본 연구는 질적 연구를 통하여 의료급여환자들의 의료이용 경험을 이해함으로써 의료급여환자와 건강보험환자 간 의료이용량의 통계적 차이현상의 원인과 과정을 파악하기 위해 수행되었다. 주요 분석결과는 다음과 같다. 첫째, 의료급여환자의 과잉의료는 대체로 존재하지 않으며, 복합적 질병을 가지고 있어서 발생하는 것이다. 그러나 물리치료와 한방 침에 있어서 일부 과잉이용이 발생하고 있는 것으로 판단된다. 둘째, 의료급여환자들은 의료비를 마련하기 위하여 생계급여에서 일부를 활용하거나 주변 가족이나 이웃의 도움을 받고 있었다. 그러나 과도한 의료비 부담으로 비급여 의료서비스와 대형병원 의료이용은 실제 의료필요만큼 이용하지 못하고 있었다. 또한 일부 환자는 아파도 우선 참고 견디고 있었다. 한편, 일부 의료기관에서는 의료급여환자에 대한 차별적 진료행위를 여전히 하고 있었다. 셋째, 공무원과 의료기관 모두는 의료급여환자에게 의료비 지원정책에 대한 미흡한 정보 제공 등 충분한 도움을 주지 못하고 있었다. 넷째, 정부가 수행하고 있는 의료급여정책인 선택병의원제도, 의료급여사례관리제도, 진료연장승인제도 모두는 불필요한 의료이용을 감소시키는데 기여하고 있는 것으로 판단된다. 그러나 의료급여환자들에게 필요한 의료이용을 제한하는 문제를 초래할 수 있어 이에 대한 대책마련이 요구되었다. 이상의 연구결과를 살펴보면 건강보험환자와 의료급여환자의 의료이용량의 차이를 통계적으로 검증한 선행연구와는 달리 의료급여환자들은 의도적인 과잉이용을 하지 않고 있으며, 오히려 필요한 의료서비스 이용에 제한을 받는다고 생각하고 있었으므로, 이에 대한 대책마련이 요구된다.
본 연구는 질적 연구를 통하여 의료급여환자들의 의료이용 경험을 이해함으로써 의료급여환자와 건강보험환자 간 의료이용량의 통계적 차이현상의 원인과 과정을 파악하기 위해 수행되었다. 주요 분석결과는 다음과 같다. 첫째, 의료급여환자의 과잉의료는 대체로 존재하지 않으며, 복합적 질병을 가지고 있어서 발생하는 것이다. 그러나 물리치료와 한방 침에 있어서 일부 과잉이용이 발생하고 있는 것으로 판단된다. 둘째, 의료급여환자들은 의료비를 마련하기 위하여 생계급여에서 일부를 활용하거나 주변 가족이나 이웃의 도움을 받고 있었다. 그러나 과도한 의료비 부담으로 비급여 의료서비스와 대형병원 의료이용은 실제 의료필요만큼 이용하지 못하고 있었다. 또한 일부 환자는 아파도 우선 참고 견디고 있었다. 한편, 일부 의료기관에서는 의료급여환자에 대한 차별적 진료행위를 여전히 하고 있었다. 셋째, 공무원과 의료기관 모두는 의료급여환자에게 의료비 지원정책에 대한 미흡한 정보 제공 등 충분한 도움을 주지 못하고 있었다. 넷째, 정부가 수행하고 있는 의료급여정책인 선택병의원제도, 의료급여사례관리제도, 진료연장승인제도 모두는 불필요한 의료이용을 감소시키는데 기여하고 있는 것으로 판단된다. 그러나 의료급여환자들에게 필요한 의료이용을 제한하는 문제를 초래할 수 있어 이에 대한 대책마련이 요구되었다. 이상의 연구결과를 살펴보면 건강보험환자와 의료급여환자의 의료이용량의 차이를 통계적으로 검증한 선행연구와는 달리 의료급여환자들은 의도적인 과잉이용을 하지 않고 있으며, 오히려 필요한 의료서비스 이용에 제한을 받는다고 생각하고 있었으므로, 이에 대한 대책마련이 요구된다.
This was a qualitative study on medical aid patients to understand the cause and process of statistical difference of health service utilization between medical aid and health insurance patients. The main results were the following; 1) There was few overuse of health service in medical aid patients....
