 쉬운 이유는 무엇인가?
전세계적으로 인간의 평균수명은 지난 40년 동안 지속적으로 증가하고 있다.1) 고령인구는 면역기능의 저하,2) 해부생리학적 변화,3) 그리고 요양시설 또는 병원에서 집단 생활하는 경우의 증가로 인해 감염질환에 노출되기 쉽다.4) 이러한 감염 질환은 그들의 삶의 질을 낮출 뿐만 아니라 사망에 이르게 하는 치명적인 원인이 될 수 있다.
항생제란 무엇인가?
항생제는 세균 감염의 예방 및 치료에 사용하는 약물이다.6) 그 중, vancomycin은 그람 양성균의 세포벽 합성을 저해하는 작용기전을 가지고 있으며,7) 다른 항생제에 불감응성인 그람양성균에 의한 심각하고 치명적인 감염에 적용되는 약물로,8) 특히 메티실린 내성 황색포도알균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, 이하 MRSA)에 의한 피부감염증, 패혈증, 심내막염, 골관절 감염증과 뇌수막염에 1차 치료제로 사용된다.
vancomycin의 특징은 무엇인가?
항생제는 세균 감염의 예방 및 치료에 사용하는 약물이다.6) 그 중, vancomycin은 그람 양성균의 세포벽 합성을 저해하는 작용기전을 가지고 있으며,7) 다른 항생제에 불감응성인 그람양성균에 의한 심각하고 치명적인 감염에 적용되는 약물로,8) 특히 메티실린 내성 황색포도알균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, 이하 MRSA)에 의한 피부감염증, 패혈증, 심내막염, 골관절 감염증과 뇌수막염에 1차 치료제로 사용된다.9) 하지만 최근 지속적으로 vancomycin-resistant Enterococcus faecium의 감염이 국내외에서 증가하고 있어 해당 질환의 약물치료에 어려움이 있다.
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