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문제 정의
- 曲池는 陽明經의 經氣를 통하게 하여 風熱을 제거하는 穴이고, 合谷은 陽明經의 原穴이며, 外關은 三焦經의 絡穴로서 상지마비를 치료하는 穴이다. 陽陵泉, 足三里, 懸鐘은 陽明經과 少陽經의 經氣를 통하게 하여 氣血循環을 원활하게 하는 穴로, 하지마비를 치료하고자 하였다. 太衝은 肝經의 原穴로 肝陽上亢을 潛陽하고자 選穴하였다10.
- 저자는 63세의 환자에서 선행되는 외상없이 발생한 척추기저동맥 박리로 인한 소뇌경색이 동반된 흔하지 않은 증례를 대상으로 한방치료 및 재활치료를 시행하여 주증상이 호전되었기에 보고하는 바이다.
- 서양의학적으로 추골기저동맥 박리에 대한 표준화된 치료원칙이 정해진 것은 없으나, 일반적으로 급성기에 헤파린을 정맥주사 치료한 후 와파린 또는 아스피린과 같은 항응고제나 항혈소판제를 3~6개월간 투여하는 치료를 추천하고 있다. 항응고제를 투여하여 동맥박리로 인한 색전의 형성과 확대를 막고자 하는 것이다. 이와 같이 약물을 투여하면 시간이 지난 후에도 혈관 개통이 유지되는 경우가 많고, 새롭게 형성되는 혈전이나 색전의 발생을 막는데 효과적으로 작용할 수 있다1,4.
제안 방법
- 1) 침치료 : 우진침구에서 제작된 규격 0.30×30 mm 멸균 stainless steel 호침을 사용하여, 입원기간 동안 1일 1회, 20분간 유침하여 침치료를 진행하였다.
- 2) 전침치료 : 0.30×30 mm 멸균 stainless steel 호침으로 자침한 후 陽白(GB14), 絲竹空(TE23) 穴位와, 地倉(ST4), 頰車(ST6) 穴位에 전침치료기 STN-110을 사용하여 1일 1회 60 Hz로 20분간 전침자극을 시행하였다.
- 3) 한약치료 : 소뇌경색으로 인한 중추성 현훈, 보행장애 증상 호전을 위해 淸暈化痰湯加味를 사용하였고, 경구로 1일 2첩 3회, 1회 90 cc 복용하였다(Table 1).
- 4) 재활치료 : 본원 양방재활의학과와 협진하여 bobath 치료, 기능적 전기 자극, 보행 재활, 복합 작업치료, 일상생활 동작 적응 훈련치료, 연하장애 재활치료를 시행하였다.
- 어지러움은 VAS 2점으로, 아침 기상시에 복시 발생하여 기상 후 어지러움 악화 호소하였다. 균형장애로 뒤에서 살짝 붙잡은 상태에서 평지, 경사로 자력 보행 및 트레드밀 보행 등 보행재활을 실시하였다. 환자분 우울한 모습 관찰되며, 주변 보호자에게 자주 짜증내고 화도 내는 모습 관찰되었다.
- 더불어 안면마비 치료를 위해 ‘특발성 안면신경마비 한의임상진료지침’에서 제시된 환측 地倉, 頰車, 陽白, 翳風, 下關, 聽會, 四白 穴位에 絲竹空을 배합하여 침치료를 시행하였다12.
- 陳皮, 半夏, 白茯苓, 甘草, 南星, 枳實은 燥濕化痰하고, 白芷, 防風, 羌活은 消風定眩하며, 黃芩은 淸瀉痰熱, 川芎은 活血通絡하는 효능을 한다13. 또한 肝陽上亢으로 변증하였기에 平肝息風을 위하여 天麻, 釣鉤藤을 加하였고, 頭風眩暈으로 荊芥를, 우측 耳充滿感 및 難聽을 호소하여 化痰開竅, 去風을 위한 石菖蒲를 加하였으며, 口眼喎斜 치료를 위해 白殭蠶을 加하였다. 面紅赤, 眼充血, 舌深紅無苔하여 人蔘대신 黃芪를 사용하였다(Table 1).
- 또한 본 증례의 경우 동반되는 임상 양상에 따라 ‘眩暈', ‘口眼喎斜'의 범주에서 한방치료를 시행할 수 있다.
