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문제 정의
- 이 연구는 한 기관에서 오랜 기간 동안 구인두 암으로 치료받은 환자들의 치료 성적을 바탕으로 방사선 치료의 효용성을 살펴보고, 구인두 암의 예후인자들을 조사하고자 하였다.
가설 설정
- Difference of survival between definitive radiotherapy and postoperative adjuvant radiotherapy. A : Five year overall survival rate in definitive radiotherapy group was lower than that in adjuvant radiotherapy group. B : Five year locoregional recurrence free survival rate in definitive radiotherapy group was lower than that in adjuvant radiotherapy group.
제안 방법
- 이 중 28명의 환자는 경과 관찰이 중단되어 제외하고, 총 47명의 환자를 대상으로 선택하고, 기존의 의무기록을 통한 후향적 연구를 진행하였다. 47명의 환자 중, 38명의 환자에서 동시 항암 화학 방사선 치료를 포함하여 근치적 방사선 치료를 시행하였고, 수술 후 절제 연에 암세포가 존재하는 경우와 수술전 진행된 임상적 병기를 가진 9명의 환자는 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행하였다. 환자 연령은 34세에서 80세로 중앙값은 59세였고, 남자 환자가 여자 환자보다 약 3배정도 많았다.
- 9명의 환자에서 수술을 시행하였는데, 4명은 편도 절제술과 경부 림프절 절제술을 시행하였고, 4명은 국소절제술을 시행하였다. 나머지 1명은 편도 절제술만 시행하였다.
- 8) Agarwal 등은 1990년부터 2004년까지 방사선 치료를 시행한 627명을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 단독 방사선 치료와 항암 화학 방사선 치료 모두 포함하여 연구를 시행하였고, 방사선 치료는 전통적인 방사선 치료를 이용하였다. 육안적 병변이 있는 영역은 66~70 Gy, 위험도가 있는 경부 림프절 영역은 50 Gy를 조사하였고, 일부의 초기 병기에서는 60~66 Gy를 조사하였다.
- 2007년 8월 이후에 치료 받은 환자들은 3차원 입체 조형 치료 기법을 이용하여 병소 중심으로 치료를 시행하였다. 두 치료 군에서는 치료방법에 따른 차이를 보였는데, 근치적 방사선 치료군은 주로 전통적 방사선 치료를 시행하였고, 수술 후 보조적 방사선 치료군은 1명을 제외하고는 입체 조형 치료 기법을 사용하였다. 근치적 방사선 치료 군에서는 적게는 60 Gy에서 많게는 76.
- 활동 정도는 모든 환자가 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) 0 또는 1로 좋은 상태였고, 29명의 환자가 4기의 병기로 진단을 받았다. 또한 근치적 방사선 치료 군과 수술 후 보조적 방사선 치료 군으로 나누어 연령, T 병기, N 병기, 종합 병기, 종양 크기, 림프절 촉진 여부, 림프절의 최대 크기, 병리 소견, 분화도 그리고 방사선 치료 방법 등에 대하여 분석하였다(Table 1).
- 방사선 치료 중에는 신체 검진 및 혈액 검사를 일주일에 1회 시행하였고, 방사선 치료 종료 후에는 질병의 진행, 재발 그리고 원격 전이 여부에 관하여 병원을 방문 할 때 마다 조사하였다. 방사선 치료 종료 시점부터 사망한 시점 및 재발 또는 원격 전이가 있었던 시점까지를 기준으로 생존 기간 및 무재발 생존 기간을 측정하였다.
- 분석한 환자들은 4개월에서 많게는 260개월까지 경과 관찰을 하였다. 방사선 치료 중에는 신체 검진 및 혈액 검사를 일주일에 1회 시행하였고, 방사선 치료 종료 후에는 질병의 진행, 재발 그리고 원격 전이 여부에 관하여 병원을 방문 할 때 마다 조사하였다. 방사선 치료 종료 시점부터 사망한 시점 및 재발 또는 원격 전이가 있었던 시점까지를 기준으로 생존 기간 및 무재발 생존 기간을 측정하였다.
