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문제 정의
- 신포괄수가 산정모형 개선 전(2015년)과 후(2016년)의 지불정확도를 항목(전체진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비, 행위진료비)별로 구분하여 확인하고자 하였다. 비포괄 항목 변경과 비포괄 행위 항목에 대한 보상수준 상향이 비포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도에 어떠한 영향을 주었는지 확인하였다.
- 산정모형 개선 전후의 지불정확도 변화를 확인하여 모형 개선의 효과를 평가할 필요성이 있다. 신포괄수가 산정모형 개선 전(2015년)과 후(2016년)의 지불정확도를 항목(전체진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비, 행위진료비)별로 구분하여 확인하고자 하였다. 비포괄 항목 변경과 비포괄 행위 항목에 대한 보상수준 상향이 비포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도에 어떠한 영향을 주었는지 확인하였다.
- 이 연구에서는 신포괄수가모형 개선으로 인한 지불정확도의 변화를 확인하였다. 구체적으로 비포괄 항목 변경과 비포괄 행위항목에 대한 보상수준 향상이 지불정확도에 어떠한 영향을 주었는지 확인하였다.
- 1997년에 의료비 증가를 억제하기 위해 행위별수가의 대안으로 diagnosis related group (DRG)가 처음 도입되었으나 모형의 경직성으로 인해 대상 질병군 및 대상기관을 확대하는데 어려움이 있었다. 이에 DRG의 단점을 보완하고 전체 입원환자에 적용할 수 있도록 좀 더 유연한 모형인 신포괄수가를 개발하였다. 행위별수가가 주를 이루는 지불체계에서 DRG 개념을 도입하기 위해 의료서비스를 포괄과 비포괄 영역으로 구분하여 포괄 영역을 포괄수가로 보상하고 비포괄 영역을 행위별수가로 보상하는 혼합형 지불제도인 신포괄수가를 개발하였다.
제안 방법
- 구체적으로 비포괄 항목 변경과 비포괄 행위항목에 대한 보상수준 향상이 지불정확도에 어떠한 영향을 주었는지 확인하였다.
- 합리적 간접원가 배분을 통해 원가 왜곡을 방지하고 보다 정확한 원가정보를 의사결정에 반영시킴으로써 전통적인 원가계산방법에서 제공하지 못하는 정보를 제공할수 있다. 또한 전통적인 원가회계와 달리 전략과 회계기법을 연계 하여 지속적인 경쟁우위를 도출할 수 있는 원가관리에 중점을 두어 전통적인 원가정보보다 더 우월한 형태의 원가정보를 제공한다.ABC 원가계산방식은 고정비 비중이 큰 병원산업에 매우 적합한 것으로 평가되고 있으며, 현재 50개 이상의 종합병원급 요양기관에서 사용하는 방식이다[8-10].
- 질병군은 지불정확도에 큰 영향을 미치는 요인으로 회귀모형에 질병군을 포함하지 않았다면 모형 개선 전후에 질병군 구성에 큰 변화가 없다는 것을 확인하여야 한다. 모형 개선 전과 후의 다빈도 40개 질병군의 구성을 비교하여 부록에 첨부하였다. 모형 개선 전과 후에 유의한 차이가 있는 질병군은 40개 중에서 15개이지만 모형 개선으로 인해 정상군 범위가 재설정되어 질병군 구성이 변화된 것을 감안할 필요가 있다.
- 모형 개선 전과 후의 총 진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비 그리고 행위진료비의 지불정확도를 비교하였다(Table 3). 모든 항목에서 모형 개선 후의 지불정확도가 개선 전에 비해 유의하게 증가하였다.
- 수가 범주를 행위, 약제, 치료재료로 나누어 행위의 경우에 행위 감축요인으로 인한 의료의 질 저하를 방지하기 위해 행위별 단가의 80%를 보상하던 방식에서 100%를 보상하는 방식으로 변경하였다.
