의료급여 과다이용자의 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 효과 Effectiveness of Medical Aid Case Management in Excessive Healthcare User by Interventions based on the Number of Accesss원문보기
본 연구는 의료급여 사례관리의 중재방법별 접근횟수에 따른 효과를 분석함으로써 의료급여 사례관리 중재의 발전을 모색하고자 하였으며, 2010년 3개의 시 군 구에서 고위험군 564명을 대상으로 실시된 사례관리 이차자료 분석연구이다. 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 전 후 점수는 방문의 경우 자가건강관리능력과 합리적 의료이용에서 유의한 차이를 보였고, 전화는 자가건강관리능력에서, 우편은 건강 삶의 질, 자가건강관리능력, 합리적 의료이용에서 유의한 차이가 있었다. 중재방법별 접근횟수에 따른 의료이용은 방문과 우편이 총급여일수에서 유의한 차이를 보였다. 중재방법별 접근횟수와 사례관리 점수 간의 상관관계에서는 방문이 자가건강관리능력과 음의 관계를, 전화는 합리적 의료이용, 우편은 사례관리 점수 전 영역, 내소는 건강 삶의 질 영역과 양의 관계로 나타났다. 중재방법별 접근횟수와 의료이용 간의 상관관계에서 방문과 자원연계는 총 급여일수와 음의 관계가 있는 것으로 나타났다. 의료급여 과다이용 수급자의 건강 삶의 질 향상과 적정의료이용을 도모하기 위해서는 사례관리 중재방법별 효율적인 접근횟수를 고려하여 사례관리를 실시하는 것이 필요하다.
본 연구는 의료급여 사례관리의 중재방법별 접근횟수에 따른 효과를 분석함으로써 의료급여 사례관리 중재의 발전을 모색하고자 하였으며, 2010년 3개의 시 군 구에서 고위험군 564명을 대상으로 실시된 사례관리 이차자료 분석연구이다. 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 전 후 점수는 방문의 경우 자가건강관리능력과 합리적 의료이용에서 유의한 차이를 보였고, 전화는 자가건강관리능력에서, 우편은 건강 삶의 질, 자가건강관리능력, 합리적 의료이용에서 유의한 차이가 있었다. 중재방법별 접근횟수에 따른 의료이용은 방문과 우편이 총급여일수에서 유의한 차이를 보였다. 중재방법별 접근횟수와 사례관리 점수 간의 상관관계에서는 방문이 자가건강관리능력과 음의 관계를, 전화는 합리적 의료이용, 우편은 사례관리 점수 전 영역, 내소는 건강 삶의 질 영역과 양의 관계로 나타났다. 중재방법별 접근횟수와 의료이용 간의 상관관계에서 방문과 자원연계는 총 급여일수와 음의 관계가 있는 것으로 나타났다. 의료급여 과다이용 수급자의 건강 삶의 질 향상과 적정의료이용을 도모하기 위해서는 사례관리 중재방법별 효율적인 접근횟수를 고려하여 사례관리를 실시하는 것이 필요하다.
This study analyzed medical aid case management effects based on the number of access by visits, phone calls, letters, internal investigation, resource links, and requests, in medical aid case management business that is carried out to improve the quality of life of medical care beneficiaries and re...
This study analyzed medical aid case management effects based on the number of access by visits, phone calls, letters, internal investigation, resource links, and requests, in medical aid case management business that is carried out to improve the quality of life of medical care beneficiaries and reduce financial cost. Secondary analysis study using data of 564 high-risk group in the medical aid case management and their healthcare utilization data. Letters had positive correlations with the scores of all case management domains. The higher visits was, the lower the score of self-health care ability was, and the higher the number of phone calls was, the higher the score for reasonable medical use was. While there was no significant difference in medical cost according to aid management by interventions, the higher visits and resource links were, the lower the subjects' total number of payment days was. There is a difference in the various areas of the quality of health -related life and medical use depending on case management by intervention method and its number. It is necessary to carry out the efficient number of access to case management by intervention method.
