마취는 수술 등 의료행위 시 많은 경우 필요불가결하게 동반될 수밖에 없고 마취 자체가 가진 특성 때문에 그로 인한 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 마취와 관련된 의료사고가 의사의 과실로 인한 것인지를 판단하기 위해서는 마취의 전 단계를 통하여 의사 등 의료진에게 어떠한 주의의무가 요구되는지를 알아야 한다. 이 글에서는 이러한 주의의무의 기준 등을 알아보기 위하여 마취 관련된 의료사고로 판결이 선고된 1990년대부터 현재까지의 대법원 판결들과 최근의 하급심 판결사례들, 프로포폴이 사용된 사례들을 분석해보았다. 분석 결과 과거 흡입마취로 문제가 된 사례가 많았던 반면 최근에는 주로 정맥마취제나 국소마취제의 사용으로 문제가 된 사례가 많은 것을 알 수 있었고, 특히 마취제 중 프로포폴이 관련된 사고가 2007년경 이후부터 상당히 많이 발생하여 법적 분쟁이 이루어졌음을 알 수 있었다. 그런데 대법원 판례들은 대부분 과거 흡입마취로 마취한 사례여서, 흡입마취의 경우 마취 시 의료진의 주의의무의 정도와 내용에 관해 어느 정도 기준이 제시되고 있었으나, 그 외의 경우에는 그러한 기준이 제시되었다고 보기에는 미흡해 보였다. 프로포폴의 사용과 관련한 마취사고가 끊이지 않고 있는 현실 등에 비추어 볼 때 우선 의료현장에서 각각의 마취제의 사용에 관한 임상지침 등을 세우고 이를 지켜나가는 것이 중요하겠지만, 의료현실이나 의료 관행에 하나의 나침반 역할을 할 수 있도록 법원에서도 우리의 현실에 맞는 적절한 주의의무의 기준을 제시하는 것이 필요하다고 하겠다.
마취는 수술 등 의료행위 시 많은 경우 필요불가결하게 동반될 수밖에 없고 마취 자체가 가진 특성 때문에 그로 인한 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 마취와 관련된 의료사고가 의사의 과실로 인한 것인지를 판단하기 위해서는 마취의 전 단계를 통하여 의사 등 의료진에게 어떠한 주의의무가 요구되는지를 알아야 한다. 이 글에서는 이러한 주의의무의 기준 등을 알아보기 위하여 마취 관련된 의료사고로 판결이 선고된 1990년대부터 현재까지의 대법원 판결들과 최근의 하급심 판결사례들, 프로포폴이 사용된 사례들을 분석해보았다. 분석 결과 과거 흡입마취로 문제가 된 사례가 많았던 반면 최근에는 주로 정맥마취제나 국소마취제의 사용으로 문제가 된 사례가 많은 것을 알 수 있었고, 특히 마취제 중 프로포폴이 관련된 사고가 2007년경 이후부터 상당히 많이 발생하여 법적 분쟁이 이루어졌음을 알 수 있었다. 그런데 대법원 판례들은 대부분 과거 흡입마취로 마취한 사례여서, 흡입마취의 경우 마취 시 의료진의 주의의무의 정도와 내용에 관해 어느 정도 기준이 제시되고 있었으나, 그 외의 경우에는 그러한 기준이 제시되었다고 보기에는 미흡해 보였다. 프로포폴의 사용과 관련한 마취사고가 끊이지 않고 있는 현실 등에 비추어 볼 때 우선 의료현장에서 각각의 마취제의 사용에 관한 임상지침 등을 세우고 이를 지켜나가는 것이 중요하겠지만, 의료현실이나 의료 관행에 하나의 나침반 역할을 할 수 있도록 법원에서도 우리의 현실에 맞는 적절한 주의의무의 기준을 제시하는 것이 필요하다고 하겠다.
Medical practices such as surgery often need to accompany anesthesia, which frequently causes medical accidents. In order to determine whether a medical accident related to anesthesia was caused by a doctor's fault, it is necessary to understand what is the duty of care required for the medical staf...
