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문제 정의
- 본 증례는 상하악 무치악 환자에서 상악은 가철성 총의치, 하악은 이공사이에 4개의 임플란트를 식립하여 하이브리드형 보철물로 치료하였으며, 치료후 기능적, 심미적으로 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 5 본증례에서는 치조골의 중등도 흡수, 하악 연조직 지지 상실, 환자의 경제력 및 요구사항을 고려하여, 상악은 총의치, 하악은 이공 사이에 4개의 임플란트를 식립하고 하이브리드형 보철물로 수복하였다.
- 접착유지 형은 나사유지형에 비해 수동적인 적합이 가능하여 기공과정이 쉽고, 시술시간이 짧고, 심미성이 우수하나 접착제 유출로 인한 골손실 가능성이 존재하며, 보철물 철거 및 재장착의 어려움이 있다.8,9 본 환자에서는 접착제 유출로 인한 골손실 가능성을 미연에 방지하고, 추후 보철물의 수리 및 보철물 하방의 구강 위생 관리를 위해 나사유지형 보철물 제작을 계획하였으며, 나사유지형 고정성 보철물 제작에 중요한 임플란트 식립 각도 및 위치의 정확성을 위해 CT 촬영 및 구강 스캐닝을 통한 수술용 가이드를 제작하여 식립시 활용하였다. 또한 임플란트는 연결방식에 따라서 external type과 internal type으로 나눌 수 있다.
- Framework 제작을 위해 제거했던 인공치들을 index에 다시 위치시키고 납의치의 치은형성을 하였다.
- 이를 3D 구강스캐너(TRIOS intraoral scanner system, 3shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 스캔하고 교합제를 착용한 상태에서 임플란트 CT를 촬영하였다. Marker를 기준으로 CT와 스캔 이미지를 중첩하여 최적의 위치에 임플란트가 식립될 수 있도록 설계하였으며, 이를 바탕으로 3D printer를 이용하여 수술용 스텐트(DIO NAVI surgical guide, DIO implant, Busan, Korea)를 제작하였다 (Fig. 2).
- Framework 제작을 위해 제거했던 인공치들을 index에 다시 위치시키고 납의치의 치은형성을 하였다. 구강 내에서 납의 치의 심미 및 교합관계를 검사하고, 연화된 aluwax를 하악 양측 구치부에 위치시켜 하악을 중심위로 유도하여 악간관계를 채득 하였다. 상하악 납의치를 구강 내에서 제거하여 교합기상에 부착되어 있는 주모형에 위치시키고 이전에 채득된 중심위와 일치 하는지 확인하고 인공치 배열을 마지막으로 수정하였다.
- 임플란트 수술 2개월 뒤에 임플란트 고정체에 인상용 코핑을 연결하고, 개인 트레이를 이용해 최종 보철을 위한 상하악의 인상을 채득하여 주모 형을 제작하였다. 레진 기록상과 교합제를 이용하여 교합평면 및 교합수직고경을 결정하고 교합간 중심위를 채득하였으며, 안궁 이전하여 반조절성 교합기에 모형을 부착하였다. 전치를 배열하여 구강 내에 시적하고 자연스러운 안모와 심미성, 발음 등을 환자와 함께 평가한 후, 상하악의 제1대구치까지 인공치를 배열하고 구강내 시적하여 교합 수직고경과 안정시 수직고경 등을 평가하였다.
- 본 증례는 상하악의 무치악에서 상악의 가철성 총의치, 하악의 임플란트를 이용한 하이브리드형 보철물을 이용하여 전악 수복을 시행하였다. 하악 이공 전방으로 4개의 임플란트를 식립하였 으며, 전후방 캔틸레버 길이를 고려하여 제1 대구치부위까지 보철물을 제작하였다.
- 하지만 지대주와 임플란트 간의 연결부 틈새(micro-gap)가 internal connection type에 비해 크며, 반회전 기능이 internal type에 비해 떨어진다는 단점이 지적되고 있다. 본 증례에서는 환자의 골흡수가 중등도를 나타내어 micro gap으로 인한 골흡수를 방지하고자 internal type의 임플란트를 식립하기로 계획 하였으며, 다수의 임플란트를 연결한 보철물에서 나사유지형 보철물 제작을 용이하게 하기 위해 external connection type으로 전환하여 주는 지대주(Octa abutment, DIO implant, Busan, Korea)를 사용하였다.10
- 5배를 넘어서는 안 된다고 하였다. 본 환자의 경우 하악 양측 중절치 및 견치에 각각 4개의 임플란트를 식립하였고, 하악 제1대구치까지 수복된 보철물을 제작하여 캔틸레버 효과를 최소화 하고자 하였다.3
- 환자의 요구를 반영 하여 최종적으로 3안으로 결정하였다. 상악은 총의치를 새로 제작하고 하악은 임플란트 4개를 식립한 후 하이브리드형 보철물을 제작하기로 하였다. 최종 보철물이 제작되는 동안 기존의 의치의 내면을 이장하여(COE-SOFT, GC America Inc.
