ICF 도구를 적용한 앞십자인대 재건술 환자의 고유수용성신경근촉진법 중재전략의 증례 A Case Report of a Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Intervention Strategy Applied with an ICF Tool in a Patient with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction원문보기
Purpose: The purpose of this study was to use an ICF tool in an intervention for anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) patients to examine and evaluate the patients' functional problems, measure the results of the intervention, and present the process of preparing proprioceptive neuromusc...
Purpose: The purpose of this study was to use an ICF tool in an intervention for anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) patients to examine and evaluate the patients' functional problems, measure the results of the intervention, and present the process of preparing proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) intervention strategies, thereby contributing to changes in and development of relevant future clinical practices. Methods: A PNF rehabilitation exercise program using an ICF tool was applied to ACLR patients five times per week for four weeks. To measure the resulting changes, the ICF evaluation display, the visual analog scale (VAS), the manual muscle test (MMT), the range of motion (ROM) test, the Lysholm knee score (LKS), and the muscle endurance test (MET) were used. Results: After the intervention was applied to the ACLR patients, improvements were achieved in all the tests: ICF evaluation display, VAS, MMT, ROM, LKS, and MET. Conclusion: Utilizing the ICF tool, this study identified functional problems of ACLR patients. When the intervention was applied, physical functions improved, and structural damage was reduced, leading to enhanced levels of functional activities such as postural changes, posture maintenance, gait, movements, and movements between different places. The patients were able to complete the teacher training, which was their goal.
Purpose: The purpose of this study was to use an ICF tool in an intervention for anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) patients to examine and evaluate the patients' functional problems, measure the results of the intervention, and present the process of preparing proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) intervention strategies, thereby contributing to changes in and development of relevant future clinical practices. Methods: A PNF rehabilitation exercise program using an ICF tool was applied to ACLR patients five times per week for four weeks. To measure the resulting changes, the ICF evaluation display, the visual analog scale (VAS), the manual muscle test (MMT), the range of motion (ROM) test, the Lysholm knee score (LKS), and the muscle endurance test (MET) were used. Results: After the intervention was applied to the ACLR patients, improvements were achieved in all the tests: ICF evaluation display, VAS, MMT, ROM, LKS, and MET. Conclusion: Utilizing the ICF tool, this study identified functional problems of ACLR patients. When the intervention was applied, physical functions improved, and structural damage was reduced, leading to enhanced levels of functional activities such as postural changes, posture maintenance, gait, movements, and movements between different places. The patients were able to complete the teacher training, which was their goal.
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문제 정의
ACLR 환자를 대상으로 한 본 연구는 ICF 도구를 바탕으로 기능적인 문제점을 파악한 후 PNF의 기법을 이용한 중재를 점진적으로 적용하였다. 그 결과 신체 기능 향상과 구조의 손상이 감소됨에 따라 자세 변화와 유지, 보행 그리고 상이한 장소로의 이동에 대한 기능적 활동이 해결되어 환자의 목표였던 교사연수에 참여 할 수 있었기에 본 연구의 최종적인 목표를 원만히 달성 할 수 있었다
따라서 본 연구의 목적은 ACLR 환자를 중재하는 과정에서 ICF 도구를 사용하여 환자의 기능적인 문제에 대한 검진과 평가 및 결과 측정을 실시하고 PNF 중재전략을 작성하는 과정을 제시함으로서 향후 임상적 상황에서 치료적 목표에 의한 중재행위를 실시할수 있는 기틀을 제공하고자 한다.
본 연구는 ACLR 후 재활과정에서 ICF를 활용하여 임상추론과정을 통해 환자의 문제점 파악과 장⋅단기 목표 설정 및 중재전략 작성을 통해서 무릎재활을 위한 임상실기과정의 유용한 자료를 제시하고자 시행하였다
본 연구에서는 ACLR 환자의 기능적인 문제점을 파악하기 위해 ICF 핵심지표를 활용하여 신체 기능과 구조 손상, 활동 제한과 참여 제약 요인들에 대한 환경과 개인 요인들을 ICF 평가 시트를 활용하여 상호작용을 파악하고 문제의 우선순위를 결정하였고, ICF 평가 디스플레이를 활용하여 중재 전과 후 동안의 기능적인 문제점들의 변화된 결과를 제시하였다.
