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문제 정의
- 따라서 본 연구는 현재까지 국내외의 일차성 불면증이나 수면장애를 가지고 있는 성인환자를 대상으로 인지행동중재에 대한 효과 크기를 체계적인 방법으로 개관하는 메타분석연구를 수행하고자 한다. 이러한 결과는 정상적인 활동을 영위하는데 필수적인 수면의 문제를 관리하기 위해 비약물적 중재의 하나인 인지행동중재의 효과를 제시하여 수면모델의 이론을 강화시키고 국내 수면중재 연구의 방향을 제시하며 추후 수면장애가 있는 환자의 치료와 건강관련 실무를 위한 기초자료를 마련할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 18세 이상 65세 미만의 성인을 대상으로 불면증을 개선하기 위해 실시된 인지행동중재의 연구들을 통합하고 분석하여 그 효과를 객관적으로 규명하기 위해 실시한 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 2015년 6월까지 발표된 논문 중 수면장애가 있는 성인 환자를 대상으로 인지행동중재를 적용한연구 16편을 가지고 그 효과를 분석하여 근거기반 실무의 기초자료와 수면장애 관리를 위한 중재방법의 방향을 제시하고자 하였다.
- 본 연구는 수면장애가 있는 성인에게 적용한 인지행동중재가 수면에 미치는 효과 크기를 메타분석 하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구에서 수면의 질은 수면효율성을 결과변수로제시한 논문과 주관적으로 수면의 질을 평가한 논문을포함하였다. 수면효율성은 수면의 연속성을 측정하는 가장 좋은 측정 방법으로 일반적으로 침대에 누워있는 시간의 비율에 100을 곱한 값으로 나타낸다.
- 이상의 본 연구의 결과는 수면의 객관적 도구인 액티그라피와 수면다원검사로 평가한 연구는 각각 한편에 불과하여 자가보고형 수면일기로만 인지행동중재의 효과를 파악하였다.
제안 방법
- Cochrane Library CENTRAL과 CINAHL에서는 MeSH어를 통해 검색이 이루어졌고, EMBASE에서는 EMTREE에서 통제어 (controlled vocabulary)를 확인한 후 위와 동일한 방법으로 검색이 이루어졌다. 국내의 경우는 1) 수면장애 OR 불면증 2) 심리사회적중재OR 상담 OR 치료 OR 교육 OR 인지행동 등을 병합하여 이루어졌다. 자료검색은 국내외의 핵심 전자 DB를포함하고 간호학 특화 DB인 CINAHL을 포함하여 이루어졌다.
- 2) 인지행동중재가 수면시간(총 수면시간, 수면잠복기, 입면 후 각성시간)에 미친 효과크기를 분석한다.
- 3) 인지행동중재가 수면의 질(수면효율성, 수면의 질)에 미친 효과크기를 분석한다.
- 4) 인지행동중재가 수면의 신념 및 태도(수면에 대한 비합리적 신념 및 태도, 불면증 심각성)에 미친 효과크기를 분석한다.
- 5) 인지행동중재의 심리적 효과(우울 및 불안)에 미친효과크기를 분석한다.
- 질평가는 2명의 연구자가 3편 연구에 대해 pilot test를 실시한 후 별도로 각 문항에 대하여 평가한 후 일치여부를 검토하고 일치되지 않은 문항은 원문을 검토한 후 재평가하였다. Pilot test는 먼저 평가기준을 설명하는평가 틀에 판단기준의 이유를 기술하면서 평가하였다.분석논문 16편의 방법론적 질 평가는 무작위는 9편의연구(56.
- 자료검색은 메타분석 문헌검색 경험이 있는 연구자들에 의해 이루어졌다. 검색에 앞서 검색식은 수면장애가 있는 18세 이상65세 미만의 성인(P)과 인지행동중재(I) 및 연구 설계를나타내는 용어들을 병합하여 구성하였다. 먼저MEDLINE에서 인지행동중재의 통제어인 MeSH어를확인한 후 관련 모든 MeSH어를 포함하였다.
- 국내외 전자DB를 통해 확인된 관련논문은 문헌관리DB (reference management database [Refworks])에서중복자료를 제거하였다. 논문의 제목과 초록을 통해 관련논문을 1차로 확인하고, 이후 선정기준에 따라 선정된 논문의 원문을 검토하였다. 이 과정에서 연구자들은 독립적으로 자료를 검색·검토한 후 합의를 통해 자료를 수집하였으며, 최종 선정된 연구로부터 자료를 추출하였다.
