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문제 정의
- 따라서 본 연구는 부산시 병원 급 의료기관에서 재직 중인 보험심사자를 대상으로 이들의 일반적인 업무특성에 따른 심사업무 효과를 분석함으로써, 향후 병원 급 의료기관의 보험심사자에 대한 효율적인 인력관리와 전문성을 마련하는데 기여하고자 한다.
- 본 연구는 병원 급 의료기관 보험심사자의 업무특성과 교육이수 여부, 심사방식, 업무수행 정도를 파악하고 심사업무에 어떠한 효과를 미치는가를 알아내어 효율적인 업무 수행의 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 그 결과 보험심사자의 심사업무는 의료기관 규모와 소속직제, 인원구성, 심사방식에 따라 차이를 보였고, 교육이수 여부는 차이를 보이지 않았다.
- 부산시 소재 병원 급 의료기관에 재직 중인 보험심사자들을 대상으로 의료기관 특성과 보험심사업무 특성에 따라 심사 효과에 차이가 있는지 검토하는데 목적을 두었다.
제안 방법
- 설문지는 No[10]의 설문지를 참고하여 본 연구의 목적에 적합하게 수정·보완하였다.
- 설문지는 No[10]의 설문지를 참고하여 본 연구의 목적에 적합하게 수정·보완하였다. 설문지의 구성은 의료기관의 일반적 특성 3문항, 심사청구자 특성 5문항, 청구방식 특성 7문항, 심사업무 특성 18문항으로 구성되었다. 심사업무 특성 항목은 업무수행 유·무에 따라 작성 할 수 있도록 하였다.
- 2016년 7월 30일부터 8월 30일까지 구조화된 설문지를 이용하여 조사당시 재직 중인 청구·심사업무 담당자를 연구대상자로 선정하였다. 연구의 목적을 이해하고 참여에 동의한 자를 대상으로 조사가 진행되었고, 연구자가 직접 대상기관을 방문하여 연구대상자에게 직접 인터뷰 및 자기기입식 설문지를 배부 및 회수하였다. 42개 병원급 의료기관에 근무 중인 보험심사자의 의료기관 별 구성인원이 1명~6명이였으므로, 의료기관 보험심사자 구성원에 대한 전수조사가 이루어 졌다.
- 삭감율은 원무팀 소속에서 가장 높게 나타났다. 외래심사시점은 일일 심사방식으로 발생 건수에 대하여 매일 심사하는 방식이기에 평균값과 표준편차 값만 제시하였다[Table 6].
- 조사대상의 업무특성은 심사업무의 특성을 반영하여 13개의 업무로 분류하여 조사하였다. 그 중 삭감 통계 및 분석과 이의신청, 의료의 질 관리 업무는 조사대상 전원이 업무를 수행하고 있다고 응답하였고, 건강보험과 의료급여 진료비 심사 업무는 99.
- 심사업무 특성 항목은 업무수행 유·무에 따라 작성 할 수 있도록 하였다. 청구 통계 관련 문항은 월 평균을 기준으로 조사대상 의료기관의 심사청구자가 직접 기입할 수 있도록 구성하였으나, 피연구자가 청구심사내역에 대하여 기술하지 않은 9건을 제외하고 분석하였다. 청구 방식 및 심사업무 특성에서 모든 대상자가 동일하게 응답한 요인을 제외한 신뢰도 분석 결과 표준화된 항목의 신뢰도 계수는 0.
대상 데이터
- 2016년 7월 30일부터 8월 30일까지 구조화된 설문지를 이용하여 조사당시 재직 중인 청구·심사업무 담당자를 연구대상자로 선정하였다.
- 본 연구는 2016년 05월 현재 건강보험심사평가원에 등록된 부산시 병원 급 의료기관 중 치과, 정신과, 어린이, 요양병원을 제외한 112개 병원에서 규모가 50병상이하의 의료기관을 제외(50병상 이하의 의료기관에서는 대리청구 등이 이루어지는 경향이 있으므로 인하여 이들 의료기관을 연구대상에서 제외시킴)한 79개 병원 중, 행정 각 구별로 비율 배분의 방법에 의해 42개 병원을 선정하였다. 2016년 7월 30일부터 8월 30일까지 구조화된 설문지를 이용하여 조사당시 재직 중인 청구·심사업무 담당자를 연구대상자로 선정하였다.
