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문제 정의
- 따라서 치료의 목표설정시 중재의 한 방법으로 목표달성척도를 이용하여 치료사와 환자가 함께 협의하여 목표를 설정한 집단과, 현재의 일반적인 관행처럼 치료사가 일방적으로 치료의 목표를 설정하고 환자는 치료사의 치료에 단순히 따르는 집단의 재활치료 결과를 비교하여 그 차이를 명확히 파악하는 것이, 보다 효과적인 재활치료 방법을 모색하는데 필요하다. 본 연구의 목적은 목표달성척도를 설정하는 과정 그 자체를 중재의 한 측면으로 보고, 이 중재가 환자에게 미치는 영향을 파악하는 것이다.
- 실험군에 대해서는 환자 개개인이 갖고 있는 현재의 문제점들을 파악하였다. 문제점 내용은 뇌졸중 환자의 ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)의 기능·활동·참여에 대한 범주목록을 참고했다.
- 목표달성척도를 작성할 때 ‘기대되는 수준’에 대한 정의와 점수배정을 명확히 한 다음, 상태의 호전 정도에 대해서도 그 정의와 점수배정을 명확히 하도록 하였다. 중재 후 물리치료의 성과를 확인하기 위해, 치료가 시행된지 4주후에 목표달성척도의 달성수준을 평가하였다. 이 때 부여되는 원점수(raw score)는 -2점부터 2점까지이다.
- 본 연구의 목적은 환자중심 목표설정이 아급성기 뇌졸중 환자의 재활치료 성과에 미치는 영향을 확인하기 위함이었다. 이를 위해 재활병원에 입원한 뇌졸중 환자 46명을 실험군과 대조군으로 각각 23명씩 나누었다.
제안 방법
- 이를 위해 뇌졸중 환자를 치료함에 있어서, 치료사와 환자가 치료의 구체적 목표를 함께 협의하여 설정한 실험군과, 치료사가 일방적으로 치료의 목표를 설정하고 환자는 치료사의 치료에 단순히 따르는 대조군 간의 재활치료 결과를 비교하였고, 동시에 실험군과 대조군 간의 환자의 치료 참여도와 만족도도 비교하여 그 차이를 확인하였다.
- 실험군은 목표달성척도를 설정한 후 재활치료를 받았고, 대조군은 목표달성척도 설정 없이 재활치료를 받았다. 연구대상자 선정기준은 뇌졸중 발병 후 8주 이상 경과되지 않은 입원환자, 한국판 간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination-Korea; MMSE-K) 23점 이상자, 뇌졸중 외 다른 신경학적 질환이 없는 사람, 치료사와 대화가 가능하고, 치료사의 요구사항을 듣고 따를 수 있는 사람으로 정하였다. 본 연구는 IRB 심의를 거친 다음, 문서로 된 환자동의서(informed consent)를 받은 후 진행되었다 (approval number: 1041042-141023-01).
- 대상자 특성과 관련된 자료는 사전 평가로 재활치료를 수행하기 전에 1회 수집하였다. 수집방법은 뇌졸중 환자의 평가지를 통해서 시행하였으며, 수집한 자료는 환자의 성별, 나이, 뇌졸중 유형, 뇌졸중 발병 후 기간, 편마비 위치, 의학적 공존 질환에 대한 것이었다. 그 외 환자의 이름, 주소, 연락처를 비롯한 개인정보는 수집하지 않았다.
- 목표달성척도를 작성할 때 ‘기대되는 수준’에 대한 정의와 점수배정을 명확히 한 다음, 상태의 호전 정도에 대해서도 그 정의와 점수배정을 명확히 하도록 하였다.
- HRERS는 환자의 재활치료 참여 정도를 치료사가 관찰하는 평가도구이다. 환자가 규칙적으로 치료행위에 참석했는지, 환자가 치료에 적극적으로 참여하도록 하기 위해 구두 또는 신체적 격려가 어느 정도 필요했는지, 치료사의 치료행위에 대해 긍정적 태도를 보였는지, 재활서비스나 재활치료의 필요성과 유익함을 이해했는지, 재활치료에 적극적인 태도로 참여했는지에 대해 관찰하였다. 모두 5문항으로 구성되어 있고, 각 문항은 6점 척도인 서열척도로 되어 있다.
