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문제 정의
- 이에 본 연구자는 신장이식환자들의 자가간호행위와 관련된 요인들의 구체적인 경로를 설명하기 위해 자기결정성이론의 주요 변인인 자율성 지지, 기본 심리욕구, 자율적 통제적 동기 및 우울과 선행연구에서 자가간호행위와 관련된 주요요인으로 제시한 이식 후 경과기간을 포함하는 가설적 모형을 구성하여 자가간호행위에 영향을 미치는 요인들 간의 직·간접 관계를 설명하고 검증하고자 하였다.
- 본 연구는 Deci와 Ryan [16]의 자기결정성이론과 선행연구를 기반으로 신장이식환자의 자가간호행위를 설명하는 가설적 모형을 구축하고 적합도를 검증하며, 자가간호행위에 영향을 미치는 요인 및 각 요인들의 직간접경로를 검증하기 위해 시행되었다.
- 본 연구는 신장이식환자의 자가간호행위에 관한 가설적 모형을 설정한 후, 수집된 자료를 통하여 모형의 적합성과 모형에서 제시된 가설을 검증하는 구조모형연구이다.
- 본 연구는 신장이식환자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인을 파악하여 자가간호행위를 증진시키기 위한 전략을 마련하고자 시도 되었다. 본 연구결과에서 기본심리욕구는 신장이식환자의 자가간호 행위에 영향을 미치는 가장 강력한 요인이며, 건강전문가의 자율성 지지는 기본심리욕구를 통한 간접효과가 있었고 이식 후 경과기간이 지남에 따라 자가간호행위가 감소됨을 확인하였다.
- 본 연구는 자기결정성이론을 토대로 신장이식환자의 자가간호행위를 설명하는 가설적 모형을 구축한 후 구조방정식 모델링을 통해 자가간호행위에 영향을 미치는 요인에 대한 이론적 틀을 제시하고자 하였다. 본 연구의 결과, 자기결정성이론에 근거하여 구축된 가설적 모형은 신장이식환자들의 자가간호행위를 설명하기에 적합한 이론으로서 모형 적합도는 권장수준 이상을 보였다.
제안 방법
- 1차 확인적 요인분석을 실시한 결과, 총 11문항 중 통제적 동기 4문항(4,5,8,10번)이 요인부하량 .50 이하로 나타나 제거하였고, 2차 확인적 요인분석을 실시하였다.
- 1차 확인적 요인분석을 실시한 결과, 총 20문항 중 자율성 3문항(자율성 4,5,6번)과 관계성 3문항(관계성 4,6,7번)이 요인부하량 .50 이하로 나타나 제거하였고, 2차 확인적 요인분석을 실시하였다.
- 1차 확인적 요인분석을 실시한 결과, 총 7문항 중 우울 2문항(2,4번)이 요인부하량 .50 이하로 나타나 제거하였고, 2차 확인적 요인분석을 실시하였다.
- 1차 확인적 요인분석을 실시한 결과, 총 8문항 중 자율적 동기 1문항(1번)이 요인부하량 .50 이하로 나타나 제거하였고, 2차 확인적 요인분석을 실시하였다.
- 또한 최대우도법은 다른 모수추정 방법에 비해 정규분포 가정을 위배해도 비교적 영향을 받지 않기 때문에[33], 본 연구에서는 부트스트래핑을 분석에 사용하였다.
- 자기결정성이론의 결과변수는 인간의 행위, 감정이나 인지의 결과로 금연, 금주, 약물복용, 이행[21-24]등 의 건강행위 그리고 건강상태로 도출할 수 있으며, 본 연구에서는 신장이식환자의 자가간호행위로 설정하였다.
- 자료 수집 전에 연구보조원 2인을 대상으로 1시간 동안 연구의 목적, 연구 대상자, 자료수집도구, 대상자에게 윤리적 접근방법과 평가자 간 신뢰도를 확보하기 위해 설문지 배부하고 수거하는 방법에 대해 교육을 실시하였다.
- 측정도구의 타당성을 확인하고자 최대우도법을 적용하여 확인적 요인분석을 실시하였으며, 집중타당성을 평가하기 위해 요인부하량 .50, 임계비(Critical Ratio [C.R.]) 2.0, 개념신뢰도(CCR) .70, 평균분산추출(AVE) .50 이상을 기준으로 하였다.
