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문제 정의
- 본 연구는 2014년 한국의료패널 자료를 이용하여 내생성을 고려해서 실손형 민간의료보험이 외래 및 입원의료 이용에 미치는 영향을 분석하였다. 본 연구가 기존 민간의료보험과 의료 이용의 관련성 분석 연구와 다른 점은 도구변수를 활용하여 실손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석한 것인데, 특히 개인연금과 동거 가구원 수 등의 새로운 도구변수를 제시하고 이의 적정성을 검토한 점이다.
- 본 연구는 2014년 한국의료패널 자료를 이용하여 내생성을 고려해서 실손형 민간의료보험이 외래 및 입원의료 이용에 미치는 영향을 분석하였다. 본 연구가 기존 민간의료보험과 의료 이용의 관련성 분석 연구와 다른 점은 도구변수를 활용하여 실손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석한 것인데, 특히 개인연금과 동거 가구원 수 등의 새로운 도구변수를 제시하고 이의 적정성을 검토한 점이다.
- 본 연구는 내생성을 통제하기 위해서 개인연금과 동거 가구원 수를 도구변수로 활용하여 살손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석하였다. 기존 민간의료보험 관련 연구에서 도구변수로 활용된 변수가 있지만[4][7][16], 본 연구에서 민간의료보험 가입 관련 현실을 고려한 새로운 도구변수를 사용했다는 점이 의의가 있다.
- 본 연구는 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향의 분석에서 중요한 과제인 내생성 통제의 효과적인 방법인 도구변수의 활용과 관련하여 새로운 도구변수를 제안하고, 제안된 도구변수를 활용하여 실손형 민간의료보험이 실제 의료이용에 미치는 영향을 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 인구사회적 특성 변수는 성별, 연령, 교육수준(초등 이하, 중졸, 고졸, 전문대졸 이상), 결혼상태(기혼, 기혼 아님), 거주지(수도권과 비수도권)이다. 경제적 특성 변수에는 경제활동 여부와 연간 가구 총소득, 의료보장 유형(국민건강보험, 의료급여)을 활용하였다. 건강상태 변수는 장애 여부, 주요 중증 질환인 암과 심혈관질환의 치료여부, 미충족 의료 필요 여부이다.
- 그러나 기존 분석에서 많이 적용된 연구모형을 근거로 분석모형 구축과 변수 선택을 하였기에 이로 인한 문제는 상당 부분 완화된 것으로 판단된다. 둘째, 한국의료패널은 다년도 자료를 제공하지만 본 연구에서는 2014년도 자료만 가지고 도구변수를 활용한 분석을 수행하였다. 다기간 패널 자료를 활용하지 않은 것은 개인연금 가입률의 변동성을 줄이기 위해서였다.
- 본 연구에서 실손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석하기 위해서 도구변수를 활용한 연구모형을 구축하였다. 본 연구에서 기본모형은 실손형 민간의료보험 가입과 연관성이 매우 높지만 의료 이용과 관련이 없는 도구변수를 찾아서 2단계 최소제곱 추정방법(two stage least squares)을 사용하는 도구변수 접근방법으로서, 구축된 모형은 다음과 같다.
- 본 연구에서 실손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석하기 위해서 도구변수를 활용한 연구모형을 구축하였다. 본 연구에서 기본모형은 실손형 민간의료보험 가입과 연관성이 매우 높지만 의료 이용과 관련이 없는 도구변수를 찾아서 2단계 최소제곱 추정방법(two stage least squares)을 사용하는 도구변수 접근방법으로서, 구축된 모형은 다음과 같다.
- 본 연구의 종속변수는 2014년 1년간 외래 및 입원 의료 총 이용량이다. 외래에서는 총 방문 횟수이고, 입원에서는 총 입원 횟수이다.