This study analyzed medical aid case management effects based on the number of access by visits, phone calls, letters, internal investigation, resource links, and requests, in medical aid case management business that is carried out to improve the quality of life of medical care beneficiaries and reduce financial cost. Secondary analysis study using data of 564 high-risk group in the medical aid case management and their healthcare utilization data. Letters had positive correlations with the scores of all case management domains. The higher visits was, the lower the score of self-health care ability was, and the higher the number of phone calls was, the higher the score for reasonable medical use was. While there was no significant difference in medical cost according to aid management by interventions, the higher visits and resource links were, the lower the subjects' total number of payment days was. There is a difference in the various areas of the quality of health -related life and medical use depending on case management by intervention method and its number. It is necessary to carry out the efficient number of access to case management by intervention method.
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문제 정의
본 연구는 2010년 3개의 시·군·구에서 수행된 의료급여 사례관리 고위험군 564명에 대한 사례관리 및 의료이용 자료를 이용한 이차자료 분석연구이다.
본 연구는 의료급여 사례관리사업의 중재방법 즉, 방문, 전화, 서신, 내소, 자원연계 및 의뢰 등의 접근횟수에 따른 사례관리 효과를 분석한 것으로 도출된 결과에 근거하여 논의하고자 한다.
본 연구는 의료급여 수급자의 삶의 질 향상과 의료비재정절감을 위해 실시 중인 의료급여 사례관리사업의 중재방법 즉, 방문, 전화, 서신, 내소, 자원연계 및 의뢰 등의 접근횟수에 따른 사례관리 효과를 분석함으로써 보다 효율적인 의료급여 사례관리 수행 방안을 모색하고자 하며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
본 연구는 의료급여 수급자의 삶의 질 향상과 재정절감을 위해 실시하고 있는 의료급여 사례관리 사업에서 방문, 전화, 우편, 내소, 자원연계 및 의뢰 등의 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 효과를 분석함으로써 보다 효율적인 의료급여 사례관리 수행 방안을 모색하고자 시도되었다.
한편, 타 분야에서의 사례관리관련 연구에서는 맞춤형 방문건강관리사업의 방문건수가 사례관리 성과에 영향을 미친 것으로 나타났고[19, 20], Frich(2003)의 만성질환자에 대한 간호중재 연구에서도 유사한 결과를 나타낸 바 있다[21]. 이런 맥락에서 본 연구는 의료급여 사례관리의 대부분을 차지하고 있는 고위험군을 대상으로 사례관리 중재방법인 방문, 전화, 서신, 내소, 자원연계 및 의뢰 등의 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 효과를 파악하여 효과적인 의료급여 사례관리수행 방안을 모색하기 위한 기초 자료로 활용하고자 하며, 이를 통하여 의료급여 사례관리사업의 발전 및 의료급여관리사의 효율적인 업무수행에 기여하고자 한다.
제안 방법
의료이용 변수는 해당 기관의 의료급여 종합정보지원시스템에서 월별 진료내역 중 총 진료비와 총 급여일수값을 발췌하였다. 본 연구에서는 대상자의 사례관리 종료일을 기준으로 종료 후 1년간의 총 진료비와 총 급여일 수를 월별로 합산하여 측정된 값을 사용하였다.
대상 데이터
본 연구에 사용된 자료는 의료급여 사례관리사업 지침 상의 지역유형에 근거하여 임의로 선정된 대도시 1곳(S시 J구), 중소도시 1곳(J도의 J시), 농어촌 지역 1곳(K 도의 H군)의 2010년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지 의료급여관리사에 의해 실시된 의료급여 사례관리 자료이다.
본 연구의 대상자는 의료급여 수급자 중 2010년 3개의 시·군·구에 소속되어 사례관리를 받은 의료급여 사례관리 고위험군 대상자 564명이다.
연간 사례관리 중재가 이루어지는 대상자 수는 시·군·구의 지역유형에 따라 의료급여관리사 1인당 50～85명이다[14].
