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문제 정의
- 본 증례는 8년 전 상악 우측 측절치를 제외하고 전악 임플란트 식립된 무치악 환자가고정성 보철 수복을 주소로 내원하여 먼저, 고정성 보철 수복이 가능한지 평가한 후, 전치부는 지르코니아 하부구조(substructure) 위에 단일 구조(monolithic) 지르코니아전부도재관을, 구치부는 맞춤형 지대주(customized abutment)를 제작한 후 단일 구조(monolithic) 지르코니아 전부도재관을 이용하여 최종 수복한 증례로 심미 및 기능적으로 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 11 원래 본 증례에서는 비용과 수동적 적합을 고려해 최종 보철 수복에 시멘트 유지형태를 사용하려 했으나, 전치부의 경우 임시 보철물 제거 시 잉여 시멘트가 지속적으로 발견되어 불량한 예후가 의심되었기 때문에 나사유지형 하부구조(substructure)에 지르코니아 단일 금관을 합착하였으며, 구치부에는 관리 용이성을 위해 나사-시멘트 유지형의 지르코니아 단일 금관을 사용하였다. 14,15 그리고 최종 보철물 제작을 위해 4개월 동안 사용한 고정성 임시 보철물을 CAD를 이용하여 주 모형에 중첩하였다. 이를 통해 구체적인 최종 보철물 제작이 가능했으며, 제작된 최종 보철물에서도 안정된 교합과 적절한 구개 형태가 재현되었다.
- 4 본 증례에서는 최종 보철물의 형태를 결정하기 위해 사용 중인 총의치를 복제하여 의치변연을 제거한 후 구내 시적 하였다. 5,6 구내 및 구외 분석을 통해 의치변연이 없어도 심미적인 안모가 유지됨을 확인하였으며, 임플란트가 전악에 골고루 분포하고 있으므로 고정성 수복이 가능하다고 판단하였다.
- 4개월 동안 고정성 임시 보철물을 사용하면서 안정적인 중심교합과 전방유도 및 군기능 교합양식을 확인하였다. 측두하악관절에서의 불편감은 없었으며, 구강 내 연조직은 임시 보철물에 잘 적응한 것으로 판단하였다.
- 고정성 임시 보철물 제작을 위해 총의치 치아배열을 참고하여 납형 형성하였으며, 임플란트의 응력 분산을 고려하여 전방 및 측방운동 시 군기능 교합양식을9 부여하였다. 실리콘 인덱스(EXAFINE putty type, GC Co.
- 구치부는 식립된 임플란트의 종류, 식립 방향, 탈착 용이성을 고려하여 연결 고정(splint)하였으며 (Fig. 12), 레진시멘트(RelyX, 3M ESPE, Neuss, Germany)로 최종 합착 후 구강 외에서 잉여 시멘트를 제거하였다. 전치부는 나사유지형태의 지르코니아 하부구조에 지르코니아 단일 도재관을 임시 합착재(TempBond, Kerr, Romulus, MI, USA)를 이용하여 합착하였다.
- 상악 임시 보철물 상태에서 안궁 이전하였으며, 전치부 임시 보철물 사이에 pattern resin (GC Corporation, Tokyo, Japan) 적용과 동시에 하악 양측의 제2대구치 임시 보철물로 교합을 안정시킨 상태에서 바이트(Obite, DMG, Hamburg, Germany)를 채득하였다. 그리고 상악 양측의 제2대구치와 전치부의 임시 보철물로 안정적인 교합을 확인한 후 다시 바이트 채득하여 교차부착(cross mounting)하였다. 비가역성 하이드로콜로이드 알지네이트로(AROMA FINE PLUS, GC Corporation, Tokyo, Japan) 인상을 채득한 임시 보철물의 석고 모형과 최종 인상을 통해 얻은석고 모형을 디지털 스캐너(Rainbow Scanner, Dentium, Yongin, Korea)와 소프트웨어(exocad DentalCAD, exocad)를 이용하여 중첩 후 최종 보철물을 제작하였다(Fig.
