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문제 정의
- 본 연구는 미숙아로 출생한 후 학령전기에 이른 아동을 대상으로 이들의 비만도와 관련 특성을 탐색한 종적 코호트 조사연구이다.
- 아동의 건강사정은 자극을 최소화하는 방향으로 접근하는 것이 중요함을 고려할 때, 과도한 접촉과 신체노출을 최소화하고 아동의 시야에서 이루어지는 쉽고 편리한 신체계측법이 중요하다. 본 연구는 체중이나 BMI로는 미숙아로 출생한 학령전기 아동의 비만을 민감하게 측정하기 어렵고, SFT 측정이 중요하며, 특히 삼두박근 SFT가 견갑골보다는 더 높은 백분위 경향을 보임에 따라 학령전기 아동의 숨어있는 비만을 측정하는 데에 좋은 지표임을 제시하였다.
- 본 연구의 목적은 미숙아로 출생하여 학령전기에 이른 아동을 대상으로 BMI, SFT, WC, WHtR, MAC 측정을 통해 비만도를 측정하고, 비만도에 영향을 미치는 특성을 탐색하기 위함이다.
- 이에 본 연구는 미숙아로 출생한 대상자를 종적 추적하여, 학령전기에 이른 시점에서 BMI, SFT, WC, WHtR, MAC 측정을 통해 비만도를 알아보고, 미숙아로 출생한 아동의 특성과 비만도의 관계를 알아보고자 한다.
제안 방법
- 001 mm인 디지털 캘리퍼(Digital LCD body fat caliper skin fold analyzer, Ningbo, China)를 이용하여 mm 단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였다. 2)는 아동이 선 자세에서 팔을 옆으로 내린 후 어깨뼈의 가장 낮은 각(angle) 부분을 부드럽게 잡아 올려 측정하였으며, 3)은 아동이 선 자세로 오른 팔을 늘어뜨린 상태에서 위팔의 중간지점을 엄지와 검지로 피부만 잡아 측정하였다. 4)와 6)은 60 inch×150 cm의 줄자(Roller tape measure, Hoechstmass, Germany)를 이용하여 cm 단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였는데, 4)는 늑골 하부연과 장골 정점의 중간의 가장 가는 부분을 측정하였으며 6)은 아동이 선 자세에서 오른 팔을 손바닥이 허벅지를 향하게 내려 놓은 상태에서 위팔의 중간 지점의 둘레를 측정하였다[15].
- )으로 나눈 값을 산출하였다. 2)와 3)은 0~70 mm까지 측정 가능하고 정확도가 0.001 mm인 디지털 캘리퍼(Digital LCD body fat caliper skin fold analyzer, Ningbo, China)를 이용하여 mm 단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였다. 2)는 아동이 선 자세에서 팔을 옆으로 내린 후 어깨뼈의 가장 낮은 각(angle) 부분을 부드럽게 잡아 올려 측정하였으며, 3)은 아동이 선 자세로 오른 팔을 늘어뜨린 상태에서 위팔의 중간지점을 엄지와 검지로 피부만 잡아 측정하였다.
- 4)와 6)은 60 inch×150 cm의 줄자(Roller tape measure, Hoechstmass, Germany)를 이용하여 cm 단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였는데, 4)는 늑골 하부연과 장골 정점의 중간의 가장 가는 부분을 측정하였으며 6)은 아동이 선 자세에서 오른 팔을 손바닥이 허벅지를 향하게 내려 놓은 상태에서 위팔의 중간 지점의 둘레를 측정하였다[15].
- 본 연구는 미숙아로 출생한 대상자를 종적 추적하여, 학령전기에 이른 시점에서 BMI, SFT, WC, WHtR, MAC 측정값을 이용하여 비만도를 평가하고 아동특성과의 관계를 알아보았다. 그 결과 세 가지 연구결과를 도출하였다.
- 신장과 두위는 6 inch × 150 cm의 줄자(Roller tape measure, Hoechstmass, Germany)를 이용하여 cm단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였다.
- 신장과 두위는 6 inch × 150 cm의 줄자(Roller tape measure, Hoechstmass, Germany)를 이용하여 cm단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였다. 신장은 선 자세에서 정면을 응시하고 머리, 어깨, 엉덩이와 발뒤꿈치를 벽에 붙인 채 머리끝부터 발끝까지의 길이를 측정하였고, 두위는 눈썹 바로 위에서 귀 위와 후두 융기를 지나가게 하여 가장 큰 부분을 측정하였다.
- 자료수집은 기관생명 윤리위원회로부터 승인을 받은 후(승인번호: 1041495-20140-HR-02-01) 2014년 12월부터 2015년 10월까지 이루어졌다. 연구자는 전화로 아동의 부모에게 연구목적과 방법을 설명한 후 가정방문에 동의한 경우 원하는 일정에 맞추어 방문하였으며, 가정방문 시 연구참여에 대한 설명을 제공하고 부모로부터 서면동의서를 취득하였다. 이후 아동의 성장을 알기 위해 체중, 신장, 두위를 측정하였는데, 체중은 체중계(HE-17, CAS, China)를 이용하여 얇은 옷만 입힌 상태에서 kg 단위로 소수점 첫째 자리까지 측정하였다.
