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문제 정의
- 국외에서는 심장질환 대상자를 위한 운동 훈련이 혈관내피전구 세포에 미치는 효과에 대해 고찰을 시행한 바 있으나[7], 국내 연구를 포함하지 않았고, 기존 연구 결과를 통합하여 제시하지 않아 심장질환자를 대상으로 한 운동중재가 혈관내피전구에 미치는 효과에 대해 그 효과성을 평가하는데 한계가 있었다. 따라서 본 연구에서는 국내외 심장 질환 대상자에게 적용한 운동중재가 혈관내피전구세포에 미치는 효과에 대해 체계적으로 고찰하고 그 결과를 통합함으로써 근거기반의 간호 실무를 위한 효과적 중재 및 연구에 대한 방향을 제시하고자 한다.
- 본 연구는 심장질환 대상자에게 적용한 운동중재가 혈관내피세포에 미치는 효과를 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 운동중재가 심혈관질환자의 혈관내피성장 인자, 혈과내피전구세포의 수, 혈관내피세포의 기능에 미치는 효과에 대한 선행연구들을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 통해 평균효과크기를 산출하였다. 본 연구결과, 운동중재가 혈관내피성장인자와 혈과내피전구세포의 수를 증가시키고, 혈관내피세포의 기능을 향상시키는 데 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구에서는 심장질환 대상자에게 적용한 운동중재가 혈관내피전구세포에 미치는 효과를 평가하기 위한 것으로 구체적 목적은 다음과 같다
- 심혈관질환자를 대상으로 운동중재의 효과성을 검증하고자 하는 시도가 다양하게 이루어지면서, 운동중재가 혈관내피전구세포의 혈관형성(vasculogenesis)에도 긍정적인 영향을 미치는지 규명하고자 하는 실험연구들 이 꾸준히 이루어지고 있다. 이에 본 연구는 운동중재가 심혈관질환자의 혈관내피성장인자와 혈관내피전구세포 의 발현 및 혈관내피세포의 기능에 미치는 효과를 확인하기 위해 운동중재 전후에 혈관내피성장인자와 혈관내 피전구세포의 발현 및 혈관내피세포의 기능을 평가한 연 구들을 대상으로 체계적 문헌고찰과 메타분석을 실시하였다. 이를 위해 코크란 연합 등에서 제시한 방법에 따라 체계적으로 포괄적인 문헌 검색과 포함, 배제 기준에 따른 문헌 선택, 선정된 문헌에 대한 질 평가 및 평가 결과 의 요약 및 합성의 과정으로 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 1) 연구 참여자(P)는 만 18세 이상의 성인 심혈관질환자를 대상으로 한 논문을 대상으로 하였고, 혈관질환자를 대상자로 한 논문은 제외하였다. 2) 중재 방법(I)은 운동중재 방법으로써 심혈관질환자에게 운동중재를 단독으로 적용하였거나, 운동중재가 주된 중재로 적용한 논문을 선정 대상으로 하였다. 3) 비교집단(C)으로는 운동중재를 받지 않은 대조군으로 하였다.
- 2) 중재 방법(I)은 운동중재 방법으로써 심혈관질환자에게 운동중재를 단독으로 적용하였거나, 운동중재가 주된 중재로 적용한 논문을 선정 대상으로 하였다. 3) 비교집단(C)으로는 운동중재를 받지 않은 대조군으로 하였다. 4) 중재 결과(O)는 혈관 내피성장인자(VEGF, vascular endothelial growth factor), 혈관내피전구세포 지표인 CD45+,CD14+, CD115+,CD31+,CD146low, VE-Cad+/−, CD105+, vWF+/−, CD34+/−, CD133+, CD117+, VEGF-R1+, VEGF-R2+, TIE-2+, CXCR4+, AcLDL uptake+, ALDHhigh+ 등과 혈관내피세포의 기능인 FMD (flow-mediated dilation) 방법으로 측정한 논문을 선정 대상으로 하였다[19].
- 4) 중재 결과(O)는 혈관 내피성장인자(VEGF, vascular endothelial growth factor), 혈관내피전구세포 지표인 CD45+,CD14+, CD115+,CD31+,CD146low, VE-Cad+/−, CD105+, vWF+/−, CD34+/−, CD133+, CD117+, VEGF-R1+, VEGF-R2+, TIE-2+, CXCR4+, AcLDL uptake+, ALDHhigh+ 등과 혈관내피세포의 기능인 FMD (flow-mediated dilation) 방법으로 측정한 논문을 선정 대상으로 하였다[19].