- 다양한 종류의 임플란트가 식립되었기 때문에 개인트레이(individual tray)를 제작한 후 pick up 및 transfer type coping을 모두 이용하여 fixture level 인상채득(Imprint II Garant Regular body, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)하였다. 작업모델(GC Fujirock EP, GC Europe N.
- 지속적인 평가 및 조정을 통해 교합은 안정화되었으나, 전치부에서 잉여 시멘트로 인한 염증반응이 나타났으며, 구치부 치아가 너무 길어 보인다는 환자의 의견을 고려하여 두 번째 임시 보철물 제작하였다. 두 번째 임시 보철물에서는 전치부를 나사 유지형(screw retained provisional prosthesis)으로 변경하였으며, 구치부에도 치은색조를 적용하였다(Fig. 9).
- 또한 Tarnow 등8 은 임플란트 사이 거리가 3 mm 보다 가까울 경우, 치조정의 골소실이 유의하게 증가한다고 하였는데, 하악 우측 제2소구치와 제1대구치 위치의 임플란트는 근원심 방향으로 매우 근접해 추후 과도한 골소실 및 임플란트 주위염을 일으킬 가능성이 있었기에 제2소구치를 지대치에서 제외하였다. 따라서 본 증례에서는 2개 지대치를 치료계획에서 제외하고 가공치(pontic) 처리하기로 하였다.
- 부가중합형 실리콘 인상재로 최종 인상 채득하고, 주모형(GC Fujirock EP, GC Europe N.V.) 제작하였다. 상악 임시 보철물 상태에서 안궁 이전하였으며, 전치부 임시 보철물 사이에 pattern resin (GC Corporation, Tokyo, Japan) 적용과 동시에 하악 양측의 제2대구치 임시 보철물로 교합을 안정시킨 상태에서 바이트(Obite, DMG, Hamburg, Germany)를 채득하였다.
- 그리고 상악 양측의 제2대구치와 전치부의 임시 보철물로 안정적인 교합을 확인한 후 다시 바이트 채득하여 교차부착(cross mounting)하였다. 비가역성 하이드로콜로이드 알지네이트로(AROMA FINE PLUS, GC Corporation, Tokyo, Japan) 인상을 채득한 임시 보철물의 석고 모형과 최종 인상을 통해 얻은석고 모형을 디지털 스캐너(Rainbow Scanner, Dentium, Yongin, Korea)와 소프트웨어(exocad DentalCAD, exocad)를 이용하여 중첩 후 최종 보철물을 제작하였다(Fig. 11).
- ) 제작하였다. 상악 임시 보철물 상태에서 안궁 이전하였으며, 전치부 임시 보철물 사이에 pattern resin (GC Corporation, Tokyo, Japan) 적용과 동시에 하악 양측의 제2대구치 임시 보철물로 교합을 안정시킨 상태에서 바이트(Obite, DMG, Hamburg, Germany)를 채득하였다. 그리고 상악 양측의 제2대구치와 전치부의 임시 보철물로 안정적인 교합을 확인한 후 다시 바이트 채득하여 교차부착(cross mounting)하였다.
- 안모의 심미성을 회복하고, 악관절 및 교합의 안정화를 위해 총의치를 제작하기로 하였다. 수직고경 분석에 있어서 Turner와 Missirlian3이 제안한 항목들의 사용 및 과거 사진과의 비교를 통해 현재 수직고경을 유지하기로 결정하였으며, 제작된 총의치를 이용해 악관절과 교합의 안정성을 재평가하였다.
- 실리콘 인덱스(EXAFINE putty type, GC Co., Tokyo, Japan)를 이용해 시멘트 유지형의보철물(cement-retained prosthesis) 제작이 가능함을 확인한 후, 맞춤형 지대주(titanium customized abutment, EZEN Dental Laboratory, Daegu, Korea)를 제작하였으며, 시멘트 유지형의 임시 보철물(provisional prosthesis)을 장착하였다(Fig. 8).10
- 안모의 심미성을 회복하고, 악관절 및 교합의 안정화를 위해 총의치를 제작하기로 하였다. 수직고경 분석에 있어서 Turner와 Missirlian3이 제안한 항목들의 사용 및 과거 사진과의 비교를 통해 현재 수직고경을 유지하기로 결정하였으며, 제작된 총의치를 이용해 악관절과 교합의 안정성을 재평가하였다.
