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문제 정의
- 국내외적으로 항암화학요법 관련 말초신경병증에 대한 효과적인약물치료제가 없는 상태에서 본 연구는 2017년 8월까지 발표된 국내외 22편의 비약물적 중재연구(총 954명)를 대상으로 효과를 분석하고 근거기반 실무의 활성화와 중재방법을 제시하고자 하였다. 본 연구 결과 CIPN에 적용한 비약물적 중재는 침 중재, 운동 및 마사지로 나타났다.
- 최근 근거중심실무의 중요성이 강조되고 있고 암환자의 증상관리와 삶의 질 증진을 위한 근거중심간호를 실천하기 위해서는 일차적으로 먼저 개별 중재의 효과를 파악하는 것이 중요하다. 따라서 본 연구는 암환자의 CIPN에 적용한 비약물적 중재 연구들을 종합하여 객관적인 결론을 도출하기 위하여 문헌을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 시도하였다. 이러한 본 연구결과는 암환자의 CIPN을 관리하기 위한 효과적인 중재법을 규명하고 추후 중재프로그램의 방향을 제시하는 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.
- 본 연구는 국내·외에서 항암화학요법 관련 말초신경병증을 경험하는 암환자에게 실시된 비약물적 중재 연구들을 통합하고 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 현재까지 CIPN에 대한 효과적인 약물치료제가 없는 상태에서 비약물적 중재를 확인하고 그 효과를 파악하고자 체계적 고찰을 시도하였다. 본 연구결과 CIPN에 적용한 비약물적 중재 연구는 22편으로 확인되었으나 RCT가 5편으로 매우 적었고 대부분 단일군 전후 실험 연구로 2011년 이후에 증가하였는데, CIPN의 증상관리에 대한 관심이 증가하고 있음을 보여주고 있으나 비약물 중재의 효과성 평가에 무작위대조 실험연구의 필요성을 제시하고 있다.
- 본 연구의 목적은 항암화학요법 관련 말초신경병증을 경험하는 암환자에게 적용한 비약물적 중재연구의 효과를 체계적으로 검토하고 메타분석을 시행하여 효과크기를 분석하는 것이다. 구체적으로1) 검색과정을 통해 도출된 비약물적 중재의 특성을 파악한다.
- 그러나 본 연구에서 비약물적 중재의 종류는 다양하였으나 CIPN의 측정도구가 유사하였고 연구들 간의 동질성이 확보되어 효과크기의 신뢰성이 있다고 생각한다. 본 연구의 의의는 CIPN에 대한 효과적인 약물치료제가 없는 상태에서 비약물적 중재의 종류와 효과를 파악하고 앞으로의 연구 방향을 제시한 것이다.
제안 방법
- 자료를 선정하고 추출하는 전 과정은 2명의 연구자가 독립적으로 수행하였다. 2명의 연구자는 3편의 연구에 대해 Pilot study를 통해 일치성을 확인하였으며, 자료가 일치하지 않을 경우는 원문을 함께 검토하여 최종 결정하였다.
- 질 평가는 메타분석 경험이 충분한 2명의 연구자들이 3편의 연구에 대해 pilot test를 실시한 후 별도로 각 문항에 대하여 비뚤림 위험 낮음(+), 불확실(?), 높음(-)으로 평가한 후 일치되지 않은 문항은 원문을 검토한 후 재평가하였다. Pilot test는 RevMan 프로그램의 평가 틀에 판단기준의 이유를 기술하면서 평가하였다. 연구자간 평가가 다른 문항은 연구자간 논의를 통하여 합의하였다
- 구에 포함된 총 22편 중 메타분석이 가능한 연구는 12편이었으며, 중재 방법에 따라 침 중재, 운동, 마사지 및 족욕으로 나누어 효과를 분석하였다.
- 균형 관련 운동중재는 컴퓨터 화면을 보면서 하는 운동, 말초신경병증을 호소하는 환자를 위해 고안된 균형 운동, 자세 안정성을 유도하는 운동으로 보고되었다. 근력과 근지구력 관련 운동중재는 팔꿈치를 굽히고 펴기(Biceps curl/Triceps extension), 브릿지 운동(Bridge exercise), 복부근육 운동, 2분 동안 계단 오르고 내리기, 하지의 가동범위 운동과 발목의 저항운동, 근 지구력 증진 운동을 시행하였다.