- 본 연구에 연구 대상으로 선정된 총 9편의 연구가 갖는 특성, 즉 참여자의 특성 및 개입방법에 대한 특성들에 대한 정보를 추출하여 코딩의 준거분석틀에 따라 자료를 코딩하였다. 그리고 각 연구에서 제시하고 있는 기본 통계적 수치, 즉 사전, 사후의 평균, 표준편차, 표본크기에 대한 정보를 별도로 취합하였다.
- 본 연구의 분석에 선정된 총 9편 연구논문의 특성을 분석하여 정리한 결과는 Table 1과 같다. 논문의 특성으로는 저자, 출판연도, 연구설계 유형, 기저질환, 대상자 수, 평균연령, 운동 프로그램 모드, 강도, 적용 빈도 및 기간, 혈관내피성장인자, 혈관내피전구세포, 혈관내피세포의 기능으로 구성하였다. 분석 대상 9편 논문의 발표 년도는 2005년부터 2016년까지 분포되어 있으며, 이 중 8편의 문헌이 2010년 이후에 출판된 연구였다.
- 둘째, 실험연구에서 운동중재가 심혈관질환자의 혈관 내피전구세포에 미치는 효과에 대한 효과크기를 산출하고, 그 통계적 유의성을 검정한다.
- 또한 선정된 문헌의 질 평가를 위해 무작위 대조군 실험연구는 Cochran’s risk bias로 분석한 결과 무작위 배 정 순서와 은폐 및 선택적 보고로 인한 편중은 없는 것으로 나타났으며, 비무작위 대조군 실험연구는 MINORS로 분석한 결과, 연구 목적을 분명하게 제시하였고, 연구 대상자 선정기준에 부합하는 대상자를 선정 하였고, 전향적인 자료를 수집하였고, 연구목적에 부합 하는 결과변수를 평가하여 제시하였다.
- 또한, 중재 전후에 사전·사후 측정이 이루어졌으며, 중재 효과를 구체적인 통계 수치로 제시한 논문만을 선정하였다.
- 문헌 검색은 PICO의 P(대상자) AND I(중재) AND O(결과)를 조합하여 구성하였으며, 연구 논문이 누락되지 않도록 MeSH (Medical Subject Headings)를 확인한 후, 해당 용어의 모든 동의어를 포함하였다. 검색어는 1) heart disease(심질환) OR coronary artery disease(관상 동맥질환) OR heart failure(심부전) OR cardiovascular disease(심혈관질환) AND, 2) exercise(운동) OR motor activity(신체활동) OR rehabilitation(재활), AND 3) endothelial progenitor cells(혈관내피전구세포) 및 각 동 의어를 모두 병합하였다
- 문헌의 선정과정은 The PRISMA Statement [20]에서 제시한 검색(identification), 선별(screening), 선정 (eligibility), 포함(included) 4단계 과정으로 이루어졌다. 첫 단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 539편이 검색되었고, 엑셀 프로그램 및 연구자의 검토 과정을 거쳐 중복 문헌을 제거한 후 남은 논문의 수는 304편이었다.
- 본 연구에 연구 대상으로 선정된 총 9편의 연구가 갖는 특성, 즉 참여자의 특성 및 개입방법에 대한 특성들에 대한 정보를 추출하여 코딩의 준거분석틀에 따라 자료를 코딩하였다.
- 셋째, 연구 결과의 타당성을 검증하기 위해 출간오류를 분석한다.
- 연구 결과의 타당성을 검증하기 위한 출판오류 분석 (publication bias analysis)에서 일반적으로 권장되고 있는 funnel plot 분석을 통해 먼저 그 오류를 확인하였다. 혈관내피성장인자와 CD34+KDR+는 Fig.
- 이에 본 연구는 운동중재가 심혈관질환자의 혈관내피성장인자와 혈관내피전구세포 의 발현 및 혈관내피세포의 기능에 미치는 효과를 확인하기 위해 운동중재 전후에 혈관내피성장인자와 혈관내 피전구세포의 발현 및 혈관내피세포의 기능을 평가한 연 구들을 대상으로 체계적 문헌고찰과 메타분석을 실시하였다. 이를 위해 코크란 연합 등에서 제시한 방법에 따라 체계적으로 포괄적인 문헌 검색과 포함, 배제 기준에 따른 문헌 선택, 선정된 문헌에 대한 질 평가 및 평가 결과 의 요약 및 합성의 과정으로 연구를 진행하였다.