This was a qualitative study on medical aid patients to understand the cause and process of statistical difference of health service utilization between medical aid and health insurance patients. The main results were the following; 1) There was few overuse of health service in medical aid patients. The reason of heavy utilization was mainly due to the complicated disease. Some of them were considered to overuse physical therapy and oriental acupuncture. 2) In case of medical aid patients, medical cost was paid by their welfare benefit of government or by the support of family or neighbors. They usually could not adequately use the services of uninsured benefit or large hospitals due to the cost. Some patients just endured the pain. There was still discrimination for medical aid patients in some medical institutions. 3) The health officials and institutions did not provide sufficient information to medical aid patients about the policy of medical cost support. 4) Health policies, such as selective clinic system, medial aid case management, approval of extended care, were considered to contribute in preventing unnecessary use of health service. However, this might limit adequate use of medical aid service. In conclusion, there is little evidence of overuse of health service for medical aid patients, which is different from the previous studies. A new plan is necessary, because medical aid patients thought that the necessary health service was not accessible to them.
This was a qualitative study on medical aid patients to understand the cause and process of statistical difference of health service utilization between medical aid and health insurance patients. The main results were the following; 1) There was few overuse of health service in medical aid patients. The reason of heavy utilization was mainly due to the complicated disease. Some of them were considered to overuse physical therapy and oriental acupuncture. 2) In case of medical aid patients, medical cost was paid by their welfare benefit of government or by the support of family or neighbors. They usually could not adequately use the services of uninsured benefit or large hospitals due to the cost. Some patients just endured the pain. There was still discrimination for medical aid patients in some medical institutions. 3) The health officials and institutions did not provide sufficient information to medical aid patients about the policy of medical cost support. 4) Health policies, such as selective clinic system, medial aid case management, approval of extended care, were considered to contribute in preventing unnecessary use of health service. However, this might limit adequate use of medical aid service. In conclusion, there is little evidence of overuse of health service for medical aid patients, which is different from the previous studies. A new plan is necessary, because medical aid patients thought that the necessary health service was not accessible to them.
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문제 정의
따라서 본 연구는 의료급여환자들의 의료이용행태에 대한 질적 조사를 통하여 기존 통계분석연구에서 검증되고 있는 의료급여환자의 의료이용량과 진료비 증가의 원인이 도덕적 해이에 의한 과잉진료인지를 파악하고, 의료이용과정에서 경험하는 의료비부담의 문제와 공급행태에 대해서도 보다 구체적으로 평가하고자 한다.
본 연구는 의료급여환자들의 의료이용행태와 이용과정에 대한 질적 조사를 통하여 통계분석으로 수행되어 밝혀진 의료급여환자의 의료서비스 과잉이용의 원인을 파악하고 그 원인이 본인부담제도 부재로 인한 도덕적 해이인지에 대하여 평가하는데 있다. 아울러 의료급여환자들이 의료이용과정에서 경험하는 의료비부담과 공급자 진료행태, 지원체계의 작동에 대해서도 구체적으로 평가하고자한다.
본 연구는 의료급여환자에게 존재하는 것으로 알려진 과잉의료이용과 도덕적 해이 현상에 대하여 의료급여수급자의 의료이용행태에 대한 질적 연구방법을 통하여 확인하고자 시도하였다는데 의의가 있다. 그러나 기존의 양적 분석과 질적 분석을 동시에 시도하지 못한 한계가 있으며 보다 엄밀한 삼각측량방법을 활용하지 못한 점도 한계로 남는 바 이를 보완한 후속연구가 요구된다.
이상의 논의들을 비추어 볼 때 의료급여환자들의 의료이용량이 건강보험환자에 비해 통계적으로 많고, 법정본인부담이 그 원인인 것은 주지하는 사실이지만 실제로 의료급여환자의 의료이용의 실제 내역과 원인, 의료이용과정에서의 의료비부담의 어려움 등에 대한 구체적인 분석은 수행되지 못하였으며 공급자의 진료행태에 대해서도 논란이 존재하고 있는 것이다. 본 연구는 질적 연구방법을 통하여 이를 보다 구체적으로 밝히고자한다.