- 먼저 데이터베이스를 통해 검색된 문헌들은 문헌관리 DB (reference management database [Refworks])에서 중복자료를 제거하였다. 논문의 제목과 초록을 통해 관련논문을 1차로 확인하고, 이후 선정기준에 따라 선정된 논문의 원문을 검토하였다. 이 과정에서 연구자들은 배제되는 문헌에 대해서는 사유를 서술하였다.
- 국내의 자료는 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 한국의학논문데이타베이스(KMbase), 학술연구정보서비스(Research Information Service System [RISS]), 국회도서관(Nanet), 한국학술정보(Korean studies Informantion service system [KISS])에서 검색하였다. 또한 포괄적인 자료 검색을 위해 검색된 논문의 참고문헌과 검색사이트(구글 학술검색 및 네이버 전문정보)를 통해 보완하였다. 자료는 개별 전자DB에서 자료를 제공하는 년도부터 2017년 8월까지 한국어와 영어로 출판된 자료로 제한하였다.
- 말초신경병증을 유발하는 항암제를 투여 받은 암환자에게 비약물적 중재를 시행한 후 측정한 변수의 정량적 값 혹은 결과서술을 선택기준으로 하였다.
- 메타분석은 분석가능한 동일한 결과변수가 있거나 결과변수에 대한 사전, 사후의 정량적 값이 있을 때 수행하였다. 메타분석은 결과변수별 3편 이상의 연구가 있을 때 수행하였으며, 중재별 하위그룹 분석에서는 2편 이상인 경우 시행하였다. 효과크기는 같은 결과변수에 대해 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference [SMD])를 분석 방법으로 선택하였고, 개별연구들의 대상자들 간 변동과 각 연구들 간의 이질성을 고려하여 가중치를 재설정하는 임의효과모형(random effects model)으로 산출하였다[13].
- 3 프로그램으로 산출하였다. 메타분석은 분석가능한 동일한 결과변수가 있거나 결과변수에 대한 사전, 사후의 정량적 값이 있을 때 수행하였다. 메타분석은 결과변수별 3편 이상의 연구가 있을 때 수행하였으며, 중재별 하위그룹 분석에서는 2편 이상인 경우 시행하였다.
- 말초신경병증을 동반한 당뇨병환자 대상의 연구를 체계적으로 고찰한 결과 균형운동이 말초신경병증 증상을 경감시키는 효과적인 중재로 제시되었으나[9], 암환자의 CIPN에 운동중재의 효과는 아직 일관된 결과가 없는 실정이다[10]. 본 연구에서 운동중재는 평균 12.83주 동안 1주당 2.75회, 1회당 22.33분 시행하였는데, 이는 말초신경병증을 동반한 당뇨병 환자의 운동중재에 대한 연구를 체계적으로 고찰한 결과 최소 6주, 일주일에 2회 이상 실시한 것과 유사하였다[9]. 항암화학요법으로 인한 신경손상은 탈 수초화, 축삭의 변성과 소실, 미토콘드리아와 혈관의 이상으로 인하여 발생하고 이로 인해 사지 부위의 감각장애 및 운동기능 장애가 초래된다[17].
- 먼저 의학분야 전자데이터베이스(PubMed)에서 비약물적 중재의 통제어인 의학주제표목(Medical Subject Headings[MeSH])을 확인한 후 관련 모든 MeSH어 18개를 포함하였다. 이후 초록에서 확인되는 관련 중심주제어(41개 용어)를 포함한 후 통제어와 OR로 연결하는 검색식을 구성하였다. 유럽 의학분야 전자데이터베이스(Excerpta Medica dataBASE [EMBASE])에서는 생명과학분야 용어색인(EMTREE)에서 통제어를 확인한 후 위와 동일한 방법으로 검색하였고, 코크란 임상시험등록 데이터베이스(The Cochrane Register Controlled Trials [CENTRAL])에서는 PubMed에서 확인된 MeSH어를 통해 검색하였다.
- RCT연구인 경우 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 7문항의 RoB (The Cochrane’s Risk of Bias)도구를 사용하였다. 질 평가는 메타분석 경험이 충분한 2명의 연구자들이 3편의 연구에 대해 pilot test를 실시한 후 별도로 각 문항에 대하여 비뚤림 위험 낮음(+), 불확실(?), 높음(-)으로 평가한 후 일치되지 않은 문항은 원문을 검토한 후 재평가하였다. Pilot test는 RevMan 프로그램의 평가 틀에 판단기준의 이유를 기술하면서 평가하였다.