- 구강 내에서 납의 치의 심미 및 교합관계를 검사하고, 연화된 aluwax를 하악 양측 구치부에 위치시켜 하악을 중심위로 유도하여 악간관계를 채득 하였다. 상하악 납의치를 구강 내에서 제거하여 교합기상에 부착되어 있는 주모형에 위치시키고 이전에 채득된 중심위와 일치 하는지 확인하고 인공치 배열을 마지막으로 수정하였다. 충분한 양의 레진 두께가 확보되어 opaque처리는 따로 하지 않았으며, 레진과 금속의 기계적 결합을 이용하여 최종 보철물을 제작하였다(Fig.
- 새로운 보철치료 계획으로 1안은 상하악의 총의치, 2안은 상악의 총의치 및 하악의 피개의치, 3안으로는 상악의 총의치 및 하악의 하이브리드형 보철물을 계획하였다. 환자의 요구를 반영 하여 최종적으로 3안으로 결정하였다.
- 이를 위해 임플란트 CT와 구강내 스캔 영상의 중첩이 필요하나, 본 증례는 무치악 환자로 이미지 중첩을 위한 marker 를 안정적으로 부착할 해부학적 구조물이 존재하지 않아 부득이하게 인상을 채득하여 진행하였다. 알지네이트를 이용하여 하악의 인상을 채득하고 레진교합상과 교합제를 만들어 교합제에 marker를 위치시켰다. 이를 3D 구강스캐너(TRIOS intraoral scanner system, 3shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 스캔하고 교합제를 착용한 상태에서 임플란트 CT를 촬영하였다.
- 수술후 치유 지대주를 연결하였으며, 임플란트에 불필요한 힘이 가해지지 않도록 일주일정도 의치의 사용을 금하였다. 열흘 뒤 기존의 하악의치 내면을 충분히 삭제하고 이장하여 과도한 교합력이 임플란트에 가해지지 않도록 하였다. 임플란트 수술 2개월 뒤에 임플란트 고정체에 인상용 코핑을 연결하고, 개인 트레이를 이용해 최종 보철을 위한 상하악의 인상을 채득하여 주모 형을 제작하였다.
- 그 위에 미리 제작된 index를 기준으로 납형 형성을 하고 코발트 크롬 합금을 주조하여 framework을 완성하였다. 완성된 Framework을 구강 내에 시적 하여 연결부의 적합도, 연조직과 framework 사이의 공간 등을 평가하였다 (Fig. 6, Fig. 7). Framework 제작을 위해 제거했던 인공치들을 index에 다시 위치시키고 납의치의 치은형성을 하였다.
- 우선 하악 임플란트의 식립을 위한 수술용 스텐트를 제작하기로 하였다. 이를 위해 임플란트 CT와 구강내 스캔 영상의 중첩이 필요하나, 본 증례는 무치악 환자로 이미지 중첩을 위한 marker 를 안정적으로 부착할 해부학적 구조물이 존재하지 않아 부득이하게 인상을 채득하여 진행하였다.
- 알지네이트를 이용하여 하악의 인상을 채득하고 레진교합상과 교합제를 만들어 교합제에 marker를 위치시켰다. 이를 3D 구강스캐너(TRIOS intraoral scanner system, 3shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 스캔하고 교합제를 착용한 상태에서 임플란트 CT를 촬영하였다. Marker를 기준으로 CT와 스캔 이미지를 중첩하여 최적의 위치에 임플란트가 식립될 수 있도록 설계하였으며, 이를 바탕으로 3D printer를 이용하여 수술용 스텐트(DIO NAVI surgical guide, DIO implant, Busan, Korea)를 제작하였다 (Fig.
- 우선 하악 임플란트의 식립을 위한 수술용 스텐트를 제작하기로 하였다. 이를 위해 임플란트 CT와 구강내 스캔 영상의 중첩이 필요하나, 본 증례는 무치악 환자로 이미지 중첩을 위한 marker 를 안정적으로 부착할 해부학적 구조물이 존재하지 않아 부득이하게 인상을 채득하여 진행하였다. 알지네이트를 이용하여 하악의 인상을 채득하고 레진교합상과 교합제를 만들어 교합제에 marker를 위치시켰다.
- 열흘 뒤 기존의 하악의치 내면을 충분히 삭제하고 이장하여 과도한 교합력이 임플란트에 가해지지 않도록 하였다. 임플란트 수술 2개월 뒤에 임플란트 고정체에 인상용 코핑을 연결하고, 개인 트레이를 이용해 최종 보철을 위한 상하악의 인상을 채득하여 주모 형을 제작하였다. 레진 기록상과 교합제를 이용하여 교합평면 및 교합수직고경을 결정하고 교합간 중심위를 채득하였으며, 안궁 이전하여 반조절성 교합기에 모형을 부착하였다.
- 임플란트 수술은 제작된 스텐트를 이용하여 하악 양측 견치 사이에 4개의 4.0 × 8.5 mm sub-UF(II) DIO Implant (DIO implant, Busan, Korea)를 식립하였다 (Fig. 3, Fig. 4).
