[논문]두경부암 병기 설정의 최신 변화: AJCC 암 병기설정 매뉴얼8판

홍현준

doi:10.21593/kjhno/2017.33.2.9

[국내논문] 두경부암 병기 설정의 최신 변화: AJCC 암 병기설정 매뉴얼8판
Update of Head and Neck Cancer Staging in the 8th Edition Cancer Staging Manual of the American Joint Committee on Cancer 원문보기

대한 두경부 종양 학회지 = Korean journal of head & neck oncology, v.33 no.2, 2017년, pp.9 - 15

홍현준 (가톨릭관동대학교 의과대학 이비인후과학교실, 국제성모병원 이비인후과, 두경부종양 센터)

Abstract ▼ AI-Helper

The recently released the $8^{th}$ edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual introduces significant modifications from the prior $7^{th}$ edition. In this paper, the contents of the new changes in the decision of cancer of the head and neck is summarized except changes in staging of skin and thyroid cancer. In addition to the 8th edition, 1) Addition of extracapsular involvement in metastatic lymph nodes (N category) 2) Oral cancer T classification change, 3) Staging of the pharyngeal cancer was divided into 3 chapters: high-risk human papilloma virus (HR-HPV) associated oropharyngeal cancer (OPC), non HR-HPV associated OPC and hypopharynx cancer (HPC), and nasopharynx cancer (NPC) 4) Changes in T and N classification in NPC, 5) In the case of cancer of unknown primary, P16-positive case is defined as HR-HPV related OPC, and EBV-positive case is defined as NPC. The process that led to these changes highlights the need to collect high-fidelity cancer registry-level data that can be used to confirm prognostic observations identified in institutional data sets. Clinicians will continue to use the latest information for patient care, including scientific content of the 8th Edition Manual. All newly diagnosed cases through December $31^{st}$ 2017 should be staged with the 7th edition. The time extension will allow all partners to develop and update protocols and guidelines and for software vendors to develop, test, and deploy their products in time for the data collection and implementation of the 8th edition in 2018. The 8th edition strikes a balance between a personalized, complex system and a more general, simpler one that maintains the user-friendliness and worldwide acceptability of the traditional TNM staging paradigm.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

aspx) 되면서 새로운 개념이 기존의 병기체계에 도입되었으며, 이로 인해 기존의 암 진료에 많은 변화가 생기게 되었다. 본 종설에서는 새롭게 변화된 사항 중에 두경부암 병기 결정에 관한 내용을 정리하고자 한다. 내용에서 두경부암 중, 피부암과 갑상선암의 병기 결정의 변화는 제외하였다.
적절한 임상 및 병리학적 병기를 결정하는 것은 암의 진단, 치료와 연구의 중요한 과정이다. 해부학적 구조와 함께 기타 예후를 결정하는 인자를 포함한 기준에 기초하여 유사한 그룹화를 통해 병기를 분류하고 치료계획을 수립하고 예후를 예측하는 것이 병기 결정의 목적이다. 수년간 대표적인 병기 결정 기준으로 the American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual 이 사용되어왔다(Table 1).

가설 설정

*Mucosal extension to lingual surface of epiglottis from primary tumors of the base of the tongue and vallecula does notconsti- tute invasion of the larynx.

제안 방법

3) 인두암의 병기 설정을 3개의 장으로 별도 분류하였다. 비인두암 (Nasopharynx cancer), high rick human papilloma virus (HR-HPV) 관련 구인두암 (HR- HPV–associated OPC), non HR-HPV 관련 구인두암 (nonHPV–associated OPC)과 하인두암 (Hypopharynx cancer)
비인두에 인접한 근육 침범 (medial pterygoid, lateral pterygoid, and prevertebral muscles)은 T2로 하향 조정되었다(Table 5). 쇄골상와(supraclavicular fossa)의 상징적이고 전통적인 설명은 명확한 영상의학적, 해부학적 구조에 일치시키고자 윤상연골(cricoid cartilage)의 위치로 기준을 변경하였다. 경부 하부 침범(low neck involvement)과 6cm 이상의 크기의 림프절 전이 (이전 N3a 및 N3b)는 N3로으로 단독으로 병합되었다(Table 6).
전이성 림프절의 피막외 침범에 대한 임상적 결정을 위해서 영상검사 단독으로 판단하기 충분하지 않다. 신체 검사와 함께 (예를 들어 조직의 고정, 피부, 근육의 침범, 신경의 이상 등) 영상의학적 소견이 의해 뒷받침되는 명확한 ENE만을 ENE 양성으로 판단하도록 한다.⁵⁾병리학적인 피막외 침범은 간질 반응(stromal reaction)의존재 여부에 관계없이 림프절 내에서 섬유막을 뚫고 주변 결합 조직으로의 암이 전이된 경우로 정의된다.
AJCC 8판에서는 T 분류(Table 3)과 N 분류(Table 4) 의 세부 변화가 있다. 원인미상의 경부림프절에서 EBV-encoded RNA (EBER) in Situ hybridization (EBER-ISH)을 통해 확인된 경우 T0 비인두암으로 분류하기로 하였다. 비인두에 인접한 근육 침범 (medial pterygoid, lateral pterygoid, and prevertebral muscles)은 T2로 하향 조정되었다(Table 5).
⁶⁾ 종양의 침입깊이는 종양의 두께와는 구별되는 개념이지만, 정의가 모호하여 그동안 병리학자 간에도 견해의 차이가 존재하여 논란이 되었기에AJCC 8판에서 종양의 침입깊이에 대하여 통일된 기준을 제시하였다. 즉 병리학적으로 종양의 침입깊이는 종양과 인접한 정상점막의 가장 가까운 기저막을 기준으로 평행선을 그리고, 이 평면에서 수직선 (plumb line)을 종양 침입의 가장 깊은 지점으로 연결하여 그 거리를 측정하여 정한다(Fig. 1).

