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문제 정의
- 본 연구는 다음과 같은 한계점을 갖는다. 먼저, 증례보고라는 연구 설계는 일화적 사례에 불과하기 때문에 본 연구는 기본적으로 한의진료가 발목골절 환자에 갖는 효과에 관한 인과관계를 설명할 수 없는 연구이다. 또한, 증례에서 복합적 한의진료를 중재로 활용하였는데, 골절이라는 상태에 대하여 다양한 한의약 처치가 갖는 효과와 관련된 데이터가 아직까지 불분명한 현재의 상황에서 본 증례의 결과물이 구체적으로 어떤 개별적 한의 처치와 가장 밀접한 상관관계를 갖는지도 입증하기 어렵다.
- 본 증례보고는 치료가 종결된 후 환자의 차트를 기반으로한 후향적 증례보고이다. 입원기간동안 투약한 한약의 종류 및 용량, 침 치료의 혈위 및 개수, 침전기자극술의 부착 부위 등 치료방법을 획일화 하고, Ankle-hindfoot score, NRS, 발목둘레, ROM을 평가도구로 매주 1회 측정한 2례의 환자 자료를 관찰하였으며 치료 후 5개월이 지난 시점에 유선상의 연락을 통해 경과와 NRS를 추가 관찰 하였다.
- 본 증례의 저자들은 상기와 같은 인식에 따라 발목 주변의 골절로 ORIF시술 후 상당기간이 경과하였음에도 잔여 통증과 함께 체중부하 및 보행 관련 개선이 미흡하였던 두 증례를 대상으로 수술 후 재활에 초점을 맞춘 한의 진료를 시행한 결과를 보고한다.
제안 방법
- 5 cm 정도였다. 상기 경혈 위치에 취혈을 한 뒤 곤륜(BL60, 崑崙), 해계(ST41, 解谿)에 2 hz부터 100 hz의 빈도로 교차 자극되는 전침자극도자를 붙여 득기감을 유발하였다. 전침기는 침전기자극 치료기(GP-304, GOODPL INC.
- AOFAS score는 범세계적으로 수술 결과에 대한 예후를 뒷받침하는 표준 등급 척도로 사용되고 있다13). 이 외에도 통증의 정도를 평가하기 위해 NRS를 사용하였고 기능을 평가하기 위한 목적으로 ROM을 사용하였으며 부종상태를 객관적으로 확인하기 위해 환측 발목의 둘레길이를 평가척도로 사용하였다. AOFAS score의 경우 0점부터 100점의 범위에서 70점 이하를 나쁨, 71점부터 80점까지는 보통, 81점부터 90점까지는 좋음, 90점부터 100점까지는 매우 좋음으로 분류하는데 본 증례의 환자는 입원당시 AOFAS score가 증례 1은 30점, 증례 2는 64점으로 나쁜 정도의 낮은 점수를 보였다14).
- 입원 기간 동안 疎經活血湯(처방구성: 芍藥 5 g 生地黃 當歸 桃仁 茯苓 蒼朮 川芎 4 g 羌活 防己 防風 白芷 牛膝 威靈仙 陳皮 龍膽草 生薑 3 g 甘草 2 g)을 1일 3회 식후에 투약하였다.
- 본 증례보고는 치료가 종결된 후 환자의 차트를 기반으로한 후향적 증례보고이다. 입원기간동안 투약한 한약의 종류 및 용량, 침 치료의 혈위 및 개수, 침전기자극술의 부착 부위 등 치료방법을 획일화 하고, Ankle-hindfoot score, NRS, 발목둘레, ROM을 평가도구로 매주 1회 측정한 2례의 환자 자료를 관찰하였으며 치료 후 5개월이 지난 시점에 유선상의 연락을 통해 경과와 NRS를 추가 관찰 하였다.
- 상기 경혈 위치에 취혈을 한 뒤 곤륜(BL60, 崑崙), 해계(ST41, 解谿)에 2 hz부터 100 hz의 빈도로 교차 자극되는 전침자극도자를 붙여 득기감을 유발하였다. 전침기는 침전기자극 치료기(GP-304, GOODPL INC. Korea)를 이용하였다.
- 증례 1의 환자와 증례 2의 환자에게 각 치료종료 후 약 5개월이 경과하는 시점에 유선상 연락을 통하여 관련 경과를 추적하였다. 경과 확인 시 통증은 NRS 1로 없는 상태였고 치료 후 증상의 재발이나 악화가 없었으며, 일상생활을 잘 유지하고 있어 의학적 처치가 필요하지 않은 상태임을 확인하였다(Table I).
- 침은 동방침구제작사에서 제작한 1회용 stainless steel 호침(0.25×30 mm)을 사용하여 침치료를 시행하였으며 유침 시간은 15분을 기본으로 하였다.