- 첫째, 심혈관질환자를 대상으로 운동중재를 적용한 실험연구들을 검색하고, 중재의 특성 및 연구의 질을 평가한다.
- 연구결과의 타당성을 높이기 위해 최종 선정된 9편의 논문에 대해 방법론적 질평가를 실시하였으며, 무작위 대조군 연구는 Cochrane’s Risk of Bias 도구를 사용하였고[17] 비무작위 대조군 연구는 MINORS (Methodological Items for Non Randomized Studies) 평가도구를 이용하였다[20]. 체계적 문헌고찰 및 메타분석 경험이 있는 간호학 전공 교수 2인의 연구자가 독립적으로 평가한 후, 의견이 일치하지 않은 문항의 경우, 엄밀하게 재검토한 후 충분한 논의를 통하여 동의한 경우에 결론을 내려 평가 결과를 도출하였다.
- 본 연구에서 선정된 논문 중 비무작위 대조군 연구는 2편이었으며, MINORS를 사용하여 NRCT 연구의 방법론적 질평가를 실시한 결과는 Table 2와 같다. 핵심연구 문제가 모두 명확하게 정의되었고, 연구 대상자 선정기준에 부합하는 대상자를 선정하였고, 전향적인 자료를 수집하고, 연구목적에 부합하는 결과변수를 평가하고 그 결과를 제시하였다. 적절한 대조군이 확보되었고, 대조군은 동시적이었으며, 적절한 통계 방법이 사용되었다.
- 운동중재에 대한 결과는 모든 연구에서 중재가 끝난 시점에 보고되었다. 혈관내피전구세포 수는 CD34+, CD133+KDR+, CD45+CD34+KDR+, CD34+CD133+ VEGFR2 등의 다양한 지표를 이용하고 있었으며, 4편의 연구에서는 혈관내피전구세포의 발현을 유도하는 혈관 내피성장인자(VEGF)를, 혈관내피전구세포 수를 확인하기 위해 5편의 연구에서는 CD34+KDR+의 지표를, 혈관 내피세포의 기능은 7편의 연구에서 FMD (flow-mediated dilation) 방법으로 측정하였다.
- 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이스 퀘어 검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산, 즉 연구 간 분산의 비율을 나타내는 I2 값을 산출하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 체계적 문헌고찰 지침[17] 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) [18]가 제시한 PICO(Participants, Interventions, Comparisons and Outcomes) 기준에 맞추어 다음과 같이 논문의 선정기준을 선정하였다. 1) 연구 참여자(P)는 만 18세 이상의 성인 심혈관질환자를 대상으로 한 논문을 대상으로 하였고, 혈관질환자를 대상자로 한 논문은 제외하였다. 2) 중재 방법(I)은 운동중재 방법으로써 심혈관질환자에게 운동중재를 단독으로 적용하였거나, 운동중재가 주된 중재로 적용한 논문을 선정 대상으로 하였다.
- 검색에 활용한 국외 전자데이터베이스는 Cochrane Library, PubMed, EMBASE, ScienceDirect, CINAHL, Scopus이었고, 국내 전자데이터베이스는 KoreaMed, KISS(한국학술정보), RISS(한국교육학술정 보원), KMBASE(한국의학논문데이터베이스)이었다. 검색기간은 2016년 7월 1일부터 31일까지였다.
- 논문 선택을 위하여 1986년부터 2016년도까지 7월까지 최근 30년간 발행된 논문들을 기준으로 국내외 전자 데이터베이스를 활용하여 출판된 학술지 논문을 검색하였다. 검색에 활용한 국외 전자데이터베이스는 Cochrane Library, PubMed, EMBASE, ScienceDirect, CINAHL, Scopus이었고, 국내 전자데이터베이스는 KoreaMed, KISS(한국학술정보), RISS(한국교육학술정 보원), KMBASE(한국의학논문데이터베이스)이었다. 검색기간은 2016년 7월 1일부터 31일까지였다.
- 국내외 문헌을 전자 데이터베이스를 통해 검색한 결 과 9개 문헌이 최종 분석에 포함되었다. 분석결과, 9편 의 논문 중 8편이 2010년 이후에 보고된 것으로 나타나 최근에 심혈관질환자의 혈관내피전구세포에 대한 관심 증가로 다각적인 노력이 시도된 결과라고 사료된다.