- 각 문항은 5점 척도인 서열척도로 구성되어 있다. 평가내용은 첫 치료일시의 확정과 스케쥴 조정의 편의성, 환자에게 심리적인 편안함과 확신을 주는 치료사의 능력, 환자가 치료받을 때 자신이 치료받는 내용에 대해 들은 설명의 정도, 치료행위가 환자의 문제점을 개선한 정도, 물리치료시설에 대한 접근의 용이성 등으로 구성되어 있다. PSS의 내적일치도는 Cronbach’s α=.
- 실험군과 대조군 모두 RMI, K-MBI 사전평가는 입원시에, HRERS, PSS 사전평가는 입원 1주일후에 시행하였으며, 사후평가는 4주후에 시행하였다. 추가적으로 실험군은 연구시작과 동시에 치료사와의 면담을 통해 목표달성척도를 작성하였고, 재활치료를 시행한 지 4주 후에 목표달성의 정도에 대해 평가 받았다.
- 실험군과 대조군 모두 RMI, K-MBI 사전평가는 입원시에, HRERS, PSS 사전평가는 입원 1주일후에 시행하였으며, 사후평가는 4주후에 시행하였다. 추가적으로 실험군은 연구시작과 동시에 치료사와의 면담을 통해 목표달성척도를 작성하였고, 재활치료를 시행한 지 4주 후에 목표달성의 정도에 대해 평가 받았다.
- 문제점 내용은 뇌졸중 환자의 ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)의 기능·활동·참여에 대한 범주목록을 참고했다. 각 환자마다 가지고 있는 문제점 가운데 가장 시급하게 개선해야 할 문제점을 이 범주목록에서 세 가지 선택하게 하였고, 이때 치료사는 해당 환자와 토의하여 환자의 의견을 충분히 반영하도록 하였다. 이 세 가지 문제점을 해결하는 것을 각각 첫 번째, 두 번째, 세 번째 목표로 설정했다.
- 치료 전 실험군과 대조군 간의 나이, 성별, 편마비 위치, 뇌졸중 유형, 뇌졸중 발병 기간, MMSE, K-MBI를 비교하였다. 그 결과 치료전 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 그 이유는 목표달성척도는 재활치료의 성과를 확인하기 위해 개발된 평가도구 중 하나이기 때문에, 대부분의 연구들에서는 재활치료 후 그 결과를 확인하는 과정에서 목표달성척도와 다른 평가도구들을 비교하여 분석하였다. 그러나 본 연구에서는 치료의 목표설정시 중재의 한 방법으로 목표달성척도를 이용하여 치료사와 환자가 함께 협의하여 목표를 설정한 실험군과 이와 같이 하지 않은 대조군의 재활치료 결과를 비교하여 그 차이를 확인하였다. 그 결과 실험군의 가동성, 치료에 대한 참여도 및 만족도가 대조군에 비해 향상되었다.
- 이를 위해 재활병원에 입원한 뇌졸중 환자 46명을 실험군과 대조군으로 각각 23명씩 나누었다. 실험군과 대조군 모두 병원에 입원하여 일반적인 물리치료와 작업치료를 일주일에 5회씩 총 4주간 받았으며, 실험군에는 추가적으로 목표달성척도를 적용하였다. 연구결과 실험군은 대조군에 비해 가동성, 치료에 대한 참여도, 만족도 점수변화가 통계학적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 46명의 아급성기 뇌졸중 환자로 실험군 23명과 대조군 23명이었다. 모든 대상자는 4주 간 실험에 참여하였다.
- 본 연구의 목적은 환자중심 목표설정이 아급성기 뇌졸중 환자의 재활치료 성과에 미치는 영향을 확인하기 위함이었다. 이를 위해 재활병원에 입원한 뇌졸중 환자 46명을 실험군과 대조군으로 각각 23명씩 나누었다. 실험군과 대조군 모두 병원에 입원하여 일반적인 물리치료와 작업치료를 일주일에 5회씩 총 4주간 받았으며, 실험군에는 추가적으로 목표달성척도를 적용하였다.