본 연구는 집단면접과 개별면접조사를 함께 수행하였다는 특징이 있다. 집단면접을 우선 수행하여 의료급여 환자들의 의료이용행태에 대한 집단적 의견을 수렴하고, 개별면접을 통하여 집단면접을 통해 발견된 내용을 구체화하여 확인하기 위한 것이다.
본 연구는 의료급여환자들의 의료이용행태와 이용과정에 대한 질적 조사를 통하여 통계분석으로 수행되어 밝혀진 의료급여환자의 의료서비스 과잉이용의 원인을 파악하고 그 원인이 본인부담제도 부재로 인한 도덕적 해이인지에 대하여 평가하는데 있다. 아울러 의료급여환자들이 의료이용과정에서 경험하는 의료비부담과 공급자 진료행태, 지원체계의 작동에 대해서도 구체적으로 평가하고자한다. 이를 통하여 선행연구들의 분석결과를 보다 구체적으로 확인할 수 있을 것이다.
본 연구는 집단면접과 개별면접조사를 함께 수행하였다는 특징이 있다. 집단면접을 우선 수행하여 의료급여 환자들의 의료이용행태에 대한 집단적 의견을 수렴하고, 개별면접을 통하여 집단면접을 통해 발견된 내용을 구체화하여 확인하기 위한 것이다. 면접 시 사용한 질문으로는 필요한 의료서비스는 잘 이용하고 있는지, 의료비는 어떻게 부담하는지, 건강상태는 어떠한지, 비급여 등 의료비 본인부담에 대한 추가적인 지원을 받았는지, 의료비 지원제도에 대한 정보제공은 어디서 받는지, 의료기관 의료서비스 이용 시 의사나 의료기관의 태도는 어떠한지, 의료급여제도 이용 시 어려운 점은 무엇인지 등이 있다.
제안 방법
한편, 범주와 속성화, 내용을 파악하기 위하여 녹취록을 연구자와 사회복지 전공 박사과정생이 반복적 비교를 통해 각각의 개념 및 카테고리를 형성하였다. 구체적으로 박사과정생이 초안을 분류하고 연구자가 이에 대하여 추적 감사하였다.
면접은 면접대상자의 동의를 얻어 녹취하였으며 이를 녹취록으로 전환하여 분석하였다. 녹취자료를 녹취록으로 전환하는 작업은 사회복지를 전공하고 있는 학부생이 수행하였으며 녹취록을 분석하는 작업은 연구자와 사회복지전공 박사과정생이 동시에 수행함으로서 내용의 타당성을 확보하기 위해 노력하였다.
자료분석은 Spradley[21]의 연구에서 제시한 분석과정인 영역분석(domain analysis), 분류분석(taxonomy analysis), 성분분석(componential analysis) 및 주제분석(theme analysis)의 과정을 참고로 하여 시행하였다[3]. 범주로는 과잉진료와 진료비부담, 유병상태, 제도와 정책에 관한 정보획득, 의료서비스 공급자의 차별인지, 건강권을 위한 제언 등 영역으로 분류하였고, 개별영역별로 속성분석을 시도하였다. 한편, 범주와 속성화, 내용을 파악하기 위하여 녹취록을 연구자와 사회복지 전공 박사과정생이 반복적 비교를 통해 각각의 개념 및 카테고리를 형성하였다.
본 연구의 연구대상은 서울시 거주 의료급여수급자이다. 서울시내 A동에 거주하는 의료보장수급자 5명에 대한 집단면접과 5명에 대한 1:1심층면접을 시행하였다. 면접대상자는 의료급여 1종 수급자로 최근 2년 이상 의료급여 서비스를 이용한 경험이 있는 대상자를 보건소 담당자의 추천으로 선정하였다.
범주로는 과잉진료와 진료비부담, 유병상태, 제도와 정책에 관한 정보획득, 의료서비스 공급자의 차별인지, 건강권을 위한 제언 등 영역으로 분류하였고, 개별영역별로 속성분석을 시도하였다. 한편, 범주와 속성화, 내용을 파악하기 위하여 녹취록을 연구자와 사회복지 전공 박사과정생이 반복적 비교를 통해 각각의 개념 및 카테고리를 형성하였다. 구체적으로 박사과정생이 초안을 분류하고 연구자가 이에 대하여 추적 감사하였다.
