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문제 정의
- 본 증례에서는 과도하게 마모된 상악 전치에 의해 전방유도가 상실됨에 따라 전반적인 치열의 마모가 진행된 환자의 전악 수복 치료를 진행하였다. 마모에 의한 수직고경의 감소 여부 파악이 필수적이었으며 수직 고경을 평가하는 다양한 방법을 이용하여 전치부에서 1.
- 치아 마모에 의한 수직고경 감소 여부를 다양한 방법으로 진단 및 평가하여 새로운 수직고경을 설정하였다. 진단 납형 형성 및 임시 보철물을 제작하여 장착 후 5개월의 관찰 기간을 거치면서 심미, 기능, 환자의 적응도 등을 판단하였고, 최종적으로 금속 도재관을 이용하여 전악구강 회복하여 기능적, 심미적으로 만족을 얻었기에 증례 보고 하는바이다.
제안 방법
- 0 mm 가량으로 매우 부족하여 기존의 임플란트를 제거하지 않고는 식립이 불가능한 상태였다. 10년간 캔틸레버의 형태로 임상적, 방사선학적으로 주의할만한 소견 없이 기능해 온 것으로 미루어 이번 치료 시 기존과 동일한 방법으로의 수복을 결정하였다.
- 진단 납형을 복제하여 제작한 임시 보철물을 장착하고,대합치와 인접치를 참고하여 하악 우측 구치부에 2개의 임플란트를 식립하였다. 5개월의 기간 동안 교합, 발음, 심미, 치주부착의 안정화, 악관절과 근신경계의 적응 여부를 판단하였다. 악관절의 불편감과 통증, 저작근의 피로감, 임시 보철물의 파절과 마모 등의 특이 소견이 발견되지 않아 거상량을 확정하였고 최종 보철물을 제작 및 장착하였다.
- 모형분석을 위해 예비인상 을채득하였다. Facebow를 이용하여 안궁 이전을 시행하였고 상하악 악간 관계는 중심위와 최대 교두 감합위에서 각각 채득하였다. 4 mm의 전방운동 지시 후 실리콘교합제(Imprint II Garant.
- 상악 좌측 제2소구치, 제1대구치 부위에 식립된 2개의 기존 임플란트는 유지하기로 하였고, 하악 우측 제1대구치와 제2대구치 상실 부위는 대합치와 인접치에 기준하여 제작된 형판을 이용하여 2개의 임플란트를 식립하였다 (Table 1). 고정체 주변의 결손부에 자가골과 이종골을 혼합하여 이식하고 흡수성 차폐막을 이용한 골유도 재생술을 시행하였다. 4개월 후 2차 수술을 시행하였고 동측의 상악 구개부를 공여부로 하는 유리치은이식술을 시행하여 임플란트 주변 부착치은의 증대를 도모하였다.
- 하악 도재 수복물에 의한 상악 전치부의 과도한 마모로 인해 전방유도가 상실되었고 구치부의 마모 및 파절이 발생한 것으로 사료되었다. 구치부에서의 보철물 공간 확보와 상악 전치부의 심미성을 회복하는 것을 목표로구치부에서 1.0 mm, 상악 전치부에서 1.5 mm의 추가 공간이 필요하다고 판단하였고, 이에 따라 반조절성 교합기의 전방 유도핀을 2.0 mm 거상하기로 결정하였다.
- 본 증례의 환자는 10년간상악 좌측 부분 무치악 부위에 두 개의 임플란트로 지지되는근심 연장 캔틸레버 형식의 임플란트 고정성 보철물을 사용하고 있었다. 기존 보철물 및 임시 보철물 기간 중 임상적, 방사선적 특이 소견이 관찰되지 않아 이번 치료에서도 동일한 방식을 사용하여 수복 치료를 진행하였다. 수동적으로 적합되는 보철물을 제작하여 보철적 합병증을 최소화하고 좌우측 견치에서 측방 운동을 분명히 담당하도록 하여 임플란트에 가해지는 해로운 측방압을 모두 제거해 주려고 노력하였다.
- 진료실 재부착을 통하여 교합조정을 시행 후 임시 합착(RelyX TempNE, 3M ESPE, Neuss, Germany)하였다. 도재 파절을 방지하기 위하여 night guard를 제작하였으며 구강위생교육을 실시하였다. 첫 1주는 매일 내원하여 교합을 조정하였고 이 후 3주 간 매주 내원하게 하여 교합 조정을 시행 후 RMGI 시멘트(Rely X Luting 2, 3M ESPE, St.