본 연구의 목적이 PNF를 활용한 치료의 방법과 효율적인 결과를 제시하는 것도 중요 하지만, PNF를 치료적 방법으로 선택하여 적용할 때 ICF 도구를 활용하여 평가하고 중재를 통한 결과를 유도한다는 측면이더 강조되고 있는 연구이다. 또한 PNF를 활용하여 ACLR 환자를 대상으로 임상실기 적용방법을 제시한 점에서 큰 의미가 있다고 생각된다.
제안 방법
0∼2주에서는 무릎관절 굽힘에 대한 짧아진 근육과 협력근에 대해 직⋅간접적 으로 유지-이완 기법을 적용하여 수동적 관절가동범위 확보와 통증 및 부종 감소를 목적으로 적용하였으며, 무릎관절에 대한 불안정을 감소시키기 위하여 무릎관절 주위근육에 대하여 율동적 안정화 기법을 적용하여 교대적인 등척성 수축을 통해 안정성, 근지구력 향상을 목적으로 적용하였다.
3∼4주에서는 무릎 관절 굽힘에 대한 구심성, 원심성, 안정성 수축을 혼합한 등장성 혼합 기법을 적용하여 능동적인 완전한 관절가동범위 확보와 엉덩관절 굽힘, 폄, 벌림, 모음과 무릎관절 굽힘, 폄에 대한 등장성 혼합 기법을 통해 근지구력 및 근력 향상, 고유수용감각회복을 목적으로 적용하였다.
3∼4주에서는 완전한 관절가동범위 확보, 등장성 혼합을 통한 근지구력 및근력 향상, 고유수용감각회복을 목표로 실시하였다 (Table 1)(Table 2).
ICF 평가 시트와 신체 기능과 구조의 양적 평가를 바탕으로 PNF에 기초하여 2단계의 점진적인 재활운 동프로그램을 작성하였다. 0∼2주에서는 무릎관절 굽힘에 대한 짧아진 근육과 협력근에 대해 직⋅간접적 으로 유지-이완 기법을 적용하여 수동적 관절가동범위 확보와 통증 및 부종 감소를 목적으로 적용하였으며, 무릎관절에 대한 불안정을 감소시키기 위하여 무릎관절 주위근육에 대하여 율동적 안정화 기법을 적용하여 교대적인 등척성 수축을 통해 안정성, 근지구력 향상을 목적으로 적용하였다.
ICF 핵심지표를 활용하여 환자의 요구사항과 기능적 문제 파악뿐만 아니라 무릎과 관련된 검사 및 측정을 통해서 진단하였다. 진단 결과, 신체 기능과 구조적 측면에서는 관절 통증(b28016.
근골격계 손상 환자를 위한 ICF 핵심지표 (Bossmann et al., 2011; Kirschneck et al., 2011)을 사용하여 신체 기능과 구조의 변화뿐만 아니라, 환자의 기능적인 문제점을 파악하기 위해 활동과 참여 영역에서 능력과 수행력을 파악하고, 이에 영향을 주는 환경적 요소와 개인적 요소를 ICF로 코드화 하였다.
근지구력 측정(muscle endurance test, MET)은 근육 군에 대해서 중력에 영향을 받는 자세에서 유지시간을 측정하였다. 측정결과 엉덩관절의 굽힘근, 폄근, 벌림근, 모음근 유지시간은 15초 이상을 유지하지 못하였다.
다리의 근력은 MMT를 사용하여 측정한 다리의 엉덩관절 굽힘근 fair은 good이상, 폄근과 벌림근 및 모음근 poor+은 fair+이상, 무릎관절 굽힘근 poor은 fair이상, 폄근 poor+은 fair+이상으로 한다.
이와 같은 정보를 바탕으로 ICF 핵심지표를 활용하여 신체 기능과 구조 항목의 통증 감각, 관절의 가동기능, 관절의 안정기능, 근력 기능, 근지구력 기능, 보행 형태 기능, 하지 구조의 손상을 파악하였다. 또한 신체 기능과 구조의 손상이 감소가 된다면 자세 변화, 자세 유지, 보행, 이동, 상이한 장소 이동의 기능적 활동이 해결될 것으로 판단되어 신체 기능과 구조의 양적인 평가를 위하여 무릎관절의 통증, 근력 및 관절가동범위, 불안정성, 근지 구력 검사를 실시하여 환자분에 대한 정보를 더욱 정확하게 파악하여 중재 전과 후를 비교하였다.