- 조사대상의 월평균 심사내역은 인터뷰를 통한 조사 방식을 진행하는 중 해당 내역에 응답을 거부한 9건을 제외한 나머지 100건을 이용하여 분석을 하였다. 월평균 입원 청구건수는 평균 496.
- 42개 병원급 의료기관에 근무 중인 보험심사자의 의료기관 별 구성인원이 1명~6명이였으므로, 의료기관 보험심사자 구성원에 대한 전수조사가 이루어 졌다. 총 120부의 설문지 중 111부가 회수되었고, 그 중 불성실 답변 2부를 제외한 109부를 최종 분석 자료로 사용하였다. 본 연구는 2016년 7월 27일자 CUPIRB-2016-022의 생명윤리위원회 승인을 받았다.
데이터처리
- 0 version을 이용하여 분석하였다. 조사대상자 및 업무 특성은 빈도 및 비율 분석, 병상 수 및 업무 특성에 따른 대상자 특성은 교차 분석을 실시하였으며 업무 특성에 따른 심사 효과는 일원배치분산분석을 실시하였다.
성능/효과
- 본 연구는 병원 급 의료기관 보험심사자의 업무특성과 교육이수 여부, 심사방식, 업무수행 정도를 파악하고 심사업무에 어떠한 효과를 미치는가를 알아내어 효율적인 업무 수행의 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 그 결과 보험심사자의 심사업무는 의료기관 규모와 소속직제, 인원구성, 심사방식에 따라 차이를 보였고, 교육이수 여부는 차이를 보이지 않았다. 의료기관 병상수가 많고 인원구성이 많을수록 심사업무의 수행 효과는 높게 나타났다.
- 둘째, 조직구조 내 심사업무를 살펴본 결과 직종은 병상 수에 따라서 유의한 차이는 없었으나, 전체 대상자 중 행정직과 의무기록사가 차지하는 비율이 79.8%였다. 2004년 전국 500병상 이상을 대상으로 한 연구[8]는 간호사가 75.
- 의료기관 병상수가 많고 인원구성이 많을수록 심사업무의 수행 효과는 높게 나타났다. 또한 청구건수 및 세부조정건수, 이의신청건수가 많아지는 경향을 보였고, 삭감율은 병상수가 많을수록 증가하지만 인원구성이 많을수록 감소하였다. 의료기관은 이러한 점을 고려하여 의료기관의 특성을 고려한 인력 운용 방안을 모색해야 할 것이다.
- 8%로 조사대상 중 반 정도만 수행하는 것으로 나타났다. 미수금관리는 수행하지 않음이 67.9%로 많은 조사대상이 수행하지 않음에 비율이 더 높은 것으로 나타났다[Table 3].
- 37%로 나타난 결과와 비교하였을 때, 입원 삭감율은 No[10]의 결과보다 높게 외래 삭감율은 낮은 결과가 나타났으나, 입원 삭감율이 외래 삭감율 보다 높게 나타난 것에서는 일치하는 결과를 보인다. 보험심사자의 50% 이상은 공단 미수금 관리 업무를 제외한 나머지 업무를 수행하고 있었고, 병상 규모별 심사업무수행유무에 대한 결과는 심판청구, 미수금관리, 민원관리에서 유의한 차이가 나타났으며 수가관리, 적정성관리, 정기적 부서 교육실시는 차이가 없었다. Lee[13]의 연구에서 위 업무수행에 대한 Likert 7점 척도 결과와 비교하였을 때, 진료비 심사청구와 삭감분석, 재심사 및 이의신청업무 수행은 본 연구의 결과에서 더 높게 나왔고 적정성관리와 직원 교육업무 수행은 본 연구와 유사하게 나왔으며 미수금관리와 민원관리업무 수행은 낮게 나타났다.
- 앞서 나온 결과를 토대로 생각해 보았을 때, 병상이 많을수록 인원구성이 많고 조금 더 세밀한 심사업무를 수행하는 것으로 사료된다. 세부조정건수와 이의신청에서는 원무팀과 심사팀에서 높게 나타났으며, 입원 삭감율은 소속직제에 관계없이 비슷하게 나타났고, 외래 삭감율은 행정팀에서 가장 낮게 나타났다. 이는 2003년 No[10]의 결과와 비슷한 결과를 보였다.