- 국외 핵심 전자검색은 MEDLINE, EMBASE 및Cochrane Library CENTRAL에서 이루어졌고, 국내는 한국의학논문데이타베이스(KMbase), 학술연구정보서비스(RISS), 국회도서관(Nanet), 한국학술정보(KISS), 국가과학기술정보센타(NDSL)에서 이루어졌다. 또한 포괄적인 자료의 검색을 위해 검색된 논문의 참고문헌과 구글을 통해 자료검색을 보완하였다. 자료검색은 한국어와 영어로 제한하여 이루어졌고, 검색은 개별 전자 DB에서자료를 제공하는 년도부터 2015년 6월까지 출판된 자료로 하였다.
- 검색에 앞서 검색식은 수면장애가 있는 18세 이상65세 미만의 성인(P)과 인지행동중재(I) 및 연구 설계를나타내는 용어들을 병합하여 구성하였다. 먼저MEDLINE에서 인지행동중재의 통제어인 MeSH어를확인한 후 관련 모든 MeSH어를 포함하였다. 이후 초록에서 확인되는 관련 중심 주제어를 포함한 검색식을 구성하였다.
- RoB 평가도구는 7문항으로 각 문항에 대하여 비뚤림 위험 낮음(+), 불확실(?), 높음(-)으로 평가하도록 구성되어 있다. 본 연구에서 분석 논문들에 대해 연구자들이 독립적으로 문헌의 질을 각각 평가하였으며 평가결과 일치하지 않은 문항들에 대해서는 협의를 거쳐 재평가함으로써 문헌의 질을 최종 평가하였다.
- 본 연구에서 수면의 질은 두가지 측면에서 평가하였는데 주관적으로 깨어날 때 잘 잤음을 느끼는 것으로 측정한 수면의 질과 객관적으로 평가한 수면의 효율성(침대에 누워있는 시간에서 실질적으로 수면한 시간)으로 평가하였다. 수면의 질이 떨어지면 기억력과 집중력 저하 및 수면제 복용과 관련되고 궁극적으로는 삶의 질이떨어지는 것으로 알려져 있는데[29] 본 연구에서 인지행동중재는 주관적으로 지각한 수면의 질에는 유의하지 않았다.
- 본 연구에서 인지행동중재는 자극조절요법, 수면제한요법 또는 이완훈련 등의 행동적 요소와 인지 재구성 등의 인지적 요소 그리고 수면위생 등의 교육적 요소 등을 포함한 통합적 접근이 이루어졌다.
- 비대칭이 확인되거나 의심되면 “meta” package를 이용한 R 3.2.3 software (The R Foundation for StatisticalComputing)를 이용하여 Trim-and-Fill 방법으로 효과크기를 보정하였다.
- 이 과정에서 연구자들은 독립적으로 자료를 검색·검토한 후 합의를 통해 자료를 수집하였으며, 최종 선정된 연구로부터 자료를 추출하였다. 사전조사를 통해 자료추출의 일치성을 높이고 자료가 일치하지 않을 경우는 원문을 함께 검토하여 최종 결정하였다.
- 인지행동중재의 효과 측정은 수면시간, 수면의 질, 수면에 대한 신념과 태도 및 심리적 효과로 산출하였다. 수면시간에는 총 수면시간, 수면 잠복기, 입면 후 각성시간으로 측정되었고, 수면의 질은 수면효율성과 주관적으로 지각한 수면의 질을 측정한 결과를 포함하였다. 수면에 대한 신념과 태도는 주관적으로 인지하는 불면증 심각성과 수면에 대한 비합리적 신념 및 태도를 측정한 결과를 포함하였다.
- 연구논문의 일반적 특성과 인지행동 중재의 특성은 빈도, 백분율 및 평균으로 분석하였다.
- 먼저MEDLINE에서 인지행동중재의 통제어인 MeSH어를확인한 후 관련 모든 MeSH어를 포함하였다. 이후 초록에서 확인되는 관련 중심 주제어를 포함한 검색식을 구성하였다. Cochrane Library CENTRAL과 CINAHL에서는 MeSH어를 통해 검색이 이루어졌고, EMBASE에서는 EMTREE에서 통제어 (controlled vocabulary)를 확인한 후 위와 동일한 방법으로 검색이 이루어졌다.