- 작업모델 및 CAD (exocad DentalCAD, exocad, Darmstadt, Germany)를 이용하여 새롭게 제작한 총의치 치아 위치를 기준으로 치아의 크기 및 위치를 수정하면서 임플란트 위치를 3차원적으로 평가하였다. 지나치게 구개 측으로 위치한 상악 우측 제1대 구치와 후방 임플란트와 지나치게 근접하여 임플란트 주위염을 유발할 가능성이 있는8 하악 우측 제2소구치 위치의 임플란트는 치료계획에서 제외하였다(Fig.
- 지속적인 평가 및 조정을 통해 교합은 안정화되었으나, 전치부에서 잉여 시멘트로 인한 염증반응이 나타났으며, 구치부 치아가 너무 길어 보인다는 환자의 의견을 고려하여 두 번째 임시 보철물 제작하였다. 두 번째 임시 보철물에서는 전치부를 나사 유지형(screw retained provisional prosthesis)으로 변경하였으며, 구치부에도 치은색조를 적용하였다(Fig.
대상 데이터
- 10 이러한 두 가지 유지형태의 장점을 모두 가지는 나사-시멘트 유지형 보철물은 임플란트 지대주와 상부 보철물을 합착한 상태에서 구강 외로 제거가 가능해 잉여 시멘트를 제거할 수 있으며, 지대주와 보철물의 수동적 적합을 통해 나사 풀림과 임플란트 구성요소의 파절을 줄일 수 있다. 11 원래 본 증례에서는 비용과 수동적 적합을 고려해 최종 보철 수복에 시멘트 유지형태를 사용하려 했으나, 전치부의 경우 임시 보철물 제거 시 잉여 시멘트가 지속적으로 발견되어 불량한 예후가 의심되었기 때문에 나사유지형 하부구조(substructure)에 지르코니아 단일 금관을 합착하였으며, 구치부에는 관리 용이성을 위해 나사-시멘트 유지형의 지르코니아 단일 금관을 사용하였다. 14,15 그리고 최종 보철물 제작을 위해 4개월 동안 사용한 고정성 임시 보철물을 CAD를 이용하여 주 모형에 중첩하였다.
- 환자는 63세의 남성으로 “동네 치과에서 식립한 임플란트에 대해 고정성 보철수복을 원한다”는 주소로 내원하였다. 8년 전 상악 우측 측절치를 제외한 전악에 다양한 종류의 임플란트를 식립하였으며(Table 1), 당시 제작된 임시 총의치를 사용하고 있었다.
- 결국 본 증례에서는 최종 보철물의 형태를 고려하지 않은 채 식립한 27개의 임플란트 중 2개의 임플란트를 치료계획에서 제외하였고, 전치부의 경우 나사-시멘트 유지형 보철 수복을 위해 추가적인 재료를 사용하였다. 만약, 최종 보철물 형태를 고려한 정확한 치료계획 하에 임플란트 식립 및 치료가 진행 되었다면 이러한 문제점들을 고려할 필요가 없었을 것이다.
- 12), 레진시멘트(RelyX, 3M ESPE, Neuss, Germany)로 최종 합착 후 구강 외에서 잉여 시멘트를 제거하였다. 전치부는 나사유지형태의 지르코니아 하부구조에 지르코니아 단일 도재관을 임시 합착재(TempBond, Kerr, Romulus, MI, USA)를 이용하여 합착하였다.
- 환자는 63세의 남성으로 “동네 치과에서 식립한 임플란트에 대해 고정성 보철수복을 원한다”는 주소로 내원하였다.