대상 데이터
- 경골 하단 골절을 주소로 내원한 53세 여성 환자(김○○)로 2017년 1월 24일 넘어지면서 발목을 깔고 앉아 우측 경골의 하단부와 비골의 하단부가 함께 골절되었다. 2017년 1월 24일부터 2월 13일까지 한국병원에서 입원치료 받으며 2017년 1월 25일(수상 후 1일) 개방적 내고정술(ORIF)을 받았다(Fig. 2). 퇴원 후 자택에서 안정가료하시다 상기 증상에 대해 적극적인 재활 및 한의치료를 위해 2017년 3월 30일(수술 후 65일)부터 2017년 4월 12일(수술 후 78일)까지 본원에 입원하였다.
- 경골 하단 골절을 주소로 내원한 53세 여성 환자(김○○)로 2017년 1월 24일 넘어지면서 발목을 깔고 앉아 우측 경골의 하단부와 비골의 하단부가 함께 골절되었다. 2017년 1월 24일부터 2월 13일까지 한국병원에서 입원치료 받으며 2017년 1월 25일(수상 후 1일) 개방적 내고정술(ORIF)을 받았다(Fig.
- 25×30 mm)을 사용하여 침치료를 시행하였으며 유침 시간은 15분을 기본으로 하였다. 일회 치료 시 환자 당 자침 개수는 총 10개를 사용하였으며, 자침 부위는 환측 하지부의 양릉천(GB34, 陽陵泉), 상거허(ST37, 上巨虛), 곤륜(BL60, 崑崙), 해계(ST41, 解谿), 족임읍(GB41, 足臨泣), 구허(GB40, 丘墟)혈 및 팔풍혈(八風穴) 등의 혈위이며, 모두 직자하였다. 자침 깊이는 경혈 위치의 피부 두께와 피하 지방조직에 따라 달리 하였는데 이는 대체적으로 1에서 1.
- 종골 골절을 주소로 내원한 55세 남성 환자(신○○)로 2017년 2월 2일 높은 곳에서 떨어지면서 우측 종골이 분쇄 골절되어 2017년 2월 2일부터 2017년 3월 8일까지 선한병원에서 입원치료 받으며 2017년 2월 10일(수상 후 8일) 개방적 내고정술(ORIF)을 받았다(Fig. 1). 퇴원 후 자택에서 안정가료하시다 상기 증상에 대해 적극적인 재활 및 한의치료를 위해 2017년 3월 17일(수술 후 36일)부터 2017년 4월 6일(수술 후 56일)까지 본원에 입원하였다.
- 1). 퇴원 후 자택에서 안정가료하시다 상기 증상에 대해 적극적인 재활 및 한의치료를 위해 2017년 3월 17일(수술 후 36일)부터 2017년 4월 6일(수술 후 56일)까지 본원에 입원하였다. 기타 과거력 및 가족력에 특이 사항은 없었다.
- 2). 퇴원 후 자택에서 안정가료하시다 상기 증상에 대해 적극적인 재활 및 한의치료를 위해 2017년 3월 30일(수술 후 65일)부터 2017년 4월 12일(수술 후 78일)까지 본원에 입원하였다. 2017년 골다공증진단 받은 과거력이 있으며 기타 가족력의 특이 사항은 없었다.
이론/모형
- 본 증례들의 경과를 평가하기 위해서 비교적 널리 사용되는 객관적 평가도구인 AOFAS score를 주요결과 평가도구로 삼았다. AOFAS score는 범세계적으로 수술 결과에 대한 예후를 뒷받침하는 표준 등급 척도로 사용되고 있다13).
- 침치료와 전기침치료는 말초에서 척수, 상위척수로 이어지는 통증의 메커니즘 내 다양한 생화학적 물질을 활성화 하여 통증을 차단하는데 유의미한 효과가 있다는 선행 연구에 따라 비약물적 요법으로 선택하였다17,18). 한편, 침 및 전기침치료 관련 실험연구에서는 골절을 일으킨 동물 모델의 골절 치유 과정에서 세포수와 성장인자의 발현을 증가시키고 뼈의 무기질화를 촉진하는 작용에 대한 보고도 있어 침과 전기침치료가 본 증례에서도 다양한 기전을 바탕으로 환자의 호전에 영향을 주었음을 유추할 수 있다19,20).
성능/효과
- ROM은 내번 35o, 외번 30o, 족배굴곡 15o, 족저굴곡 35o로 호전되었다. 2주일 경과한 2017년 4월 12일 측정결과 Ankle-hindfoot score는 90점으로 13점 상승했고, NRS는 2로 변화없었으며, 발목둘레는 환측이 23.5 cm로 0.5 cm 감소하였다. ROM은 내번 35o, 외번 30o, 족배굴곡 20o, 족저굴곡 35o로 큰 변화 없었다(Table I).