- 침 중재는1회에 1분, 15분, 20분 및 30∼45분 동안 적용하였으며, 치료 횟수는 4~6회가 2편, 7~9회가 2편, 10~12회가 3편, 13~15회가 2편, 20회가 1편, 개별적으로 2~21회가 1편이었다.
- 침 중재의 결과변수는 CIPN 증상과 통증 및 삶의 질이었다. 침 중재가 CIPN 증상과 통증에 미친 효과는 총 11편 연구 중 10편(90.
- 항암화학요법 관련 말초신경병증에 대하여 비약물적 중재를 적용한 모든 연구유형을 포함하였다.
대상 데이터
- 국내의 경우는 1) 암 OR 종양 OR 신생물 OR 말초신경병증 OR 말초신경병변 OR 항암화학요법 AND 2) 심리* OR 심리교육* OR 교육* OR 인지 OR 행동* OR 인지행동 OR 지지* OR 사회적지지* OR상담 OR 저항운동 OR 운동 OR 스포츠 OR 균형운동 OR 걷기 OR근력운동 OR 비약물적 OR 이완 OR 동기향상 OR 명상 OR 심리사회OR 요가 OR 에어로빅 OR 마음챙김 등을 병합하여 실시하였다. 국내의 자료는 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 한국의학논문데이타베이스(KMbase), 학술연구정보서비스(Research Information Service System [RISS]), 국회도서관(Nanet), 한국학술정보(Korean studies Informantion service system [KISS])에서 검색하였다. 또한 포괄적인 자료 검색을 위해 검색된 논문의 참고문헌과 검색사이트(구글 학술검색 및 네이버 전문정보)를 통해 보완하였다.
- 국외 데이터베이스를 통해 총 7226편, 국내자료의 경우는 총2257편이 검색되었는데 Refworks를 통해 중복자료가 제외되어 국외 2728편, 국내는 770편이 되었다. 이후 자료선정 및 제외기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토한 결과 국내외 3448편은 선정기준에 적합하지 않아 제외하고 50편의 연구가 1차로 선정되었다.
- 대상자 규모는 총 673명으로 1∼10명 이하가 1편, 11∼20명 1편, 21∼30명 2편, 31∼40명 1편, 60명 이상 1편, 506명의 비교조사연구 1편이었다.
- 대상자는 말초신경병증을 유발하는 platinum 계(cisplatin, oxaliplatin, carboplatin), taxane계(taxol, paclitaxel), Vinca-alkaloid계(vincristine, vinblastin) 및 proteasome inhibitors bortezomib와 thalidomide 등이 포함된 항암제로 치료받고 있거나 치료를 종료하였으며, 말초신경병증을 경험하는 만 19세 이상의 암환자이다.
- 대상자수는 총 162명(평균 14.73명)으로 5명 이하가 4편, 6∼10명이 2편, 11∼20명 3편,21∼30명 1편, 60명이 1편이었다.
- 대상자의 연령은 평균 47.0세∼67.8세로 현재 항암화학요법을 받고 있는 경우2편, 9편은 항암화학요법 종료 후 침 중재를 시행하였다.
- 그 중 36편의 연구는 제외되었는데 이는 비약물적 중재가 아닌 연구 15편, 대상자가 항암화학요법 관련 말초신경병증이 아닌 경우 5편, 결과 변수가 CIPN로 인한 것이 아닌 연구 16편으로 나타났다. 따라서 최종적으로 22편(국외: 16편, 국내: 6편)이 선별되었고 국내연구 중 2편은 학위논문으로 회색논문이다. 총 22편의 연구는 체계적 고찰 분석 11편, 메타분석 가능 연구 11편으로 나타났다(Figure 1).
- 검색식은 항암화학요법을 받은 혹은 받고 있는 말초신경병증 암환자(P)와 비약물적 중재(I)를 나타내는 용어들을 병합하여 구성하였다. 먼저 의학분야 전자데이터베이스(PubMed)에서 비약물적 중재의 통제어인 의학주제표목(Medical Subject Headings[MeSH])을 확인한 후 관련 모든 MeSH어 18개를 포함하였다. 이후 초록에서 확인되는 관련 중심주제어(41개 용어)를 포함한 후 통제어와 OR로 연결하는 검색식을 구성하였다.