대상 데이터
서울시내 A동에 거주하는 의료보장수급자 5명에 대한 집단면접과 5명에 대한 1:1심층면접을 시행하였다. 면접대상자는 의료급여 1종 수급자로 최근 2년 이상 의료급여 서비스를 이용한 경험이 있는 대상자를 보건소 담당자의 추천으로 선정하였다. 선행연구를 보면 면접조사 대상은 일반적으로 8명 내외로 수행되고 있어서 10명에 대한 조사로 개념화 도출이 충분하였다.
본 연구의 연구대상은 서울시 거주 의료급여수급자이다. 서울시내 A동에 거주하는 의료보장수급자 5명에 대한 집단면접과 5명에 대한 1:1심층면접을 시행하였다.
선행연구를 보면 면접조사 대상은 일반적으로 8명 내외로 수행되고 있어서 10명에 대한 조사로 개념화 도출이 충분하였다. 실제로 연구초기 대상인원을 제한하지 않았지만 포화상태에 이를 때까지 인원을 추가하여 최종 10명을 조사하게 되었다[20]. 집단면접과 1:1심층면접 모두 2014년 10월에 수행하였다.
이론/모형
자료분석은 Spradley[21]의 연구에서 제시한 분석과정인 영역분석(domain analysis), 분류분석(taxonomy analysis), 성분분석(componential analysis) 및 주제분석(theme analysis)의 과정을 참고로 하여 시행하였다[3]. 범주로는 과잉진료와 진료비부담, 유병상태, 제도와 정책에 관한 정보획득, 의료서비스 공급자의 차별인지, 건강권을 위한 제언 등 영역으로 분류하였고, 개별영역별로 속성분석을 시도하였다.
성능/효과
둘째, 의료급여환자들은 의료비를 조달하기 위하여 생계급여에서 일부를 의료비료 활용하거나 가족·이웃의 도움을 받고 있었다.
의료급여수급자들의 질병상태는 여러 종류의 복합질병을 앓고 있는 것으로 나타났다. 또한, 의료급여수급자들은 의료공급자로부터 차별적인 진료를 받는다는 의식이 많았으며, 일부는 의료기관과 인력에 대해 좋은 인식을 가지고 있었다. 특기할 만한 것은 의료급여수급자들의 요양병원에 대한 신뢰가 매우 낮은 것으로 나타났다.
셋째, 정부가 수행하고 있는 의료급여정책에 대하여서는 선택병의원제도에 대해서는 본인부담이 없어서 좋다는 의견이었지만, 의료이용을 감소시키는 것이 긍정적이라는 의견과 필요한 의료이용을 제한한다는 부정적 의견이 공존하고 있었다. 의료급여 사례관리에 대해서는 사례관리로 인하여 불필요한 약사용을 줄일 수 있게 되었다고 평가하고 있었으며, 진료연장승인제도는 의료이용을 제한하는 효과가 있지만 동의서 발급에 의료기관이 비호의적이라는 불편함을 호소하였다.
셋째, 정부가 수행하고 있는 의료급여정책에 대하여서는 선택병의원제도에 대해서는 본인부담이 없어서 좋다는 의견이었지만, 의료이용을 감소시키는 것이 긍정적이라는 의견과 필요한 의료이용을 제한한다는 부정적 의견이 공존하고 있었다. 의료급여 사례관리에 대해서는 사례관리로 인하여 불필요한 약사용을 줄일 수 있게 되었다고 평가하고 있었으며, 진료연장승인제도는 의료이용을 제한하는 효과가 있지만 동의서 발급에 의료기관이 비호의적이라는 불편함을 호소하였다. 따라서 선택병의원제도, 의료급여사례관리, 진료연장승인제도 모두 불필요한 의료이용을 감소시키는데 기여하는 것으로 생각되지만 필요한 이용을 제한하는 문제를 초래할 수 있어 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 대책마련이 요구된다.
즉, 의료비 부담은 가족과 이웃의 도움이나 수급비에서 조달하고 있었으며, 복합질병을 가지고 있었다. 의료필요에 따라 충분한 의료서비스 이용을 못하고 있었으며 공급자로부터 충분한 서비스 지원을 받지 못하고 있는 것으로 인식하고 있었다. 조사 대상자의 개별 응답은 아래 [표 3]과 같다.