- 한국의료패널은 전 국민을 대상으로 확률비례층화집락추출방법으로 대표 표본가구를 선정하고, 그 가구원 모두를 조사한다. 조사 내용은 입원, 외래 등 의료서비스 이용량과 비용에 대한 부분 이외에도 조사 가구 및 가구원의 인구사회적 변수, 경제적 변수, 민간보험, 건강 관련 변수 등이 포함되어 있으며, 부가조사에는 건강행태 등이 포함된다. 특히 한국의료패널은 고령화패널, 복지패널 등과 다르게 의료 이용 조사 이외에도 민간의료보험에 대한 구체적인 조사를 수행한다.
- 설명변수는 실손형 민간의료보험 가입 여부이다. 통제변수로는 인구사회적 특성, 경제적 특성, 건강(질병) 특성, 건강행태를 활용하였다. 인구사회적 특성 변수는 성별, 연령, 교육수준(초등 이하, 중졸, 고졸, 전문대졸 이상), 결혼상태(기혼, 기혼 아님), 거주지(수도권과 비수도권)이다.
대상 데이터
- 한국의료패널의 민간의료보험 관련 조사는 가입 여부 이외에도 가입 유형, 가입 기간, 보험료, 가입 상품, 보험 유지 및 해약, 보험금 청구 및 수령 등에 관한 조사가 수행되어, 민간의료보험 가입이 의료 이용에 미치는 영향에 관해서 사회경제적 요인, 건강상태, 건강행태 등 다양한 요인을 고려한 분석이 가능하다는 장점이 있다. 본 연구는 한국의료패널에서 제공하는 자료 가운데 최근 연도인 2014년 자료를 활용하였으며, 분석 대상자는 11,436명이다. 본 연구에서는 대상자의 동질성을 높이고자 20세 미만인 경우에는 분석 대상에서 제외하였다.
- 본 연구에서는 한국의료패널의 2014년 자료를 활용하였다. 한국의료패널은 전 국민을 대상으로 확률비례층화집락추출방법으로 대표 표본가구를 선정하고, 그 가구원 모두를 조사한다.
데이터처리
- 내생성에 대한 검정은 Hausman test를 활용하였고, 과다식별 문제의 검정에는 Sargan's J test를 활용하였다.
- 본 연구에서 분석 대상자의 실손형 민간의료보험 가입 여부에 따른 인구사회적 특성, 경제적 특성, 건강상태 특성, 건강행태 특성과 의료 이용량의 차이 검정은 t-검정과 카이제곱 검정 등 단변량 분석을 수행하였다. 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석하고자 다중회귀분석과 도구변수회귀분석(two stage least squares)을 수행하였으며, 각 모형의 분석 결과를 상호비교하였다. 내생성에 대한 검정은 Hausman test를 활용하였고, 과다식별 문제의 검정에는 Sargan's J test를 활용하였다.
- 본 연구에서 분석 대상자의 실손형 민간의료보험 가입 여부에 따른 인구사회적 특성, 경제적 특성, 건강상태 특성, 건강행태 특성과 의료 이용량의 차이 검정은 t-검정과 카이제곱 검정 등 단변량 분석을 수행하였다. 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향을 분석하고자 다중회귀분석과 도구변수회귀분석(two stage least squares)을 수행하였으며, 각 모형의 분석 결과를 상호비교하였다.
이론/모형
- 내생성을 통제하기 위한 도구변수로는 강성욱 외(2010), 유창훈 외(2014) 등 기존 연구를 검토하여 개인연금 가입 여부와 동거 가구원 수를 활용하였다[4][7]. 우리나라에서는 사회안전망이 취약하여 민간의료보험가입자는 동시에 개인연금보험도 많이 가입하고, 민간의료보험 가입은 가족의 경험이나 권고에 의해서 많이 한다는 민간보험 시장구조를 고려하여 개인연금 가입여부를 선정하였다.
- 내생성에 대한 검정은 Hausman test를 활용하였고, 과다식별 문제의 검정에는 Sargan's J test를 활용하였다. 본 자료의 통계분석에는 STATA(version 14.3)를 활용하였다.
성능/효과
- [표 3]은 실손형 민간의료보험 가입이 입원 횟수에 미치는 영향을 분석한 결과이다. IV모형에서 도구변수의 적합성은 Hausman 검정 결과 3.91로 5% 유의수준에서 적절한 것으로 검정되었고, 외생성에 대한 검정에서도 타당한 것으로 분석되었다.