- 신포괄수가모형은 시범사업 운영 중 도출된 문제점 및 건의사항을 반영하여 2016년 1월부터 개선되었다. 시범기관의 제도 수용성 등을 감안하여 1, 2단계로 나누어 단계별로 적용되었다. 1단계에서는 재원일수 기준 검토, 기본수가 산출방식 개선, 기본수가 산출기관 확대 등의 수가모형 개선이 주를 이루었다.
- Shin 등[6]은 신포괄수가의 환자분류체계(Patient Classification System)와 신포괄수가 지불정확도를 확인하였다. 신포괄수가 진료비와 행위별 진료비의 일치도를 활용하여 환자분류체계를 평가하였다. 정상군의 일치도가 상단열외군보다 높았으며, 정신과 계열의 일치도가 내과 및 외과보다 높았다.
- 신포괄수가제 모형 개선의 주된 내용은 수가 범주별 비포괄에 대한 항목 변경과 수가 범주별 비포괄 보상수준 변경이다. 신포괄수가모형 개선 전(2015년)과 후(2016년)의 지불정확도를 비교하여 신포괄수가모형 개선이 지불정확도에 어떠한 영향을 주었는지 확인하였다.
- 전문 질병군의 일치도가 단순, 일반 질병군에 비해 높았으며, 중증도가 낮을수록 일치도가 높았다. 신포괄수가와 행위별수가의 원가보존율 비교로 신포괄수가의 지불정확도를 검증하였다. 내과계가 원가보존율이 가장 높았으며, 정신과계, 외과계 순으로 높았다.
- 의사행위 성격과 유사한 행위군을 상대가치 분류를 이용하여 비포괄 영역으로 재분류하였다. 기존에 단가가 10만 원 이상인 약제 및 치료재료를 비포괄 영역으로 분류하던 방식을 항암제(2군 항암제 및 기타 약제) 정신과 특정약제, 제한 항생제 일부 계열과 척추재료군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군 등으로 지정하여 비포괄 항목으로 정의하였다.
- 종속변수에 영향을 미칠 것으로 예측되는 환자의 기본적인 특성인 성, 연령, 질병의 중증도, 진료계열 및 재원일수를 통제하였다. 환자변수로는 환자의 성(남성, 여성), 연령(10대 미만, 10대, 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70대, 80대 이상)으로 구분하였으며, 질병변수로는 중증도(0, 1 이상), 진료계열(내과계, 외과계, 정신과계), 재원일수(기준재원일 미만, 기준재원일 이상)로 구분하였다.
- 종속변수인 지불정확도는 인센티브를 제외한 신포괄진료비를 원가로 나누어 산출하였다. 지불정확도는 진료비가 얼마나 원가를 보전하는지를 보여주는 지표이다.
- 지불정확도는 진료비가 얼마나 원가를 보전하는지를 보여주는 지표이다. 지불정확도를 4가지(전체진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비 및 행위진료비)로 구분하여 분석을 진행하였다(Figure 2). 행위진료비의 경우에 비포괄 보상수준 변경 (80%→100%)의 영향을 확인하기 위해 비포괄 영역에 해당하는 항목만 산출하였다.
- 비포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도가 증가한 원인은 모형 개선의 주된 내용인 비포괄 영역의 재설정과 비포괄 행위항목의 보상수준 변경이다. 포괄과 비포괄을 구분하던 방식을 기존에 단가 10만 원 기준에서 행위항목의 경우에 의사행위 성격과 유사한 행위군을 상대가치 분류를 이용하여 포괄과 비포괄을 구분하였고 약제항목의 경우에 주성분 단위로 포괄과 비포괄을 구분하였으며 치료재료의 경우에 동일 용도/기능별 단위로 포괄과 비포괄을 구분하였다. 또한 행위항목 중 비포괄의 보상수준을 기존에 80%에서 100%로 상향하였다.