- 레진 기록상과 교합제를 이용하여 교합평면 및 교합수직고경을 결정하고 교합간 중심위를 채득하였으며, 안궁 이전하여 반조절성 교합기에 모형을 부착하였다. 전치를 배열하여 구강 내에 시적하고 자연스러운 안모와 심미성, 발음 등을 환자와 함께 평가한 후, 상하악의 제1대구치까지 인공치를 배열하고 구강내 시적하여 교합 수직고경과 안정시 수직고경 등을 평가하였다. 하이브리드 고정성 보철물의 framework을 제작하기 위해 먼저 배열된 인공치의 putty index (GCLT laboratory putty, GC America Inc.
- 상악은 총의치를 새로 제작하고 하악은 임플란트 4개를 식립한 후 하이브리드형 보철물을 제작하기로 하였다. 최종 보철물이 제작되는 동안 기존의 의치의 내면을 이장하여(COE-SOFT, GC America Inc., Alsip, IL, USA) 임시의치로 사용하도록 하였다.
- 상하악 납의치를 구강 내에서 제거하여 교합기상에 부착되어 있는 주모형에 위치시키고 이전에 채득된 중심위와 일치 하는지 확인하고 인공치 배열을 마지막으로 수정하였다. 충분한 양의 레진 두께가 확보되어 opaque처리는 따로 하지 않았으며, 레진과 금속의 기계적 결합을 이용하여 최종 보철물을 제작하였다(Fig. 8, Fig. 9, Fig. 10).
- 본 증례는 상하악의 무치악에서 상악의 가철성 총의치, 하악의 임플란트를 이용한 하이브리드형 보철물을 이용하여 전악 수복을 시행하였다. 하악 이공 전방으로 4개의 임플란트를 식립하였 으며, 전후방 캔틸레버 길이를 고려하여 제1 대구치부위까지 보철물을 제작하였다. 최종 보철물 장착 후 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었으며, 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다.
- 전치를 배열하여 구강 내에 시적하고 자연스러운 안모와 심미성, 발음 등을 환자와 함께 평가한 후, 상하악의 제1대구치까지 인공치를 배열하고 구강내 시적하여 교합 수직고경과 안정시 수직고경 등을 평가하였다. 하이브리드 고정성 보철물의 framework을 제작하기 위해 먼저 배열된 인공치의 putty index (GCLT laboratory putty, GC America Inc., Alsip, IL, USA)를 제작하였다. Internal connection fixture를 external type으로 바꾸기 위한 지대주(Octa abutment, DIO implant, Busan, Korea)를 연결하였는데, 각 fixture부위의 연조직의 두께에 따라 각각 다른 높이의 지대주가 선택되었다 (Fig.
- 새로운 보철치료 계획으로 1안은 상하악의 총의치, 2안은 상악의 총의치 및 하악의 피개의치, 3안으로는 상악의 총의치 및 하악의 하이브리드형 보철물을 계획하였다. 환자의 요구를 반영 하여 최종적으로 3안으로 결정하였다. 상악은 총의치를 새로 제작하고 하악은 임플란트 4개를 식립한 후 하이브리드형 보철물을 제작하기로 하였다.
대상 데이터
- 본 환자는 85세 여성 환자로 새로운 틀니를 제작하고 싶다는 주소로 본원에 내원하였다. 전신병력은 고혈압, 류마티스 관절염, 골다공증으로 약물을 복용하고 있었으며, 복용 약물 중 비스 포스포네이트제제는 없는 것으로 확인되었다.
- 현재 최종 보철물 장착 후 6개월까지 경과관찰을 진행하였으며 환자는 불편감 없이 보철물을 사용하고 있다. 하이브리드형 보철물의 경우 보철물 하방의 공간으로 치태침착 및 음식물 저류의 문제가 발생할 수 있어 매 내원시마다 구강위생 관리 교육을 시행하고 있으며, 환자가 이를 잘 따라주어 현재까지 양호한 구강상태를 유지하고 있다.
성능/효과
- 본 환자는 85세 여성 환자로 새로운 틀니를 제작하고 싶다는 주소로 본원에 내원하였다. 전신병력은 고혈압, 류마티스 관절염, 골다공증으로 약물을 복용하고 있었으며, 복용 약물 중 비스 포스포네이트제제는 없는 것으로 확인되었다. 초진시 환자는 약 5년전에 하악의 잔존치아 2개를 모두 발치 하고 무면허시술로 제작한 상하악 총의치를 사용하고 있었다.
- 하악 이공 전방으로 4개의 임플란트를 식립하였 으며, 전후방 캔틸레버 길이를 고려하여 제1 대구치부위까지 보철물을 제작하였다. 최종 보철물 장착 후 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었으며, 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다.
- 현재 보철물 장착 후 6개월째 정기검진을 시행하였으며 심미적, 기능적으로 만족할만한 결과를 보였다.
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