자료 활용을 위하여 공공기관의 개인정보보호법에 의해 해당 기관의 자료 활용에 관한 대장에 기재하고, 의료급여 사례관리수행 전 의료급여관리사가 사례관리 대상자에게 개인정보 보호에 대해 설명하였으며, 연구목적 이외에는 사용하지 않을 것을 서약한 후 동의서를 받았다. 연구에 사용된 자료는 개인 식별이 가능한 정보가 삭제된 상태로 임의의 코드로 입력된 자료를 제공받아 분석하였다.
데이터처리
1) 대상자의 인구사회학적 특성 및 사례관리 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였다.
2) 대상자의 일반적 특성에 따른 사례관리점수, 총 진료비와 총 급여일수 차이는 independent t-test 및 ANOVA를 실시하였고, 사후검정은 Scheffe test를 이용하였다.
3) 사례관리 중재방법별 중재횟수와 사례관리 영역별 점수 차이, 총진료비, 총급여일수 간 상관관계는 Spearman's ranked correlation analysis를 이용하였다.
성능/효과
의료급여 사례관리에서 우편은 사례관리 기간 중 필요한 경우 수시로 활용하며, 대부분 시·군·구 기관장 명의의 공문과 함께 사례관리관련 내용이 발송된다. 따라서 공신력을 가지게 되어 대상자로 하여금 제반 안내사항의 인지 및 준수를 유도하는 데에 효과가 있었던 것으로 판단된다.
사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 의료이용의 차이에서 방문은 총 급여일수에서 유의한 차이가 있었으며, 우편의 경우도 총 급여일수에서 유의한 차이를 보였다. 또한 사례관리 중재방법별 접근횟수와 사례관리 점수 및 의료이용 간의 상관관계에서 방문의 경우 자가건강관리 능력의 점수 및 총 급여일수와 양의 상관관계를, 전화는 합리적 의료이용 점수와 양의 상관관계를, 우편은 사례관리점수 전 영역에서 양의 상관관계를, 내소는 건강 삶의 질 영역에서 양의 상관관계를 보였고, 자원연계는 합리적 의료이용과 총 급여일수에서 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다.
사후검정 결과, 전화를 1～2회 실시하였을 때가 3～4회 실시한 경우보다 자가건강관리능력 점수차이가 컸다. 또한 우편의 경우 2회 이상 발송한 경우가 1회 발송했을 때 보다 건강 삶의 질, 자가건강관리능력, 합리적 의료이용 영역의 점수차이가 유의하게 큰 것으로 나타났다[Table 2].
방문 횟수는 자가건강관리능력 점수차이와 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났으며(p<.001), 전화 횟수는 합리적 의료이용 점수차이와 양의 상관관계가(p<.001), 우편 횟수는 사례관리 전 영역에서의 점수차이와 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다.
본 연구 대상자의 의료급여유형은 근로능력이 없는 1종 대상자가 81.4%로 대부분으로 나타났다. 거주지별로는 중소도시 거주자가 42.
현재 의료급여 사례관리에서 주로 실시하고 있는 자원연계는 보건소 방문건강관리 사업 및 정신 보건센터, 지역사회복지시설 등의 다양한 기관과 네트워크를 구축하여 유기적으로 이루어지고 있다[14]. 본 연구에서 자원연계는 합리적 의료이용 및 총 급여일수와 음의 상관관계이므로 자원연계 횟수가 많을수록 비합리적 의료이용 행위는 증가하고, 총 급여일수는 감소하는 것으로 나타났다. 자원연계는 어떤 영역의 사례관리에서든 주요 중재로 포함되는 방법이며, 실제 사례관리 현장에서 자원연계를 통한 성공적인 사업수행의 실례가 보고되고 있다[28, 29].
그러므로 대상자의 자발적인 필요에 따라 맞춤형 도움을 제공할 수가 있다는 장점이 있다. 본 연구에서는 평균 0.07회로 매우 제한적인 접근이 이루어져 유의한 차이를 보이지는 않은 것으로 분석된다.