- 본 연구에 포함된 2편의 연구에서 중재부위의 온도가 상승되었다고 보고하였는데, 열 발생은 통증의 역치를 높여 전도를 느리게 하거나 차단하고 신경섬유의 단백질을 선택적으로 흡수하여 통증을 조절하고, 이차적으로 엔돌핀의 작용으로 혈류를 증가시켜 허혈성 통증을 감소시킨다[29]. 본 연구에서 마사지는 증상이 있는 신체 발에 적용하였다. 중재는 자격을 취득한 간호사(3편)나 치료사(1편)가 수행하였고, 이후 대상자 스스로 발반사 마사지를 수행하도록 한 연구도 있었다.
- 현재까지 이에 대한 메타분석 선행결과가 없고 개별 연구에 대한 체계적 고찰결과만이 보고되었다[1,6]. 본 연구에서 비약물적 중재는 항암화학요법을 받고 있거나 종료한 암환자를 대상으로 수행되었다. 중재시점별로 비약물적 중재의 효과가 차이가 있을 것으로 생각되나 현재까지 결과변수별 해당논문이 부족하므로 연구가 축적되면 분석하는 것이 필요하다.
- 침 중재는 1997년 미국 국립보건원(National Institutes of Health)의 컨퍼런스에서 보완대체요법으로 선언된 이후 임상에서 많은 연구가 이루어지고 있으며, 현재 서구에서 보다 많이 시행되고 있다[1]. 본 연구의 결과 침 중재는 암환자를 위한 통합서비스의 한 부분으로 시행하는 병원이 있었으며, 침 중재를 자격증을 취득한 간호사가 시행하였다. 본 연구의 메타분석에 포함되지 않은 7편의 연구에서도 침 중재는 말초신경병증에 효과가 있는 것으로 보고하였으나본 연구에서 메타분석에 포함된 침 중재는 4편, 대상자는 133명으로 적었으므로 추후 반복연구를 통하여 효과를 평가하는 것이 필요하다고 생각한다.
- 이후 자료선정 및 제외기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토한 결과 국내외 3448편은 선정기준에 적합하지 않아 제외하고 50편의 연구가 1차로 선정되었다. 수기 검색을 통해 8편의 연구가 추가로 선정되어 58편의 연구를 원문 검토하였다. 그 중 36편의 연구는 제외되었는데 이는 비약물적 중재가 아닌 연구 15편, 대상자가 항암화학요법 관련 말초신경병증이 아닌 경우 5편, 결과 변수가 CIPN로 인한 것이 아닌 연구 16편으로 나타났다.
- 3%)으로 나타났다. 연구 설계별 특성은 운동정도에 따른 비교 서술연구 1편(4.5%), 사례연구 3편(13.6%), 실험연구 18편(81.9%)이었으며, 실험연구에서는 단일군연구 8편(36.4%), RCT 연구 5편(22.7%)이었다. 연구 참여자수는 비교서술연구에서 506명, 실험연구에서 448명(평균 21.
- 7%)이었다. 연구 참여자수는 비교서술연구에서 506명, 실험연구에서 448명(평균 21.33명)으로 총 954명이었다. 참여대상자의 평균 연령은 55.
- 국외 데이터베이스를 통해 총 7226편, 국내자료의 경우는 총2257편이 검색되었는데 Refworks를 통해 중복자료가 제외되어 국외 2728편, 국내는 770편이 되었다. 이후 자료선정 및 제외기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토한 결과 국내외 3448편은 선정기준에 적합하지 않아 제외하고 50편의 연구가 1차로 선정되었다. 수기 검색을 통해 8편의 연구가 추가로 선정되어 58편의 연구를 원문 검토하였다.
- 또한 포괄적인 자료 검색을 위해 검색된 논문의 참고문헌과 검색사이트(구글 학술검색 및 네이버 전문정보)를 통해 보완하였다. 자료는 개별 전자DB에서 자료를 제공하는 년도부터 2017년 8월까지 한국어와 영어로 출판된 자료로 제한하였다.
- 따라서 최종적으로 22편(국외: 16편, 국내: 6편)이 선별되었고 국내연구 중 2편은 학위논문으로 회색논문이다. 총 22편의 연구는 체계적 고찰 분석 11편, 메타분석 가능 연구 11편으로 나타났다(Figure 1).
- 이 과정에서 연구자들은 배제되는 문헌에 대해서는 사유를 서술하였다. 최종 선정된22편의 연구에서 일반적 특성, 중재특성 및 연구결과를 추출하였다. 자료를 선정하고 추출하는 전 과정은 2명의 연구자가 독립적으로 수행하였다.