- [표 2]는 실손형 민간의료보험 가입이 외래방문 횟수에 미치는 영향을 분석한 결과이다. IV모형에서 도구변수의 적합성은 Hausman 검정 결과 52.45로 매우 적절한 것으로 검정되었고, 외생성에 대한 검정에서도 2개의 도구변수를 활용한 것은 타당한 것으로 분석되었다.
- OLS모형과 IV모형 모두 실손형 민간의료보험 가입군의 입원 횟수가 비가입군보다 통계적으로 유의하게 더 많았다. 남성, 암 환자, 심혈관계질환 환자에서 통계적으로 유의하게 입원 횟수가 많았다.
- 미충족 필요가 있는 군의 외래방문 횟수는 OLS모형에서는 통계적으로 유의하게 적었으나, IV모형에서는 유의하지 않았다. 가구소득에 따른 외래방문 횟수는 OLS모형에서는 통계적으로 유의하지 않았지만 소득이 증가할수록 외래방문 횟수가 감소하는 경향을 보였고, IV모형에서는 유의하게 감소하였다.
- 결혼상태에 따른 입원 횟수는 OLS분석에서는 기혼자가 미혼자보다 유의하게 많았으나 IV모형에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 가구소득에 따른 입원 횟수는 OLS모형에서는 통계적으로 유의하지 않았지만 소득이 증가할수록 입원 횟수가 감소하였고, IV모형에서는 유의하게 감소하였다. 장애 여부에 따른 입원 횟수는 OLS분석에서 유의하지 않았지만 장애가 있는 군에서 많았고, IV모형에서는 유의하게 많았다.
- 건강상태와 관련하여 실손형 의료보험 비가입군에서 미충족 필요가 있는 비율이 14.4%로 가입군의 10.6%보다 높았고, 장애를 가진 경우가 비가입군에서 2.0%인 반면 가입군에서는 9.6%로 더 높았다. 암, 심뇌혈관질환의 유병률은 비가입군이 가입군보다 모두 높았는데, 전반적으로 비가입군이 가입군에 비해 건강수준이 낮았다.
- 결혼상태에 따른 외래방문 횟수는 OLS분석에서는 기혼자가 미혼자보다 유의하게 많았으나 IV모형에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 미충족 필요가 있는 군의 외래방문 횟수는 OLS모형에서는 통계적으로 유의하게 적었으나, IV모형에서는 유의하지 않았다.
- 남성, 암 환자, 심혈관계질환 환자에서 통계적으로 유의하게 입원 횟수가 많았다. 교육수준이 높을수록, 국민건강보험 가입자, 대도시 거주자, 경제활동을 하는 사람의 입원 횟수가 유의하게 적었다.
- 외래방문 횟수에 대한 분석 결과를 보면, OLS모형과 IV모형 모두에서 실손형 민간의료보험 가입군의 외래방문 횟수가 비가입군보다 통계적으로 유의하게 더 많았다. 남성, 교육수준이 높을수록, 경제활동을 하는 사람, 국민건강보험 가입자의 외래방문 횟수가 통계적으로 유의하게 적은 경향을 보였다. 장애가 있고, 암 환자, 심혈관계질환 환자가 통계적으로 유의하게 외래방문횟수가 많았다.
- OLS모형과 IV모형 모두 실손형 민간의료보험 가입군의 입원 횟수가 비가입군보다 통계적으로 유의하게 더 많았다. 남성, 암 환자, 심혈관계질환 환자에서 통계적으로 유의하게 입원 횟수가 많았다. 교육수준이 높을수록, 국민건강보험 가입자, 대도시 거주자, 경제활동을 하는 사람의 입원 횟수가 유의하게 적었다.