데이터처리
- 치료 전 실험군과 대조군 간의 성별, 편마비 위치, 뇌졸중 유형을 비교하기 위해 χ2검정(chi-square test)을 수행하였고, 또한 나이, 뇌졸중 발병 기간, 간이정신상태검사 점수, 한국판 바델지수 점수를 비교하기 위해 만 휘트니 U 검정(Mann-Whitney U test)을 수행하였다.
- 실험군과 대조군 사이의 중재인 목표달성 척도의 효과를 확인하기 위해, RMI, K-MBI, HRERS, PSS 점수의 중재 전후 차이값에 대한 만 휘트니 U 검정을 시행하였다. 실험군의 중재 전 목표달성척도와 중재 후 목표달성척도의 T 점수를 비교하기 위해, 윌콕슨 부호 순위 검정(Wilcoxon signed-rank test)을 시행하였다.
- 실험군과 대조군 사이의 중재인 목표달성 척도의 효과를 확인하기 위해, RMI, K-MBI, HRERS, PSS 점수의 중재 전후 차이값에 대한 만 휘트니 U 검정을 시행하였다. 실험군의 중재 전 목표달성척도와 중재 후 목표달성척도의 T 점수를 비교하기 위해, 윌콕슨 부호 순위 검정(Wilcoxon signed-rank test)을 시행하였다. 통계학적 유의수준은 α=.
이론/모형
- 본 연구를 위해 사용한 평가도구는 Rivermead 가동성 척도(Rivermead mobility index; RMI), 한국판 수정된 바델 척도(K-modified Barthel index; K-MBI), 홉킨스 재활참여 척도(Hopkins rehabilitation engagement rating scale; HRERS), 환자만족도 척도(patient satisfaction scale; PSS), 목표달성척도로 총 5개이었다.
- 문제점 내용은 뇌졸중 환자의 ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)의 기능·활동·참여에 대한 범주목록을 참고했다.
- 목표달성척도를 작성할 때 “SMART” 원칙을 적용하여, 구체적이고, 측정가능 하며, 성취가능 하고, 현실적이며, 시한을 명시하여 작성하도록 하였다(Bovend’Eerdt 등, 2009; Krasny-Pacini 등, 2013).
- 환자의 일상생활 활동능력을 평가하기 위해 K-MBI를 사용하였다. 이 평가도구는 11개 문항으로 구성되어있다.
- 환자가 물리치료를 받은 후 그 만족도를 평가하기 위해 PSS를 사용하였다. 이 도구는 모두 14문항으로 구성되어 있다.
성능/효과
- 평가내용은 침대에서 옆으로 누울 수 있는지, 침대에서 일어나 앉을 수 있는지, 서기와 걷기가 가능한지 등이며, 전체 15문항으로 구성되어 있고, 그 동작을 수행하면 1점, 수행하지 못하면 0점을 준다. 총 점수는 최저 0점, 최고 15점이다. 뇌졸중 환자를 대상으로 이 평가도구의 측정자간 신뢰도는 ICC=.
- 실험군의 목표달성척도 T 점수는 중재 전 36.62점에서 중재 후 59.92점으로 통계적으로 유의하게 향상되었다(p<.01)(Table 2).
- Kristensen 등(2016)은 재활치료를 위해 병원에 입원했다가 퇴원한 뇌졸중 환자를 대상으로, 치료과정에 자신이 참여되었다고 느낀 사람들과 그렇지 않은 사람들 간에 낙상·피로·정서적 측면·기억 등의 영역에 대한 의료서비스 욕구 충족도를 비교했다. 그 결과 치료과정에 자신이 참여되었다고 느낀 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해 3.2배에서 22.5배까지 충족도가 높은 것으로 나타났다. 이는 재활치료의 의사결정에 환자를 참여시키는 것이 재활치료에 대한 그들의 만족도를 높일 수 있음을 의미한다.
- 그 결과, 치료 종료 8주 후 추적조사에서 목표설정에 높게 관여한 군은 치료성과가 유지된 반면, 낮게 관여한 군은 치료성과가 감소하였다고 보고하였다. 본 연구에서도 RMI로 평가한 환자의 가동성 변화가 대조군에 비해 실험군에서 더 높았다. 즉 단순한 재활치료만 한 뇌졸중 환자에 비해 재활치료에 목표설정 척도를 추가한 환자들에게서 가동성 향상이 나타나, 목표설정 과정에 대한 환자의 참여가 가동성 향상에 기여했다고 할 수 있다.