Medical practices such as surgery often need to accompany anesthesia, which frequently causes medical accidents. In order to determine whether a medical accident related to anesthesia was caused by a doctor's fault, it is necessary to understand what is the duty of care required for the medical staff such as a doctor through all stages of anesthesia. This paper analyzed Supreme Court decisions since 1990s and recent lower courts' decisions in order to understand standard of care with respect to anesthesia. While numerous medical accidents were related to inhalation anesthesia in the past, it turned out that recent medical accidents were often related to the use of intravenous or local anesthetics. In particular, legal disputes with respect to medical accidents related to propofol have considerably increased since 2007. However, because Supreme Court decisions as to anesthesia accidents are mostly related to inhalation anesthesia, they seem to be insufficient to set standard of care as to other types of anesthesia accidents. In light of the fact that medical accidents related to the use of propofol have been increasing, it is critical to establish and maintain clinical guidelines on the use of each anesthetic in the medical field. However, The Courts can present the standard of care suitable for medical reality to serve as a compass for medical practices.
Medical practices such as surgery often need to accompany anesthesia, which frequently causes medical accidents. In order to determine whether a medical accident related to anesthesia was caused by a doctor's fault, it is necessary to understand what is the duty of care required for the medical staff such as a doctor through all stages of anesthesia. This paper analyzed Supreme Court decisions since 1990s and recent lower courts' decisions in order to understand standard of care with respect to anesthesia. While numerous medical accidents were related to inhalation anesthesia in the past, it turned out that recent medical accidents were often related to the use of intravenous or local anesthetics. In particular, legal disputes with respect to medical accidents related to propofol have considerably increased since 2007. However, because Supreme Court decisions as to anesthesia accidents are mostly related to inhalation anesthesia, they seem to be insufficient to set standard of care as to other types of anesthesia accidents. In light of the fact that medical accidents related to the use of propofol have been increasing, it is critical to establish and maintain clinical guidelines on the use of each anesthetic in the medical field. However, The Courts can present the standard of care suitable for medical reality to serve as a compass for medical practices.
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문제 정의
이는 마취의 개념 혹은 본질 자체, 즉 마취가 현재 환자가 가지고 있지 않은 일종의 비정상적인 상태를 인위로 만든 후 다시 본래의 마취 전 상태로 되돌려야 하는 특성을 가진 점에서 이미 예상 가능한 문제라고 볼 수도 있다. 이하에서는 이처럼 마취가 직접적 또는 주된 원인이 되었다고 볼 수 있는 의료사고로 법원에서 재판이 진행되어 판결된 사례들1)을 중심으로 마취사고와 관련한 주의의무의 문제에 관해 살펴보고자 한다.
다만, 최근 공개된 대한마취통증의학과의 임상지침은 각각의 단계별로 우리나라의 현실에 맞는 권고사항의 내용과 권고수준 등을 구체적으로 제시하고 있어서 향후 법원의 사건에서 유용한 참조가 될 것으로 보인다. 이하에서는 프로포폴이 관련된 의료사고 판결 사례에서 어떻게 주의의무의 내용과 정도 등을 보고 있는지 살펴본다.67)
가설 설정
(4) 진정의 깊이: 가능한 한 프로포폴 진정의 목표 진정의 깊이를 중등도 진정 이하로 설정 유지한다. 시술/수술 카테고리별로 사전에 정해진 투여량과 투여방법을 일률적으로 적용하지 말고, 목표 진정 깊이를 시술/수술 전에 설정한 후 이를 기준으로 프로포폴 투여량과 투여방법을 조절한다.
2) 이 약은 진단자나 수술시행자에 의해 투여되어서는 안 된다.
제안 방법
(4) 진정의 깊이: 가능한 한 프로포폴 진정의 목표 진정의 깊이를 중등도 진정 이하로 설정 유지한다. 시술/수술 카테고리별로 사전에 정해진 투여량과 투여방법을 일률적으로 적용하지 말고, 목표 진정 깊이를 시술/수술 전에 설정한 후 이를 기준으로 프로포폴 투여량과 투여방법을 조절한다.