- 이에 DRG의 단점을 보완하고 전체 입원환자에 적용할 수 있도록 좀 더 유연한 모형인 신포괄수가를 개발하였다. 행위별수가가 주를 이루는 지불체계에서 DRG 개념을 도입하기 위해 의료서비스를 포괄과 비포괄 영역으로 구분하여 포괄 영역을 포괄수가로 보상하고 비포괄 영역을 행위별수가로 보상하는 혼합형 지불제도인 신포괄수가를 개발하였다. 신포괄수가는 건당지불(기준수가)과 일당지불(일당수가)을 혼합한 포괄 보상방식에 행위별수가(비포괄 및 비급여) 개념이 추가된 지불제도이다.
- 행위진료비의 경우에 비포괄 보상수준 변경 (80%→100%)의 영향을 확인하기 위해 비포괄 영역에 해당하는 항목만 산출하였다.
- 종속변수에 영향을 미칠 것으로 예측되는 환자의 기본적인 특성인 성, 연령, 질병의 중증도, 진료계열 및 재원일수를 통제하였다. 환자변수로는 환자의 성(남성, 여성), 연령(10대 미만, 10대, 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70대, 80대 이상)으로 구분하였으며, 질병변수로는 중증도(0, 1 이상), 진료계열(내과계, 외과계, 정신과계), 재원일수(기준재원일 미만, 기준재원일 이상)로 구분하였다. 질병군에 따라 중증도 구성은 다양하다.
대상 데이터
- 분석에 활용된 자료는 종합병원급 국민건강보험 일산병원 Data Warehouse에 적재된 입원환자의 자격, 진료내역, 처방상세내역, 신포괄진료비 및 원가내역이다. 모형 개선 전(2015년)과 후(2016년)에 신포괄수가제에 적용되는 질병군으로 병원에 입원한 환자를 분석대상으로 한다. 재원일수가 하단군과 상단군인 대상자는 분석대상에서 제외하였다.
- 결측치가 존재하는 대상자도 분석에서 제외하였다. 분석에 활용된 대상자 수는 총 45,515건이다(Figure 1).
- 분석에 활용된 자료는 종합병원급 국민건강보험 일산병원 Data Warehouse에 적재된 입원환자의 자격, 진료내역, 처방상세내역, 신포괄진료비 및 원가내역이다. 모형 개선 전(2015년)과 후(2016년)에 신포괄수가제에 적용되는 질병군으로 병원에 입원한 환자를 분석대상으로 한다.
데이터처리
- 요약통계에서 범주형 변수는 빈도와 비율로, 연속형 변수는 평균과 표준편차로 표현하였다. 빈도는 chi-square test로, 평균은 t-test로 집단 간 차이를 검증하였다. 신포괄수가모형 개선이 지불정 확도에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 독립적인 효과를 평가하기 위해 혼란변수를 보정한 상태에서 다변량회귀분석을 실시하였다.
- 빈도는 chi-square test로, 평균은 t-test로 집단 간 차이를 검증하였다. 신포괄수가모형 개선이 지불정 확도에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 독립적인 효과를 평가하기 위해 혼란변수를 보정한 상태에서 다변량회귀분석을 실시하였다.분석에 활용한 통계프로그램은 SAS ver.
- 신포괄수가모형 개선이 지불정확도에 어떠한 영향을 미치는지 확인하기 위해 다중회귀분석을 실시하였다(Table 4). 모형 개선 이후의 전체진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비 그리고 행위진료비의 지불정확도는 모형 개선 이전에 비해 통계적으로 유의하게 증가하였다.
- 요약통계에서 범주형 변수는 빈도와 비율로, 연속형 변수는 평균과 표준편차로 표현하였다. 빈도는 chi-square test로, 평균은 t-test로 집단 간 차이를 검증하였다.