- 평생 면역억제제를 복용하면서 만성질환에 노출될 위험이 높은 신장이식환자의 자가간호 행위의 시작과 지속성을 설명하기에 자기결정성이론이 적합하여 본 연구의 기본 틀로 적용하였다.
- 기본심리욕구(Basic Psychological Need Satisfaction)는 Deci와 Ryan [16]이 개발하여 Lee와 Kim [36]이 번안한 한국형 기본심리 욕구 척도를 본 연구자가 수정 보완한 자율성 6문항, 유능성 6문항, 관계성 8문항으로 측정하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 연령, 성별, 결혼상태, 교육 수준, 직업상태, 보험 종류, 월 평균 가구수입, 종교유형, 동거가족을 조사하였고, 이식 관련 특성은 이식 대기기간, 신장이식 후 경과기간, 공여 신장 종류, 복용 중인 면역억제제 종류, 복용 중인 약물 개수, 동반 질환 및 재입원 횟수로 파악하였다.
- 따라서 가설적 모형은 건강전문가의 자율성 지지, 이식 후 경과기 간 2개의 외생변수와 기본심리욕구, 자율적 동기, 통제적 동기, 우울 및 자가간호행위의 5개 내생변수로 모형을 구축하였다.
- 본 연구에서 사용된 도구는 이메일을 통해 원저자와 번역자 모두에게 허락을 받은 후 사용하였다. 연구도구들은 성인간호학 교수 2인, 이식혈관외과 교수 2인, 석사학위 이상 수간호사 1인 및 장기이식코디네이터 1인에게 내용타당도 검증을 받았다.
- 본 연구에서는 Deci와 Ryan [16]의 자기결정성이론에 기반을 두고 자가간호행위와 관련된 요인을 토대로 본 연구의 개념적 틀을 구성하였다(Figure 1).
- 본 연구에서는 신장이식 후 경과한 기간을 말하며, 측정시점에서 신장이식 수술을 시행한 날짜와의 차이를 년 수로 계산하였다.
- 자가간호행위(Self-care Behaviors)는 대한이식학회[41]에서 신장 이식 환자를 위해 개발한 신장이식과 새로운 삶의 권고사항 그리고 문헌고찰을 통해 본 연구자가 개발한 도구를 사용하였다. 성인간호학 교수 2인, 이식혈관외과 교수 2인, 이식혈관외과 수간호사 1인, 장기이식코디네이터 1인에게 내용타당도를 검증받았다.
대상 데이터
- 도구 사용 승인을 받고 영국의 GL Education사에서 도구를 구입하였다.
- 따라서 본 연구에서는 총 222명을 최종 자료분석 대상으로 하였다.
- 2017년 7월 1일부터 8월 31일까지 기준에 부합하는 대상자는 총 319명이었으나 이 중 11명은 외래 내원일에 방문하지 않았으며, 84 명(26.3%)은 연구에 참여하기를 거절하였고, 각 측정도구에 대해 10.0% 이상 결측이 포함된 2명을 제외하여 최종 대상자는 222명이 었다.
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2. 연구대상
대상자는 G 광역시 C 대학병원에서 추후관리를 받고 있는 신장 이식 환자를 대상으로 편의 표집하였다. 연구자가 이식혈관외과와 신장내과의 진료예약사항을 확인하여 연구대상자 선정기준(신장이 식후 면역억제제 등의 치료나 추적관찰을 위해 외래를 방문하는 자, 만18세 이상이며, 설문 내용을 이해하고 응답할 수 있는 자, 연구 참여에 동의한 자)과 배제기준(수술 후 투석 중인 자, 2회 이상 신장이식술을 받은 자)에 근거하여 잠재적 대상자를 선정하였다.
- 자료는 2017년 7월 1일부터 8월 31일까지 구조화된 자가 보고식 설문지를 이용하여 수집하였다. 본 연구자는 C 대학병원 이식혈관외 과와 신장내과와 간호부에 자료수집에 대한 허락을 받았다.