- 즉 단순한 재활치료만 한 뇌졸중 환자에 비해 재활치료에 목표설정 척도를 추가한 환자들에게서 가동성 향상이 나타나, 목표설정 과정에 대한 환자의 참여가 가동성 향상에 기여했다고 할 수 있다. 또한 본 연구의 대상자들은 뇌졸중 후 두 달이 지나지 않은 아급성기 환자들이었기 때문에 목표달성척도를 작성할 때 전체 목표 중 49%가 돌아눕기, 앉기, 걷기, 이동하기 등 가동성과 관련된 목표가 많았고, 이런 목표들이 RMI에서 평가하는 항목들과 유사하므로 실험군에서 가동성 향상이 높게 나타난 것으로 생각된다.
- 본 연구 결과에서 HRERS로 평가한 환자의 참여도점수 변화도 대조군에 비해 실험군에서 더 높았다. 이는 목표설정 과정자체가 목표달성을 위한 동기를 증가시킨다는 Locke와 Latham의 연구(2002)를 지지하는 것이라 할 수 있다.
- 이는 목표설정 과정자체가 목표달성을 위한 동기를 증가시킨다는 Locke와 Latham의 연구(2002)를 지지하는 것이라 할 수 있다. PSS로 평가한 환자의 만족도 점수의 변화 값도 대조군에 비해 실험군에서 높은 것으로 확인되었다. 이는 허약한 노인을 대상으로 한 연구에서 설정한 목표의 93%가 달성되었고, 만족도가 ‘보통’에서 ‘만족한다’라고 한 Toto 등(2015)의 연구와 비슷한 결과이다.
- 따라서 T 점수가 35점 미만이면 기대한 것보다 나빠진 경우이고, 65점 이상이면 기대한 것 보다 많이 좋아진 경우로 해석할 수 있다(Toto 등, 2015). 본 연구에서 목표달성척도 중재 전 T점수는 23.3점이었고, 4주 후에 다시 목표달성 정도를 확인한 결과, 59.92점 이었다. 따라서 이 결과만으로는 기대한 것보다 어느 정도로 많이 좋아진 것인지 명확하게 판단하기 어렵다.
- 따라서 이 결과만으로는 기대한 것보다 어느 정도로 많이 좋아진 것인지 명확하게 판단하기 어렵다. 그러나 본연구의 실험군에서 각 환자마다 3개씩 총 69개의 목표를 설정하였는데, 그 중 65개 목표가 기대되는 수준 이상 즉 원점수 0, 1, 2점으로 달성되어 94.2%의 목표가 달성된 것으로 나타났다. 이러한 결과는 대부분의 환자들에게 있어 기대한 것 이상으로 목표가 달성되었다고 할 수 있고, 이는 치료 기간이 4주로 짧았던 것을 감안하면 좋은 성과라고 할 수 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 실험군과 대조군 선정시 무작위로 추출하지 않아 치료에 더 적극적인 사람들이 실험군에 선정되는 선정 오차(selection bias)가 있을 수 있다는 것이다. 또한 목표달성척도, 가동성 점수, 환자의 치료 참여도 점수를 측정할 때, 맹검법(blinded experiment)을 사용하지 않고 환자를 치료하는 담당 치료사 한명이 평가하여, 치료사가 자신의 기대에 부합하도록 실험군에 좋은 점수를 주는 편향(bias)이 발생할 수 있었다. 그러나 본 연구에서는 객관적인 평가를 하도록 치료사에게 충분한 교육을 시행하여 이러한 문제점을 최소화 하도록 노력하였다.
- 그러나 본 연구에서는 치료의 목표설정시 중재의 한 방법으로 목표달성척도를 이용하여 치료사와 환자가 함께 협의하여 목표를 설정한 실험군과 이와 같이 하지 않은 대조군의 재활치료 결과를 비교하여 그 차이를 확인하였다. 그 결과 실험군의 가동성, 치료에 대한 참여도 및 만족도가 대조군에 비해 향상되었다. 따라서 임상에서 뇌졸중 환자를 재활치료할 때, 환자를 직접 참여시켜 구체적인 재활치료 목표를 설정한 후 치료를 수행하여 치료 성과를 더욱 더 향상시킬 필요가 있다.