이론/모형
- 연구에서 활용된 원가계산방법은 활동기준원가계산(activitybased costing, ABC) 방식이다. 합리적 간접원가 배분을 통해 원가 왜곡을 방지하고 보다 정확한 원가정보를 의사결정에 반영시킴으로써 전통적인 원가계산방법에서 제공하지 못하는 정보를 제공할수 있다.
성능/효과
- Joung 등[7]은 행위별수가와 신포괄수가의 건강보험 보장률을 비교하였으며 신포괄수가 인센티브 및 비급여의 급여화가 신포괄 수가의 건강보험 보장률에 어떠한 영향을 미치는 확인하였다. 2차시범사업 당시에 76개 질병군으로 국민건강보험 일산병원에 입원한 환자의 신포괄수가 적용 시 건강보험 보장률은 69.76%로 행위별 수가(66.38%) 적용 시에 비해 3.39% 높았다. 3차 시범사업 당시 553개 질병군으로 국민건강보험 일산병원에 입원한 환자의 신포괄수가 적용 시 건강보험 보장률은 71.
- 39% 높았다. 3차 시범사업 당시 553개 질병군으로 국민건강보험 일산병원에 입원한 환자의 신포괄수가 적용 시 건강보험 보장률은 71.81%로 행위별수가(67.52%) 적용 시에 비해 4.29% 높았다. 76개 질병군으로 지역거점 공공병원에 입원한 환자의 신포괄수가 적용 시 건강보험 보장률은 73.
- 29% 높았다. 76개 질병군으로 지역거점 공공병원에 입원한 환자의 신포괄수가 적용 시 건강보험 보장률은 73.41%로 행위 별수가(69.82%) 적용 시에 비해 3.49% 높았다. 인센티브와 비급여의 급여화가 건강보험 보장률에 미치는 영향을 살펴본 결과에 의하면, 인센티브를 제외할 경우에 건강보험 보장률은 0.
- 신포괄수가와 행위별수가의 원가보존율 비교로 신포괄수가의 지불정확도를 검증하였다. 내과계가 원가보존율이 가장 높았으며, 정신과계, 외과계 순으로 높았다. 의사의 행위비중이 높은 외과계의 경우에 진료비와 원가 간의 차이가 가장 컸다.
- 지불정확도는 내과계가 가장 높았으며, 정신과계, 외과계 순이었다. 내과계와 정신과계에서는 행위진료비의 지불정확도가 가장 높았고 비포괄진료비, 포괄진료비 순으로 높았다. 외과계에서는 비포괄진료비의 지불정확도가 가장 높았고 행위진료비, 포괄진료비 순으로 높았다.
- 그러나 비교적 정확한 원가계산방법을 활용한 자료로 체계적인 신포괄 수가 산출근거로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 둘째, 산출된 지불정확도는 입원료가 제외된 지표이다. 진료비의 순수한 모형 개선의 효과를 평가하기 위해 2016년도 9월에 수가가 인상된 입원료는 분석에서 제외하였다.
- 포괄과 비포괄을 구분하던 방식을 기존에 단가 10만 원 기준에서 행위항목의 경우에 의사행위 성격과 유사한 행위군을 상대가치 분류를 이용하여 포괄과 비포괄을 구분하였고 약제항목의 경우에 주성분 단위로 포괄과 비포괄을 구분하였으며 치료재료의 경우에 동일 용도/기능별 단위로 포괄과 비포괄을 구분하였다. 또한 행위항목 중 비포괄의 보상수준을 기존에 80%에서 100%로 상향하였다.
- 아래 그림은 모형 개선 전과 후의 진료계열별 지불정확도의 변화를 보여주고 있다(Figure 3). 모든 진료계열에서 모형 개선 후의 지불정확도가 개선 전에 비해 증가하였다. 지불정확도는 내과계가 가장 높았으며, 정신과계, 외과계 순이었다.