- 인지행동중재의 수면시간에 대한 효과의 경우 액티그라피와 수면다원검사로 평가한 연구는 각각 한편에 불과하여 본 연구에서는 수면일지를 이용하여 평가된 총 수면시간, 수면 잠복기, 입면 후 각성시간을 통해 수면시간과 관련된 양상을 파악하였다.
- 인지행동중재의 효과 측정은 수면시간, 수면의 질, 수면에 대한 신념과 태도 및 심리적 효과로 산출하였다. 수면시간에는 총 수면시간, 수면 잠복기, 입면 후 각성시간으로 측정되었고, 수면의 질은 수면효율성과 주관적으로 지각한 수면의 질을 측정한 결과를 포함하였다.
- 국내의 경우는 1) 수면장애 OR 불면증 2) 심리사회적중재OR 상담 OR 치료 OR 교육 OR 인지행동 등을 병합하여 이루어졌다. 자료검색은 국내외의 핵심 전자 DB를포함하고 간호학 특화 DB인 CINAHL을 포함하여 이루어졌다. 국외 핵심 전자검색은 MEDLINE, EMBASE 및Cochrane Library CENTRAL에서 이루어졌고, 국내는 한국의학논문데이타베이스(KMbase), 학술연구정보서비스(RISS), 국회도서관(Nanet), 한국학술정보(KISS), 국가과학기술정보센타(NDSL)에서 이루어졌다.
- 자료의 선정은 체계적 고찰 및 메타분석의 지침에 따라 수행되었다. 1) 연구 참여자(P)는 불면증이나 수면장애가 있는 18세 이상 65세 미만의 성인, 2) 중재(I)는 인지행동중재 3) 대조군(C)은 인지행동중재를 받지 않은자 혹은 위(sham)중재를 받은 자이다.
- 그리고 심리적 효과는 우울과 불안으로 측정된 결과를 포함하였다. 종속변수별 이질성이 나타난경우는 척도 유형(주관적 척도 vs 객관적 척도), 중재형태(그룹별 vs 개인별), 중재 적용 횟수(평균 5.5회 이상vs 평균 5.5회 미만) 및 중재방법(면대면 vs온라인)에 따른 하위그룹분석(subgroup analysis)을 실시하였는데 분석 대상연구가 2편 이상일 때 실시하였다.
- 질평가는 2명의 연구자가 3편 연구에 대해 pilot test를 실시한 후 별도로 각 문항에 대하여 평가한 후 일치여부를 검토하고 일치되지 않은 문항은 원문을 검토한 후 재평가하였다. Pilot test는 먼저 평가기준을 설명하는평가 틀에 판단기준의 이유를 기술하면서 평가하였다.
대상 데이터
- 국내자료의 경우는 총 2541편이 검색되었고, Refworks에서 중복된 자료를 제외한 후140편이 되었다. 국내외 총 1690편중에서 만성 불면증환자, 인지행동중재 사용, RCT 연구 그리고 효과크기를 계산하기에 충분한 자료 등 33편의 연구를 1차로 선정하였으며 선정기준에 적합하지 않은 1657편은 제외하였다. 1차 선정된 33편의 연구는 원문을 검토하였으며, 국외의 경우는 서술연구 10편, 인지행동중재가 아닌 연구6편, 평균값과 표준편차가 모두 없는 불충분한 자료가 있는 연구 8편 등 선정기준에 적합하지 않는 연구 24편을 제외하였고, 국내의 경우는 비교연구 1편, 단일군 전 후 실험연구 2편, 불면증 진단을 받지 않은 대상자 1편, 공존질환을 가진 대상자 1편이 제외되었다.
- 국외 자료의 경우 전자 DB에서 논문제목과 초록을통해 총 2251편이 검색되었고, 701편의 중복자료가 제외되고 1550편이 되었다. 국내자료의 경우는 총 2541편이 검색되었고, Refworks에서 중복된 자료를 제외한 후140편이 되었다. 국내외 총 1690편중에서 만성 불면증환자, 인지행동중재 사용, RCT 연구 그리고 효과크기를 계산하기에 충분한 자료 등 33편의 연구를 1차로 선정하였으며 선정기준에 적합하지 않은 1657편은 제외하였다.