본 연구는 환자의 활동과 참여라는 관점과 신체 기능과 구조적 측면을 파악하여 ICF 핵심지표를 활용 하였으며, 중재행위를 직접 시행하는 물리치료사 입장에서 치료의 계획을 체계적이고 표준화하여 해결 가능한 과제를 정하였고, 이에 따른 중재의 목적과 목표를 선정하여 중재를 적용하였다. 그 결과 신체 기능과 구조 손상이 향상됨에 따라 활동과 참여가 가능하게 되어 목표이었던 교사연수를 무사히 마칠 수있었다.
3∼4주에서는 무릎 관절 굽힘에 대한 구심성, 원심성, 안정성 수축을 혼합한 등장성 혼합 기법을 적용하여 능동적인 완전한 관절가동범위 확보와 엉덩관절 굽힘, 폄, 벌림, 모음과 무릎관절 굽힘, 폄에 대한 등장성 혼합 기법을 통해 근지구력 및 근력 향상, 고유수용감각회복을 목적으로 적용하였다. 본 연구의 PNF 재활운동 프로그램은 목적에 가장 적합한 자세, 기능과 관련된 패턴, 문제해 결에 도움이 되는 기법을 활용하여 중재하였다.
신체구조에서는 우측 무릎 ACLR를 시행하여 하퇴부 근육의 고도의 손상(s75012.113)과 인대 및 근막의 고도의 손상(s75013.113)을 호소하였다. 나머지 신체 구조에는 손상이 없는 것으로 파악하였다.
위와 같은 원인과 손상의 정도에 따라 침습적인 방법으로 앞십자인대 재건술(anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR)을 시행한다. ACLR은 자가건 (autogenous graft)과 타가건(allogenous graft) 이식을 통한 수술 방법으로, 현재 ACLR은 ACL 손상 후의 무릎 관절의 기능 회복에 관한 최상의 모델로 여겨지고 있다(Tanaka et al.
또한, 환자의 활동과 참여에 있어서 신체 기능과 구조 관점에서는 무릎에 통증, 무릎 굽힘의 어려움, 무릎의 불안정성, 다리 힘의 저하, 목발로 인한 걷기의 불편함을 호소하였다. 이와 같은 정보를 바탕으로 ICF 핵심지표를 활용하여 신체 기능과 구조 항목의 통증 감각, 관절의 가동기능, 관절의 안정기능, 근력 기능, 근지구력 기능, 보행 형태 기능, 하지 구조의 손상을 파악하였다. 또한 신체 기능과 구조의 손상이 감소가 된다면 자세 변화, 자세 유지, 보행, 이동, 상이한 장소 이동의 기능적 활동이 해결될 것으로 판단되어 신체 기능과 구조의 양적인 평가를 위하여 무릎관절의 통증, 근력 및 관절가동범위, 불안정성, 근지 구력 검사를 실시하여 환자분에 대한 정보를 더욱 정확하게 파악하여 중재 전과 후를 비교하였다.
하지만 앉고 일어서기, 앉고 서있는 자세 유지, 실내⋅외에서 걷기, 계단 오르고 내리기와 실내외 상이한 지면과 다양한 환경에서 걷기에 어려움을 호소하였다. 이와 같은 정보를 바탕으로 건강을 관리하는 물리치료사 입장에서 ICF 핵심지표를 활용하여 활동과 참여 항목의 기본적인 자세 변화, 자세 유지, 보행, 이동, 상이한 장소의 이동의 항목에서 활동 제한과 참여 제약 요인을 파악하였다. 또한, 환자의 활동과 참여에 있어서 신체 기능과 구조 관점에서는 무릎에 통증, 무릎 굽힘의 어려움, 무릎의 불안정성, 다리 힘의 저하, 목발로 인한 걷기의 불편함을 호소하였다.
중재는 4주간, 주 5회, 1일 2시간정도 시행하였다. 환자의 요구사항을 근거로 기능적인 문제와 관련된 검사 및 측정을 통해 필요한 운동을 Shaw 등(2005)과 Fleming 등(2005)이 제시한 재활 프로그램을 바탕으로 PNF에 기초하여 2단계의 점진적 재활운동프로그램을 작성하였다.
환자의 기능적인 문제점을 알아보기 위해 ICF 핵심 지표를 활용하여 활동과 참여 영역에서 능력과 수행력을 파악하고, 이에 영향을 주는 환경적 요소와 개인적 요소들을 ICF로 코드화 하였다.