- 본 증례에서는 과도하게 마모된 상악 전치에 의해 전방유도가 상실됨에 따라 전반적인 치열의 마모가 진행된 환자의 전악 수복 치료를 진행하였다. 마모에 의한 수직고경의 감소 여부 파악이 필수적이었으며 수직 고경을 평가하는 다양한 방법을 이용하여 전치부에서 1.5 mm의 수직고경 거상을 결정하였다. 임시 보철물 단계에서 환자의 악관절 및 근신경계의 적응도를 관찰하여 설정된 수직고경의 적절성을 평가하였고 특이소견이 발견되지 않아 최종 보철물 제작 및 합착하였다.
- 상기의 치료계획을 반영하여 진단 납형을 제작하였다 (Fig. 4). 치료를 위한 악간 관계는 중심위로 결정하였고 좌우측 모두 견치가 건전하였으므로 측방운동 시 견치에서 유도를 담당하도록 하였다.
- 치료를 위한 악간 관계는 중심위로 결정하였고 좌우측 모두 견치가 건전하였으므로 측방운동 시 견치에서 유도를 담당하도록 하였다. 상악 전치부에서는 2.0 mm의 수평 피개, 수직 피 개량을 갖도록 하였고 임시 보철물 단계에서 그 적절성을 평가하기로 하였다. 시상과로각은 35도로 설정하였다.
- 상악 좌측 제2소구치, 제1대구치 부위에 식립된 2개의 기존 임플란트는 유지하기로 하였고, 하악 우측 제1대구치와 제2대구치 상실 부위는 대합치와 인접치에 기준하여 제작된 형판을 이용하여 2개의 임플란트를 식립하였다 (Table 1). 고정체 주변의 결손부에 자가골과 이종골을 혼합하여 이식하고 흡수성 차폐막을 이용한 골유도 재생술을 시행하였다.
- 5개월의 기간 동안 교합, 발음, 심미, 치주부착의 안정화, 악관절과 근신경계의 적응 여부를 판단하였다. 악관절의 불편감과 통증, 저작근의 피로감, 임시 보철물의 파절과 마모 등의 특이 소견이 발견되지 않아 거상량을 확정하였고 최종 보철물을 제작 및 장착하였다. 대구치는 금속 교합 면으로 제작하여 보철물의 마모 및 파절을 방지하고자 하였고 무의식 중 발현될 수 있는 이갈이와 이악물기 습관으로부터 보호하기 위해 night guard를 제작하여 장착하였다.
- 진단 납형에 근거한 형판을 바탕으로 본원 치주과에 의뢰하여 상악 전치부의 치관 연장술을 시행하였다. 이 후 기존의 보철물을 모두 제거하고 진단 납형 상에서 결정된 치아 삭제량을 기준으로 치아 삭제 후, 미리 제작해놓은 임시 보철물을 구내에서 재이장 후 장착하였다 (Fig. 5).
- 하악 전치 부의 경우 길이가 적절하고 안모에서의 노출도가 조화롭다고 판단하여 진단 납형 제작 시의 기준점으로 설정하였다. 이에 맞추어 상악 전치부 납형 형성 후 구후 융기의 1/2 지점의 높이를 기준하여 하악 구치부와 상악 구치부의 납형 형성을 완료하였다.
- 5 mm의 수직고경 거상을 결정하였다. 임시 보철물 단계에서 환자의 악관절 및 근신경계의 적응도를 관찰하여 설정된 수직고경의 적절성을 평가하였고 특이소견이 발견되지 않아 최종 보철물 제작 및 합착하였다. 환자는 현재의 기능과 심미에 만족하고 있으며 현재의 수직고경을장기적으로 유지하기 위한 주기적인 재내원 및 관리가 필요하겠다.
- 임시 보철물과 임플란트 bite jig를 이용하여 악간 관계를 채득하고 facebow를 이용하여 안궁 이전을 시행하였다. 임시 보철물 모형을 이용하여 교차 마운팅 하였고, 임시 보철물의 측방 및 전방 유도를 최종 보철물에 기록하기 위해 자가 중합형 레진(Pattern resin, GC Corporation, Tokyo,Japan)을 이용하여 개별 전방 유도판을 제작하였다. 임플란트 지대주는 기성 지대주를 절삭하여 제작하였다.