- ROM은 내번 0o, 외번 0o, 족배굴곡 0o, 족저굴곡 25o로 족저굴곡만 15o호전되었다. 2주일이 경과한 2017년 3월 31일 측정결과 Ankle-hindfoot score는 49점으로 15점 상승했고, NRS는 5로 변화없었으며, 발목둘레는 환측이 29.5 cm로 1.5 cm 감소하였다. ROM은 내번 15o, 외번 15o, 족배굴곡 5o, 족저굴곡 25o로 호전되었다.
- ROM은 내번 15o, 외번 15o, 족배굴곡 5o, 족저굴곡 25o로 호전되었다. 3주일이 경과한 2017년 4월 4일 Ankle-hindfoot score 62점으로 13점 상승했고, NRS는 2점으로 호전되었으며, 발목둘레는 30 cm로 소폭 증가했으며 ROM은 내번 15o, 외번 20o, 족배굴곡 10o, 족저굴곡 30o로 호전되었다(Table I).
- 이 외에도 통증의 정도를 평가하기 위해 NRS를 사용하였고 기능을 평가하기 위한 목적으로 ROM을 사용하였으며 부종상태를 객관적으로 확인하기 위해 환측 발목의 둘레길이를 평가척도로 사용하였다. AOFAS score의 경우 0점부터 100점의 범위에서 70점 이하를 나쁨, 71점부터 80점까지는 보통, 81점부터 90점까지는 좋음, 90점부터 100점까지는 매우 좋음으로 분류하는데 본 증례의 환자는 입원당시 AOFAS score가 증례 1은 30점, 증례 2는 64점으로 나쁜 정도의 낮은 점수를 보였다14). 뿐만 아니라 두 증례 모두 환측의 ROM이 건측에 비해 크게 소실되어 있었고 부종으로 인해 환측의 발목둘레가 건측에 비해 3 cm정도 두껍게 측정되었다.
- 뿐만 아니라 두 증례 모두 환측의 ROM이 건측에 비해 크게 소실되어 있었고 부종으로 인해 환측의 발목둘레가 건측에 비해 3 cm정도 두껍게 측정되었다. NRS는 증례 1의 경우 8로 높은 통증수준을 보였고 증례 2는 5로 통증의 강도 측면에서도 의료적 접근이 필요한 상태로 볼 수 있었다.
- 증례 1의 환자와 증례 2의 환자에게 각 치료종료 후 약 5개월이 경과하는 시점에 유선상 연락을 통하여 관련 경과를 추적하였다. 경과 확인 시 통증은 NRS 1로 없는 상태였고 치료 후 증상의 재발이나 악화가 없었으며, 일상생활을 잘 유지하고 있어 의학적 처치가 필요하지 않은 상태임을 확인하였다(Table I).
- 일반적으로 외상 상태에 대한 한의진료의 주요 목표는 통증의 완화, 기능 개선 및 부종 감소 등으로 설정된다. 본 증례에서는 비교적 길지 않은 기간 동안 이러한 진료목표를 유의미하게 달성하였으며, 그 효과가 단기간에 그치지 않았음을 추적조사를 통하여 확인하였다는 점에서 의의를 부여할 수 있다.
- AOFAS score의 경우 0점부터 100점의 범위에서 70점 이하를 나쁨, 71점부터 80점까지는 보통, 81점부터 90점까지는 좋음, 90점부터 100점까지는 매우 좋음으로 분류하는데 본 증례의 환자는 입원당시 AOFAS score가 증례 1은 30점, 증례 2는 64점으로 나쁜 정도의 낮은 점수를 보였다14). 뿐만 아니라 두 증례 모두 환측의 ROM이 건측에 비해 크게 소실되어 있었고 부종으로 인해 환측의 발목둘레가 건측에 비해 3 cm정도 두껍게 측정되었다. NRS는 증례 1의 경우 8로 높은 통증수준을 보였고 증례 2는 5로 통증의 강도 측면에서도 의료적 접근이 필요한 상태로 볼 수 있었다.
- 상기와 같이 ORIF 시술 후 다수의 잔여증상이 남아있던 2례의 발목골절에 대하여 수술 후 재활을 목적으로 하는 한의진료를 실시하여 유의미한 호전 경과를 관찰할 수 있었다. 일반적으로 외상 상태에 대한 한의진료의 주요 목표는 통증의 완화, 기능 개선 및 부종 감소 등으로 설정된다.
- 84점으로 호전되었음을 보고한 바 있고15), 또 다른 연구에서는 종골 골절 환자에게 발목 고정술을 시행 한 뒤 장기간 관찰하여 10개월 뒤에 평균 74점의 AOFAS score를 확인했음을 보고한 바 있다16). 이러한 결과와 비교해볼 때 본 증례에서는 개방적 내고정술을 시행한 환자의 AOFAS score가 2주간의 단기 치료를 통해 각각 62점, 90점으로 상승한 것을 감안할 때 비교적 유의미한 호전을 보였다는 점을 확인할 수 있다. 이상의 이유로 저자들은 본 증례에서 한의약적 처치가 증례의 환자들에게 유의미한 효과를 발휘한 것으로 판단하였다.