중재는 4주간, 주 5회, 1일 2시간정도 시행하였다. 환자의 요구사항을 근거로 기능적인 문제와 관련된 검사 및 측정을 통해 필요한 운동을 Shaw 등(2005)과 Fleming 등(2005)이 제시한 재활 프로그램을 바탕으로 PNF에 기초하여 2단계의 점진적 재활운동프로그램을 작성하였다. 0∼2주에서는 관절가동범위 확보, 등 척성 운동을 통한 안정성과 근지구력 향상, 부종과 통증 감소를 목표로 하였다.
대상 데이터
2016년 6월 8일 ACL 파열 진단 받은 환자로 J병원으로 응급 후송되어 6월 10일 우측 무릎 ACLR를 시행하고, 재활을 위해 2016년 6월 27일 D병원으로 전원 하였다. 과거력은 2008년 12월 좌측 무릎 ACLR를 받았다.
29세의 남성 환자로 키 182cm, 체중 76kg.
이론/모형
PNF 재활운동에 따른 환자의 변화를 알아보기 위하여 ICF 평가 디스플레이를 활용하였다. 그 결과 신체 기능과 구조 손상에 맞는 중재가 진행되어 목표와 중재목표를 중재 전과 후에 환자의 기능적인 상태를 한눈에 파악할 수 있으며, 이 후 지속적인 중재과정을 수행해나가기 위한 방향을 파악할 수 있었다
관절가동범위(range of motion, ROM) 는 각도계(EZ Read Jamar® Goniometer, Patterson Medical, USA)를 사용하여 측정하였으며, 측정자 간신뢰도 r=0.89이다(Lenssen et al., 2007).
근력은 도수근력검사(manual muscle test, MMT)를사용하여 측정하였으며, 측정자 간 신뢰도 r=0.99이다(Fan et al., 2010). 관절가동범위(range of motion, ROM) 는 각도계(EZ Read Jamar® Goniometer, Patterson Medical, USA)를 사용하여 측정하였으며, 측정자 간신뢰도 r=0.
우측 무릎의 불안정성을 알아보기 위하여 불안정성 검사(Lysholm knee score, LKS)을 사용하여 평가하였으며, 검사 재검사 간 신뢰도 r=0.82이다(Celik et al., 2013). 평가결과 LKS은 25점 만점 5점(일상생활에도 자주 느낌)으로 나타났다.
우측 무릎의 통증을 알아보기 위하여 시각사상척도(visual analog scale, VAS)를 사용하여 측정하였으며, 검사 재검사 간 신뢰도 r=0.99이다(Wagner et al., 2007). 측정결과 평상시 VAS 3점, 보행 VAS 5점, 야간 VAS 5점을 나타났다.
성능/효과
PNF 재활운동에 따른 환자의 변화를 알아보기 위하여 ICF 평가 디스플레이를 활용하였다. 그 결과 신체 기능과 구조 손상에 맞는 중재가 진행되어 목표와 중재목표를 중재 전과 후에 환자의 기능적인 상태를 한눈에 파악할 수 있으며, 이 후 지속적인 중재과정을 수행해나가기 위한 방향을 파악할 수 있었다
이와 같은 정보를 바탕으로 건강을 관리하는 물리치료사 입장에서 ICF 핵심지표를 활용하여 활동과 참여 항목의 기본적인 자세 변화, 자세 유지, 보행, 이동, 상이한 장소의 이동의 항목에서 활동 제한과 참여 제약 요인을 파악하였다. 또한, 환자의 활동과 참여에 있어서 신체 기능과 구조 관점에서는 무릎에 통증, 무릎 굽힘의 어려움, 무릎의 불안정성, 다리 힘의 저하, 목발로 인한 걷기의 불편함을 호소하였다. 이와 같은 정보를 바탕으로 ICF 핵심지표를 활용하여 신체 기능과 구조 항목의 통증 감각, 관절의 가동기능, 관절의 안정기능, 근력 기능, 근지구력 기능, 보행 형태 기능, 하지 구조의 손상을 파악하였다.