- 상기 혈자리들은 안면부 近位取穴에 속하는데, 국소의 經氣를 疏通하게 하고 氣血을 調和시켜 筋脈이 育養을 얻어 마비를 낫게 하고 祛風通絡 시키는 역할을 한다10. 또한 안면은 陽明經에 속하므로 合谷, 足三里를 遠位取穴하여 陽明經의 經氣를 소통하게 하였다. 안면마비의 빠른 회복을 위해 陽白-絲竹空, 地倉-頰車에 매일 60 Hz로 20분간 침전기자극술을 시행하였다.
- 2) 입원 3일(2016년 06월 18일) : 입원 이후 배뇨장애로 소변불리 호소하여 넬라톤카테터 시행하였다. 복부마사지, 복부 핫팩 시행하였으나 소변불리, 배뇨통, 잔뇨감 여전하여 입원 2일 째부터 오림산 엑기스제제를 투여하기 시작했다. 입원 3일째 되는 2016년 06월 18일 오전 9시 30분경 환자가 병실에서 외발지팡이 이용하여 스스로 혼자 걸어보려다가 엉덩방아 찧으면서 넘어짐.
- 이외에도 스텐트 시술이나 스텐트와 코일을 함께 삽입하는 스텐트 보조 코일색전술과 같은 중재적 시술 치료방법도 이용되고 있다8,9. 본 증례의 환자는 항응고제인 와파린을 경구 복용하면서 본원 한방치료 및 재활 치료를 병행하였다.
- 또한 안면은 陽明經에 속하므로 合谷, 足三里를 遠位取穴하여 陽明經의 經氣를 소통하게 하였다. 안면마비의 빠른 회복을 위해 陽白-絲竹空, 地倉-頰車에 매일 60 Hz로 20분간 침전기자극술을 시행하였다.
- 우측 안면마비로 ‘이’ 발음시 우측 윗니 0개, 아랫니 1개 관찰되었고, 하안검이 외번된 상태에서 자력으로 감기지 않아 우측 눈 충혈 관찰되어 거즈로 안대를 만들어 착용하였다.
- 4)이 두드러짐을 볼 수 있었는데, 그 중 다른 항목보다 ‘앉은 자세에서 일어나기’, ‘보조 없이 혼자서 서 있기’, ‘두 발 모으고 서있기’, ‘서 있는 자세에서 바닥에 있는 물체 집어 올리기’, ‘서서 뒤에 있는 물체 보기’, ‘360도 회전하기’, ‘선 자세에서 발판 위에 교대로 발 바꾸기’ 항목의 평가에서 점수의 상승이 현저하였다. 이를 근거로 하여 균형장애 호전으로 판단되어 자택으로 퇴원하도록 결정하였다.
- ≪鍼灸大成≫에서는 頭風眩暈의 경우 合谷, 豊隆, 解谿, 風池穴을 응용하도록 제시하였다. 이를 참고로 하여 合谷, 豊隆을 選穴하여 刺針하였는데, 足陽明經의 絡穴인 豊隆으로 和胃淸熱 健脾化濕하며, 手陽明經의 原穴인 合谷으로 理氣化痰하고자 하였다10. 더불어 안면마비 치료를 위해 ‘특발성 안면신경마비 한의임상진료지침’에서 제시된 환측 地倉, 頰車, 陽白, 翳風, 下關, 聽會, 四白 穴位에 絲竹空을 배합하여 침치료를 시행하였다12.
- ”라고 중풍에 대한 혈자리들을 제시하였다. 이를 참고로 하여 百會, 合谷, 外關, 手三里, 曲池, 足三里, 陰陵泉, 陽陵泉, 懸鐘(絶骨), 太衝을 選穴하여 자침하였다. 曲池는 陽明經의 經氣를 통하게 하여 風熱을 제거하는 穴이고, 合谷은 陽明經의 原穴이며, 外關은 三焦經의 絡穴로서 상지마비를 치료하는 穴이다.
- 본 증례의 환자는 어지러움 및 균형장애를 주소로 하면서 얼굴은 紅赤하였고, 눈은 充血되어 있었으며, 耳充滿感 및 舌深紅無苔, 脈弦滑하여 風, 火, 痰으로 인한 痰暈으로 파악되었고, 濕痰中阻와 肝陽上亢으로 변증하였다. 이에 따라 한약 처방은 陳皮, 半夏(薑製), 白茯苓, 枳實, 白朮, 川芎, 黃芩, 白芷, 羌活, 人蔘, 南星, 防風, 細辛, 黃蓮, 甘草로 이루어진 淸暈化痰湯加味를 사용하였다. 陳皮, 半夏, 白茯苓, 甘草, 南星, 枳實은 燥濕化痰하고, 白芷, 防風, 羌活은 消風定眩하며, 黃芩은 淸瀉痰熱, 川芎은 活血通絡하는 효능을 한다13.