- 1차 선정된 33편의 연구는 원문을 검토하였으며, 국외의 경우는 서술연구 10편, 인지행동중재가 아닌 연구6편, 평균값과 표준편차가 모두 없는 불충분한 자료가 있는 연구 8편 등 선정기준에 적합하지 않는 연구 24편을 제외하였고, 국내의 경우는 비교연구 1편, 단일군 전 후 실험연구 2편, 불면증 진단을 받지 않은 대상자 1편, 공존질환을 가진 대상자 1편이 제외되었다. 또한 참고문헌을 통한 검색으로 12편의 연구가 추가되어 최종 연구16편이 포함되었다[Figure 1].
- 3프로그램으로 메타분석을 하였다. 분석대상은 동일한 결과변수를 제시한 논문이 3편 이상인 경우에 실시하였다. 대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2검정을 통하여 확인하였고, 카이제곱검정은 유의수준 .
- 수면의 질과 관련된 결과변수로는 수면 효율성 13편, 주관적으로 평가한 수면의 질 9편으로 나타났다. 수면의 신념 및 태도에 관련된 결과변수로는 불면증 심각성 4편, 수면에 대한 비합리적 신념 및 태도 7편이 측정되었다. 심리적 효과와 관련된 결과변수로는 불안 6편, 우울 8편으로 나타났다.
- 본 연구에 포함된 불면증 중재 연구 16편의 일반적인특성은 다음과 같다[Table 1]. 연구의 출처는 미국에서발표된 연구가 6편, 영국 5편 순으로 나타났다. 연구 수행 연도별 분포를 살펴보면 2010년부터 2014년까지 6편(37.
- 이 과정에서 연구자들은 독립적으로 자료를 검색·검토한 후 합의를 통해 자료를 수집하였으며, 최종 선정된 연구로 부터 자료를 추출하였다.
- 또한 포괄적인 자료의 검색을 위해 검색된 논문의 참고문헌과 구글을 통해 자료검색을 보완하였다. 자료검색은 한국어와 영어로 제한하여 이루어졌고, 검색은 개별 전자 DB에서자료를 제공하는 년도부터 2015년 6월까지 출판된 자료로 하였다.
- 총연구 참여자수는 실험군 745명, 대조군 758명으로 총1503명이었다. 중재는 개별중재 11편(68.75%), 그룹중재 5편(31.25%)로 수행되었다. 중재의 제공자는 심리치료사 6편(37.
- 06세로 나타났다. 총연구 참여자수는 실험군 745명, 대조군 758명으로 총1503명이었다. 중재는 개별중재 11편(68.
데이터처리
- 대상논문의 인지행동중재에 대한 효과크기 및 동질성에 대한 통계분석은 Cochrane Library의 RevMan 5.3프로그램으로 메타분석을 하였다. 분석대상은 동일한 결과변수를 제시한 논문이 3편 이상인 경우에 실시하였다.
- 출판편향 (publication bias)의 검정은 연구의 효과크기가 정규분포할 것이라는 가정에 기초하여 funnelplot(깔때기 그림)을 사용하였는데, 출판편향은 삼각형모양 내에 연구가 골고루 분포되어 있으면서 효과크기들의 분포가 대칭적으로 나타나면 출판편향이 발생되지 않은 것으로 해석하고, 통계적으로 유의하지 않은 영역에서 연구들이 결측되어 있으면 출판편향이 있다고 본다[23]. 또한 출판편향의 통계적 유의성은 분석논문이 10편 이상일 때 Egger의 회귀분석 검정으로 확인하였다. 비대칭이 확인되거나 의심되면 “meta” package를 이용한 R 3.
- 랜덤효과 모형은 개별연구들의 대상자들 간 변동과 각 연구들 간의 이질성을 고려하여 가중치를 재설정하여 효과크기를 산출한다[23]. 자료입력 시 결과변수 측정을 사후에 2회 이상 실시한 경우는 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooledstandard deviation 공식으로 산정하였다. 효과크기(effect size; ES, 또는 d)의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다.
- 자료입력 시 결과변수 측정을 사후에 2회 이상 실시한 경우는 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooledstandard deviation 공식으로 산정하였다. 효과크기(effect size; ES, 또는 d)의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다. 효과크기의 해석은 d=0.
이론/모형
- 본 연구에서 최종 선정된 RCT 논문의 방법론적 질평가는 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 7문항의 RoB(The Cochrane's Risk of Bias)를 사용하였다.