성능/효과
(1) 감시 도중 환자에게 혈압저하, 호흡저하, 청색증, 기관지 경련 등의 이상이 발생한 경우에는 환자의 상태에 따른 적절한 조치와 검사 등이 신속히 이루어져야 한다. 특히 갑작스러운 호흡저하나 호흡정지는 저산소증을 일으키며 결국 뇌 손상과 중요장기의 손상을 야기하여 사망에 이르게 하는데, 저산소증이 3~4분 이내인 경우에만 예후가 양호하므로 최대한 빨리 응급처치를 하여야 한다.
(1) 사전검사를 통한 평가결과를 기초로 환자에게 적합한 양과 투여 속도 등을 지켜 마취약을 투여하여야 하고, 주사나 삽관 시에는 여러 방법의 장단점과 부작용을 충분히 비교․ 검토하여 환자에게 가장 적절하고 안전한 방법으로 시행해야 한다. 특히, 국소마취제 투여 시에는 척수강이나 혈관, 신경 등으로 약물이 잘못 투여되어 독성반응 등이 나타나지 않도록 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하며 차단을 원하는 정확한 위치에 안전하고 효과적인 방법으로 투여하여야 한다.
(2) 판례는 할로탄을 사용하여 전신마취에 의한 개복수술을 하기 앞서서 혈청의 생화학적 반응에 의한 검사 등으로 종합적인 간 기능 검사를 철저히 하여 환자가 간 손상 상태에 있는지를 확인한 후에 마취 및 수술을 시행할 주의의무가 있다고 보았다.5) 또한, 할로탄을 이용하여 전신마취를 하기 전에 심전도 검사는 필수적이며,6)심전도 검사나 기타 사전 검사과정에서 조금이라도 심장 이상의 의문을 품을만한 사정이 발견된 때에는 심초음파검사, 24시간 홀터모니터링검사, 운동부하검사, 관상동맥조영술 등의 정밀검사를 통하여 심장 이상의 유무를 확인할 주의의무가 있다고 보았다.
(2) 판례는 흡입마취하 수술을 받았다가 심정지 상태가 되었는데 그로부터 약 20분이 지나서 기도삽관이 이루어진 사안에서, 환자의 심장박동·호흡이 정지되는 응급상황에 실시되는 심폐소생술에 있어서는 기도확보·인공호흡·흉부압박 등의 조치들이 신속하고 적절하게 이루어져야 하는데, 즉각적인 기도확보와 충분한 산소공급 등을 위한 적절한 조치를 하지 못한 과실이 있다고 보았다.
(3) 마취 관련 사고로 책임이 인정된 판결 중에는 이러한 수술 도중 및 수술 이후 감시와 관찰을 소홀히 하여 적절한 조치가 지연되었다고 보아 과실을 인정한 사례가 가장 많은데, 위와 같이 감시와 관찰을 해야 할 주의의무는 흡입마취의 경우뿐 아니라 프로포폴 등을 이용한 수면마취나 국소마취제를 이용한 경우에도 마찬가지 수준으로 의무가 있다고 판단하는 것으로 보인다. 한편, 전신마취하에 충수돌기 절제술(맹장수술)을 받은 환아가 기면 내지 혼미의 의식 상태에 있었음에도 적절한 조치가 이루어지지 아니한 채 환아가 사망하였으나 부검결과 뇌동정맥기형에 따른 급성 소뇌출혈로 사망한 것으로 확인되고 저산소성 뇌손상은 발견되지 아니한 사안에서, 조치를 소홀히 한 과실은 인정하면서도 인과관계는 없다고 보아 사망에 대한 책임은 인정하지 아니하고, 불성실 진료로 인한 위자료의 책임을 인정할 것인지가 문제 된 판례도 있다.