- 치아를 최종 형성하고 임플란트에 transfer type의 인상용 코핑을 연결하여 자가 중합형 레진(Trayplast NF, Vertex Dental, Zeist,Netherlands)으로 제작한 개인 트레이와 부가 중합형 실리콘 인상재(Imprint II Light body)를 이용하여 최종 인상을 채득하고 작업 모형을 제작하였다. 임시 보철물과 임플란트 bite jig를 이용하여 악간 관계를 채득하고 facebow를 이용하여 안궁 이전을 시행하였다. 임시 보철물 모형을 이용하여 교차 마운팅 하였고, 임시 보철물의 측방 및 전방 유도를 최종 보철물에 기록하기 위해 자가 중합형 레진(Pattern resin, GC Corporation, Tokyo,Japan)을 이용하여 개별 전방 유도판을 제작하였다.
- 진단 납형에 근거한 형판을 바탕으로 본원 치주과에 의뢰하여 상악 전치부의 치관 연장술을 시행하였다. 이 후 기존의 보철물을 모두 제거하고 진단 납형 상에서 결정된 치아 삭제량을 기준으로 치아 삭제 후, 미리 제작해놓은 임시 보철물을 구내에서 재이장 후 장착하였다 (Fig.
- 5 mm로 결정하였다. 진단 납형을 복제하여 제작한 임시 보철물을 장착하고,대합치와 인접치를 참고하여 하악 우측 구치부에 2개의 임플란트를 식립하였다. 5개월의 기간 동안 교합, 발음, 심미, 치주부착의 안정화, 악관절과 근신경계의 적응 여부를 판단하였다.
- 다수 치아의 마모로 인한 수직고경 감소 여부의 판단이 필요하였으므로Willis 방법, 안정위 공극의 측정, 평균 임상 치관 길이와의 비교, 악간 거리의 측정 등의 방법을 이용하여 평가를 시행하였다. 진단모형 분석을 통해, 짧아진 상악 전치의 심미성 회복 및 구치부의 보철수복 공간 확보를 목표로 하여 거상량을 전치부에서 1.5 mm로 결정하였다. 진단 납형을 복제하여 제작한 임시 보철물을 장착하고,대합치와 인접치를 참고하여 하악 우측 구치부에 2개의 임플란트를 식립하였다.
- 7). 진료실 재부착을 통하여 교합조정을 시행 후 임시 합착(RelyX TempNE, 3M ESPE, Neuss, Germany)하였다. 도재 파절을 방지하기 위하여 night guard를 제작하였으며 구강위생교육을 실시하였다.
- 도재 파절을 방지하기 위하여 night guard를 제작하였으며 구강위생교육을 실시하였다. 첫 1주는 매일 내원하여 교합을 조정하였고 이 후 3주 간 매주 내원하게 하여 교합 조정을 시행 후 RMGI 시멘트(Rely X Luting 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)로 최종 합착하였다. 이후의 관찰 기간 동안 특이 할만한 합병증 없이 심미와 기능이 잘 유지되고 있다 (Fig.
- 총 5개월의 임시 보철물의 장착 기간 중 악관절의 불편감은 보이지 않았으며 특이할 만한 문제가 발견되지 않아 최종 보철물을 제작하기로 결정하였다.
- 치료를 위한 악간 관계는 중심위로 결정하였고 좌우측 모두 견치가 건전하였으므로 측방운동 시 견치에서 유도를 담당하도록 하였다.
- 본 증례의 환자는 전반적인 치아마모로 인한 기능과 심미성저하를 주소로 내원하였다. 치아 마모에 의한 수직고경 감소 여부를 다양한 방법으로 진단 및 평가하여 새로운 수직고경을 설정하였다. 진단 납형 형성 및 임시 보철물을 제작하여 장착 후 5개월의 관찰 기간을 거치면서 심미, 기능, 환자의 적응도 등을 판단하였고, 최종적으로 금속 도재관을 이용하여 전악구강 회복하여 기능적, 심미적으로 만족을 얻었기에 증례 보고 하는바이다.