- 모형 개선 전과 후의 총 진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비 그리고 행위진료비의 지불정확도를 비교하였다(Table 3). 모든 항목에서 모형 개선 후의 지불정확도가 개선 전에 비해 유의하게 증가하였다. 모형 개선 이후의 총 진료비의 지불정확도는 이전에 비해 3.
- 신포괄수가모형 개선이 지불정확도에 어떠한 영향을 미치는지 확인하기 위해 다중회귀분석을 실시하였다(Table 4). 모형 개선 이후의 전체진료비, 포괄진료비, 비포괄진료비 그리고 행위진료비의 지불정확도는 모형 개선 이전에 비해 통계적으로 유의하게 증가하였다. 모형 개선 이전에 비해 가장 많이 증가한 진료비는 행위진료비(14.
- 61%p 감소하였다. 비급여의 급여화가 인센티브보다 건강보험 보장률에 더 큰 영향을 미치는 것을 확인하였다.
- 비포괄진료비를 제외하고 환자의 중증도가 높을수록 지불정확 도가 높았다. 이로 인해 중증도를 상향 분류(up-coding)하거나 동반질환 진단명을 추가하여 중증도 등급을 올려 수가를 더 받을 가능성이 존재한다[11-13].
- 92%) 순으로 증가하였다. 비포괄진료비를 제외한 모든 진료비에서 환자가 여성인 경우의 지불정확도는 남성에 비해 유의하게 낮았으며, 중증도 1점 이상의 지불정확도가 중증도 0점의 지불정 확도에 비해 높았다. 진료계열별로 살펴보면, 전체진료비, 포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도는 내과계, 정신과계, 외과계 순으로, 비급여진료비의 지불정확도는 정신과계, 내과계, 외과계 순으로 높았다.
- 진료계열별 지불정확도는 비포괄진료비를 제외하고 내과계 질병군의 지불정확도가 가장 높았으며 외과계 질병군의 지불정확도가 가장 낮았다. 비포괄진료비에서는 정신과계의 지불정확도가 가장 높았고 외과계의 지불정확도가 가장 낮았다. 외과계 질병군의 지불정확도가 낮은 이유는 전체진료비의 절반 이상을 차지하는 포괄진료비의 지불정확도가 낮고 진료 특성상 의사행위 성격과 유사한 치료(수술 등)의 비중이 내과계와 정신과계에 비해 높기 때문이다.
- 입원료는 관리운영비의 비중이 높은 항목으로 본 연구의 목적인 비포괄 항목 변경과 비포괄 행위항목에 대한 보상수준 변경 등의 모형 개선의 효과와 관련이 없는 항목이다. 셋째, 질병군의 개수가 많아서 회귀모형에서 질병군을 혼란변수로 고려하지 않았다. 질병군은 지불정확도에 큰 영향을 미치는 요인으로 회귀모형에 질병군을 포함하지 않았다면 모형 개선 전후에 질병군 구성에 큰 변화가 없다는 것을 확인하여야 한다.
- 49% 높았다. 인센티브와 비급여의 급여화가 건강보험 보장률에 미치는 영향을 살펴본 결과에 의하면, 인센티브를 제외할 경우에 건강보험 보장률은 0.81%p 감소하였고, 비급여의 급여화를 제외할 경우에 건강보험 보장률은 5.61%p 감소하였다. 비급여의 급여화가 인센티브보다 건강보험 보장률에 더 큰 영향을 미치는 것을 확인하였다.
- 진료계열별로 살펴보면, 전체진료비, 포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도는 내과계, 정신과계, 외과계 순으로, 비급여진료비의 지불정확도는 정신과계, 내과계, 외과계 순으로 높았다. 재원일수가 기준재원일 이상인 경우의 지불정확도는 기준재원일수 미만 경우에 비해 유의하게 낮았다.