성능/효과

21) 원발종양이 발견되지 않은 경부 림프절에서발견된 EBV 양성 두경부암은 비인두암 T0로 분류된다.
신체 검사와 함께 (예를 들어 조직의 고정, 피부, 근육의 침범, 신경의 이상 등) 영상의학적 소견이 의해 뒷받침되는 명확한 ENE만을 ENE 양성으로 판단하도록 한다.⁵⁾병리학적인 피막외 침범은 간질 반응(stromal reaction)의존재 여부에 관계없이 림프절 내에서 섬유막을 뚫고 주변 결합 조직으로의 암이 전이된 경우로 정의된다. 병리학적으로 피막에서 2mm 이내의 침범으로 minor ENE(ENEmi), 2mm 이상의 침범을 Major ENE (ENEma)로 정의한다.
최근 많은 연구에서 알려져 있었지만, 7판 까지는 적용되지 않았던 부분을 반영하여, 종양의 침입깊이(depth ofinvasion; DOI)가 병기에서 중요한 의미를 가지게 되었는데, 침입깊이는 지난 수십 년 동안 구강암의 예후에 영향을 주는 것으로 인식되었던, 종양이 두께보다도 훨씬 중요하다고 대두되었다.⁶⁾ 종양의 침입깊이는 종양의 두께와는 구별되는 개념이지만, 정의가 모호하여 그동안 병리학자 간에도 견해의 차이가 존재하여 논란이 되었기에AJCC 8판에서 종양의 침입깊이에 대하여 통일된 기준을 제시하였다. 즉 병리학적으로 종양의 침입깊이는 종양과 인접한 정상점막의 가장 가까운 기저막을 기준으로 평행선을 그리고, 이 평면에서 수직선 (plumb line)을 종양 침입의 가장 깊은 지점으로 연결하여 그 거리를 측정하여 정한다(Fig.
AJCC 8판에서 구강암(oral cavity cancer; OCC)에서 원발종양 (T) 분류 (원발 종양의 크기와 범위)가 개정되었다. 최근 많은 연구에서 알려져 있었지만, 7판 까지는 적용되지 않았던 부분을 반영하여, 종양의 침입깊이(depth ofinvasion; DOI)가 병기에서 중요한 의미를 가지게 되었는데, 침입깊이는 지난 수십 년 동안 구강암의 예후에 영향을 주는 것으로 인식되었던, 종양이 두께보다도 훨씬 중요하다고 대두되었다.
병리학적 N분류(pN)은 수술을 시행한 환자에게만 적용한다. 병리학적 림프절 크기 또는 반대쪽 목의 전이 림프절은 생존률의 차이를 정확히 예측하지 못했으며 오히려 병리학적으로 확인된 림프절 수에 따라서 예후에 차이를 보였는데, 4개의 림프절을 기준으로 pN1 (4개 이하)과 pN2(5개 이상)으로 분류되었다(Table 11). AJCC 8판에서는 임상적 TNM 병기와 병리학적 병기 설정이 변화되어 확연한 차이를 보인다(Table 12, 13 14).

후속연구

2017 년 12월 31 일까지 진단된 환자들은 제 7 판의 기준으로 기록하며 2018 년부터는 제 8 판의 기준에 의해 정보를 수집하여야 한다. 2018년부터 적용하기로 한 제8판의 사용으로보다 세분화되고 개인맞춤형 치료를 기대해본다.
¹⁷⁾ 흔하지 않게 다른 부위의 암이 p16을 고발현하여 잠재적으로 전이된 림프절을 일으킬 수 있다. 따라서 림프절에서 p16 양성인 경수 해부학적 1차 원발 부위 확인을 위해 구인두의 추가 확인 검사(HPV-ISH) 가 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	적절한 임상 및 병리학적 병기를 결정하는 것은 무엇에 중요한가?	적절한 임상 및 병리학적 병기를 결정하는 것은 암의 진단, 치료와 연구의 중요한 과정이다. 해부학적 구조와 함께 기타 예후를 결정하는 인자를 포함한 기준에 기초하여 유사한 그룹화를 통해 병기를 분류하고 치료계획을 수립하고 예후를 예측하는 것이 병기 결정의 목적이다.
	전이성 림프절의 피막 외 침범에 대한 임상적 결정이 영상검사 단독으로 판단하기 충분치 않기 때문에 추가되어야 하는 자료는?	전이성 림프절의 피막외 침범에 대한 임상적 결정을 위해서 영상검사 단독으로 판단하기 충분하지 않다. 신체 검사와 함께 (예를 들어 조직의 고정, 피부, 근육의 침범, 신경의 이상 등) 영상의학적 소견이 의해 뒷받침되는 명확한 ENE만을 ENE 양성으로 판단하도록 한다.5)병리학적인 피막외 침범은 간질 반응(stromal reaction)의존재 여부에 관계없이 림프절 내에서 섬유막을 뚫고 주변 결합 조직으로의 암이 전이된 경우로 정의된다.
	HR-HPV 검출을 잘 사용하지 않는 이유는 무엇인가?	HR-HPV 검출은 in situ hybridization (ISH)에 의해 조직에서 수행 할 수 있지만, 현재까지 비용효율적이지 못하다는 점, 많은 나라들에서 검사가 가능하지 않은 점, 그 외 다양한 문제로 보편적으로 사용하지는 않는다. 이에 종양 억제 단백질 p16 (cyclin-dependent kinase 2A)의 과발현이 HPV 관련 발암기전을 간접적으로 나타내 주는 지표 (biosurrogate marker)로 알려져 있어 이에 대한 면역조직화학염색검사(immunohistochemistry)가 널리 이용되고 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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