- 73명)으로 5명 이하가 4편, 6∼10명이 2편, 11∼20명 3편,21∼30명 1편, 60명이 1편이었다. 침 중재 연구는 미국과 국내에서 각각 3편, 독일 2편 및 일본, 캐나다, 영국에서 각각 1편씩 수행되었다. 대장암이 포함된 다양한 암환자를 대상으로 한 연구가 4편, 다발성골수종 3편, 대장암 2편, 유방암 1편, 부인암 1편이었다.
- 항암화학요법을 받고 있거나 치료가 종료된 암환자에게 실시된 비약물적 중재를 대상으로 하였다. 비약물적 중재는 통합암치료지침에서 제시한 침 중재, 마사지, 운동, 심리사회적중재를 의미하며 복합중재도 포함하였다[1].
- 항암화학요법을 받은 암환자 중 비약물적 중재를 실시하지 않은 집단이거나 단일그룹의 경우 비약물적 중재를 적용하기 전의 상태를 비교 대상으로 하였다.
데이터처리
- 검색된 연구논문들의 출판비뚤림은 깔때기 도표(funnel plot)를 이용하여 검정하고, 검정결과에 대한 신뢰도는 안전계수(Fail-safeN, 이하 Nfs)로 판단하였다[14]. 이는 현재까지 출판된 연구의 결과들로 산출된 효과크기가 출판되지 않은 결과들에 의해 효과크기가 유의하지 않게 나타나는지를 살펴보기 위한 것으로, 추가되는 논문수(Nfs)가 큰 경우에는 숨겨진 논문수가 많지 않으므로 메타분석에 의해 산출된 효과가 신뢰도를 가진 것으로 판정한다.
- 연구논문의 일반적 특성은 빈도, 백분율 및 평균으로 제시하였고, 비약물적 중재의 특성은 평균을 구하였다. 메타분석이 가능한 연구의 경우 중재의 효과크기는 Cochrane Library의 RevMan 5.3 프로그램으로 산출하였다. 메타분석은 분석가능한 동일한 결과변수가 있거나 결과변수에 대한 사전, 사후의 정량적 값이 있을 때 수행하였다.
- 비대칭 정도의 통계적 유의성은 메타분석에 포함된 연구가 10편이 되지 않아 Egger’s regression test를 실시하지 않았다.
- 연구논문의 일반적 특성은 빈도, 백분율 및 평균으로 제시하였고, 비약물적 중재의 특성은 평균을 구하였다. 메타분석이 가능한 연구의 경우 중재의 효과크기는 Cochrane Library의 RevMan 5.
- 대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였고, I2값은 이질성이 없을 때 0%가 되며,30~60%는 중등도의 이질성, 75%이상인 경우는 이질성이 큰 것을 의미한다[13]. 자료입력 시 결과변수 측정을 사후에 2회 이상 실시한 경우는 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooled standard deviation 공식으로 산정하였다.
- 메타분석은 결과변수별 3편 이상의 연구가 있을 때 수행하였으며, 중재별 하위그룹 분석에서는 2편 이상인 경우 시행하였다. 효과크기는 같은 결과변수에 대해 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference [SMD])를 분석 방법으로 선택하였고, 개별연구들의 대상자들 간 변동과 각 연구들 간의 이질성을 고려하여 가중치를 재설정하는 임의효과모형(random effects model)으로 산출하였다[13].대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였고, I2값은 이질성이 없을 때 0%가 되며,30~60%는 중등도의 이질성, 75%이상인 경우는 이질성이 큰 것을 의미한다[13].
이론/모형
- 4%)의 연구에서 운동관련 결과변수(균형, 근력)를 보고하였다.CIPN의 증상을 측정하는 도구는 European organization for research and treatment of cancer quality-of-life questionnaire(EORTC-QLQ-C)20, Functional assessment of cancer therapy/gynecological oncology group-neurotoxicity (FACT/GOG-NTx)및 Chemotherapy induced peripheral neuropathy assessment tool(CIPNAT)이 각각 3편의 연구에서 사용되었다. 말초신경병증의 등급(grade)을 판정하는 도구는 4편의 연구에서 미국 국립암연구소에서 개발한[15] Common terminology criteria for adverse events(CTCAE)가 가장 많이 사용되었다.