사례관리 고위험군의 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 점수 차이에서 사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 전 후의 점수 차이는 방문의 경우 자가건강관리능력과 합리적 의료이용에서 유의한 차이를 보였고, 전화는 자가건강관리 능력에서, 우편은 지지체계 구축을 제외한 건강 삶의 질, 자가건강관리능력, 합리적 의료이용에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 의료이용의 차이에서 방문은 총 급여일수에서 유의한 차이가 있었으며, 우편의 경우도 총 급여일수에서 유의한 차이를 보였다.
사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 점수차이는 방문의 경우 자가건강관리능력(p<.001)과 합리적 의료이용(p<.05)에서 유의한 차이가 있었고, 사후검정 결과 방문 3회 이상일 때 점수차이가 가장 큰 것으로 나타났다.
사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 의료이용의 차이에서 방문 횟수에 따라 총급여일수에 유의한 차이가 있었으며(p<.001), 1회 방문할 때가 3회 이상 방문할 때보다 점수차이가 큰 것으로 나타났다.
사례관리 고위험군의 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 점수 차이에서 사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 사례관리 전 후의 점수 차이는 방문의 경우 자가건강관리능력과 합리적 의료이용에서 유의한 차이를 보였고, 전화는 자가건강관리 능력에서, 우편은 지지체계 구축을 제외한 건강 삶의 질, 자가건강관리능력, 합리적 의료이용에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 사례관리 중재방법별 접근횟수에 따른 의료이용의 차이에서 방문은 총 급여일수에서 유의한 차이가 있었으며, 우편의 경우도 총 급여일수에서 유의한 차이를 보였다. 또한 사례관리 중재방법별 접근횟수와 사례관리 점수 및 의료이용 간의 상관관계에서 방문의 경우 자가건강관리 능력의 점수 및 총 급여일수와 양의 상관관계를, 전화는 합리적 의료이용 점수와 양의 상관관계를, 우편은 사례관리점수 전 영역에서 양의 상관관계를, 내소는 건강 삶의 질 영역에서 양의 상관관계를 보였고, 자원연계는 합리적 의료이용과 총 급여일수에서 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다.
사례관리 중재방법별 접근횟수와 의료이용 간의 상관관계에서 방문 횟수는 총 급여일수와 음의 상관관계를 보였고(p<.001), 자원연계의 경우도 총 급여일수와 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다(p<.05).
사례관리 중재방법별 중재횟수에 따른 사례관리 점수 차이에서 방문의 경우 자가건강관리능력과 합리적 의료이용에서 유의한 차이를 보였다. 이는 의료급여 수급자의 특성상 노인이 많고, 학력수준이 낮아 자신의 질환에 대한 이해와 건강관리 능력이 저하되어 있으며, 지지체계가 부족하므로 전화나 우편보다는 방문을 통한 맞춤형 관리가 더 효과적이었던 것으로 판단된다.
사례관리 중재방법별 중재횟수에 따른 의료이용 차이에서 총 진료비의 경우는 모든 중재 방법에서 유의한 차이를 보이지 않았으나, 총 급여일수는 방문과 우편에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 이를 통하여 총 급여일수의 감소가 반드시 총 진료비 감소로 이어지지는 않음을 알 수 있다.
사례관리 중재방법별 중재횟수와 사례관리 및 의료이용 간의 상관관계 분석한 결과에서 방문은 자가건강관리능력 영역의 사례관리 점수 및 총 급여일수와 음의 상관관계를 보여 방문횟수가 많을수록 사례관리 점수와 총 급여일수가 감소한 것으로 나타났다. 즉, 방문이 사례관리 점수에는 오히려 부정적인 영향을 미친 것으로 나타난 것이다.
001)에서 유의한 차이가 있었다. 사후검정 결과, 전화를 1～2회 실시하였을 때가 3～4회 실시한 경우보다 자가건강관리능력 점수차이가 컸다. 또한 우편의 경우 2회 이상 발송한 경우가 1회 발송했을 때 보다 건강 삶의 질, 자가건강관리능력, 합리적 의료이용 영역의 점수차이가 유의하게 큰 것으로 나타났다[Table 2].