- 실험군과 대조군 모두 병원에 입원하여 일반적인 물리치료와 작업치료를 일주일에 5회씩 총 4주간 받았으며, 실험군에는 추가적으로 목표달성척도를 적용하였다. 연구결과 실험군은 대조군에 비해 가동성, 치료에 대한 참여도, 만족도 점수변화가 통계학적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한 실험군의 목표달성척도 T 점수는 중재 전에 비해 중재 후 통계적으로 유의하게 향상되었다.
- 연구결과 실험군은 대조군에 비해 가동성, 치료에 대한 참여도, 만족도 점수변화가 통계학적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한 실험군의 목표달성척도 T 점수는 중재 전에 비해 중재 후 통계적으로 유의하게 향상되었다. 따라서 임상에서 뇌졸중 환자를 재활치료할 때, 환자를 직접 참여시켜 구체적인 재활치료 목표를 설정한 후 치료를 수행하여 치료 성과를 더욱 더 향상시킬 필요가 있다.
- 사전평가에 대한 사후평가 점수변화를 실험군과 대조군 사이에 비교한 결과, RMI 점수 변화가 실험군에서는 4.72점이었고, 대조군에서는 2.57점이었고(p<.05), HRERS점수 변화는 실험군에서 .6점이었고, 대조군에서 .23점이었으며(p<.05), PSS 점수 변화는 실험군에서 .79점이었고, 대조군에서 .33점(p<.01)으로 모두 통계적으로 유의한 차이가 나타났다.
후속연구
- 목표달성척도의 본래 목적은 재활치료의 성과를 평가하는 것으로 개발되었지만 목표달성척도 그 자체가 중재방법이 될 수도 있다. 따라서 치료의 목표설정시 중재의 한 방법으로 목표달성척도를 이용하여 치료사와 환자가 함께 협의하여 목표를 설정한 집단과, 현재의 일반적인 관행처럼 치료사가 일방적으로 치료의 목표를 설정하고 환자는 치료사의 치료에 단순히 따르는 집단의 재활치료 결과를 비교하여 그 차이를 명확히 파악하는 것이, 보다 효과적인 재활치료 방법을 모색하는데 필요하다. 본 연구의 목적은 목표달성척도를 설정하는 과정 그 자체를 중재의 한 측면으로 보고, 이 중재가 환자에게 미치는 영향을 파악하는 것이다.
- 그러나 Krasny-Pacini 등(2013)에 의하면, 이런 단점들은 치료에 참여하지 않는 제 3자가 초기 목표설정과 치료 후 목표달성 정도를 평가하거나, 치료사 한 명이 아닌 여러 명의 치료사 그룹에 의해 평가되는 방식을 통해 보완할 수 있다. 추후 이런 방식을 활용하여 좀 더 객관적으로 목표달성척도를 보완할 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 실험군과 대조군 선정시 무작위로 추출하지 않아 치료에 더 적극적인 사람들이 실험군에 선정되는 선정 오차(selection bias)가 있을 수 있다는 것이다. 또한 목표달성척도, 가동성 점수, 환자의 치료 참여도 점수를 측정할 때, 맹검법(blinded experiment)을 사용하지 않고 환자를 치료하는 담당 치료사 한명이 평가하여, 치료사가 자신의 기대에 부합하도록 실험군에 좋은 점수를 주는 편향(bias)이 발생할 수 있었다.
- 따라서 임상에서 뇌졸중 환자를 재활치료할 때, 환자를 직접 참여시켜 구체적인 재활치료 목표를 설정한 후 치료를 수행하여 치료 성과를 더욱 더 향상시킬 필요가 있다. 추후 연구에서는 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 좀 더 객관적으로 보완된 목표달성척도를 이용해 재활치료의 목표를 설정하고, 그 효과를 확인할 때는 측정자의 편견 가능성을 배제하기 위해 맹검법을 사용하는 연구가 필요하다.
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