- 논문 선택을 위하여 1986년부터 2016년도까지 7월까지 최근 30년간 발행된 논문들을 기준으로 국내외 전자 데이터베이스를 활용하여 출판된 학술지 논문을 검색하였다. 검색에 활용한 국외 전자데이터베이스는 Cochrane Library, PubMed, EMBASE, ScienceDirect, CINAHL, Scopus이었고, 국내 전자데이터베이스는 KoreaMed, KISS(한국학술정보), RISS(한국교육학술정 보원), KMBASE(한국의학논문데이터베이스)이었다.
- 본 연구에서 선정된 논문 중 무작위 대조군에 해당되는 연구는 총 7편이었고, Cochrane’s Risk of Bias를 사용하여 질 평가를 실시하여 RevMan 5.3 프로그램에 입력한 결과는 Fig. 2와 같다.
- 본 연구에서 선정된 논문 중 비무작위 대조군 연구는 2편이었으며, MINORS를 사용하여 NRCT 연구의 방법론적 질평가를 실시한 결과는 Table 2와 같다. 핵심연구 문제가 모두 명확하게 정의되었고, 연구 대상자 선정기준에 부합하는 대상자를 선정하였고, 전향적인 자료를 수집하고, 연구목적에 부합하는 결과변수를 평가하고 그 결과를 제시하였다.
- 논문의 특성으로는 저자, 출판연도, 연구설계 유형, 기저질환, 대상자 수, 평균연령, 운동 프로그램 모드, 강도, 적용 빈도 및 기간, 혈관내피성장인자, 혈관내피전구세포, 혈관내피세포의 기능으로 구성하였다. 분석 대상 9편 논문의 발표 년도는 2005년부터 2016년까지 분포되어 있으며, 이 중 8편의 문헌이 2010년 이후에 출판된 연구였다. 5편의 연구에서는 관상동맥질환자를 대상으로, 4편의 연구에서는 심부전 환자를 대상으로 연구되었다.
- 이후 304편 논문의 제목과 초록을 검토하여 핵심질문을 중심으로 선정기준과 배제기준을 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하고 총 23편이 선정되었다. 이후 23편의 논문에 대한 전문을 찾아 읽고 핵심질문에 따라 검토하였고, 대조군이 없는 경우 9편, 대조군에 운동을 실시한 경우 2편, 운동중재가 아닌 경우 1편, 통계적 정보가 부족한 경우 2편 등 총 14편을 제외하고, 본 연구 기준에 부합하는 총 9편의 논문을 최종적으로 선정하였다(Fig. 1). 논문 선정 과정은 2인의 연구자에 의해 독립적으로 수행되었고, 의견의 불일치가 있는 경우 2인의 연구자가 충분한 논의를 거친 후 합의를 통해 선택하였고, 이 과정에서 합의되지 않는 경우는 없었다.
- 첫 단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 539편이 검색되었고, 엑셀 프로그램 및 연구자의 검토 과정을 거쳐 중복 문헌을 제거한 후 남은 논문의 수는 304편이었다. 이후 304편 논문의 제목과 초록을 검토하여 핵심질문을 중심으로 선정기준과 배제기준을 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하고 총 23편이 선정되었다. 이후 23편의 논문에 대한 전문을 찾아 읽고 핵심질문에 따라 검토하였고, 대조군이 없는 경우 9편, 대조군에 운동을 실시한 경우 2편, 운동중재가 아닌 경우 1편, 통계적 정보가 부족한 경우 2편 등 총 14편을 제외하고, 본 연구 기준에 부합하는 총 9편의 논문을 최종적으로 선정하였다(Fig.
- 문헌의 선정과정은 The PRISMA Statement [20]에서 제시한 검색(identification), 선별(screening), 선정 (eligibility), 포함(included) 4단계 과정으로 이루어졌다. 첫 단계에서 각종 데이터베이스를 활용하여 총 539편이 검색되었고, 엑셀 프로그램 및 연구자의 검토 과정을 거쳐 중복 문헌을 제거한 후 남은 논문의 수는 304편이었다. 이후 304편 논문의 제목과 초록을 검토하여 핵심질문을 중심으로 선정기준과 배제기준을 적용하여 기준에 미달하는 연구들을 모두 제외하고 총 23편이 선정되었다.
데이터처리
- 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하기 위해서는 우선 forest plot을 통해 시각적으로 살펴보았다. 그리고 전체 관찰된 분산인 Q값을 산출하여 카이스 퀘어 검증을 하였으며, 보다 더 구체적으로 전체 관찰된 분산에 대한 실제 분산, 즉 연구 간 분산의 비율을 나타내는 I2 값을 산출하였다. 일반적으로 Q값에 대한 유의확률이 .