- 치아를 최종 형성하고 임플란트에 transfer type의 인상용 코핑을 연결하여 자가 중합형 레진(Trayplast NF, Vertex Dental, Zeist,Netherlands)으로 제작한 개인 트레이와 부가 중합형 실리콘 인상재(Imprint II Light body)를 이용하여 최종 인상을 채득하고 작업 모형을 제작하였다. 임시 보철물과 임플란트 bite jig를 이용하여 악간 관계를 채득하고 facebow를 이용하여 안궁 이전을 시행하였다.
- 시상과로각은 35도로 설정하였다. 하악 전치 부의 경우 길이가 적절하고 안모에서의 노출도가 조화롭다고 판단하여 진단 납형 제작 시의 기준점으로 설정하였다. 이에 맞추어 상악 전치부 납형 형성 후 구후 융기의 1/2 지점의 높이를 기준하여 하악 구치부와 상악 구치부의 납형 형성을 완료하였다.
- 0mm의 치조골 삭제를 동반한 치은 성형을 시행하기로 결정하였다. 하악 좌측 제1대구치와 제2대구치는 정출된 양을 고려하여 치관 길이 연장술과 신경치료를 시행하기로 하였다.
대상 데이터
- 본 증례는 69세의 남자 환자로 이가 닳아서 웃을 때 보기 싫고 음식이 잘 씹히지 않는다는 주소로 본원 치주과에서 의뢰되었다. 병력 청취시 고혈압으로 Aspirin을 복용중인 것을 제외하고 주의할만한 전신질환은 없었다.
- 은 마모된 치열을 세 가지로 분류하여 치료계획을 수립할 것을 제안하였고, 교합수직고경의 감소가 동반된 마모된 치열, 교합수직고경이 감소하지 않고 수복공간이 충분한 마모된 치열, 교합수직고경이 감소하지 않고 수복 공간이 충분하지 않은 마모된 치열로 분류할 수 있다고 하였다. 본 증례의 경우 다수의 도재 수복물에 의한 대합치의 과도한 마모가 관찰되며 전방 유도의 상실에 따른 구치부 교합면의 마모가 관찰되었다. 다수 치아의 마모로 인한 수직고경 감소 여부의 판단이 필요하였으므로Willis 방법, 안정위 공극의 측정, 평균 임상 치관 길이와의 비교, 악간 거리의 측정 등의 방법을 이용하여 평가를 시행하였다.
- 하지만 아직 캔틸레버를 이용한 임플란트 보철물에 대한 연구가 상당히 제한적이며 실험 디자인의 한계가 존재하므로27 이러한 연구들의 결과는 매우 주의 깊게 해석되어야 할 것이다. 본 증례의 환자는 10년간상악 좌측 부분 무치악 부위에 두 개의 임플란트로 지지되는근심 연장 캔틸레버 형식의 임플란트 고정성 보철물을 사용하고 있었다. 기존 보철물 및 임시 보철물 기간 중 임상적, 방사선적 특이 소견이 관찰되지 않아 이번 치료에서도 동일한 방식을 사용하여 수복 치료를 진행하였다.
- 본 증례의 환자는 전반적인 치아마모로 인한 기능과 심미성저하를 주소로 내원하였다. 치아 마모에 의한 수직고경 감소 여부를 다양한 방법으로 진단 및 평가하여 새로운 수직고경을 설정하였다.
- 2). 하악 우측 제1대구치는 근심 치근의 수직 파절로 본원 치주과에서 발치가 시행된 후 본원보철과로 의뢰되었다. 하악전치부의 금속 도재 수복물은 약 20년 전 수복하였다고 진술하였다.
이론/모형
- 본 증례의 경우 다수의 도재 수복물에 의한 대합치의 과도한 마모가 관찰되며 전방 유도의 상실에 따른 구치부 교합면의 마모가 관찰되었다. 다수 치아의 마모로 인한 수직고경 감소 여부의 판단이 필요하였으므로Willis 방법, 안정위 공극의 측정, 평균 임상 치관 길이와의 비교, 악간 거리의 측정 등의 방법을 이용하여 평가를 시행하였다. 진단모형 분석을 통해, 짧아진 상악 전치의 심미성 회복 및 구치부의 보철수복 공간 확보를 목표로 하여 거상량을 전치부에서 1.