진단 결과, 신체 기능과 구조적 측면에서는 관절 통증(b28016.2)과 한 관절의 가동성 저하(b7100.3), 한 관절의 안정성 저하(b7150.3), 분리된 근육과 근육군의 근력 약화(b7300.3), 분리된 근육의 지구력 저하(b7400.3) 그리고 보행 형태 기능 손상 (b770.3)과 같은 항목들의 문제점을 발견하였으며 이러한 문제점으로 인하여 활동과 참여 항목에도 영향을 미치게 되었는데 그 문제점들을 살펴보면, 기본적인 자세 변화의 앉기(d4103.33)와 기립(d4104.33), 자세 유지의 앉기 자세 유지(d4153.33), 기립 자세 유지 (d4154.23), 보행의 단거리 보행(d4500.23), 상이한 지면 보행(d4502.23) 및 장애물 선회 보행(d4503.33), 이동의 오르기(d4551.44), 상이한 장소이동에서 집을 제외한 건물 내 이동(d4601.23) 그리고 집과 여타 건물 외부에서의 이동(d4602.33)을 수행하는데 어려움이 있는 것으로 진단하였다.
, 2007). 측정결과 다리의 엉덩관절 굽힘근 fair, 폄근, 벌림근, 모음근 poor+, 무릎관절 굽힘근 poor, 폄근 poor+였다. 우측 무릎의 굽힘은 AROM 55°, PROM 70°으로 나타났으며 폄은 제한이 없었다.
근지구력 측정(muscle endurance test, MET)은 근육 군에 대해서 중력에 영향을 받는 자세에서 유지시간을 측정하였다. 측정결과 엉덩관절의 굽힘근, 폄근, 벌림근, 모음근 유지시간은 15초 이상을 유지하지 못하였다. 무릎관절 폄근은 10초 이상, 굽힘근은 55°까지 굽혔지만 5초 이상을 유지하지 못하였다.
, 2007). 측정결과 평상시 VAS 3점, 보행 VAS 5점, 야간 VAS 5점을 나타났다.
, 2013). 평가결과 LKS은 25점 만점 5점(일상생활에도 자주 느낌)으로 나타났다.
환자는 4주 후 8월에 교사연수를 참석하여 불편함 없이 독립적으로 생활 할 수 있다.
환자는 수술 후 재활에 관한 정보와 지식을 잘 이해 하고 있으며, 빠른 회복을 위해 재활운동의 필요성을 알고 있었다. 회복 후 교사연수를 꼭 참석하기를 희망 하고 있다.
후속연구
그 결과 신체 기능과 구조 손상이 향상됨에 따라 활동과 참여가 가능하게 되어 목표이었던 교사연수를 무사히 마칠 수있었다. 이와 같은 방법으로 임상적 상황에서 추론의 과정을 이용하게 되면 환자가 요구하는 목표의 기능적인 문제점을 정확하게 파악할 수 있을 뿐만 아니라 효율적으로 목표에 부합하는 점진적인 중재의 적용이 가능하다고 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
무릎관절의 앞십자인대의 손상은 어떤경우에 발생빈도가 높은가?
무릎관절의 앞십자인대(anterior cruciate ligament, ACL) 손상은 넙다리뼈에 대한 정강뼈의 과신전과 안쪽돌림에 의해 발생빈도가 높다(Lee & Lim, 2009). 손상 이후 치료시기 지연과 방치 등은 무릎관절 내부 구조물의 기능 저하와 뒤십자인대(posterior cruciate ligament, PCL), 반달연골(meniscus)의 동반손상을 유발시킨다(Brosky et al.
ACLR이란 무엇인가?
위와 같은 원인과 손상의 정도에 따라 침습적인 방법으로 앞십자인대 재건술(anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR)을 시행한다. ACLR은 자가건 (autogenous graft)과 타가건(allogenous graft) 이식을 통한 수술 방법으로, 현재 ACLR은 ACL 손상 후의 무릎 관절의 기능 회복에 관한 최상의 모델로 여겨지고 있다(Tanaka et al., 2010).
무릎관절의 앞십자인대의 손상 이후 치료시기 지연과 방치는 무엇을 유발하는가?
무릎관절의 앞십자인대(anterior cruciate ligament, ACL) 손상은 넙다리뼈에 대한 정강뼈의 과신전과 안쪽돌림에 의해 발생빈도가 높다(Lee & Lim, 2009). 손상 이후 치료시기 지연과 방치 등은 무릎관절 내부 구조물의 기능 저하와 뒤십자인대(posterior cruciate ligament, PCL), 반달연골(meniscus)의 동반손상을 유발시킨다(Brosky et al., 1999).
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