- 05를 기준으로 이질성을 판단하며 각 연구들 간의효과 추정값의 변이 정도를 %로 나타낸 Higgin I2값은이질성이 없을 때 0%, 25%는 낮은 이질성, 50%는 중등도의 이질성, 75%이상인 경우는 이질성이 큰 것을 의미한다. 전체효과크기 산출 시 분석논문들이 이질한 경우에는 랜덤효과 모형을 사용하였다. 랜덤효과 모형은 개별연구들의 대상자들 간 변동과 각 연구들 간의 이질성을 고려하여 가중치를 재설정하여 효과크기를 산출한다[23].
성능/효과
- 5%) 이루어지지 않았다. 그러나 모든 연구에서 심리사회적 중재의 질을 담보하는 중재제공자의 전문성(훈련유무)과 중재 매뉴얼 유무를 분석한 결과 중재의 구조화된 체계성을 볼 수 있었다.
- 그러나 본 연구에서 입면 후 각성시간은 출판편향이 나타나 Trim-and-Fill 방법을 적용하여미출간된 4편의 가상의 연구결과를 투입한 결과 효과크기가 –.55에서 -.40으로 감소되었으므로 효과크기는-.40으로 해석하는 것이 적절할 것으로 보이며 본 연구결과를 의의 없는 것으로 번복시키는데 21편(안전계수21)의 연구가 요구되므로 효과크기는 신뢰할만한 것으로 나타났다.
- 분석대상은 동일한 결과변수를 제시한 논문이 3편 이상인 경우에 실시하였다. 대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2검정을 통하여 확인하였고, 카이제곱검정은 유의수준 .05를 기준으로 이질성을 판단하며 각 연구들 간의효과 추정값의 변이 정도를 %로 나타낸 Higgin I2값은이질성이 없을 때 0%, 25%는 낮은 이질성, 50%는 중등도의 이질성, 75%이상인 경우는 이질성이 큰 것을 의미한다. 전체효과크기 산출 시 분석논문들이 이질한 경우에는 랜덤효과 모형을 사용하였다.
- 메타분석결과 인지행동 수면중재는 평균 적용횟수5.5회, 1회 평균 중재시간 90분으로 이루어져 성인을 대상으로 한 수면장애 환자에게 비약물적 중재로서 적절한 중재임을 알 수 있다.
- 본 연구결과 인지행동중재는 심리적 안정감과 더불어 수면을 증진시키는 것으로 나타났다. 수면증진은 수면에 대한 비합리적인 신념 및 태도가 수정되어 수면 중 깨는 시간이 감소되고(입면후 각성시간), 누워서 잠들기까지의 시간이 짧아지며(수면 잠복기), 실질적으로 수면효율성이 좋아져 총 수면 시간을 연장시키는 것으로 나타났다.
- 불안은 수면장애요인으로 잠들기 전까지 시간이 연장되고 REM 수면이 감소되어 자주 깨고 다시 잠들기가 어려운 수면장애의 원인적 요인으로 제시되기도 하지만수면장애로 인하여 불안이 심화되는 것으로 보고되고 있다[32]. 본 연구결과에서는 수면중재를 통해 불안이 완화된 것으로 나타나 수면장애가 불안을 심화시킨다는 것을 지지하고 있다.
- 본 연구에 포함된 인지행동중재는 방법론적인 질 평가에서 전체적으로 중정도 이상으로 나타나 메타분석에 포함시키기에 적합하였다. 그러나 결과평가자의 눈가림문항에서 자세히 서술되어 있지 않아 모두 불확실로 평가되어 추후 연구에서는 이에 대한 연구 설계를 보완할필요가 있다.
- 본 연구에서 수면 효율성의 통합 효과크기는 이질적인 것으로 나타나(χ2=46.18, p<.001; I2=74%) 하위그룹분석을 실시한 결과 중재형태별(개별 Vs 그룹)에서는,개별 중재가 효과크기–0.57 (95% CI:-0.73, -0.41)로 통계적으로 유의한 것으로 나타났고 동질하였다(p<.001;I2=0%).