- 7) Krstevka 등은 2005년부터 2010년까지의 진행된 구인두 암을 진단 받은 65명의 환자를 대상으로 Cisplatin을 기반으로 하는 동시 항암 화학 방사선 치료를 시행한 결과를 발표 하였다. 방사선 치료는 3차원 입체 조형치료를 이용하였고, 최대 70 Gy까지 조사하였다. 완전 관해를 보인 환자는 47명(72.
- 2007년 7월까지 28명의 환자는 전통적인 방사선 치료를 시행하였다. 상부 경부는 양쪽에서 2개의 조사야를 이용하여 방사선을 조사하였고, 하부 경부는 앞쪽에서 1개의 조사야를 이용하여 방사선을 조사하였다. 2007년 8월 이후에 치료 받은 환자들은 3차원 입체 조형 치료 기법을 이용하여 병소 중심으로 치료를 시행하였다.
- 생존과 여러 요소들 사이의 분석은 표에 잘 정리되어 있다(Table 2). 수술 후 보조적 방사선 치료 군의 적은 표본수로 인하여, 예후인자 분석은 근치적 방사선 치료 군에서만 단변량 분석을 시행하였다. 전체 생존율 측면에서 N0와 N1 병기에서 5년 생존율 80.
- 총 26명의 환자에게서 급성 부작용이 나타났으며, 이 중 25명은 1도 또는 2도의 입마름과 점막염으로 심하지 않은 부작용이었으나 1명의 환자는 3도의 점막염으로 인해 식이에 문제가 있어 치료 중에 위루형성술을 시행하여 위루를 통한 식이를 시행하였다. 후기 부작용으로 치료 종료 후에 입마름이 지속된 환자는 23명이었고, 모두 1도 정도로 특별한 치료 없이 생활할 수 있었다.
대상 데이터
- 1989년 11월부터 2010년 10월까지 본원 방사선종양학과에서 구인두 암을 진단받고, 방사선 치료를 위해 의뢰된 75명의 환자를 검토하였다. 이 중 28명의 환자는 경과 관찰이 중단되어 제외하고, 총 47명의 환자를 대상으로 선택하고, 기존의 의무기록을 통한 후향적 연구를 진행하였다.
- 2007년 7월까지 28명의 환자는 전통적인 방사선 치료를 시행하였다. 상부 경부는 양쪽에서 2개의 조사야를 이용하여 방사선을 조사하였고, 하부 경부는 앞쪽에서 1개의 조사야를 이용하여 방사선을 조사하였다.
- 단독 방사선 치료와 항암 화학 방사선 치료 모두 포함하여 연구를 시행하였고, 방사선 치료는 전통적인 방사선 치료를 이용하였다. 육안적 병변이 있는 영역은 66~70 Gy, 위험도가 있는 경부 림프절 영역은 50 Gy를 조사하였고, 일부의 초기 병기에서는 60~66 Gy를 조사하였다. 3년 국소 지역적 무재발 생존율은 40.
- 1989년 11월부터 2010년 10월까지 본원 방사선종양학과에서 구인두 암을 진단받고, 방사선 치료를 위해 의뢰된 75명의 환자를 검토하였다. 이 중 28명의 환자는 경과 관찰이 중단되어 제외하고, 총 47명의 환자를 대상으로 선택하고, 기존의 의무기록을 통한 후향적 연구를 진행하였다. 47명의 환자 중, 38명의 환자에서 동시 항암 화학 방사선 치료를 포함하여 근치적 방사선 치료를 시행하였고, 수술 후 절제 연에 암세포가 존재하는 경우와 수술전 진행된 임상적 병기를 가진 9명의 환자는 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행하였다.
데이터처리
- 두 치료 군의 환자 특성에서의 차이를 알아보는 방법은 카이 제곱 검정(Chi-square test)과 피셔의 정확한 검정(Fisher’s exact test)을 이용하였고, 생존율과 국소 지역적 무재발 생존율(Locoregional recurrence free survival rates)은 카플란-마이어 법(Kaplan-Meier method)을 이용하였다.