- Non-Randomized controlled trial 연구와 단일그룹임상연구는 한국보건의료연구원에서 개발한 8문항의 RoBANS (Risk of Bias Assessment tool for Non randomized Studies) 질평가 도구로 평가하였다[12]. RCT연구인 경우 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 7문항의 RoB (The Cochrane’s Risk of Bias)도구를 사용하였다.
- RCT연구인 경우 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 7문항의 RoB (The Cochrane’s Risk of Bias)도구를 사용하였다.
성능/효과
- 국내의 경우는 1) 암 OR 종양 OR 신생물 OR 말초신경병증 OR 말초신경병변 OR 항암화학요법 AND 2) 심리* OR 심리교육* OR 교육* OR 인지 OR 행동* OR 인지행동 OR 지지* OR 사회적지지* OR상담 OR 저항운동 OR 운동 OR 스포츠 OR 균형운동 OR 걷기 OR근력운동 OR 비약물적 OR 이완 OR 동기향상 OR 명상 OR 심리사회OR 요가 OR 에어로빅 OR 마음챙김 등을 병합하여 실시하였다. 국내의 자료는 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed), 한국의학논문데이타베이스(KMbase), 학술연구정보서비스(Research Information Service System [RISS]), 국회도서관(Nanet), 한국학술정보(Korean studies Informantion service system [KISS])에서 검색하였다.
- 880). CIPN 환자의 균형능력에 관한 3편의연구에서 운동중재의 효과는 메타분석결과 없는 것으로 나타났다(p=.320). 근력 및 근지구력에 관한 운동중재는 효과크기 -0.
- Non-RCT 및 단일그룹임상연구의 방법론적 질평가에서는 선택 비뚤림(selection bias)을 평가하는 ‘대상자 비교 가능성’은 모든 연구에서 비뚤림이 낮았으나, 2편의 연구는 ‘대상자 선정’에서 후향적으로 시행되어 비뚤림이 높은 것으로 판정하였다.
- 결과확인 비뚤림(detection bias)의 ‘결과평가’ 문항과 ‘선택적 결과’ 문항에서 대부분의 연구가 비뚤림이 없는 것으로 나타났고, 탈락비뚤림(attrition bias)의 ‘불완전 자료’ 문항은 2편의 연구에서 비뚤림이 높은 것으로 판단되었다(Appendix).
- 운동은 미토콘드리아에서 에너지생성을 촉진하고 말초신경으로 혈류공급을 돕기 때문에 축삭과 수초의 회복을 유도하며, 성장인자를 증가시키는 작용을 하는 것으로 알려져 있는데[4,9], 말초신경병증이 있는 당뇨병 환자에게 저항운동, 유산소운동, 스트레칭 운동을 적용한 선행연구에서는 증상완화 효과가 있다고 하여[18-20] 이를 지지하고 있다. 그러나 본 연구에서 실시한 운동중재는 CIPN의 주관적 증상완화에 효과가 없었으나 근력과 근지구력 및 삶의 질 향상에는 효과가 있었다. 이는 암환자를 대상으로 저항운동을 적용한 후 삶의 질을 분석한 체계적 고찰 연구의 결과[21]와 같은 맥락이다.
- 효과크기는 같은 결과변수에 대해 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference [SMD])를 분석 방법으로 선택하였고, 개별연구들의 대상자들 간 변동과 각 연구들 간의 이질성을 고려하여 가중치를 재설정하는 임의효과모형(random effects model)으로 산출하였다[13].대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였고, I2값은 이질성이 없을 때 0%가 되며,30~60%는 중등도의 이질성, 75%이상인 경우는 이질성이 큰 것을 의미한다[13]. 자료입력 시 결과변수 측정을 사후에 2회 이상 실시한 경우는 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooled standard deviation 공식으로 산정하였다.
- 마사지 및 족욕 중재의 효과는 CIPN 증상과 통증으로 보고하였는데 메타분석이 가능한 3편의 연구에서 마사지 및 족욕 중재는 효과크기 -0.68 (95% CI: -1.05, -0.30)로 CIPN 증상완화에 효과가 있었으며, 동질한 것으로 나타났다(p=.001; I2>19.0%) (Figure 2).
- 33분이었다. 마사지 및 족욕의 적용 주수는 평균 4.5주 동안주당 평균 3.75회, 1회 평균 마사지 중재 22.50분으로 조사되었다. 결과변수는 22편(100.