성능/효과
- 0 mm와 유사하였다.16 전치부의 임상 치관 길이는 상악 중절치 4.0 - 5.0 mm, 하악 중절치7.0 - 8.0mm로 측정되었으며 상하악 중절치 치은연간 거리는 10.0 - 11.0mm로 한국 성인 유치악자의 평균인 20.0 mm보다 짧은것으로 분석되었다.
- 고정체 주변의 결손부에 자가골과 이종골을 혼합하여 이식하고 흡수성 차폐막을 이용한 골유도 재생술을 시행하였다. 4개월 후 2차 수술을 시행하였고 동측의 상악 구개부를 공여부로 하는 유리치은이식술을 시행하여 임플란트 주변 부착치은의 증대를 도모하였다.
- 8 상아질의 노출이 과도할 경우 치수의 변성, 마모의 심화, 짧은 임상치관으로 인한 수복물 파절 및 탈락 가능성 등으로 치아를 전장관으로 수복하는 것이 권장된다.9
- Paul,MN, USA)를 이용해 전방운동량을 인기하여 이로부터 시상과로 각을 결정 후 이를 반영하여 반조절성교합기(Artex, GirrbachDental, Pforzheim, Germany)에 부착하였다. 모형분석 시 중심위와 최대 교두 감합위 간의 수평적인 위치 차이는 거의 존재하지 않는 것으로 관찰되었다. 순측 전정의 최저점에서 전치의 절단연까지의 거리는 상악 18.
- 발음검사상, "s", "m"의발음에서 문제는 발견되지 않았으며,"s" 발음에서 상하악 전치간거리는 육안관찰 시 약 2 mm 가량인 것으로 측정되었다.
- 본 증례에서는 다수의 금속 도재 수복물에 대합하는 자연치의 마모가 뚜렷하였다. 상악 전치의 마모로 인해 전방 유도가 상실되어 편향 운동 시 구치부의 간섭이 강하게 존재하였다.
- 모형분석 시 중심위와 최대 교두 감합위 간의 수평적인 위치 차이는 거의 존재하지 않는 것으로 관찰되었다. 순측 전정의 최저점에서 전치의 절단연까지의 거리는 상악 18.0 mm, 하악 18.0 mm로 한국 성인 유치악자의 평균인 상악 20.8 mm, 하악 17.3 mm와 비교시 상악이 약간 짧은 것으로 분석되었다. 상하악 순측 전정의 최저점간거리는 35.
- 안정위에서 상악 전치부는 상순에 의해 모두 덮여있었고, 하악전치부의 경우 하순상방으로 약 1 mm 노출되었다. 안정위 시의 악간 공극은 우측 소구치에서 약 5 mm로 평균치인 2 - 4 mm보다 약간 큰 것으로 관찰되었다. Willis분석 시행 시 동공간선과 구각부까지의 거리보다 비첨부와 턱 끝의 거리가 약 2 mm 짧은 것이 관찰되었다.
- 이상의 결과를 종합했을 때, 본 증례의 환자는 수직고경의 감소가 일어났으나 안모에서 드러나지 않을 정도의 경미한 수준이라고 판단하였다. 하악 도재 수복물에 의한 상악 전치부의 과도한 마모로 인해 전방유도가 상실되었고 구치부의 마모 및 파절이 발생한 것으로 사료되었다.
후속연구
- 본 증례는 자연치와 기존 수복물들의 전반적인 마모를 보이는 증례로, 마모 원인의 파악과 마모로 인한 수직고경의 감소 및 회복 필요성 여부의 판단이 필수적이다.
- 수동적으로 적합되는 보철물을 제작하여 보철적 합병증을 최소화하고 좌우측 견치에서 측방 운동을 분명히 담당하도록 하여 임플란트에 가해지는 해로운 측방압을 모두 제거해 주려고 노력하였다. 앞으로도 주기적인 재내원을 통한 면밀한 교합 검사 및 발생 가능한생역학적 합병증에 관한 주의 깊은 관찰이 요구된다.
- 임시 보철물 단계에서 환자의 악관절 및 근신경계의 적응도를 관찰하여 설정된 수직고경의 적절성을 평가하였고 특이소견이 발견되지 않아 최종 보철물 제작 및 합착하였다. 환자는 현재의 기능과 심미에 만족하고 있으며 현재의 수직고경을장기적으로 유지하기 위한 주기적인 재내원 및 관리가 필요하겠다.
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