우편은 자가건강관리능력, 합리적 의료이용 영역에서 유의한 차이를 보였으며, 2회 이상 제공할 때 사례관리점수 차이가 큰 것으로 나타났다. 우편은 의사를 표시하거나 사실을 알리기 위한 문자 또는 기호로서 협력을 위한 상호작용의 의사소통에서 요구되는 내용들을 포함할 수 있으며, 정보를 제공할 수 있는 지원체제로 상호 간의 친밀감을 형성하고 정서적인 지지체계가 형성될 수 있는 중재방법이라 할 수 있다.
전화의 경우는 자가관리능력 영역에서만 유의한 차이를 보였고 1-2회 중재 시에 사례관리 점수 차이가 큰 것으로 나타났다. 전화는 최근 통신이 발달하면서 가장 광범위 하게 이용되는 매체로 즉각적 쌍방향 의사소통이 가능하여 시간과 비용 면에서 경제적이며, 개인적이고 덜 사무적이어서 대상자가 가지는 부담감이 적어 자신의 문제를 보다 솔직하게 표현할 수 있다는 장점이 있다[13,25, 26, 27].
중재 전 사례관리 대상자의 특성을 파악하기 위한 영역별 사전 사례관리 점수는 건강 삶의 질 영역의 경우 18.46(±2.98)점, 자가건강관리 능력 영역 15.76(±2.84)점, 합리적 의료이용 영역 15.21(±3.32)점, 지지체계 구축 영역 6.17(±1.75)점으로 나타났다[Table 1].
후속연구
결론적으로 사례관리 중재방법별 및 접근횟수에 따라 사례관리 효과에 차이가 있는 것으로 나타났으므로, 대상자 특성에 따라 중재방법 및 중재횟수를 달리 적용할 필요가 있음을 알 수 있다. 즉, 고위험군 대상자의 의료급여 사례관리 제공 시 의료급여 사례관리사업 지침에 근거하여 3개월 동안 제시된 중재방법 및 횟수를 적용하는 것보다 대상자의 요구사정을 기반으로 각 영역별로 차별화된 접근이 필요할 것으로 생각된다.
또한 본 연구는 3개의 시·군·구에서 실시된 자료를 분석한 것으로 각 중재 방법별로 충분한 중재횟수가 확보되지 못한 점과 사례관리 제공자인 의료급여 관리사의 경력 및 교육수준, 연령 등 개인차에 따라 사례관리 효과에 차이가 있을 수 있으나 이를 반영하지 못하였다는 점에서 연구의 한계점이 있음을 제시한다. 그러므로 대상자별 특성에 따라 중재방법 및 중재횟수를 차별화하여 적용하는 연구를 수행할 것을 제안하며, 연구범위를 확대하여 충분한 자료를 활용한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 대상자의 건강 삶의 질 향상에 대한 효과평가를 위한 지표 개발 및 이를 적용할 수 있는 중재방법에 대한 후속연구를 제안한다.
그러므로 대상자별 특성에 따라 중재방법 및 중재횟수를 차별화하여 적용하는 연구를 수행할 것을 제안하며, 연구범위를 확대하여 충분한 자료를 활용한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 대상자의 건강 삶의 질 향상에 대한 효과평가를 위한 지표 개발 및 이를 적용할 수 있는 중재방법에 대한 후속연구를 제안한다.
또한 본 연구는 3개의 시·군·구에서 실시된 자료를 분석한 것으로 각 중재 방법별로 충분한 중재횟수가 확보되지 못한 점과 사례관리 제공자인 의료급여 관리사의 경력 및 교육수준, 연령 등 개인차에 따라 사례관리 효과에 차이가 있을 수 있으나 이를 반영하지 못하였다는 점에서 연구의 한계점이 있음을 제시한다.
이상과 같이 본 연구를 종합하면, 현재 의료급여 사례관리 고위험군을 대상으로 일괄 제공되는 사례관리 중재는 본 연구를 통해 도출된 결과를 토대로 대상자별 특성에 따른 중재방법 및 중재횟수를 다양화하여 적용할 필요가 있다고 생각한다. 또한 본 연구는 3개의 시·군·구에서 실시된 자료를 분석한 것으로 각 중재 방법별로 충분한 중재횟수가 확보되지 못한 점과 사례관리 제공자인 의료급여 관리사의 경력 및 교육수준, 연령 등 개인차에 따라 사례관리 효과에 차이가 있을 수 있으나 이를 반영하지 못하였다는 점에서 연구의 한계점이 있음을 제시한다.