- 두 치료 군의 환자 특성에서의 차이를 알아보는 방법은 카이 제곱 검정(Chi-square test)과 피셔의 정확한 검정(Fisher’s exact test)을 이용하였고, 생존율과 국소 지역적 무재발 생존율(Locoregional recurrence free survival rates)은 카플란-마이어 법(Kaplan-Meier method)을 이용하였다. 생존율과 여러 요소들에 대한 단변량 분석은 log-rank test를 이용 하였다. 다변량 분석은 적은 환자수로 인하여 시행하지 못하였다.
성능/효과
- 0005)가 예후 인자로 의미 있었다. 10) Oguejiofor 등의 2000년부터 2010년까지 구인두 암으로 진단받은 217명의 환자를 대상으로 진행한 연구에서는 국소 지역적 제어율에 따른 다변량 분석에서 T 병기가 낮을수록(p=0.007), 그리고 p16검사에서 양성인 경우(p=0.001)가 의미 있게 더 나은 결과를 보였으며, 재발율에 따른 다변량 분석에서는 분화 도가 좋을수록(p=0.004), 치료 전 혈색소 수치가 높을수록(p=0.001), 그리고 p16검사에서 양성인 경우(p＜0.0001)에 의미 있게 더 좋은 결과를 나타내었다.11)
- 육안적 병변이 있는 영역은 66~70 Gy, 위험도가 있는 경부 림프절 영역은 50 Gy를 조사하였고, 일부의 초기 병기에서는 60~66 Gy를 조사하였다. 3년 국소 지역적 무재발 생존율은 40.6%, 전체 생존율은 36.1%의 결과를 보였으며, 병기 별 3년 무병 생존율은 1기에서 80.3%, 2기에서 65.8%, 3기에서 46.1% 그리고 4기에서는 25.2%의 결과를 보였다. 총 124명(19.
- Survival curves. A : Five year overall survival rate was 59.9%.
- A : Five year overall survival rate in definitive radiotherapy group was lower than that in adjuvant radiotherapy group. B : Five year locoregional recurrence free survival rate in definitive radiotherapy group was lower than that in adjuvant radiotherapy group. Both A and B were not significant.
- B : Five year locoregional recurrence free survival rate was 72.9%.
- 001), 이것들은 모두 통계학적으로 의미있는 결과를 보였다. 국소 지역적 무재발 생존율과 관련하여 T2 이하의 병기에서 T3 이상의 병기보다 생존율이 더 높았으며(p=0.002), 좋은 분화도를 가진 경우에 더 높은 생존율을 보였다(p=0.043). 이것들을 제외한 나머지 요소들(연령, 종양 크기, 림프절 촉진 여부, 림프절의 크기, 병리 소견, 방사선 치료 방법)은 통계학적으로 의미가 없었다.
- 상기 연구들과 본 연구는 동일한 조건들은 아니지만 각각의 연구에서 공통점과 차이점이 모두 존재하며, 각각의 연구에서의 차이점들을 고려하였을 때, (예를 들면 환자 표본의 수의 차이, 환자 대상의 병기 차이, 방사선 치료 방법의 차이, 항암 치료의 여부, 수술 여부 등) 국소 지역적 무재발율이나 국소 지역적 제어율 등을 통한 치료성적은 비슷한 수준이라고 생각된다. 그리고 20%에서 30%정도의 재발율도 본 연구와 크게 차이 나지 않는 수준이었고, 주된 재발 유형이 국소 지역적 재발이라는 것도 유사한 결과를 보였다.
- 1). 근치적 방사선 치료 군과 수술 후 보조적 방사선 치료 군의 5년 생존율은 각각 54.4%와 87.5%, 국소 지역적 무재발 생존율은 각각 70.7%와 87.5%로 차이가 있어 보였지만, 통계적으로는 두 치료 군간의 차이는 없었다(Fig. 2).
- 이러한 점에도 불구하고, 근치적 방사선 치료와 수술 후 방사선 치료를 분석한 결과, 치료 성적 측면에서는 통계학적으로 차이가 없다는 결과를 보였다. 또한 근치적 방사선 치료를 시행하는 경우에 N 병기, 전체 병기 그리고 분화도가 전체 생존율의 예후 인자가 될 수 있고, T 병기와 분화도가 국소 지역적 재발의 예측 인자가 될 수 있다고 생각된다. 향후에는 현재 시행되고 있는 최신 치료 기법을 사용한 표본들을 이용하여, 치료의 효용성 및 새롭게 떠오르는 예후인자들에 대한 발전된 연구를 진행하는 것이 필요하다.