- 본 연구는 메타분석의 대상이 되는 각각의 연구들에 대해 집단 별로 Q검정을 실시하였고, 그 결과 자료가 동질한 경우 산출결과를 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하였고, 이질적인 경우 동일한 모집단으로부터 랜덤하게 추출된 표본연구라는 가정 하에 랜덤효과 모형(random effects model)을 사용하여 효과크기를 분석하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성을 위해 출간오류분석(publication bias analysis)을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
- 모든 연구 결과에 대해 효과크기는 다수의 연구가 표본크기가 그다지 크지 않다는 점을 고려하여 교정된 표준화된 평균효과크기(corrected standardized mean difference), 즉 Hedges’ g를 산출하였으며[21], 95% 신뢰수준(Confidence Intervals [CI])을 계산하였고, 각 효과크기의 가중치(weight)는 분산의 역수(inverse of variance)를 이용하였다.
- 동질성 검증이란 모든 효과크기들이 동일한 모집단 평균값을 추정하고 있는가의 여부를 검증하는 일을 의미한다. 본 연구는 메타분석의 대상이 되는 각각의 연구들에 대해 집단 별로 Q검정을 실시하였고, 그 결과 자료가 동질한 경우 산출결과를 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하였고, 이질적인 경우 동일한 모집단으로부터 랜덤하게 추출된 표본연구라는 가정 하에 랜덤효과 모형(random effects model)을 사용하여 효과크기를 분석하였다. 그리고 최종적으로 전체 연구 결과의 타당성을 위해 출간오류분석(publication bias analysis)을 실시하여 연구 결과의 타당성을 검증하였다.
이론/모형
- 검색된 문헌은 PICO 선정 기준에 따라 선택되었으며, 연구 설계는 무작위 배정이 이루어진 실험설계(Randomized Controlled Trials, RCT)와 무작위 배정이 이루어지지 않았지만, 비교집단이 있는 유사실험설계 (Non-Randomized Controlled Trials, NRCTs)로 한정하였다. 또한, 중재 전후에 사전·사후 측정이 이루어졌으며, 중재 효과를 구체적인 통계 수치로 제시한 논문만을 선정하였다.
- Hedges’ g를 산출한 것은 Cohen’s d를 보완한 방법으로 표본이 작을 경우 과대 추정되는 약점을 보완한 효과크기이기 때문이다[21]. 그리고 효과크기의 분석을 위해서 메타분석 전용 프로그램인 Comprehensive Meta-Analysis (CMA 2.0)를 활용하였으며, 평균 효과크기(summary effect)는 각 연구의 연구 방법, 표본, 개입방법 등이 서로 다양하다는 점을 인정하여 무선효과모형(random-effects model)을 적용하여 산출하였다.
- 본 연구는 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 체계적 문헌고찰 지침[17] 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) [18]가 제시한 PICO(Participants, Interventions, Comparisons and Outcomes) 기준에 맞추어 다음과 같이 논문의 선정기준을 선정하였다. 1) 연구 참여자(P)는 만 18세 이상의 성인 심혈관질환자를 대상으로 한 논문을 대상으로 하였고, 혈관질환자를 대상자로 한 논문은 제외하였다.
- 연구결과의 타당성을 높이기 위해 최종 선정된 9편의 논문에 대해 방법론적 질평가를 실시하였으며, 무작위 대조군 연구는 Cochrane’s Risk of Bias 도구를 사용하였고[17] 비무작위 대조군 연구는 MINORS (Methodological Items for Non Randomized Studies) 평가도구를 이용하였다[20].
- 효과크기를 해석하는 방법은 Cohen의 기준을 활용하는데, 본 연구는 표준화 평균차의 효과크기는 ES≤0.20 은 적은 영향, ES=0.50은 중간 정도의 영향, ES≥0.80은 많은 영향이라고 해석하였다.
성능/효과
- 문헌 검색은 PICO의 P(대상자) AND I(중재) AND O(결과)를 조합하여 구성하였으며, 연구 논문이 누락되지 않도록 MeSH (Medical Subject Headings)를 확인한 후, 해당 용어의 모든 동의어를 포함하였다. 검색어는 1) heart disease(심질환) OR coronary artery disease(관상 동맥질환) OR heart failure(심부전) OR cardiovascular disease(심혈관질환) AND, 2) exercise(운동) OR motor activity(신체활동) OR rehabilitation(재활), AND 3) endothelial progenitor cells(혈관내피전구세포) 및 각 동 의어를 모두 병합하였다
- 프로그램 기간은 4주에서 24주까지 다양하였으나 12주가 가장 많았다. 5편의 연구에서 매 운동 시 강도는 최대산소섭취량의 60% 이상 또는 개인 최대심박수의 70% 이상이었다.