선행연구에서와 같은 긍정적인 효과가 나타나지 않은 것으로 사료된다. 자원연계는 사례관리의 주요 중재방법이므로 향후 이를 활성화하기 위한 다양한 자원개발은 물론 사례관리자인 의료급여 관리사에 대한 교육과 인식개선이 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 사례관리 중재방법별 및 접근횟수에 따라 사례관리 효과에 차이가 있는 것으로 나타났으므로, 대상자 특성에 따라 중재방법 및 중재횟수를 달리 적용할 필요가 있음을 알 수 있다. 즉, 고위험군 대상자의 의료급여 사례관리 제공 시 의료급여 사례관리사업 지침에 근거하여 3개월 동안 제시된 중재방법 및 횟수를 적용하는 것보다 대상자의 요구사정을 기반으로 각 영역별로 차별화된 접근이 필요할 것으로 생각된다.
이를 통하여 총 급여일수의 감소가 반드시 총 진료비 감소로 이어지지는 않음을 알 수 있다. 총 급여일수 감소효과는 방문과 우편을 통하여 의료급여제도 및 적정의료이용, 중복투약의 위해성, 의료급여일수 연장승인 및 선택병의원, 급여제한 등에 대한 지속적인 설명과 정보를 제공하고, 방문 시 대상자의 진료내역을 지참하여 대상자 본인이 이용한 의료기관과 급여일수와의 일치여부 확인 및 대상자의 질환에 상응하는 건강정보지 제공, 필요한 자원연계 실시로 불필요한 의료이용을 감소시키기 위해 노력한 결과로 판단된다.
의료급여 사례관리는 도입이후 재정 안정화 측면에서 의료급여 일수 및 총진료비를 지속적으로 감소시킨 것으로 나타났으며[15, 16], 대상자의 자가건강관리능력과 삶의 질 향상에 긍정적인 영향을 미침으로써[13, 17], 효과적인 중재방법으로 보고되고 있다. 향후에도 이러한 효과를 지속하기 위해서는 기존의 사례관리 중재에 대한효과분석을 토대로 중재방법을 발전시키는 것이 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
의료급여의 문제점은 무엇인가?
의료급여는 건강보험과 더불어 우리나라 의료안전망의 한 축을 담당하고 있는 공공부조이다. 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 취약계층의 의료문제를 국가가 보장하는 제도로서 근로능력에 따라 1종과 2종으로 구분되며, 본인부담이 미미하여 불필요한 의료이용을 야기하는 부작용이 보고되기도 한다[1, 2].
의료급여란 무엇인가?
의료급여는 건강보험과 더불어 우리나라 의료안전망의 한 축을 담당하고 있는 공공부조이다. 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 취약계층의 의료문제를 국가가 보장하는 제도로서 근로능력에 따라 1종과 2종으로 구분되며, 본인부담이 미미하여 불필요한 의료이용을 야기하는 부작용이 보고되기도 한다[1, 2].
의료급여 수혜자의 특징은 무엇인가?
의료급여 수혜자인 의료급여 수급자는 고령자가 많고, 교육수준이 낮으며, 사회적 지지체계가 취약할 뿐 아니라, 신체적·정신적 장애를 가진 자가 많으므로[1, 2], 자신의 질환에 대한 이해와 건강관리 능력이 취약하여 만성질환이나 그로 인한 합병증 발생률이 높아 건강이 악화되는 특성을 가지고 있다[3, 4, 5]. 또한 치료와 약물에 대한 높은 의존성으로 여러 병원을 순회함으로써 불필요한 의료이용을 발생시키고 약물 오남용을 초래하여 많은 의료이용에도 불구하고 건강상태가 악화되어 [6, 7, 8, 9, 10],국가 재정 낭비의 한 요인으로 작용하고 있다[1, 2, 11, 12].
참고문헌 (32)
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