- 무병 생존율에 대한 다변량 분석에서 T 병기(T1 vs. T2 : OR 2.49, 95% CI 1.24-4.97 ; p=0.01)와 종양의 깊이 (≤5 mm vs. ＞5 mm : OR 2.88, 95% CI 1.06-7.87 ; p=0.04)가 의미 있는 결과를 보였고, 전체 생존율에 대한 다변량 분석에서도 T 병기(T1 vs. T2 : OR 1.39, 95% CI 0.999-1.928 ; p=0.05)와 종양의 깊이 (≤5 mm vs. ＞5 mm : OR 1.83, 95% CI 1.032-3.233 ; p=0.039)가 의미 있는 결과를 보였다.
- 이 연구는 적은 표본 수와 불충분한 의무기록을 바탕으로 시행된 후향적 연구라는 것이 제한점이다. 이러한 점에도 불구하고, 근치적 방사선 치료와 수술 후 방사선 치료를 분석한 결과, 치료 성적 측면에서는 통계학적으로 차이가 없다는 결과를 보였다. 또한 근치적 방사선 치료를 시행하는 경우에 N 병기, 전체 병기 그리고 분화도가 전체 생존율의 예후 인자가 될 수 있고, T 병기와 분화도가 국소 지역적 재발의 예측 인자가 될 수 있다고 생각된다.
- 수술 후 보조적 방사선 치료 군의 적은 표본수로 인하여, 예후인자 분석은 근치적 방사선 치료 군에서만 단변량 분석을 시행하였다. 전체 생존율 측면에서 N0와 N1 병기에서 5년 생존율 80.5%로 진행된 N 병기에서 보다 생존율이 더 좋았으며(p=0.01), 전체 병기에서 역시 3기 이하의 병기에서 4기의 병기보다는 생존율이 더 높은 결과를 보였고(p=0.05), 좋은 분화도를 가진 경우에 더 높은 생존율을 보였으며(p=0.001), 이것들은 모두 통계학적으로 의미있는 결과를 보였다. 국소 지역적 무재발 생존율과 관련하여 T2 이하의 병기에서 T3 이상의 병기보다 생존율이 더 높았으며(p=0.
- 008)에서 의미 있는 결과를 보였으며, 다변량 분석에서는 의미 있는 예후인자는 없었다. 전체 생존율에 관한 단변량 분석에서는 연령(p=0.0003), ECOG(p＜0.0001), 종양 위치(p=0.021), T 병기(p＜0.0001) 그리고 혈색소 수치(p=0.0024)가 의미 있는 인자였으며, 다변량 분석에서는 연령(HR 0.36, 95% CI 0.18-0.72 ; p=0.004)과 T 병기(HR 0.26, 95% CI 0.13-0.56 ; p=0.0005)가 예후 인자로 의미 있었다. 10) Oguejiofor 등의 2000년부터 2010년까지 구인두 암으로 진단받은 217명의 환자를 대상으로 진행한 연구에서는 국소 지역적 제어율에 따른 다변량 분석에서 T 병기가 낮을수록(p=0.
- 전체 환자의 2년 생존율은 78.7%, 5년 생존율은 59.9%였으며, 2년 국소 지역적 무재발 생존율은 82.3% 그리고 5년 국소 지역적 무재발 생존율은 72.9%였다(Fig. 1). 근치적 방사선 치료 군과 수술 후 보조적 방사선 치료 군의 5년 생존율은 각각 54.
- 2%의 결과를 보였다. 총 124명(19.8%)의 환자에서 재발이 있었으며, 대부분을 차지하는 재발 유형은 110명에서 발생한 국소 지역적 재발이었다.9) Tomita 등은 1993년부터 2008년까지 3차원 입체조형치료를 시행한 141명의 구인두 암환자를 대상으로 연구를 진행하였다.