- CD34+KDR+의 평균효과크기에 대해 분석한 결과, 이질성은 Higgins와 Green[17]이 제시하는 상당한 정도의 이질성(moderate heterogeneity, 60% 이상)의 범위에 속하는 것으로 나타났다(I2 =91.655%, Q=49.112, p<.001).
- 이에 심장질환자에게 적용된 운동중재 효과성을 확인함으로써 실제 임상과 가정 등에서 운동중재를 적용하는데 임상적 근거를 제공하였다는 점에서 간호학적 의의가 있다 하겠다. 그러나 출판오류 분석 결과, FMD 방법으로 확인한 혈관 내피세포의 기능의 평균효과크기를 산출하기 위해 포함 된 연구에 출간오류가 있음을 확인할 수 있었으나, 메타 분석에 포함된 연구의 개수가 10개미만으로 해석하는데 주의해야만 한다. 또한 한정적인 기간 내 출판된 연구논문 중 검색엔진을 이용하여 수집된 연구만을 분석하였기 때문에 미발표된 연구논문이 배제되어 발생할 수 있는 출간오류의 가능성이 있다는 제한점이 있다.
- 또한, 적절한 대 조군이 확보되었고, 대조군은 동시적이었으며, 적절한 통계 방법이 사용되었다. 따라서 전반적으로 내적타당도 에 있어 오류의 위험이 낮아 연구 결과를 종합하고 결론을 내리는 데 문제가 없는 것으로 판단하였다.
- 또한 선정된 문헌의 질 평가를 위해 무작위 대조군 실험연구는 Cochran’s risk bias로 분석한 결과 무작위 배 정 순서와 은폐 및 선택적 보고로 인한 편중은 없는 것으로 나타났으며, 비무작위 대조군 실험연구는 MINORS로 분석한 결과, 연구 목적을 분명하게 제시하였고, 연구 대상자 선정기준에 부합하는 대상자를 선정 하였고, 전향적인 자료를 수집하였고, 연구목적에 부합 하는 결과변수를 평가하여 제시하였다. 또한, 적절한 대 조군이 확보되었고, 대조군은 동시적이었으며, 적절한 통계 방법이 사용되었다. 따라서 전반적으로 내적타당도 에 있어 오류의 위험이 낮아 연구 결과를 종합하고 결론을 내리는 데 문제가 없는 것으로 판단하였다.
- 본 연구는 운동중재가 심혈관질환자의 혈관내피성장 인자, 혈과내피전구세포의 수, 혈관내피세포의 기능에 미치는 효과에 대한 선행연구들을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 통해 평균효과크기를 산출하였다. 본 연구결과, 운동중재가 혈관내피성장인자와 혈과내피전구세포의 수를 증가시키고, 혈관내피세포의 기능을 향상시키는 데 효과가 있는 것으로 나타났다. 국내 심혈관질환자의 유병률과 사망률이 증가하고 있음을 고려할 때, 심혈관 질환자를 대상으로 한 운동중재의 효과를 분석한 본 연구결과는 심혈관질환자의 운동중재를 계획하는데 있어 가이드라인을 제시할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 심혈관질환자에게 운동중재를 시행한 연구만을 대상으로 메타분석을 실시하여, 운동중재가 혈관내 피성장인자와 혈관내피전구세포의 발현 및 혈관내피세 포의 기능에 효과가 있음을 확인하였다. 이에 심장질환자에게 적용된 운동중재 효과성을 확인함으로써 실제 임상과 가정 등에서 운동중재를 적용하는데 임상적 근거를 제공하였다는 점에서 간호학적 의의가 있다 하겠다.
- 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다르므로 무선 효과크기로 Hedges’g의 평균효과크기를 살펴본 결과, 1.399(95%CI: 0.310-2.489)로 나타났다(Fig.
- 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다르므로 무선효과크기로 Hedges’g의 평균 효과크기를 살펴보았을 때, 2.008 (95%CI: 0.204-3.812)로 나타났다(Fig.
- 본 연구에서 각 연구 간 효과크기가 서로 다르므로 무선효과크기로 Hedges’g의 평균효과크기를 살펴본 결과, 1.881(95%CI: 0.848-2.914)로 나타났다(Fig.