- 본 연구에서 인지행동중재가 수면시간에 미친 효과는 총 수면시간(d=-.31), 수면 잠복기(d=-.29), 입면 후 각성시간(d=-.55)에 유의한 효과가 있어 인지행동중재가 불면증 환자의 수면증진에 유용한 것으로 나타났다. 이러한 연구결과는 선행메타분석에서 인지행동중재가 수면잠복기, 입면 후 각성시간 뿐 아니라 총 수면시간에도 유의한 효과가 있었다는 결과와 일치한다[18].
- 본 연구에서 인지행동중재는 대부분(87.5%)의 경우개별 인지치료나 개별 행동치료보다 인지치료와 행동치료를 통합하여 적용한 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 인지행동중재는 불면의 심각성과(d=-1.01) 수면에 대한 비합리적 신념 및 태도(d=-.64)에유의한 효과가 있었고 효과크기는 큰 것으로 나타났다. 이러한 연구결과는 인터넷을 이용한 자조 프로그램 형식으로 인지행동중재를 시행한 선행 메타분석에서 불면증의 심각도를 경감시키는데 효과적이라고 보고하여[14]본 연구결과와 일치한다.
- 본 연구에서 인지행동중재는 불안(d=-.30)과 우울(d=-.35)에 유의한 효과가 있었고 효과크기는 작은 것으로 나타났다. 불면증을 반복적으로 경험하게 되면 수면에 대한 걱정을 하게 되고 잠자리에서 긴장감, 불안, 걱정이나 우울감을 느끼며 잘 자려고 노력할수록 이것들이 악화인자가 되어 악순환을 하는데 본 연구에서 인지행동중재는 심리적 디스트레스를 완화시키는 것으로나타났다.
- 본 연구에서 인지행동중재는 수면잠복기를 감소시키고, 밤 동안에 깨거나 깊이 잠들지 못하는 입면 후 각성시간을 감소시켜 총 수면시간에 유의한 효과를 높이는 것으로 나타났다. 따라서 인지행동중재를 통해 수면의문제를 완화시키는 것은 근거기반의 중재 자료를 제공한다고 볼 수 있다.
- 이러한 연구결과는 선행메타분석에서 인지행동중재가 수면잠복기, 입면 후 각성시간 뿐 아니라 총 수면시간에도 유의한 효과가 있었다는 결과와 일치한다[18]. 본 연구에서 인지행동중재는 입면 후 각성시간에 가장 효과크기가큰 것으로 나타났는데 이는 선행연구에서 행동치료가 수면 잠복기에 가장 큰 효과를(d= .88) 나타냈다는 것과 차이가 있다[28].
- 본 연구에서 인지행동중재의 적용 주수는 평균 5.4주,적용횟수 평균 5.5회, 1회 평균 중재시간 90분으로 조사되어 노인 대상의 선행 메타분석연구[21]에서 비약물적중재가 평균 5.5주 기간에 평균 7.7회를 적용하고, 1회당평균 중재시간이 70분으로 수행된 것에 비해 본 연구의 인지행동 중재는 평균 적용횟수는 적으나 1회당 평균 중재시간은 다소 긴 것으로 나타났다. 이는 선행연구의 비약물중재에서 중재시간이 짧은 보완대체요법이 포함되어 있는 것과 관련된다고 생각되며 본 연구의 인지행동중재 시간은 암환자 대상의 메타분석연구[26]에서 심리사회적중재가 평균 8.
- 본 연구의 하위그룹분석에서 개별 치료와 그룹 치료를 통합한 복합 접근 방식이나 우울 등의 부정적 감정으로 다른 사람들을 피하거나 접근성이 용이하지 않은 경우는 전화나 인터넷을 이용한 인지행동중재도 효과가 입증되었으므로 적합할 것으로 보인다.
- 분석 대상이 된 전체 연구들의 출판편향을 Egger test로확인한 결과 출판편향이 있는 것으로 나타났다(χ2=46.18,p<.001).
- 35)에 유의한 효과가 있었고 효과크기는 작은 것으로 나타났다. 불면증을 반복적으로 경험하게 되면 수면에 대한 걱정을 하게 되고 잠자리에서 긴장감, 불안, 걱정이나 우울감을 느끼며 잘 자려고 노력할수록 이것들이 악화인자가 되어 악순환을 하는데 본 연구에서 인지행동중재는 심리적 디스트레스를 완화시키는 것으로나타났다.
- 탈락 비뚤림은 90% 이상의논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났고 10% 미만의 논문에서만 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다. 선택적 결과보고는 없었고, 기타 비뚤림에서는 인지행동중재에 대한 매뉴얼이나 적용 프로그램이 있고, 중재제공자의 전문성(훈련유무)으로 판단하였는데 전부 비뚤림이 낮은 것으로 판단되었다.