- 치료 성적의 측면에서 보면, Psychogios 등은 1980년부터 2007년까지의 초기 구인두 암 환자 266명을 대상으로 3차원 입체 조형 치료를 이용하여 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행하였고, 5년 전체 생존율 67.6%, 국소 제어율 93.3%, 지역적 제어율 96.2%의 결과를 보였다. 국소 재발은 20명(7.
- 현재까지 알려져 있는 여러 연구 결과를 보면 구인두 암의 방사선 치료는 5년 생존율은 약 40%에서 60%, 5년 국소 제어율은 T1-2병기에서 70%에서 90%, T3-4병기에서는 50%에서 65% 정도의 결과를 보였다. 알려진 예후 인자로는 나이, 병기, 종양의 크기, 림프절의 촉진 여부, 전이된 림프절의 위치, 크기 및 개수 그리고 분화도 등이 있다.
- 환자 연령은 34세에서 80세로 중앙값은 59세였고, 남자 환자가 여자 환자보다 약 3배정도 많았다. 활동 정도는 모든 환자가 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) 0 또는 1로 좋은 상태였고, 29명의 환자가 4기의 병기로 진단을 받았다. 또한 근치적 방사선 치료 군과 수술 후 보조적 방사선 치료 군으로 나누어 연령, T 병기, N 병기, 종합 병기, 종양 크기, 림프절 촉진 여부, 림프절의 최대 크기, 병리 소견, 분화도 그리고 방사선 치료 방법 등에 대하여 분석하였다(Table 1).
- 총 26명의 환자에게서 급성 부작용이 나타났으며, 이 중 25명은 1도 또는 2도의 입마름과 점막염으로 심하지 않은 부작용이었으나 1명의 환자는 3도의 점막염으로 인해 식이에 문제가 있어 치료 중에 위루형성술을 시행하여 위루를 통한 식이를 시행하였다. 후기 부작용으로 치료 종료 후에 입마름이 지속된 환자는 23명이었고, 모두 1도 정도로 특별한 치료 없이 생활할 수 있었다. 전통적 치료를 받은 28명중 급성 부작용이 17명(60.
후속연구
- 하지만 국소 지역적 재발율에 대하여 N 병기와 전체 병기가 예후인자가 될 수 있다는 점과 전체 생존율에서 T 병기가 예후인자가 될 수 있다는 것이 여러 연구 결과와 특별히 차이가 나지 않는다. 본 연구에서 특별하게 생각할 점은 분화도가 생존율의 예후 인자로서 의미가 있을 수 있다는 것으로 연구의 제한점을 고려하더라도 참고한 연구 결과들에서 재발율에 대하여 분화도가 예후인자가 될 수 있다는 한 연구의 결과 외에 분화도와 생존율에 대한 연구 결과는 없던 것으로 보아 향후 더 많은 환자수로 연구를 진행하면 더 향상된 결과를 도출 할 수 있을 것으로 생각된다.
- 이 연구는 적은 표본 수와 불충분한 의무기록을 바탕으로 시행된 후향적 연구라는 것이 제한점이다. 이러한 점에도 불구하고, 근치적 방사선 치료와 수술 후 방사선 치료를 분석한 결과, 치료 성적 측면에서는 통계학적으로 차이가 없다는 결과를 보였다.
- 또한 2010년까지의 결과를 분석한 것은 그 이후로 본원에서도 세기 조절 방사선 치료를 시작하였기 때문에 세기 조절 방사선 치료 이전의 방식에 대한 결과를 알아보기 위함이었다. 향후 세기 조절 방사선 치료를 받은 환자 수가 증가 되면 발전된 연구를 통해 현재의 치료 부작용에 대한 연구뿐만 아니라 치료 성적에 대한 분석도 가능할 것이다.
- 또한 근치적 방사선 치료를 시행하는 경우에 N 병기, 전체 병기 그리고 분화도가 전체 생존율의 예후 인자가 될 수 있고, T 병기와 분화도가 국소 지역적 재발의 예측 인자가 될 수 있다고 생각된다. 향후에는 현재 시행되고 있는 최신 치료 기법을 사용한 표본들을 이용하여, 치료의 효용성 및 새롭게 떠오르는 예후인자들에 대한 발전된 연구를 진행하는 것이 필요하다.
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