- 본 연구에서 수행된 총 9편의 운동중재 논문의 효과 크기는 혈관내피성장인자(g=2.008), 혈관내피세포의 기능(g=1.881), CD34+KDR(g=1.399) 순으로 나타났으며, 이는 Cohen의 기준에 의하면 모두 g=0.8이상으로 큰 효과크기를 보였다. 즉 심혈관질환자를 대상으로 수행된 운동중재는 혈관내피성장인자와 혈관내피전구세포의 발 현, 혈관내피세포의 기능을 향상시키는데 긍정적인 효과 가 있다고 해석할 수 있다.
- 국내 심혈관질환자의 유병률과 사망률이 증가하고 있음을 고려할 때, 심혈관 질환자를 대상으로 한 운동중재의 효과를 분석한 본 연구결과는 심혈관질환자의 운동중재를 계획하는데 있어 가이드라인을 제시할 수 있을 것이다. 본 연구에서 혈관 내피성장인자와 CD34+KDR+는 출판편중이 보이지 않았으나 혈관내피세포의 기능은 다소 출판편중이 있는 것으로 나타났다. 추후 혈관내피전구세포의 수와 혈관내피세포의 기능을 확인할 수 있는 무작위실험연구들이 더욱 다양하게 이루어져야 하며, 운동중재의 효과뿐만 아니라 운동중재의 모드, 강도, 적용 빈도 및 기간에 따라 효과를 확인할 필요가 있다.
- 국내외 문헌을 전자 데이터베이스를 통해 검색한 결 과 9개 문헌이 최종 분석에 포함되었다. 분석결과, 9편 의 논문 중 8편이 2010년 이후에 보고된 것으로 나타나 최근에 심혈관질환자의 혈관내피전구세포에 대한 관심 증가로 다각적인 노력이 시도된 결과라고 사료된다. 벨기에, 독일과 같은 유럽국가에서 시도된 연구가 6편으로 가장 많았으며, 아르헨티나, 호주, 홍콩에서 각각 1편씩 발표하였고, 국내에서 발표된 논문은 없었다.
- 혈관내피전구세포는 혈관모세포(hemangioblast)에서 분화되기 때문에 세포 표면에 CD34, CD45 등과 같은 조혈모세포 표면 항원과 Flk-1/KDR, Tie-2 등과 같은 혈관내피세포 항원이 공통적으로 발현된다[10]. 선정된 연구들에서 혈관내피전구세포 수를 측정하기 위해 사용 된 지표는 CD34+KDR+ 외에도 CD34+, CD34+CD45+ KDR+, CD133+KDR+, CD34+CD133+VEGFR 등을 다양하게 사용하고 있어 연구결과를 해석하고 통합하는 데 어려움이 있었다.
- 핵심연구 문제가 모두 명확하게 정의되었고, 연구 대상자 선정기준에 부합하는 대상자를 선정하였고, 전향적인 자료를 수집하고, 연구목적에 부합하는 결과변수를 평가하고 그 결과를 제시하였다. 적절한 대조군이 확보되었고, 대조군은 동시적이었으며, 적절한 통계 방법이 사용되었다. 그러나 한 편에서 탈락률이 보고되지 않았고, 두 편 모두에서 비뚤림 없는 평가, 추적 시간 선정에 대한 근거, 연구크기의 예측 산출 근거에 대해 제시하지 않았다.
- 혈관내피성장인자의 평균효과 크기에 대해 분석한 결과, 이질성은 Higgins와 Green[17]이 제시하는 상당한 정도의 이질성(moderate heterogeneity: 60% 이상)의 범위에 속하는 것으로 나타났다(I2 =90.821%, Q=21.789, p<.001).
- 혈관내피세포 기능의 평균 효과크기에 대해 분석한 결과, 이질성은 Higgins와 Green[17]이 제시하는 상당한 정도의 이질성(moderate heterogeneity, 60% 이상)의 범위에 속하는 것으로 나타났다(I2 =94.118%, Q=102.007, p<.001).
후속연구
- 본 연구결과, 운동중재가 혈관내피성장인자와 혈과내피전구세포의 수를 증가시키고, 혈관내피세포의 기능을 향상시키는 데 효과가 있는 것으로 나타났다. 국내 심혈관질환자의 유병률과 사망률이 증가하고 있음을 고려할 때, 심혈관 질환자를 대상으로 한 운동중재의 효과를 분석한 본 연구결과는 심혈관질환자의 운동중재를 계획하는데 있어 가이드라인을 제시할 수 있을 것이다. 본 연구에서 혈관 내피성장인자와 CD34+KDR+는 출판편중이 보이지 않았으나 혈관내피세포의 기능은 다소 출판편중이 있는 것으로 나타났다.