- 셋째, 조직구조에 따른 입원, 외래 심사효과를 분석해본 결과 병상수별 입원청구는 청구건수, 세부조정건수, 이의신청건수에서 유의한 차이가 있었고, 병상수가 많을수록 건수 또한 많아지는 경향이 나타났다. 삭감율은 유의한 차이가 없었으나 300병상 이상이 가장 높았고, 100-199병상, 200-299병상, 50-99병상 순으로 나타났다.
- 5%로 나타났다. 수가관리는 88.1%, 적정성 관리는 81.7%, 심판청구는 75.2%, 정기적 부서교육은 67.9%가 업무를 수행한다고 응답하였으며, 민원관리는 57.8%로 조사대상 중 반 정도만 수행하는 것으로 나타났다. 미수금관리는 수행하지 않음이 67.
- 미수금관리는 원무팀 소속과 2인구성에서 수행한다는 응답이 가장 높았다. 수가관리는 원무팀과 행정팀에서 비슷한 비율로 수행한다고 응답하였고, 민원관리는 2인구성에서 수행하고 있음이 높게 나타났으며 입원청구 방식이 월 1회에서 수행한다는 응답이 가장 높았다. 적정성관리는 원무팀과 행정팀에서 비슷한 비율로 수행한다고 응답하였고, 부서교육은 총 경력 10년 이상과 행정팀 소속인 경우 수행한다는 응답이 가장 높았으며 입원청구 방식에서는 월 1회와 월 2회에서 비슷한 비율로 수행한다고 응답하였다[Table 5].
- 05). 외래 청구건수는 인원구성이 많을수록 높았고, 세부조정건수는 인원구성이 많고 월 1회 청구방식에서 높았으며 이의신청건수는 병상수와 인원구성이 많을수록 높게 나타났다. 삭감율은 원무팀 소속에서 가장 높게 나타났다.
- 이는 삭감율과 연계하여 생각해 볼 때 삭감율이 높으면 진료비 삭감의 후작업인 이의신청건수 또한 높은 것으로 볼 수 있다. 외래 통계는 이의신청건수와 삭감율에서 유의한 차이가 있었고 4인구성에서 이의신청건수가 가장 높게 나타났으며 인원구성이 많아질수록 삭감율은 낮게 나타났다. 인원구성이 작을수록 높은 삭감율에 비해 이의신청 건수는 낮았고 많을수록 반대의 경향이 나타났다.
- 삭감율은 유의한 차이가 없었으나 300병상 이상이 가장 높았고, 100-199병상, 200-299병상, 50-99병상 순으로 나타났다. 외래청구는 이의신청건수만 유의한 차이가 나타났으며, 청구건수와 세부조정건수, 삭감율은 차이가 없었다. 청구건수는 평균적으로 비슷하게 나타났고 세부조정건수는 병상수가 많을수록 높게 나타났으며, 삭감율은 100-199병상에서 가장 낮게 나타났고 나머지 병상에서는 비슷한 수준으로 나타났다.
- 월평균 외래 청구건수는 인원구성에서 세부조정건수는 인원구성과 청구방식이 유의한 차이가 있었고, 이의신청건수는 병상수와 인원구성에서 삭감율은 소속직제에서 유의한 차이가 나타났다(p<.05).
- 그 결과 보험심사자의 심사업무는 의료기관 규모와 소속직제, 인원구성, 심사방식에 따라 차이를 보였고, 교육이수 여부는 차이를 보이지 않았다. 의료기관 병상수가 많고 인원구성이 많을수록 심사업무의 수행 효과는 높게 나타났다. 또한 청구건수 및 세부조정건수, 이의신청건수가 많아지는 경향을 보였고, 삭감율은 병상수가 많을수록 증가하지만 인원구성이 많을수록 감소하였다.
- 입원 삭감율은 2인 구성에서 가장 높았고, 3·4인 구성에서 비슷한 결과가 나타났다. 입원 세부조정건수와 이의신청건수에서는 심사효과의 차이가 없으나 인원구성이 많을수록 세부조정 건수가 많았고, 이의신청건수는 4인구성에서 가장 높게 나타났다. 이는 삭감율과 연계하여 생각해 볼 때 삭감율이 높으면 진료비 삭감의 후작업인 이의신청건수 또한 높은 것으로 볼 수 있다.