- 이러한 결과와 비교해볼 때 본 증례에서는 개방적 내고정술을 시행한 환자의 AOFAS score가 2주간의 단기 치료를 통해 각각 62점, 90점으로 상승한 것을 감안할 때 비교적 유의미한 호전을 보였다는 점을 확인할 수 있다. 이상의 이유로 저자들은 본 증례에서 한의약적 처치가 증례의 환자들에게 유의미한 효과를 발휘한 것으로 판단하였다.
- 였다. 한의 치료 1주일이 경과한 2017년 3월 24일 Ankle-hindfoot score는 34점으로 4점 상승했고, NRS는 5로 호전되었으며, 발목둘레는 환측이 31 cm로 2cm 감소하였다. ROM은 내번 0o, 외번 0o, 족배굴곡 0o, 족저굴곡 25o로 족저굴곡만 15o호전되었다.
후속연구
- 본 증례에서의 진단명은 영상진단이 확보된 후 해당 소견에 대한 외과적 처치까지를 마친 상태로 내원한 상태였기 때문에 불분명한 점이 없는 것으로 볼 수 있다. 다만, 2증례를 모두 발목의 골절로 볼 수 있는지에 대한 의문과 함께, 이미 ORIF라는 외과 수술을 마치고 온 환자에 대하여 추가적인 진료의 가치가 있었는지에 대해서는 논의를 추가적으로 진행할 필요가 있다. 우선 본 증례 중 증례 1은 종골 골절(calcaneal fracture)로 엄밀한 의미에서 발목 관절의 골절과는 해부학적 부위상 거리가 있다.
- 그러나 선행연구에서 족부 골절(foot fracture)은 주로 중족골 골절(metatarsal fracture) 및 발가락의 골절에 대해 주로 논의하는 경향이 있으며, 종골의 분쇄골절에 해당하는 본 증례의 특성상 그 증상이 발목 관절의 기능에 심각한 영향을 미치므로 AOFAS score를 사용하여 호전여부를 관찰하는 다수 선행연구가 있다는 점 등을 감안하여 발목 부위의 골절로 분류하여 연구를 진행하였다9,10). 또한 본 증례는 선행치료로 ORIF를 시행한 상태의 환자들로 추가적 처치의 당위성에 대한 문제가 제기될 수 있다. 그러나, 높은 수준의 침습성을 갖는 ORIF는 기본적으로 수술 후 잔여증상, 창상유합지연, 감염 등 의학적 관찰이 필요한 합병증 가능성이 증가할 수밖에 없다11).
- 먼저, 증례보고라는 연구 설계는 일화적 사례에 불과하기 때문에 본 연구는 기본적으로 한의진료가 발목골절 환자에 갖는 효과에 관한 인과관계를 설명할 수 없는 연구이다. 또한, 증례에서 복합적 한의진료를 중재로 활용하였는데, 골절이라는 상태에 대하여 다양한 한의약 처치가 갖는 효과와 관련된 데이터가 아직까지 불분명한 현재의 상황에서 본 증례의 결과물이 구체적으로 어떤 개별적 한의 처치와 가장 밀접한 상관관계를 갖는지도 입증하기 어렵다. 한편, 증례가 2례에 불과하기 때문에 다수의 증례군 연구에서 볼 수 있는 유의미한 가설의 제시라는 목적의 달성에도 어려움이 있다.
- 한편, 증례가 2례에 불과하기 때문에 다수의 증례군 연구에서 볼 수 있는 유의미한 가설의 제시라는 목적의 달성에도 어려움이 있다. 향후 본 증례에서의 경험을 바탕으로 보다 동일 질환에 대한 보다 확대된 규모의 추가적 임상연구를 실시하고자 한다.
- 특히, 수술 후 상태에 대하여 추가적인 수술적 처치 등이 가능하지 않을 때 수술 후 재활치료의 역할을 담당하여 환자의 신속한 사회 복귀를 도울 수 있는 여지를 확인하였다는 점과 이러한 한의진료에 의한 긍정적 결과가 단기간에 그치지 않았는지 추적조사를 하여 확인하였다는 점이 본 증례보고의 주된 가치로 생각된다. 향후 본 증례에서의 지견을 바탕으로 보다 확장된 설계의 임상연구를 기획하여 골절 등 상태에 대하여 한의약이 어느 정도 범위의 역할을 담당할 수 있는지에 대하여 보다 적극적으로 검토해나갈 예정이다.
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