(3) 진정 시 감시와 장비: 프로포폴 진정 중에는 맥박산소측정기를 통한 지속적인 산소포화도의 감시와 비침습적 자동혈압계를 통한 일정 간격(최소 5분)의 혈압의 감시를 모든 환자에게 적용하여야 한다. 프로포폴 진정이 고위험 환자에서 실시되거나, 깊은 진정 또는 장시간(통상적으로 2시간 이상) 요구되는 경우에는 호기말이산화탄소분압 감시장치를 적용하여 환자의 호흡상태를 감시한다.
1) 이 약은 마취과에서 수련 받은 사람에 의해 투여되어야 하며 환자의 기도유지를 위한 장치, 인공호흡, 산소공급을 위한 시설과 즉각적인 심혈관계 소생술의 실시가 가능한 시설이 준비되어야 한다.
20) 마취제의 정맥주사방법으로는 수액세트에 주사침을 연결하여 정맥 내에 위치하게 하고 수액을 공급하면서 주사제를 기존의 수액세트를 통하여 주사하는 이른바 사이드 인젝션(Side Injection) 방법이 직접 주사방법보다 안전하고 일반적이라고 보았다.
4) 중환자실에서 인공호흡 중인 환자의 경우 이 약은 중증의 환자를 다루는 데 능숙하거나 심혈관계 소생술 및 기도관리(airway management)에 숙련된 의사에 의해서만 투여되어야 한다.
5) 또한, 할로탄을 이용하여 전신마취를 하기 전에 심전도 검사는 필수적이며,6) 심전도 검사나 기타 사전 검사과정에서 조금이라도 심장 이상의 의문을 품을만한 사정이 발견된 때에는 심초음파검사, 24시간 홀터모니터링검사, 운동부하검사, 관상동맥조영술 등의 정밀검사를 통하여 심장 이상의 유무를 확인할 주의의무가 있다고 보았다.
인정된 주의의무 위반의 내용은 ① 시술이나 수술 전 검사를 소홀히 한 과실을 인정한 사례 3건, ② 마취 시술 시 투여량과 투여속도를 제대로 지키지 않았다는 과실을 인정한 사례 6건, ③ 마취 시술 후 경과관찰을 소홀히 하거나 문제가 발생했을 때 응급처치를 제대로 하지 않았다는 과실을 인정한 사례가 38건이었고,61) 특히 위 ③ 중에는 기관 내 삽관 등의 처치가 지연되었거나 제대로 이루어지지 못했다는 등의 응급처치 미흡을 과실로 본 사례가 20건이었다. 의료기관 종별로 보면, 1차 의료기관인 의원급에서 발생한 사건이 26건, 2차 의료기관인 병원, 치과병원, 요양병원 등에서 발생한 사건이 15건, 대학병원이나 종합병원 등 3차 의료기관에서 발생한 사건은 10건이어서, 소규모의 작은 병원에서 프로포폴 사용으로 사고가 자주 발생하고 사건화 된 경우가 많은 것을 알 수 있었다.
판결들은 프로포폴의 투여량과 투여속도, 환자에 대한 감시와 관찰, 응급처치 문제 등과 관련하여서는 나름의 원칙과 기준을 제시하며 주의의무 위반을 엄격하게 인정하는 경향을 보이고 있다. 반면, 마취 전 환자 평가 및 검사에 관해서는 별다른 기준이 제시되지 않고 있고, 마취의 주체와 관련해서도 프로포폴 마취제의 특성과 위험성의 정도, 마취통증의학과 전문의에 의해 시술·관리되는 경우와 그렇지 아니한 경우의 차이, 마취를 시행하는 의사의 숙련도나 마취약제에 관한 지시의 정도 등에 관한 심도 있는 고찰 없이 대체로 초창기의 선례 이후 이를 따라 유사하게 판단하고 있는 것이 아닌가 하는 의문이 든다.