- 재원일수가 기준재원일보다 낮은 군의 지불정확도는 재원일수가 기준재원일보다 높은 군에 비해 높았다. 재원일수가 짧을수록 지불정확도가 높은 수가를 설계하여 재원일수를 단축을 유도한다는 신포괄수가의 도입 취지와 부합한다[16].
- 정상군의 일치도가 상단열외군보다 높았으며, 정신과 계열의 일치도가 내과 및 외과보다 높았다. 전문 질병군의 일치도가 단순, 일반 질병군에 비해 높았으며, 중증도가 낮을수록 일치도가 높았다. 신포괄수가와 행위별수가의 원가보존율 비교로 신포괄수가의 지불정확도를 검증하였다.
- 신포괄수가 진료비와 행위별 진료비의 일치도를 활용하여 환자분류체계를 평가하였다. 정상군의 일치도가 상단열외군보다 높았으며, 정신과 계열의 일치도가 내과 및 외과보다 높았다. 전문 질병군의 일치도가 단순, 일반 질병군에 비해 높았으며, 중증도가 낮을수록 일치도가 높았다.
- 진료계열별 지불정확도는 비포괄진료비를 제외하고 내과계 질병군의 지불정확도가 가장 높았으며 외과계 질병군의 지불정확도가 가장 낮았다. 비포괄진료비에서는 정신과계의 지불정확도가 가장 높았고 외과계의 지불정확도가 가장 낮았다.
- 진료계열별로 살펴보면, 전체진료비, 포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도는 내과계, 정신과계, 외과계 순으로, 비급여진료비의 지불정확도는 정신과계, 내과계, 외과계 순으로 높았다.
- 8% 증가하였다. 행위진료비(18.5%)의 지불정확도가 가장 많이 증가하였고 비포괄진료비(11.6%), 전체진료비(3.8%), 포괄진료비 (2.7%) 순이었다. 모형 개선 전과 후에 질병군 구성의 변화는 거의 없었다(Appendix 1).
- 모형 개선 이후의 지불정확도는 개선 이전에 비해 유의하게 증가하였다. 행위진료비의 지불정확도가 가장 많이 증가하였으며 비포괄진료비, 전체진료비, 포괄진료비 순으로 증가하였다.비포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도가 증가한 원인은 모형 개선의 주된 내용인 비포괄 영역의 재설정과 비포괄 행위항목의 보상수준 변경이다.
후속연구
- 첫째, 일개병원의 원가자료를 활용한 연구로 전국의 요양기관을 대표하기엔 한계가 있다. 그러나 비교적 정확한 원가계산방법을 활용한 자료로 체계적인 신포괄 수가 산출근거로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 둘째, 산출된 지불정확도는 입원료가 제외된 지표이다.
- 이 연구는 신포괄수가 산정모형 개선 전후의 지불정확도 변화를 확인하고 지불정확도에 영향을 미치는 요인을 분석하여 변경된 정책의 효과를 평가한 연구로 의의가 있다. 산정모형 개선 이후에 지불정확도가 증가한다는 결과는 모형 개선의 긍정적 효과로 해석될 수 있으며, 이는 향후 신포괄수가의 지불정확도 개선에 적절한 근거로 활용될 수 있다. 그러나 포괄진료비와 행위진료비의 지불정확도가 여전히 낮아 원가를 기반으로 수가를 산출하는 방식으로 개선할 필요가 있다.
- 재원일수가 짧을수록 지불정확도가 높은 수가를 설계하여 재원일수를 단축을 유도한다는 신포괄수가의 도입 취지와 부합한다[16]. 이는 재원일수를 줄임으로써 의료자원을 효율적으로 배분하고 활용하여 요양기관의 경영수지를 개선할 수 있는 유인책으로 작용할 수 있을 것이다.
- 이 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 일개병원의 원가자료를 활용한 연구로 전국의 요양기관을 대표하기엔 한계가 있다. 그러나 비교적 정확한 원가계산방법을 활용한 자료로 체계적인 신포괄 수가 산출근거로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
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