- 또한 뇌졸중 환자가 보행을 위해 보조기 사용이 필요한지, 혹은 자력보행이 가능한지를 예측하는데도 유용한 지표로 사용되고 있다17. 이외 우측 편마비 근력 평가를 위해 MMT를 시행하였고, 소뇌기능 평가를 위해 Finger to nose, Heel to shin, Romberg test, Tandem gait 이학적 검사를 시행하였다. 그 결과 입원당시 MBI 64점, FIM 90점, BBS 9점의 점수에서 퇴원시 MBI 91점, FIM 113점, BBS 50점으로(Table 2, Fig.
- 30×30 mm 멸균 stainless steel 호침을 사용하여, 입원기간 동안 1일 1회, 20분간 유침하여 침치료를 진행하였다. 치료 혈위는 百會(GV20), 翳風(TE17), 絲竹空(TE23), 四白(ST2), 陽白(GB14), 地倉(ST4), 頰車(ST6), 下關(ST7), 聽會(GB2), 合谷(LI4), 外關(TE5), 手三里(ST36), 曲池(LI11), 足三里(LI10),陰陵泉(SP9), 陽陵泉(GB34), 豊隆(ST40), 懸鐘(GB39), 太衝(HT7)穴을 直刺法으로 시행하였고, 침치료시 침전기자극술을 병행하였다.
- 일상생활 동작 수행시 앉은 자세에서 일어나기, 등받이 지지 없이 앉기는 자력으로 잘 수행하나, 두발 모으고 서있기, 다른 장소로의 이동, 360도 회전하기에서 불안정한 자세 관찰되었다. 환자 및 보호자에게 보행 및 이동시 보호자의 도움이 필요한 상태로 설명하고, 낙상 주의 교육하였다.
대상 데이터
- 1. 환자 : 김○○(M/63), 2016년 06월 16일부터 2016년 09월 09일까지 원광대학교 익산한방병원 순환신경내과에서 입원치료 시행한 환자 1인을 대상으로 하였다.
- 2016년 05월 05일 오전 11시경 어지러움, 구토 발생하여 당일 원광대학교 의과대학병원 응급실 내원하여 이비인후과 진료 보던 중, 구음장애 및 우측 안면마비 발생하여 시행한 뇌자기공명 영상상 우측 소뇌의 급성 뇌경색, 척추기저동맥의 박리 진단하 2016년 05월 06일 뇌혈관 조영술 시행 및 신경외과, 재활의학과 입원치료 후 2016년 06월 16일부터 2016년 09월 09일까지 본원 입원치료 시행하였다.
- 또한 肝陽上亢으로 변증하였기에 平肝息風을 위하여 天麻, 釣鉤藤을 加하였고, 頭風眩暈으로 荊芥를, 우측 耳充滿感 및 難聽을 호소하여 化痰開竅, 去風을 위한 石菖蒲를 加하였으며, 口眼喎斜 치료를 위해 白殭蠶을 加하였다. 面紅赤, 眼充血, 舌深紅無苔하여 人蔘대신 黃芪를 사용하였다(Table 1).
- 본 증례의 환자는 2016년 05월 05일 시행한 뇌자기공명영상상 앞아래소뇌동맥 영역의 소뇌경색, 컴퓨터 단층촬영 혈관 조영검사 및 자기공명 혈관 조영검사상 우측 척추기저동맥 부위에 국소적 이중 내강 소견과 함께 경미한 기저동맥 내강 협착 소견(Fig. 2)이 있었으며, 우측 편마비, 구음장애, 균형장애, 우측 안면마비, 복시, 우측 청력저하, 연하장애 등을 호소하였고, 본원에서 침, 전침, 한약을 이용하여 한방치료를 시행하였다.
- . 본 증례의 환자는 어지러움 및 균형장애를 주소로 하면서 얼굴은 紅赤하였고, 눈은 充血되어 있었으며, 耳充滿感 및 舌深紅無苔, 脈弦滑하여 風, 火, 痰으로 인한 痰暈으로 파악되었고, 濕痰中阻와 肝陽上亢으로 변증하였다. 이에 따라 한약 처방은 陳皮, 半夏(薑製), 白茯苓, 枳實, 白朮, 川芎, 黃芩, 白芷, 羌活, 人蔘, 南星, 防風, 細辛, 黃蓮, 甘草로 이루어진 淸暈化痰湯加味를 사용하였다.