후속연구
3) 전신마취 또는 진정 목적으로 이 약 투여 시 환자에게 저혈압, 무호흡, 기도폐쇄, 산소불포화가 있는지 지속적으로 관찰해야 한다. 이러한 심․ 호흡계 영향은 특히 노인, 허약환자, 또는 ASA-PS III 또는 IV 환자에게 이 약을 빠르게 정맥주사할 때 나타나기 쉽다.
그러나 그와 같이 엄격하게 판단함으로써 프로포폴 마취제가 가진 특성상 불가피한 부작용 등의 경우에도 의료진의 책임이 폭넓게 인정되는 면도 있어 보인다.84) 단지 마취 이후의 측면에서 접근하기보다 사전예방이나 조치를 위해 마취 전 환자 감시나 평가, 시술 행위 및 감시와 관찰에서의 주체 등의 측면에서도 접근하여 판결 등을 통해 좀 더 적극적인 기준을 세워나감으로써 환자의 보호뿐 아니라 불가피한 부작용 등으로 인한 책임에서 의료진을 해방하는 역할도 수행할 수 있을 것이다.
통상 프로포폴 등 정맥마취제를 사용한 수면마취가 비교적 비침습적인 시술 등을 위해 이루어지면서 흡입마취의 경우보다 마취 전 환자 평가나 검사 등을 소홀히 하는 것으로 보이고, 실제 이를 소홀히 하였다는 이유로 과실이 인정된 사례도 거의 없다. 그러나 실제 사례 중에는 투여량 등을 결정할 때 기본적으로 필요한 체중확인을 안 하거나 가장 기본이라고 볼 수 있는 금식조차 확인없이 프로포폴이 사용된 경우도 있을 뿐 아니라, 환자에 대한 사전평가나 검사는 마취의 깊이와 마취 시 갖추어야 할 장비, 마취 시술자와 관찰자 등을 결정함에 있어서도 중요한 의미를 가지는 점 등에 비추어 보면, 사전에 필요한 평가나 검사의 정도와 내용 등에 관해서도 앞서 본 임상지침 등을 참조하여 법원에서도 기준을 제시해나가는 것이 필요해 보인다. 또한, 프로포폴의 허가사항에는 이를 마취통증의학과에서 수련 받은 사람에 의해 투여되어야 한다고 규정하고 있는데, 위험성이 적다고 비마취통증의학과 의사가 아무 제한 없이 일반적으로 프로포폴을 사용하여 진정이나 마취를 할 수 있다고 보는 것은 위와 같은 허가사항 등을 너무 간과한 것이 아닌가 생각된다.
(1) 진정 전 환자 평가: ① 진정 전 활력징후, ② 미국마취과학회 신체상태 분류(ASA physical status), ③ 기도 평가(기능적 및 해부학적 요인으로 마스크 환기나 기관내삽관에 어려움을 유발할 수 있는 위험인자 파악) 및 수면무호흡증의 현재력, ④ 과거 진정 및 마취 시 특이사항, ⑤ 알코올을 포함한 최근 약물 복용 상태 및 약물 알레르기 과거력, ⑥ 주요 장기의 기능 이상(특히 심혈관계 및 호흡기계 질환 동반 여부) 등을 포함한 ‘진정 전 환자 평가’가 이루어지고 해당 기록이 있어야 한다. 영상학적 및 병리검사는 모든 환자에서 진정 전에 일률적으로 시행할 필요가 없으며, 병력 청취 및 이학적 검진 결과에 따라 진정 관리에 영향을 미칠 수 있는 환자들에 한하여 추가로 실시하기를 권장한다.
판례는 흡입마취로 전신마취를 한 사례에서 마취 시술 전 의사의 일반적, 추상적 주의의무에 관해 “전신마취는 환자의 중추신경계, 호흡기계 또는 순환기계 등에 큰 영향을 미치는 것으로서 환자의 건강상태에 따라 마취방법이나 마취제 등에 의한 심각한 부작용이 올 수 있으며, 그 시술상의 과오가 환자의 사망 등의 중대한 결과를 가져올 위험성이 있으므로, 이를 담당하는 의사는 마취 시술에 앞서 마취 시술의 전 과정을 통하여 발생할 수 있는 모든 위험에 대비하여 환자의 신체구조나 상태를 면밀히 관찰하여야 할 뿐 아니라, 여러 가지 마취 방법에 있어서 그 장단점과 부작용을 충분히 비교․ 검토하여 환자에게 가장 적절하고 안전한 방법을 선택하여야 할 주의의무가 요구된다.