- 메타분석이 가능한 4편의 연구에서 침 중재는 CIPN 증상(d=–0.71, p<.001; I2>6.0%)과 통증(d=-0.73, p<.001; I2=0%) 감소에 각각 유의한 효과가 있었다.
- 국내외적으로 항암화학요법 관련 말초신경병증에 대한 효과적인약물치료제가 없는 상태에서 본 연구는 2017년 8월까지 발표된 국내외 22편의 비약물적 중재연구(총 954명)를 대상으로 효과를 분석하고 근거기반 실무의 활성화와 중재방법을 제시하고자 하였다. 본 연구 결과 CIPN에 적용한 비약물적 중재는 침 중재, 운동 및 마사지로 나타났다. 침 중재와 마사지는 메타분석에서 CIPN의 증상완화에 유의한 중간크기의 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구결과 메타분석이 가능한 9편의 연구에서 비약물적 중재는 CIPN의 증상완화에 중간크기의 효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 본 연구 결과를 기각하기 위해 필요한 논문의 수인 Nfs가 19.
- 본 연구에서 마사지 및 족욕은 4편의 연구에서 CIPN의 증상 완화에 효과적인 것으로 나타났다. 이는 순환을 증가시켜 젖산, 염증물질을 포함하는 자극물질의 축적을 완화시켜 통증을 감소시키고[27], 자율신경의 활동을 정상화시킴으로써 CIPN의 증상 완화에 효과가 있는 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 침 중재는 CIPN의 증상완화에 중간크기의 효과가 있었는데, 침 중재는 말초신경자극을 통해 중추신경계의 통증억제경로(pain inhibitory pathway)를 활성화시켜 진통효과를 유발하는 것으로 제시되었다[24]. 또한 침 중재는 말초의 혈류량을 증가시켜서 신경 속 혈관(vasa nervorum)의 혈류량이 증가되고 이는 축삭과 수초를 회복시켜 말초신경회복에 도움을 준 것으로 설명될 수 있다[25,26].
- 본 연구의 결과 비약물적 중재는 침 중재가 11편으로 가장 많았고, 다음은 운동과 마사지였는데, 이는 최근 발표된 체계적 고찰 연구[1,6]에서 침 중재 및 운동이 4∼5편이었다고 적게 보고한 것과 달랐다.
- 중재시점별로 비약물적 중재의 효과가 차이가 있을 것으로 생각되나 현재까지 결과변수별 해당논문이 부족하므로 연구가 축적되면 분석하는 것이 필요하다. 본 연구의 결과, 침 중재와 마사지는 CIPN의 증상완화에 효과가 있었으나 운동중재의 경우는 효과가 없었다. 메타분석에 포함된 운동중재 연구가 2편으로 적었고, 메타분석에 포함되지 않은 5편의 연구에서는 증상완화에 효과가 있다고 하여 추후 연구가 필요하다고 생각한다.
- 침 중재와 마사지는 메타분석에서 CIPN의 증상완화에 유의한 중간크기의 효과가 있는 것으로 나타났다. 운동중재는 CIPN 증상을 완화시키는 효과가 없었으나 근력과 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다. 그러나 본 연구에서 메타분석에 포함된 연구는 11편으로 대상자 크기가 크지 않았고, 대부분이 non-RCT 연구로서 효과크기의 의미를 신중하게 해석할 필요가 있다.
- 운동중재의 결과변수는 CIPN 증상, 균형, 근력 및 근지구력, 삶의 질이었다. 운동중재를 수행한 7편의 논문은 CIPN의 증상에 대해 보고하였고, 메타분석에 포함되지 않은 5편 중 4편의 연구에서 운동은CIPN의 증상 완화에 효과가 있었다고 보고하였다.
- 본 연구 결과 CIPN에 적용한 비약물적 중재는 침 중재, 운동 및 마사지로 나타났다. 침 중재와 마사지는 메타분석에서 CIPN의 증상완화에 유의한 중간크기의 효과가 있는 것으로 나타났다. 운동중재는 CIPN 증상을 완화시키는 효과가 없었으나 근력과 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 메타분석에 포함되지 않은 7편의 연구에서도 침 중재는 말초신경병증에 효과가 있는 것으로 보고하였으나본 연구에서 메타분석에 포함된 침 중재는 4편, 대상자는 133명으로 적었으므로 추후 반복연구를 통하여 효과를 평가하는 것이 필요하다고 생각한다. 한편 침 중재는 CIPN이 있는 대상자의 삶의 질 향상에는 효과가 없었다. 삶의 질을 평가한 연구가 3편으로 적었으므로 추후 수행되는 연구에 대하여 반복적인 메타분석을 실시하는 것이 필요하다고 생각한다.