- 입원 청구 자료의 심사시점은 유의한 차이가 있었는데, 300병상 미만은 퇴원 당일 및 이후 심사가 가장 많았고, 300병상 이상은 재원 중 또는 퇴원 전일 심사가 동일하게 나타났다. Kim[12]은 재원 중 심사가 38.
- 월평균 청구건수와 연관하여 병상수가 많을수록 청구건수 또한 많아지는 경향이 나타나므로 업무량에 비례하여 필요인원이 증가한다고 볼 수 있다. 입원 청구방식과 외래 청구방식에서 유의한 차이는 없었으나, 병상 수에 관계없이 월 1회 청구가 많은 것으로 나타났다. 이는 병상 수에 따른 월평균 통계와 연관하여 병상수가 많을수록 청구건수가 증가하는 것과 상관이 있다고 생각되며, 청구건수가 증가함에 따라 심사 및 청구횟수를 증가시켜 업무의 부담과 위험도를 낮추기 위한 일환이라고 사료된다.
- 1%가 수행한다고 응답하였다. 재심사 및 불능관리는 98.2%가 수행하고 있었고 OCS를 이용한 업무수행은 94.5%로 나타났다. 수가관리는 88.
- 조사대상 특성별 심사업무 특성 중 심판청구 및 미수금관리는 소속직제와 인원구성에 따라 수가관리는 소속직제에 따라서 유의한 차이가 있었다(p<.05).
- 조사대상 특성에 따른 입원·외래 심사업무 효과를 살펴보면, 월평균 입원 청구건수는 병상수와 인원구성, 심사시점에서 유의한 차이가 있었고, 세부조정건수는 병상수와 인원구성에서 이의신청건수는 병상수와 인원구성, 청구방식, 심사시점, 삭감율은 인원구성에서 유의한 차이가 있었다(p<.05).
- 첫째, 월평균 청구건수는 입원 496.5건, 외래 7,264.5건으로 나타났고, 입원 삭감율이 외래 삭감율 보다 높게 나타났다. 2003년 전국 전문종합병원을 대상으로 한 No[10]의 연구에서 심사자 월평균 입원 삭감율 2.
- 청구 방식 및 심사업무 특성에서 모든 대상자가 동일하게 응답한 요인을 제외한 신뢰도 분석 결과 표준화된 항목의 신뢰도 계수는 0.60이상의 결과(α= 0.60)를 나타내어 본 설문도구의 내적 일치도를 보였다.
- 05). 청구건수는 병상수와 인원구성이 많고 재원 중 심사시점에서 높았고, 세부조정건수는 병상수와 인원수가 많을수록 이의신청건수는 병상수와 인원수가 많고 월1회 청구방식과 재원 중 심사시점에서 높았다. 삭감율은 인원구성이 많을수록 낮아지는 경향이 나타났다.
- 이는 의료기관의 특성에 따라 효과적으로 자금을 관리하기 위한 일환으로 사료되며, 보험심사자 개인의 특성에 따라서 진료비를 효율적으로 관리하기 위한 심사 기술의 하나로 생각해 볼 수 있다. 청구건수와 이의신청건수는 재원 중 심사에서 높게 나타났고, 세부조정 건수는 퇴원전일 심사에서 높게 나타났다. 삭감율은 세 방식 모두가 비슷한 결과를 보였다.
- 청구방식의 특성에서는 심사 시점에서 유의한 차이가 있었고(p<.05), 전체 응답에서는 퇴원 당일 및 이후가 60.6%로 가장 높게 나타났고 50-99병상, 100-199병상, 200-299병상에서도 각각 61.1%, 78.4%, 56.5%로 나타났으며, 300병상 이상에서는 재원 중 심사와 퇴원전일 심사가 각각 50.0%로 동등하게 나타났다.