할로탄을 사용한 흡입마취가 많이 이루어지던 때에 간 기능 검사가 필수적이고 이를 이행하지 않은 경우 과실이 있다고 판단함으로써 이후 임상의학에서 마취 전 검사가 강화된 것처럼 법원의 판결은 의료현실이나 의료 관행에 하나의 나침반 역할을 할 수 있다. 프로포폴 등 정맥마취제를 사용한 진정이나 마취 등의 경우에도 주의의무의 내용과 정도 등에 관해 판결을 통해 좀 더 적극적으로 기준을 제시함으로써 국민의 생명과 건강의 보호라는 대원칙의 수호와 의학의 안정적인 발전 등에 법원도 역할을 할 수 있기를 기대해본다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
정맥마취의 장점은?
주사용 마취제를 정맥 내에 주사하는 방법으로 이루어진다. 정맥마취는 사용방법이 간단하고, 마취 유도 및 마취로부터의 회복이 빠른 등의 장점이 있어서, 현재는 간단한 수술이나 검사 시 단독마취제로뿐 아니라 전신마취의 유도나 부위마취 시 보조제로 또는 진정 목적 등으로 널리 사용된다. 정맥마취제로는 ① 바비튜레이트(Barbiturate)계인 thiopental(티오펜탈), ② 벤조다이아제 핀(Benzodiazepine)계인 미다졸람(midazolam), 디아제팜(diazepam), 로라제팜(lorazepam), ③ 아편 유사제로 불리는 오피오이드(Opioids)계인 펜타닐(fentanyl), 알펜타닐(alfentanil) 등이 있고, 그 외 ④ 프로포폴(Propofol), 케타민(Ketamine), 에토미데이트(Etomidate) 등이 있다.
부위마취의 장점은?
부위마취는 척추마취(또는 척수마취, spinal anesthesia), 경막외마취(epidural anesthesia), 국소마취(local anesthesia) 등으로 구분한다. 이러한 마취는 복잡한 장비 없이도 마취할 수 있어서 마취 기기들이 발달되기 이전부터 시행되어온 오래된 마취방법이고, 최근 새로운 국소마취제의 개발과 급․ 만성 통증 관리에 대한 관심이 높아지면서 그러한 목적을 위해서도 많이 사용되고 있다. 척추마취는 척추를 싸는 가장 바깥막인 경막을 뚫고 거미막밑 공간(지주막하강)에 있는 뇌척수액에 국소마취제를 투여하여 그 분 절을 포함한 하반신 전체를 마취시키는 것이다.
현재 사용되는 흡입마취제는 어떤 것들이 있는가?
호흡기를 통하여 마취제가 폐로 투여되는 것으로, 흡입마취제는 호흡기계를 통해 체내로 유입된 후 대부분 대사되지 않고 다시 호흡기계를 통해 배출되는 특징을 가진다. 현재 사용되는 흡입마취제는 할로겐화 흡입마취제[할로겐화 에테르{엔플루란(enflurane), 이소플루란(isoflurane), 세보플루란(sevoflurane), 데스플루란(desflurane)} 등과 알케인{할로탄(halothane)} 계통의 휘발성 마취제] 및 가스마취제{아산화질소(N2O)와 크세논(xenon)}가 있다. 휘발성 마취제 중 할로탄, 엔플루란은 과거에 많이 사용되었는데, 그 부작용들이 알려지면서 현재는 그보다 부작용이 적다고 알려진 이소플루란, 세보플루란, 데스플루란이 사용되고 있다.
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