- 실손형 민간의료보험 가입군의 동거 가구원 수가 비가입군보다 많았는데, 이는 질병으로 인한 위험을 줄이기 위해서 가족 단위로 보험 가입을 많이 가입하기 때문인 것으로 판단된다. 단변량 분석에서 실손형 가입 여부에 따라서 개인연금 가입 여부와 동거 가구원 수는 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 분석되었다. 또한, 도구변수에 대한 적정성을 검증하기 위해서 하우스만 검정뿐만 아니라 과다식별의 문제를 검증하고자 Sargan J 검정을 수행하였는데, 두 가지 검정에서 개인연금과 동거 가구원 수를 민간의료보험 가입의 도구변수로 활용하는 것은 적합함을 확인하였다.
- 단변량 분석에서 실손형 가입 여부에 따라서 개인연금 가입 여부와 동거 가구원 수는 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 분석되었다. 또한, 도구변수에 대한 적정성을 검증하기 위해서 하우스만 검정뿐만 아니라 과다식별의 문제를 검증하고자 Sargan J 검정을 수행하였는데, 두 가지 검정에서 개인연금과 동거 가구원 수를 민간의료보험 가입의 도구변수로 활용하는 것은 적합함을 확인하였다.
- 본 연구에서 민간의료보험의 내생성을 통제하지 않은 경우에 실손형 보험 가입자의 외래방문 횟수와 입원횟수가 많았고, 도구변수를 활용하여 내생성을 통제한 경우에도 여전히 실손형 민간의료보험 가입으로 인해 외래방문 횟수와 입원 횟수가 증가하였음을 확인하였다. 이러한 결과는 실손형 민간의료보험의 보험효과가 외래방문 횟수뿐만 아니라 입원 횟수에도 영향을 미치고 있음을 보여준다.
- 실손형 민간의료보험은 정액형 민간의료보험에 비해서 과다 의료 이용의 가능성이 높고, 이로 인해 공보험에도 상당한 영향을 미칠 것으로 예상되기 때문에 지속적인 관심과 연구가 필요하다. 본 연구에서도 실손형 민간의료보험은 외래 및 입원 의료 이용을 모두 증가시키는 것으로 분석되었다. 최근 새 정부가 공보험의 보장성 수준을 높이기 위해 비급여의 전면 급여화 정책 등 다양한 보건의료정책을 추진하고 있는 상황에서, 보건의료재원의 효율적 사용을 위해 실손형 민간의료보험의 파급효과에 대한 지속적인 관심과 모니터링이 필요할 것으로 판단된다.
- 1%였다. 분석 대상자의 연간 가구소득은 평균 4,491만 원이었는데, 실손형 의료보험 가입군은 5,497만 원이고, 미가입군은 4,049만 원으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 의료급여 대상자의 비율은 실손형 의료보험 가입군에서는 0.
- 실손형 민간의료보험 가입 여부의 도구변수로 사용한 개인연금 가입률은 실손형 의료보험 가입군이 6.2%로 비가입군의 3%보다 더 높았다. 동거 가구원 수는 가입군이 평균 3.
- 이러한 결과는 다기간 패널자료를 활용한 최성은(2016) 및 백인립 외(2012)의 연구에서 보여준 실손형 민간의료보험이 의료이용에 미치는 영향과 유사한 것으로 볼 때 상당히 신뢰할 만한 결과이다[16][17]. 실손형 민간의료보험이 외래방문 및 입원 횟수를 모두 증가시키는 경향을 보였으나 의료 이용량의 증가 정도는 입원보다 외래방문에서 더 뚜렷하였다. 이는 외래방문이 입원보다 쉽고 편하게 가능하며, 환자의 선택권과 의사가 작용할 가능성이 크다는 점 등이 반영된 결과로 판단된다[4][18].
- 6%로 더 높았다. 암, 심뇌혈관질환의 유병률은 비가입군이 가입군보다 모두 높았는데, 전반적으로 비가입군이 가입군에 비해 건강수준이 낮았다.
- 외래방문 횟수에 대한 분석 결과를 보면, OLS모형과 IV모형 모두에서 실손형 민간의료보험 가입군의 외래방문 횟수가 비가입군보다 통계적으로 유의하게 더 많았다. 남성, 교육수준이 높을수록, 경제활동을 하는 사람, 국민건강보험 가입자의 외래방문 횟수가 통계적으로 유의하게 적은 경향을 보였다.