후속연구
- 이 연구의 제한점은 부산광역시 병원 급 의료기관 만을 대상으로 하였기 때문에 전국 모든 의료기관에 일반화시키기는 어려움이 따른다. 또한 연구대상이 된 의료기관의 병상 수, 인력, 직종 등의 공통사항 만을 변수로 선택했다는 제한점이 있다. 사실상 삭감율이나 이의신청건수, 세부조정건수, 청구건수 등에는 해당 요양기관의 진료 특성(전문병원, 일반병원, 진료과목 등), 질환 특성, 진료의사의 보험에 대한 인지정도 등에 따라 영향을 미칠 수 있으나[13] 이러한 특성을 고려하지 않고 일반 특성과 심사업무 특성을 변수로 사용하였다는 제한점이 따른다.
- 또한 청구건수 및 세부조정건수, 이의신청건수가 많아지는 경향을 보였고, 삭감율은 병상수가 많을수록 증가하지만 인원구성이 많을수록 감소하였다. 의료기관은 이러한 점을 고려하여 의료기관의 특성을 고려한 인력 운용 방안을 모색해야 할 것이다. Jo[15]는 대학병원의 경우 30대에 해당하는 직원이 가장 전문적인 교육을 많이 받고 있고 교육내용의 전문성으로 인해 교육집중도가 높다는 사실을 비추어 볼 때 병원업무의 중추신경이 30대이며 이들 인적자원에 대한 보다 심층적인 관심을 기울여 병원에 대한 충성도를 높일 수 있는 방안을 모색해야 할 필요성이 있다고 주장하였다.
- 이 연구의 제한점은 부산광역시 병원 급 의료기관 만을 대상으로 하였기 때문에 전국 모든 의료기관에 일반화시키기는 어려움이 따른다. 또한 연구대상이 된 의료기관의 병상 수, 인력, 직종 등의 공통사항 만을 변수로 선택했다는 제한점이 있다.
- 병원은 급변하는 환경에 적응하기 위하여 효과적인 인적자원의 활용과 업무에 대한 효율성을 제고하기 위한 일환으로 팀제를 도입하고 있으며[14], 병원 급 의료기관이라는 특성상 규모에 따라서 한부서 당 많은 수의 구성원이 존재하지 않기 때문에 각 부서별 인원이 팀으로 편성되는 경향이 있다. 이러한 특성을 고려해 보았을 때 보험심사자를 심사간호사와 심사부서에만 편중할 것이 아니라 병원 행정 분야의 다각화된 방면에서 협업적인 접근이 필요한 것으로 사료되며 이에 대한 연구가 다양하게 이루어져야 할 것이라고 생각된다. 또 병상수가 많을수록 심사부서의 인원구성은 증가하였는데, 이는 2008년 Lee[13]의 연구결과와 일치하였다.
- 의료보험 청구심사 업무는 많은 지식과 경험을 토대로 전문성을 갖추어야 하는 업무이기에 임상분야 뿐 아니라 의무기록, 행정 등 보험심사와 연계되어 있는 모든 영역에서의 전문성을 갖춰야 함을 의미한다. 이를 위하여 현재 제도화 되어있는 교육과정을 더욱 심화시켜 전문 인력을 배출할 수 있도록 기반을 다져야 하며 포괄적인 의미에서의 보험심사자의 역할에 대한 연구가 지속적으로 수행되어야 할 것이다.
- Jo[15]는 대학병원의 경우 30대에 해당하는 직원이 가장 전문적인 교육을 많이 받고 있고 교육내용의 전문성으로 인해 교육집중도가 높다는 사실을 비추어 볼 때 병원업무의 중추신경이 30대이며 이들 인적자원에 대한 보다 심층적인 관심을 기울여 병원에 대한 충성도를 높일 수 있는 방안을 모색해야 할 필요성이 있다고 주장하였다. 이와 같은 주장을 바탕으로 고려해보았을 때, 병상수가 많은 의료기관은 전문화되고 세분화된 업무가 가능하도록 전문적인 심사 청구인력 양성을 위한 교육 프로그램을 도입시킬 수 있는 전략을 세워야 할 것이며, 중소규모 병상수를 가진 의료기관 또한 다양한 인력과 적절한 팀제를 선택하여 폭 넓은 인력 운용을 바탕으로 한 전문화된 업무 수행을 위한 주기적인 교육실시 등의 제도적인 방안을 모색해야 할 것으로 제안한다.
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