데이터처리
- 가설적 모형의 적합도 검정 및 가설검증은 최대우도법 (Maximum Likelihood Method)을 이용하여 공변량 구조분석을 실시하였다.
- 대상자의 일반적 특성과 정규성 확인은 서술적 통계로 분석하였다.
- 본 도구에서 구성개념의 타당성을 확인하는 절차로 1차 확인적 요인분석을 실시한 결과, 총 15문항 중 13번 문항이 요인 부하량 값이 .50이하를 보여 삭제한 후 2차 확인적 요인분석을 실시하였다.
- 연구도구의 집중타당도와 판별타당도를 측정하기 위해 확인적 요인분석을 실시하였다.
- 측정도구의 신뢰도는 Cronbach’s α값을 구하였고, 변수들 간의 상관관계 및 다중공선성은 Pearson’s cor- relation coefficient로 확인하였다.
- 수집된 자료는 SPSS version 24.0과 AMOS 24.0을 이용하여 유의수준 .05로 분석하였다.
이론/모형
- 10.0% 미만의 결측치가 있는 자료는 Expectation-Maximiza- tion (EM)방법을 이용하여 처리하였다.
- 간접효과와 총효과의 통계적 유의성은 부트스트래핑(Bootstrapping)방법을 이용하였다.
- 또한, 본 연구에서는 선행연구에서 도구의 공통 요인수와 요인의 항목이 정해지고 검증되었으므로 탐색적 요인분석을 실시하지 않고 확인적 요인분석만 실시하였으며[34], 본 연구자가 개발한 자가간호행위 측정도구는 탐색적 요인분석(Exploratory Factor Analysis [EFA])을 사용하였다.
- 연구 모형의 적합도 평가는 절대적합지수(Absolute Fit Measure)인 χ2과 df, 근사오차평균제곱의 이중근(RMSEA), 표준화 잔차평균제곱(SRMR)을 구하고, 중분적합지수(Incremental Fit Measure)는 터커-루이스 적합지수(TLI), 상대적합지수(Comparative Fit Index [CFI])를 이용하였다.
- 건강전문가의 자율성 지지(Health Care Providers’ Autonomy Support)는 Williams 등[35]이 개발한 Health Care Climate Questionnaire를 Seo와 Choi [19]가 수정 보완한 15문항으로 측정하였다.
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6)우울
우울(Depression)은 Zigmond와 Snaith [39]가 개발하고 Oh 등 [40]이 한국어로 번안한 병원 불안-우울 척도(Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]) 중 HADS-D를 사용하였다. 도구 사용 승인을 받고 영국의 GL Education사에서 도구를 구입하였다.
- 자율적 동기(Autonomous Motivation)는 Ryan과 Connell [37]이 개발한 자기조절 질문지(Self Regulation Questionnaire [SRQ])를 Williams 등[38]이 건강관리와 관련한 자기조절정도를 측정하기 위해 수정한 치료 자기조절 질문지(Treatment Self Regulation Questionnaire [TSRQ]) 중 자율적 동기 8문항을 Park [25]이 번안한 도구로 측정하였다. 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’ 7점 Likert 척도로 점수가 높을수록 자율적 동기 성향이 높음을 의미한다.
- 통제적 동기(Controlled Motivation)는 Ryan과 Connell [37]이 개발한 자기조절 질문지(Self Regulation Questionnaire [SRQ])를 Williams 등[38]이 수정한 치료 자기조절 질문지(TSRQ) 중 통제적 동기 11문항으로 측정하였다.
성능/효과
- 결과적으로 건강전문가의 자율성 지지, 이식 후 경과기간, 기본심리욕구, 자율적 동기, 통제적 동기 및 우울은 자가간호행위를 59.5% 설명하였다(Table 3).
- 그 결과 요인부하량이 모두 .55 이상으로 안정된 값을 보였고, 개념신뢰도는 자율성 .71, 유능성 .88, 관계성 .85로 나타났으며, 평균분산추출은 자율성 .45, 유능성 .55, 관계성 .51이었고, 하위영역간 상관계수의 제곱값은 .01~.33으로 나타나 판별타당도가 확보되었다.