- 1명으로 가입군의 가구원 수가 더 많았다. 의료 이용량에서 외래방문횟수는 비가입군이 19.7회로 가입군의 11.8회보다 더 많았고, 입원 횟수도 비가입군이 가입군과 비교하여 유의하게 더 많았다.
- 최근 자료를 이용할수록 실손형 상품 가입자 비중이 커지고 있어 이들의 특성이 더 많이 반영된 결과를 얻게 된다고 볼 수 있다. 특히 본 연구에서는 실손형 민간의료보험 가입 여부만을 기준으로 분석하였기 때문에 의료 이용에 미치는 영향이 외래와 입원 모두에서 유의하게 나타난 것으로 보인다. 이러한 결과는 다기간 패널자료를 활용한 최성은(2016) 및 백인립 외(2012)의 연구에서 보여준 실손형 민간의료보험이 의료이용에 미치는 영향과 유사한 것으로 볼 때 상당히 신뢰할 만한 결과이다[16][17].
후속연구
- 도구변수를 활용한 분석의 활성화가 쉽지 않은 것은 도구변수 조건에 적합한 변수를 찾기가 쉽지 않다는 점과 도구변수의 검정과정을 통해서 통계적으로 타당함을 입증해야 하기 때문이다. 기존 연구에서 여러 도구변수를 활용했지만 도구변수의 적합성 등에 관한 통계적인 검정 결과가 일부 누락되거나 일부 검정결과가 유의하지 않은 것으로 분석되어[4][7][16] 후속 연구에서의 활용에 한계가 있었다.
- 그러나 도구변수 활용의 제약점으로 인해 이를 이용한 연구가 활성화되지 못하고 있는 상황이다. 본 연구에서는 개인연금 가입 여부와 동거 가구원 수에 대해 새로운 도구변수로서의 타당성과 활용 가능성을 검증하였으며, 도구변수를 활용한 분석 결과도 기존 연구와 유사한 결과를 산출하여 향후 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향에 관한 연구에서 내생성을 고려한 정교한 분석이 가능할 것으로 판단된다. 향후 새로운 도구변수의 탐색과 활용을 통해 실손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향에 대해 다양한 연구가 수행될 필요가 있다.
- 개인연금 상품에 대한 관심은 최근에야 높아졌고, 개인연금 가입은 경기변동과 상당한 연관성을 가지고 있어서 2012년과 2013년에는 경기둔화 등으로 인해 개인연금 가입률이 변동하였다. 셋째, 본 연구에서 활용한 도구변수(개인연금과 동거 가구원 수)의 외생성 검정의 일부 결과는 한계수준으로 분석되었는데, 이에 대해서는 후속 연구에서 추가적인 검토가 필요하다.
- 본 연구에서도 실손형 민간의료보험은 외래 및 입원 의료 이용을 모두 증가시키는 것으로 분석되었다. 최근 새 정부가 공보험의 보장성 수준을 높이기 위해 비급여의 전면 급여화 정책 등 다양한 보건의료정책을 추진하고 있는 상황에서, 보건의료재원의 효율적 사용을 위해 실손형 민간의료보험의 파급효과에 대한 지속적인 관심과 모니터링이 필요할 것으로 판단된다.
- 본 연구에서는 개인연금 가입 여부와 동거 가구원 수에 대해 새로운 도구변수로서의 타당성과 활용 가능성을 검증하였으며, 도구변수를 활용한 분석 결과도 기존 연구와 유사한 결과를 산출하여 향후 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향에 관한 연구에서 내생성을 고려한 정교한 분석이 가능할 것으로 판단된다. 향후 새로운 도구변수의 탐색과 활용을 통해 실손형 민간의료보험이 의료 이용에 미치는 영향에 대해 다양한 연구가 수행될 필요가 있다. 실손형 민간의료보험은 정액형 민간의료보험에 비해서 과다 의료 이용의 가능성이 높고, 이로 인해 공보험에도 상당한 영향을 미칠 것으로 예상되기 때문에 지속적인 관심과 연구가 필요하다.
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