- 환자는 긴 안모로, 입을 다물 경우 구강주변 근육이 과긴장 되었으며, 상악 구순 지지도는 부족한 편이었다(Fig. 1). 구내 관찰 시 일부 치유 지대주가 탈락하였고, 불연속적인 치조정 및 불량한 구강위생 상태가 관찰되었다 (Fig.
성능/효과
- 시멘트 유지형은 기공과정이 간단하고, 수동적 적합(passive fit), 심미 등의 이점이 있으며, 나사 유지형은 탈착 및 관리가 용이한 장점이 있다. 10 이러한 두 가지 유지형태의 장점을 모두 가지는 나사-시멘트 유지형 보철물은 임플란트 지대주와 상부 보철물을 합착한 상태에서 구강 외로 제거가 가능해 잉여 시멘트를 제거할 수 있으며, 지대주와 보철물의 수동적 적합을 통해 나사 풀림과 임플란트 구성요소의 파절을 줄일 수 있다. 11 원래 본 증례에서는 비용과 수동적 적합을 고려해 최종 보철 수복에 시멘트 유지형태를 사용하려 했으나, 전치부의 경우 임시 보철물 제거 시 잉여 시멘트가 지속적으로 발견되어 불량한 예후가 의심되었기 때문에 나사유지형 하부구조(substructure)에 지르코니아 단일 금관을 합착하였으며, 구치부에는 관리 용이성을 위해 나사-시멘트 유지형의 지르코니아 단일 금관을 사용하였다.
- 4 본 증례에서는 최종 보철물의 형태를 결정하기 위해 사용 중인 총의치를 복제하여 의치변연을 제거한 후 구내 시적 하였다. 5,6 구내 및 구외 분석을 통해 의치변연이 없어도 심미적인 안모가 유지됨을 확인하였으며, 임플란트가 전악에 골고루 분포하고 있으므로 고정성 수복이 가능하다고 판단하였다. 동시에 전치부의 경우 치은색조를 이용한 수복이 필요함을 확인하였다(Fig.
- 5,6 구내 및 구외 분석을 통해 의치변연이 없어도 심미적인 안모가 유지됨을 확인하였으며, 임플란트가 전악에 골고루 분포하고 있으므로 고정성 수복이 가능하다고 판단하였다. 동시에 전치부의 경우 치은색조를 이용한 수복이 필요함을 확인하였다(Fig. 5).
- 는 완전 무치악 환자의 임플란트 고정성 보철물이 충분한 지지를 얻기 위해서는 상악에는 8개, 하악에는 6개 이상의 임플란트 식립이 필요하다고 하였다. 본 증례에서 이미 식립된 27개 임플란트의 골 유착 상태는 매우 양호하였다. 최종 보철물의 안정적인 지지 및 유지를 위해서는 모두 사용하는 것이 추천되나, 상악 우측 제1대구치 위치의 임플란트는 지나치게 구개측으로 식립되었으며, 지대주 연결 형태는 friction fit connection 형태였기 때문에 맞춤형 지대주 제작이 불가능하여 지대치에서제외하였다.
- 14,15 그리고 최종 보철물 제작을 위해 4개월 동안 사용한 고정성 임시 보철물을 CAD를 이용하여 주 모형에 중첩하였다. 이를 통해 구체적인 최종 보철물 제작이 가능했으며, 제작된 최종 보철물에서도 안정된 교합과 적절한 구개 형태가 재현되었다.
- 장기적인 유지와 안정성을 위해 야간 유지 장치를 제작하고 사용법에 대해 교육하였으며, 주기적인 follow-up 기간 동안 안정적인 교합양상을 보였다(Fig. 14).
- 최종 보철물은 임시 보철물의 안정적인 교합과 형태를 적절히 재현하였으며, 적절한 전방유도 및 군기능 교합양식을 보였다(Fig. 13).
- 4개월 동안 고정성 임시 보철물을 사용하면서 안정적인 중심교합과 전방유도 및 군기능 교합양식을 확인하였다. 측두하악관절에서의 불편감은 없었으며, 구강 내 연조직은 임시 보철물에 잘 적응한 것으로 판단하였다. 전치부와 교합면은 입술과 조화로운 관계를 보였다.
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