- . 본 증례의 환자는 전자와 같이 척추기저동맥박리로 인하여 혈전이 형성되어 허혈성 뇌졸중, 즉 소뇌경색이 발생하게 되었다.
이론/모형
- 연하장애로 입원당시 일반식(밥)으로 식사하였으나, 물이나 국 섭취시 기침 혹은 재채기 관찰되었다. Modified Barthel Index(이하 MBI) 64점, Functional Independent Measurement(이하 FIM) 90점, Berg Balance Scale(이하 BBS) 9점, Korean-Mini Mental State Examination(K-MMSE) 29점 측정되었다.
- 입원 중 시행하였던 환자 평가는 현재 재활의학 영역에서 국제적으로 가장 널리 사용되고 있는 일상생활 동작 수행능력 평가도구인 MBI, FIM14과 균형능력을 평가할 수 있는 Berg balance scale를 기본 평가도구로 하여 평가하였다. 신뢰도 및 타당도가 검증되어 많이 사용되는 MBI는 10개의 평가 항목(개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단 오르기, 옷 입기, 대변조절, 소변조절, 보행, 의자 및 침대이동)으로 구성되어 있다14.
성능/효과
- Finger to noes(-/-), Heel to shin(-/-), Rhomberg test(-), Tandem gait (±), 우측 안면마비 호전으로 눈감김 잘 관찰되어 우측 눈 충혈 없었고, 건측대비 약 10%의 마비 남아있었다. 구음장애는 경도로 호전되었고, 연하장애 호전되어 일반식 식사시 물이나 국 섭취시에도 기침, 재채기 관찰되지 않았다. 우측 난청 경미 호전되었고, 우측 주시 시 복시 남아있으나 눈동자 움직임 제한은 없었다.
- 이외 우측 편마비 근력 평가를 위해 MMT를 시행하였고, 소뇌기능 평가를 위해 Finger to nose, Heel to shin, Romberg test, Tandem gait 이학적 검사를 시행하였다. 그 결과 입원당시 MBI 64점, FIM 90점, BBS 9점의 점수에서 퇴원시 MBI 91점, FIM 113점, BBS 50점으로(Table 2, Fig. 4) 향상된 점수를 통해 호전도를 관찰할 수 있었다. 특히 1개월마다 평가하였던 BBS의 점수 향상(Fig.
- 본 증례 환자의 허혈 부위였던 소뇌는 인체의 자세 유지와 운동 기능을 조절하여 균형 및 평형 능력에 관여하는데, 이 부위에 병변이 있을 경우 겨냥이상, 동측 상하지의 운동 실조 및 근력 저하, 떨림, 되풀이운동장애 등의 증상이 나타나서6 대체로 다리 근력은 유지되어 있는데 비하여 균형장애 및 보행장애를 보였다.
- 3)을 볼 수 있었다. 본 증례의 환자는 2016년 06월 16일부터 2016년 09월 09일까지 86일간 본원에서 입원치료 시행한 후 영상의학적 검사 및 주증상 호전되어 자택으로 퇴원하였다.
- 3) 입원 7일(2016년 06월 22일) : 오림산 지속적으로 1일 3회(식후 30분후 복용) 투여하여 배뇨장애(소변불리, 배뇨통, 잔뇨감) 호전되었고 자력 배뇨를 원활히 수행하였다. 어지러움은 VAS 5점으로 경감되었다. 보호자 도움하(뒤에서 부축) 침상에서 기립, 이동 연습 시작하였다.
- 구음장애는 경도로 호전되었고, 연하장애 호전되어 일반식 식사시 물이나 국 섭취시에도 기침, 재채기 관찰되지 않았다. 우측 난청 경미 호전되었고, 우측 주시 시 복시 남아있으나 눈동자 움직임 제한은 없었다. 입원 중간에 호소하였던 우울한 모습은 호전되었다.
- 5) 입원 28일(2016년 07월 13일) : 2016년 07월 05일 BBS 29점, 2016년 07월 07일 MBI 83점, FIM 103점 측정되었다. 우측 상하지 근력은 MMT상 모두 grade 4+ Good로 확인되었고, 어지러움 및 균형장애는 VAS 4로 표현하였다. 우측 안면마비 경미 호전되어 눈감김 관찰되었고, 우측 눈 충혈도 호전되어 입원 26일째부터 안대를 벗고 활동 시작하였다.