- 결과변수는 수면시간과 관련된 결과변수로 총 수면시간 13편, 수면잠복기 12편, 입면 후 각성시간 12편이 측정되었다. 수면의 질과 관련된 결과변수로는 수면 효율성 13편, 주관적으로 평가한 수면의 질 9편으로 나타났다. 수면의 신념 및 태도에 관련된 결과변수로는 불면증 심각성 4편, 수면에 대한 비합리적 신념 및 태도 7편이 측정되었다.
- 본 연구결과 인지행동중재는 심리적 안정감과 더불어 수면을 증진시키는 것으로 나타났다. 수면증진은 수면에 대한 비합리적인 신념 및 태도가 수정되어 수면 중 깨는 시간이 감소되고(입면후 각성시간), 누워서 잠들기까지의 시간이 짧아지며(수면 잠복기), 실질적으로 수면효율성이 좋아져 총 수면 시간을 연장시키는 것으로 나타났다.
- 4분으로 수행된 것에 비해 본 연구의 인지행동중재는 단기에 이루어져 수면장애 환자에게 적절한 중재임을 알 수 있다. 이러한 인지행동중재는 본 연구에서 면대면 교육을 하던 방식(56.3%)에서 전화나 오디오 인터넷 기반(37.5%)을 이용한 자조 프로그램을 적용하는 등 다양한 교육매체를 활용하여 그 효과를 입증하고 있었다. 또한 전화를 이용한 인지행동중재는 한편에 불과했으나 접근성 및 효과의 지속성을 제공하는 새로운 접근방법으로 알려져[27] 추후연구에서 적용해 볼 필요가 있다.
- 통합인지행동치료의 구성요소는 수면위생 교육, 인지치료, 자극조절요법, 수면제한요법, 이완기술 등을 포함하고 있었다. 이러한 통합인지행동 중재는 보통 4-8주정도의 치료기간을 필요로 하고 있는데 본 연구에서의인지행동중재도 평균 적용주수가 5.4회로 나타나 이를 지지하고 있었다. 최근에는 2회 정도의 단기인지행동중재(Brief Behavioral Therapy–Insomnia ; BBT-I)가 대두되었으나[15], 본 연구에서 BBT-I를 적용한 연구는 1편에 불과하여 추후 이에 대한 연구가 필요함을 제시하고 있다.
- 이런 관점에서 수면장애를 겪는 환자들은 스스로 자기 관리를 할 수 있는 역량이 매우 중요하다고사료되며 이런 관점에서 인지행동중재는 조절능력, 문제해결능력, 자기 동기 부여 및 자기효능감을 높힐 수 있는 중재라고 판단된다. 이상의 분석결과는 인지행동중재가수면을 향상시키며 주관적으로 인지하는 불면증의 심각성을 낮추는 등 수면장애를 개선하는데 효과적인 것으로 확인되었다. 따라서 수면중재방법으로 유용한 것으로 제시되었으나 본 연구의 제한점은 다음과 같다.
- 이에 출판편향을 보정하기 위해 Trimnd-Fill 방법을 적용하여 미출판된 연구 4편의 가상의 효과크기를 투입하여 보정한 결과 입면 후 각성시간에 대한 전체 효과크기는 –0.40 (95% CI:-0.60, -0.19)으로감소되었다.
- 이에 출판편향의 보정을 위해 Trim-and-Fill 방법을 적용하여 미출판된 연구 6편의 가상의 효과크기를투입하여 보정한 결과 수면효율성의 전체 효과크기는–0.42 (CI:-0.66, -0.18)로 감소되었다[Figure 3].
- 25%)으로 나타났으며 인터넷 기반의 인지행동중재가 4편(25%)이었다. 인지행동 중재의 적용 주수는 평균 5.4주, 적용횟수 평균 5.5회, 1회 평균 중재시간 90분으로 조사되었다. 결과변수는 수면시간과 관련된 결과변수로 총 수면시간 13편, 수면잠복기 12편, 입면 후 각성시간 12편이 측정되었다.