이상의 개별대상자에 대한 심층면접에서 확인한 것처럼 의료급여환자들은 선행연구에서 제시된 도덕적 해이나 과잉이용의 문제에 동의하지 않고 있으며, 과잉진료도 의료서비스의 수준과 질을 믿지 못하여 발생하는 것으로, 사례관리 등으로 관리하면 이를 방지할 소지가 충분하다고 생각된다. 그 외에는 여전히 의료서비스의 부족과 의료비의 부담, 차별적 서비스 등을 호소하고 있다.
첫째, 의료급여수급자 당사자는 대체적으로 의료서비스 이용이 과잉진료라고 생각하지 않고 있었다. 그러나 물리치료 등에 있어서는 일부 과잉진료가 있었다.
최근의 이혜재[12]의 연구에서는 의료급여 수급자는 사회경제적 상태가 불리하고 건강상태가 나빠 의료이용에 대한 필요가 높다고 보고 성향점수 매칭으로 건강보험환자와 의료급여환자의 특성을 동일하고 매칭하여 분석한 결과 의료급여 수급자는 매칭된 건강보험환자에 비해 본인부담 의료비를 더 적게 지출하였으나 의료이용 항목 중 입원일수는 더 길었다. 특히 의료급여 수급자에게 본인부담이 낮은 총 의료비, 입원의료비, 외래의료비 뿐만 아니라 건강보험환자와 본인부담율의 차이가 없는 비급여 외래의료비와 비급여 진료비를 더 적게 지출하였고, 입원은 더 길게 한 것으로 나타났다. 즉, 의료급여환자들은 건강보험환자에 비해 의료이용을 더 많이 하면서도 필요한 욕구를 충족시키지 못하고 있다고 볼 수 있다.
후속연구
본 연구는 의료급여환자에게 존재하는 것으로 알려진 과잉의료이용과 도덕적 해이 현상에 대하여 의료급여수급자의 의료이용행태에 대한 질적 연구방법을 통하여 확인하고자 시도하였다는데 의의가 있다. 그러나 기존의 양적 분석과 질적 분석을 동시에 시도하지 못한 한계가 있으며 보다 엄밀한 삼각측량방법을 활용하지 못한 점도 한계로 남는 바 이를 보완한 후속연구가 요구된다.
요컨대, 선행연구를 통해 제기된 의료급여환자들의 과잉진료로 인하여 의료비가 과도하게 지출된다는 사회적 인식은 바람직하지 못한 것으로 판단된다. 다만, 복합질병에 따른 의료이용과 약품이용 등에 관한 정보부족과 의료기관에 대한 불신을 해결하여 보다 합리적이고 바람직한 의료서비스 이용을 유도하기 위한 노력이필요할 것이다. 아울러 필요가 있음에도 불구하고 비급여 본인부담으로 인해 제한 받고 있는 의료서비스를 적절히 이용할 수 있도록 지원방안 마련이 필요할 것이다.
의료급여수급자의 의료서비스이용에 있어서 과잉진료와 이에 따른 불필요한 진료비 지출이 초래되고 있음은 분명하지만, 이것이 단순히 진료비 부담의무에서 해방된 수급자들의 도덕적 해이에서 비롯된 것인지, 아니면 그 외에 다른 복합적인 원인이 있는지에 대해서 의문에 대한 논의는 보다 심층적으로 이루어져야 한다. 아울러 의료급여환자의 의료이용과정에서 발생하는 공급자의 유인진료행위와 환자의 진료비 부담 등에 대한 구체적 분석 노력도 이루어져야 한다.
다만, 복합질병에 따른 의료이용과 약품이용 등에 관한 정보부족과 의료기관에 대한 불신을 해결하여 보다 합리적이고 바람직한 의료서비스 이용을 유도하기 위한 노력이필요할 것이다. 아울러 필요가 있음에도 불구하고 비급여 본인부담으로 인해 제한 받고 있는 의료서비스를 적절히 이용할 수 있도록 지원방안 마련이 필요할 것이다. 특히, 정부의 선택병의원제도와 같은 의료비 억제를 위한 정책으로 인하여 의료이용제한의 문제가 보다 심각해 질 수 있는 바 의료필요에 따른 의료이용이 제한받지 않도록 노력해야 할 것이다.