- 6) 입원 51일(2016년 08월 05일, 발병일로부터 3개월) : 2016년 07월 29일 시행한 MBI 90점, FIM 106점, 2016년 08월 05일 시행한 BBS는 37점 측정되었다. 우측 상하지 모두 MMT grade 4+ Good 측정되었다. 어지러움은 VAS 2점으로, 아침 기상시에 복시 발생하여 기상 후 어지러움 악화 호소하였다.
- 우측 상하지 근력은 MMT상 모두 grade 4+ Good로 확인되었고, 어지러움 및 균형장애는 VAS 4로 표현하였다. 우측 안면마비 경미 호전되어 눈감김 관찰되었고, 우측 눈 충혈도 호전되어 입원 26일째부터 안대를 벗고 활동 시작하였다. 구음장애는 중등도에서 경도로 호전되어 관찰되었다.
- 우측 안면마비는 호전중으로 눈감김 원활히 관찰되며, ‘이’ 발음시 윗니 3개, 아랫니 5개 관찰되며 아랫입술의 마비증상은 호전을 보였다.
- 구음장애는 중등도에서 경도로 호전되어 관찰되었다. 일상생활 동작 수행시 앉은 자세에서 일어나기, 등받이 지지 없이 앉기는 자력으로 잘 수행하나, 두발 모으고 서있기, 다른 장소로의 이동, 360도 회전하기에서 불안정한 자세 관찰되었다. 환자 및 보호자에게 보행 및 이동시 보호자의 도움이 필요한 상태로 설명하고, 낙상 주의 교육하였다.
- 입원 중간에 호소하였던 우울한 모습은 호전되었다. 일상생활 수행 동작 중 개인위생, 목욕하기, 계단 오르기, 옷 입기는 타인(보호자)의 경미한 도움 혹은 감독이 필요한 상황에서 자력으로 수행이 가능하였고, 식사하기, 대변, 소변 조절, 보행 및 이동은 자력으로 수행이 가능하였다. 360도 회전하는 동작, 한 발로 서있는 동작, 서 있는 자세에서 교대로 발 바꾸는 동작 수행시에는 낙상의 위험이 있는 상태였으나 보행 및 이동시 외발지팡이 이용한 자력보행 가능하였다.
- 특히 1개월마다 평가하였던 BBS의 점수 향상(Fig. 4)이 두드러짐을 볼 수 있었는데, 그 중 다른 항목보다 ‘앉은 자세에서 일어나기’, ‘보조 없이 혼자서 서 있기’, ‘두 발 모으고 서있기’, ‘서 있는 자세에서 바닥에 있는 물체 집어 올리기’, ‘서서 뒤에 있는 물체 보기’, ‘360도 회전하기’, ‘선 자세에서 발판 위에 교대로 발 바꾸기’ 항목의 평가에서 점수의 상승이 현저하였다.
- 1,2,5,18,19 또한 혈전증, 색전증 등으로 인한 일반적인 소뇌경색이 아닌, 혈관 구조적 문제인 뇌동맥박리로 인한 소뇌경색은 사례를 찾아보기가 드물다. 혈관 구조적인 개선이 없는 경우 주증상의 회복이 어렵거나, 재발이 쉽게 일어나지만, 본 증례에서는 주증상 회복과 함께 혈관 구조적 개선도 관찰할 수 있었다. 따라서 본 증례보고를 통해 척추기저동맥박리에 의한 허혈성 뇌졸중에 한의학적 치료를 적용할 수 있다는 방향을 제시한 점에서의의가 있다.
후속연구
- 본 증례의 환자에서 영상의학적 평가 이외에 어지러움 또는 균형장애에 대한 전문적인 도구나 기구를 이용한 평가는 부재하였다. 따라서 평가자가 검사하는 일상생활 동작수행 평가, 동적 균형 능력 평가, 이학적 검사만으로 임상적인 평가만 시행했던 점이 본 연구의 한계점으로 생각된다.
- 따라서 본 증례보고를 통해 척추기저동맥박리에 의한 허혈성 뇌졸중에 한의학적 치료를 적용할 수 있다는 방향을 제시한 점에서의의가 있다. 향후 뇌동맥박리 및 그로 인한 허혈성 뇌졸중에 대한 추가적인 연구가 더 많이 진행되어야 할 것으로 생각된다.
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