후속연구
- 본 연구의 결과, 침 중재와 마사지는 CIPN의 증상완화에 효과가 있었으나 운동중재의 경우는 효과가 없었다. 메타분석에 포함된 운동중재 연구가 2편으로 적었고, 메타분석에 포함되지 않은 5편의 연구에서는 증상완화에 효과가 있다고 하여 추후 연구가 필요하다고 생각한다. 말초신경병증을 동반한 당뇨병환자 대상의 연구를 체계적으로 고찰한 결과 균형운동이 말초신경병증 증상을 경감시키는 효과적인 중재로 제시되었으나[9], 암환자의 CIPN에 운동중재의 효과는 아직 일관된 결과가 없는 실정이다[10].
- 본 연구는 현재까지 CIPN에 대한 효과적인 약물치료제가 없는 상태에서 비약물적 중재를 확인하고 그 효과를 파악하고자 체계적 고찰을 시도하였다. 본 연구결과 CIPN에 적용한 비약물적 중재 연구는 22편으로 확인되었으나 RCT가 5편으로 매우 적었고 대부분 단일군 전후 실험 연구로 2011년 이후에 증가하였는데, CIPN의 증상관리에 대한 관심이 증가하고 있음을 보여주고 있으나 비약물 중재의 효과성 평가에 무작위대조 실험연구의 필요성을 제시하고 있다.
- 중재는 자격을 취득한 간호사(3편)나 치료사(1편)가 수행하였고, 이후 대상자 스스로 발반사 마사지를 수행하도록 한 연구도 있었다. 본 연구에서 마사지 및 족욕이 CIPN의 증상완화에 효과가 있었으나 3편의 연구에서 총대상자가 119명에 불과하였으므로 추후 반복연구가 필요하다고 생각한다.
- 본 연구의 결과 침 중재는 암환자를 위한 통합서비스의 한 부분으로 시행하는 병원이 있었으며, 침 중재를 자격증을 취득한 간호사가 시행하였다. 본 연구의 메타분석에 포함되지 않은 7편의 연구에서도 침 중재는 말초신경병증에 효과가 있는 것으로 보고하였으나본 연구에서 메타분석에 포함된 침 중재는 4편, 대상자는 133명으로 적었으므로 추후 반복연구를 통하여 효과를 평가하는 것이 필요하다고 생각한다. 한편 침 중재는 CIPN이 있는 대상자의 삶의 질 향상에는 효과가 없었다.
- 본 연구의 제한점은 영어와 한국어로 출간된 논문만을 포함하였으며, 체계적이고 포괄적으로 자료를 검색하였음에도 불구하고 메타분석 결과의 내적 타당도를 높이기 위한 RCT 연구가 적어서 중재의 효과크기가 과대평가되는 경향이 있었다. 그러나 본 연구에서 비약물적 중재의 종류는 다양하였으나 CIPN의 측정도구가 유사하였고 연구들 간의 동질성이 확보되어 효과크기의 신뢰성이 있다고 생각한다.
- 따라서 본 연구는 암환자의 CIPN에 적용한 비약물적 중재 연구들을 종합하여 객관적인 결론을 도출하기 위하여 문헌을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 시도하였다. 이러한 본 연구결과는 암환자의 CIPN을 관리하기 위한 효과적인 중재법을 규명하고 추후 중재프로그램의 방향을 제시하는 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.
- 본 연구에서 비약물적 중재는 항암화학요법을 받고 있거나 종료한 암환자를 대상으로 수행되었다. 중재시점별로 비약물적 중재의 효과가 차이가 있을 것으로 생각되나 현재까지 결과변수별 해당논문이 부족하므로 연구가 축적되면 분석하는 것이 필요하다. 본 연구의 결과, 침 중재와 마사지는 CIPN의 증상완화에 효과가 있었으나 운동중재의 경우는 효과가 없었다.
- 그러나 본 연구에서 메타분석에 포함된 연구는 11편으로 대상자 크기가 크지 않았고, 대부분이 non-RCT 연구로서 효과크기의 의미를 신중하게 해석할 필요가 있다. 추후 연구에서는 다기관에서 충분한 수의 대상자를 확보하고, RCT연구 설계를 적용하여 CIPN의 비약물적 중재의 효과를 검증할 것을 제언한다.
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