- 본 연구결과에서 기본심리욕구는 신장이식환자의 자가간호 행위에 영향을 미치는 가장 강력한 요인이며, 건강전문가의 자율성 지지는 기본심리욕구를 통한 간접효과가 있었고 이식 후 경과기간이 지남에 따라 자가간호행위가 감소됨을 확인하였다.
- 하지만 본 연구결과에서는 신장이식환자의 우울이 자가간호행위에 유의한 효과를 미치지는 않은 것으로 나타났다.
- 마지막으로 본 연구결과에서 우울은 자가간호행위에 유의한 영향을 미치지 않았다. 신장이식 후 우울은 면역억제제 약물 복용 및 치료지시이행에 부정적 영향을 미쳐서 감염 및 거부반응을 일으킬 수 있고, 결국엔 이식받은 신장을 잃게 만들 수 있다[49].
- 본 연구 결과에 따르면, 대상자의 기본심리욕구는 신장이식환자 의 자가간호행위에 가장 강력한 영향을 미치며, 자율적 및 통제적 동기뿐 아니라 우울에도 직접적인 영향을 미치는 요인이었다.
- 본 연구 대상자의 자가가간호행위에 두 번째로 영향력이 높았던 것은 건강전문가의 자율성 지지였는데, 자가간호행위에 유의한 직접 효과는 없었지만 간접효과와 총 효과는 유의하였다.
- 본 연구대상자의 자가간호행위는 기본심리욕구의 직접 영향을 받았으며, 기본심리욕구의 매개효과를 통하여 건강전문가 자율성 지지의 영향을 받았고, 이식 후 시간이 경과함에 따라 부정적인 영향을 받았다.
- 본 연구의 가설적 모형의 적합도는 χ2=60.67 (df=34, p=.003), RMSEA=.06, SRMR=.04, TLI=.94, CFI=.97로 나타났다.
- 본 연구의 결과, 신장이식환자의 통제적 동기는 우울과 자가간호행위에 유의한 직접 효과가 없었다.
- 세 번째로 신장이식환자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인은 이식 후 경과기간이었고, 이는 기본심리욕구에도 직접효과와 간접효과가 유의하였다.
후속연구
- 결론적으로 신장 이식환자의 자가간호행위를 강화시키기 위한 건강전문가의 자율성 지지프로그램을 개발하여 이식 후 1년이 경과한 시점과 6년이 경과 한 시점에 적용함으로써 자가간호행위 이행의 저하를 예방할 수 있 을 것이다.
- 또한 본 연구에서는 문항합산을 위한 요인구조 확인 과정과 측정모형의 타당성 확보 과정에서 기준을 만족하지 못하여 제거된 문항들이 있었고, 기본심리욕구의 평균분산추출지수가 .45로 다소 낮아 관측변수를 보완하는 것이 필요하였기에, 향후 반복 연구를 통해 본 연구의 타당성이 재검증될 필요가 있다.
- 또한 신장이식환자의 자가간호행위의 강력한 영향요인이 며, 동시에 건강전문가의 자율성 지지가 자가간호행위에 영향을 미치는 매개변인으로 밝혀진 기본심리욕구 즉 자율성, 유능성, 관계성을 평가하고, 대상자 맞춤형 건강전문가의 자율성 지지프로그램을 개발하는 것이 필요함을 제언한다.
- 아직까지 통제적 동기와 건강행위 이행을 다룬 연구가 미흡하고, 연구결과의 일관성이 결여되어 있으므로 추후 반복연구가 필요하다고 생각한다.
- 그러나 본 연구에서는 횡단적으로 자료를 수집하였으므로 변수들 간의 인과관계를 명확히 분석하기 위해서는 종단적 연구와 함께 이식 후 경과기간에 따른 다층화 연구방법론을 적용할 필요가 있다. 또한 본 연구에서는 문항합산을 위한 요인구조 확인 과정과 측정모형의 타당성 확보 과정에서 기준을 만족하지 못하여 제거된 문항들이 있었고, 기본심리욕구의 평균분산추출지수가 .
- 본 연구결과는 신장이식환자들의 자가간호행위를 사정하는 지침을 제작하거나 자가간호행위를 향상시키는 효과적인 전략을 개발하는데 유용한 기초자료가 되리라 기대된다.
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