- 이처럼 운동을 통해 혈관내피 전구세포를 개선시킬 수 있으며, 이를 통해 향후 심혈관 질환자의 예후 개선에도 긍정적 효과를 미칠 수 있기 때문에, 비약물적 중재로서 운동은 심혈관질환의 치료 및 재활에서 중요한 부분이라고 할 수 있다. 따라서 심장질환 대상자를 위한 운동중재 전략을 체계적으로 수립하기 위해서는 운동중재가 혈관내피세포에 미치는 효과에 대한 기존 연구 결과를 통합하여 종합적으로 그 효과성을 검토할 필요가 있다. 지금까지 보고된 선행연구에서 심혈관질환자에게 실시한 운동중재가 혈관내피전구세포에 미치는 효과에 대해 개별적으로 보고하고 있으나, 연구 마다 중재의 특성 및 결과가 상이하였고, 연구 결과를 통합하여 비교·분석한 연구는 찾아보기 어려웠다.
- 그러나 출판오류 분석 결과, FMD 방법으로 확인한 혈관 내피세포의 기능의 평균효과크기를 산출하기 위해 포함 된 연구에 출간오류가 있음을 확인할 수 있었으나, 메타 분석에 포함된 연구의 개수가 10개미만으로 해석하는데 주의해야만 한다. 또한 한정적인 기간 내 출판된 연구논문 중 검색엔진을 이용하여 수집된 연구만을 분석하였기 때문에 미발표된 연구논문이 배제되어 발생할 수 있는 출간오류의 가능성이 있다는 제한점이 있다.
- 벨기에, 독일과 같은 유럽국가에서 시도된 연구가 6편으로 가장 많았으며, 아르헨티나, 호주, 홍콩에서 각각 1편씩 발표하였고, 국내에서 발표된 논문은 없었다. 서구화된 생활양식과 식습관 및 다양한 환경적 요인으로 관상동맥 질환자, 심부전 환자와 같이 국내 심혈관질환자가 꾸준히 증가하고 있는 국내 현황을 고려할 때, 국내에서도 혈관내피전구세포 수와 혈관내피세포의 기능을 증진시킬 수 있는 운동중재에 대한 무작위 대조군 실험연구가 필요하다 하겠다.
- 현재까지 국내외에서의 심혈관질환자를 대상으로 혈관내피전구세포에 대한 운동중재의 효과를 분석한 무작위배정 실험연구 수가 적어 효과크기의 동질성 검정과 효과크기에 대한 확증적인 분석 결과를 얻기에는 제한이 있었다. 심혈관질환자를 위한 임상 현장이나 가정에서 수행할 수 있는 운동중재 프로그램을 지속적으로 개발하고, 단기적인 효과점정이 아닌 장기적 효과를 측정하기 위한 노력이 이루어져야 하며, 그 효과를 검증하기 위한 다각적 접근의 연구나 무작위배정 실험연구를 지속적으로 시도할 필요가 있다.
- 본 연구에서 혈관 내피성장인자와 CD34+KDR+는 출판편중이 보이지 않았으나 혈관내피세포의 기능은 다소 출판편중이 있는 것으로 나타났다. 추후 혈관내피전구세포의 수와 혈관내피세포의 기능을 확인할 수 있는 무작위실험연구들이 더욱 다양하게 이루어져야 하며, 운동중재의 효과뿐만 아니라 운동중재의 모드, 강도, 적용 빈도 및 기간에 따라 효과를 확인할 필요가 있다.
- 현재까지 국내외에서의 심혈관질환자를 대상으로 혈관내피전구세포에 대한 운동중재의 효과를 분석한 무작위배정 실험연구 수가 적어 효과크기의 동질성 검정과 효과크기에 대한 확증적인 분석 결과를 얻기에는 제한이 있었다. 심혈관질환자를 위한 임상 현장이나 가정에서 수행할 수 있는 운동중재 프로그램을 지속적으로 개발하고, 단기적인 효과점정이 아닌 장기적 효과를 측정하기 위한 노력이 이루어져야 하며, 그 효과를 검증하기 위한 다각적 접근의 연구나 무작위배정 실험연구를 지속적으로 시도할 필요가 있다.
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