- 인지행동중재가 수면에 대한 비합리적 신념 및 태도에 미친 효과를 제시한 연구는 총 7편으로 효과크기–0.64 (95% CI:-0.84, -0.45)로 통계적으로 유의하였으며(p<.001; I2=0%) 모두 DBAS (Dysfunctional Beliefsand Attitudes about Sleep)도구로 효과를 측정하였다.
- 3 software (The R Foundation for StatisticalComputing)를 이용하여 Trim-and-Fill 방법으로 효과크기를 보정하였다. 출판편향에 대한 신뢰도 검증으로 안전계수(Fail-safe number, Nfs)를 산출하였고 안전계수가 5N+10이상이면 메타분석에서 산출된 효과가 신뢰도를 가진 것으로 판정한다[25].
- 출판편향은 Egger test로 확인한 결과 출판편향이 없는 것으로 나타났고(χ2=12.47, p= .330), 안전계수(Nfs)는 5.4로나타났다.
- 출판편향은 Egger test로 확인한 결과 출판편향이 없는 것으로 나타났고(χ2=13.17, p=.360), 안전계수(Nfs)는 7.2로나타났다.
- 출판편향은 funnel plot을 통해 확인한 결과 삼각형 모양 내에 좌우대칭을 이루지 않아 출판편향이 의심되었고 Egger test로 확인한 결과 출판편향이 있는 것으로 나타났다(χ2=20.75, p= .036).
- 출판편향은 funnel plot을 통해 확인한 결과출판편향이 의심되었고 Egger test로 확인한 결과 출판편향이 있는 것으로 나타났다(χ2=57.89, p<.001).
- 75%)의 연구에서 비뚤림이 낮은 것으로 판단되었으며, 결과평가자 눈가림 문항인 경우 비뚤림이 낮게 판단된 논문은 한편도 없었다. 탈락 비뚤림은 90% 이상의논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났고 10% 미만의 논문에서만 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다. 선택적 결과보고는 없었고, 기타 비뚤림에서는 인지행동중재에 대한 매뉴얼이나 적용 프로그램이 있고, 중재제공자의 전문성(훈련유무)으로 판단하였는데 전부 비뚤림이 낮은 것으로 판단되었다.
- 통합인지행동치료의 구성요소는 수면위생 교육, 인지치료, 자극조절요법, 수면제한요법, 이완기술 등을 포함하고 있었다. 이러한 통합인지행동 중재는 보통 4-8주정도의 치료기간을 필요로 하고 있는데 본 연구에서의인지행동중재도 평균 적용주수가 5.
후속연구
- 본 연구에 포함된 인지행동중재는 방법론적인 질 평가에서 전체적으로 중정도 이상으로 나타나 메타분석에 포함시키기에 적합하였다. 그러나 결과평가자의 눈가림문항에서 자세히 서술되어 있지 않아 모두 불확실로 평가되어 추후 연구에서는 이에 대한 연구 설계를 보완할필요가 있다. 대상자와 중재자의 눈가림은 심리사회적중재의 특성상 수행의 어려움으로 인해 중재의 질 평가에서 제외하는 연구가 많은데[28], 본 연구에서도 대부분(87.
- 5%)을 이용한 자조 프로그램을 적용하는 등 다양한 교육매체를 활용하여 그 효과를 입증하고 있었다. 또한 전화를 이용한 인지행동중재는 한편에 불과했으나 접근성 및 효과의 지속성을 제공하는 새로운 접근방법으로 알려져[27] 추후연구에서 적용해 볼 필요가 있다.
- 따라서 본 연구는 현재까지 국내외의 일차성 불면증이나 수면장애를 가지고 있는 성인환자를 대상으로 인지행동중재에 대한 효과 크기를 체계적인 방법으로 개관하는 메타분석연구를 수행하고자 한다. 이러한 결과는 정상적인 활동을 영위하는데 필수적인 수면의 문제를 관리하기 위해 비약물적 중재의 하나인 인지행동중재의 효과를 제시하여 수면모델의 이론을 강화시키고 국내 수면중재 연구의 방향을 제시하며 추후 수면장애가 있는 환자의 치료와 건강관련 실무를 위한 기초자료를 마련할 수 있을 것이다.
- 최근에는 2회 정도의 단기인지행동중재(Brief Behavioral Therapy–Insomnia ; BBT-I)가 대두되었으나[15], 본 연구에서 BBT-I를 적용한 연구는 1편에 불과하여 추후 이에 대한 연구가 필요함을 제시하고 있다.
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