즉, 의료급여환자들의 경우 도덕적 해이로인한 과잉진료의 문제보다는 본인부담이 많은 비급여 의료서비스나 대형병원 이용에 있어서 제한받고 있었다. 의료급여환자들이 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 대형병원 이용 등에서 발생하는 비급여 본인부담에 대한 지원정책마련이 필요할 것이다.
한편, 의료급여환자들은 복합질병을 가지고 있어서 불가피하게 다양한 의료서비스를 이용을 하고 있었다. 이는 의료서비스에 대한 불신과 정보부재로 발생하는 경우가 상당히 많기 때문에 물리치료와 같은 재활서비스 이용과 약물복용 시 남용이 일어나지 않도록 사례관리를 강화하여 등 의료급여환자를 보다 체계적으로 개별 관리하는 방안을 마련해야 할 것이다.
특히, 정부의 선택병의원제도와 같은 의료비 억제를 위한 정책으로 인하여 의료이용제한의 문제가 보다 심각해 질 수 있는 바 의료필요에 따른 의료이용이 제한받지 않도록 노력해야 할 것이다. 이를 위해서 차별적이고 제한적인 의료서비스를 이용할 수 있도록 비급여 의료서비스 비용을 지원하기 위한 방안이 마련되어야 하며, 고령자 또는 복합상병을 가진 중증질환자들을 위한 바람직한 의료서비스 이용을 유도하기 위한 정보제공 시스템을 보완하여야 할 것이다.
아울러 의료급여환자들이 의료이용과정에서 경험하는 의료비부담과 공급자 진료행태, 지원체계의 작동에 대해서도 구체적으로 평가하고자한다. 이를 통하여 선행연구들의 분석결과를 보다 구체적으로 확인할 수 있을 것이다. 주요 분석결과와 함의는 다음과 같다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
건강권이란 무엇인가?
건강권은 ‘국민이 자신들의 건강을 보호받을 권리로서 자신들의 건강보호를 위해 국가에 대하여 적극적인 배려와 급부를 요구할 수 있는 권리이다[1]. 이에 국가는 건강보험제도와 의료급여제도라는 건강권을 실현시키는 제도를 가지고 있다.
의료급여제도에 대한 비판이 지속되는 이유는 무엇인가?
의료급여제도가 시행되는 과정에서 국가재정에 의한 의료혜택이 제공되면서 환자가 의료비를 부담하지 않아서 수급자와 공급자 양측의 도덕적 해이를 불러와 의료급여재정이 불필요하게 낭비되고 있다는 비판이 지속되고 있다[3]. 예컨대, 양정희[4]는 의료급여 수급자는 도덕적 해이로 불필요한 의료서비스를 중복 혹은 과잉으로 이용하고 있어서 진료비의 증가를 가져오고 있고, 공급자도 고객(수급자)이 본인부담이 없어서 진료내역에 대한 관심이 부족하다는 틈새를 노려 과잉진료를 남발하여 불필요한 진료비증가를 가져오고 있다고 하였다.
의료급여수급자가 감정적 혼란으로 인해 의료기관의 선택에 어떤 영향을 받는가?
이에 관하여 송명경[3]은 의료급여수급자는 수급권 취득 후 안도감과 감사함, 그리고 창피함을 동시에 느끼는 감정적 혼란을 겪게 되며, 이러한 경향은 의료기관의 선택에 있어서도 나타난다고 하였다. 의료수급이 낙인효과에 의해서 차별을 받는다는 감정을 가지게 되며, 차별을 덜 받을 수 있을 것 같은 의료기관을 방문하게 된다고 한다. 실제로 의료급여환자를 진료하는 의료기관이 보상받는 수가가 건강보험에 비교하여 낮고, 지자체의 지급도 늦게 이루어지기 때문에 의료기관에서 의료급여환자를 홀대하는 경우가 발생한다.
참고문헌 (21)
이라, 사회국가원리와 저소득층의 의료보장, 고려대학교, 석사학위논문, 2014.
김승미, 사회보장행정법상의 공공부조수급권에 관한 연구, 고려대학교, 박사학위논문, 2012.
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