- 연구자는 전화로 아동의 부모에게 연구목적과 방법을 설명한 후 가정방문에 동의한 경우 원하는 일정에 맞추어 방문하였으며, 가정방문 시 연구참여에 대한 설명을 제공하고 부모로부터 서면동의서를 취득하였다. 이후 아동의 성장을 알기 위해 체중, 신장, 두위를 측정하였는데, 체중은 체중계(HE-17, CAS, China)를 이용하여 얇은 옷만 입힌 상태에서 kg 단위로 소수점 첫째 자리까지 측정하였다. 신장과 두위는 6 inch × 150 cm의 줄자(Roller tape measure, Hoechstmass, Germany)를 이용하여 cm단위로 소수점 첫째 자리까지 3회 측정한 평균값으로 하였다.
- 본 연구자료의 분석은 IBM SPSS Statistics 23을 이용하였다. 주요 변수인 BMI, SFT, WC, WHtR, MAC 측정값의 왜도와 첨도가 모두 -2~2에 속해 모수 검정을 이용하여 자료를 분석하였다. 먼저 대상자의 출생력을 원 코호트와 독립표본 t-검정을 이용하여 비교하였다.
대상 데이터
- 둘째, 국내아동의 자료임에도 불구하고 비만도를 평가하는 데에 미국 CDC 표준성장곡선을 이용하여 백분위를 계산한 것은 오분류 오류(misclassification error) 발생의 가능성이 있다. 미국 CDC 표준성장곡선 개발을 위해 사용한 원자료는 1963~1995년에 시행한 미국가계교육조사를 기본으로 하고 있으며[18], 우리나라 2007년 소아 및 청소년 표준성장도표의 원 자료는 1998년도와 2005년 수집한 실측자료이다[25]. 이에 원자료의 시간적, 지리적, 문화적 차이는 인종구성, 모유수유율 등 중요한 특성 부분에서 차이가 있을 수 밖에 없다.
- 본 연구의 대상자는 여아가 27명(51.9%)으로 남아에 비해 많았고, 36명(69.2%)이 제왕절개로, 20명(38.5%)이 쌍생아로 출생하였으며, 출생체중이 평균 2153±486g, 신장이 평균 44.7±3.7 cm, 두위가 평균 31.1±2.1 cm였다.
- 본 연구의 코호트집단은 미숙아의 ‘따라잡기 성장’ 연구[13]에 등록된 미숙아 343명으로 수도권 일 지역의 대학병원에서 출생한 정상 태내발달 미숙아였다.
- 본 연구는 다음의 제한점을 갖는다. 첫째, 본 연구에 참여한 연구 대상자는 일 대학병원에서 출생한 원 코호트인 343명의 15%에 불과한 52명으로 추적관찰 탈락률이 매우 높아 모집단의 대표성을 갖추었다고 보기 어렵다. 그러나 미숙아를 60개월 이상 추적관찰한 연구는 국내 ․ 외를 포함하여 매우 드문 사례이며, 더군다나 훈련된 단일 연구자가 표준화된 방법으로 신체측정값을 측정한 질 좋은 자료를 수집하여 분석한 경우는 더욱 흔치 않다고 볼 수 있다.
데이터처리
- 먼저 대상자의 출생력을 원 코호트와 독립표본 t-검정을 이용하여 비교하였다. 또한 대상자의 비만도 분석을 위해 신체측정값은 평균, 표준편차를 이용하였고, 신체측정값 백분위수의 교정월령(corrected age, CA)과 출생월령(birth age, BA) 간의 비교는 대응표본 t-검정을 이용하였으며, 신체측정값 백분위수의 CA와 BA에 따른 체중, 신장과 두위 간의 비교 및 BMI, 견갑골하 SFT와 삼두박근 SFT 간의 비교는 각 집단 간의 등분산성이 충족되지 않아 비모수 검정인 Kruskal-Wallis H 검정을 이용하였다. 비만도에 영향을 미치는 특성을 분석하기 위해 대상자의 특성에 따른 신체측정값의 비교는 독립표본 t-검정을 이용하였고, 대상자의 특성과 신체측정값의 상관관계는 Pearson correlation coefficient를 이용하였다.
- 주요 변수인 BMI, SFT, WC, WHtR, MAC 측정값의 왜도와 첨도가 모두 -2~2에 속해 모수 검정을 이용하여 자료를 분석하였다. 먼저 대상자의 출생력을 원 코호트와 독립표본 t-검정을 이용하여 비교하였다. 또한 대상자의 비만도 분석을 위해 신체측정값은 평균, 표준편차를 이용하였고, 신체측정값 백분위수의 교정월령(corrected age, CA)과 출생월령(birth age, BA) 간의 비교는 대응표본 t-검정을 이용하였으며, 신체측정값 백분위수의 CA와 BA에 따른 체중, 신장과 두위 간의 비교 및 BMI, 견갑골하 SFT와 삼두박근 SFT 간의 비교는 각 집단 간의 등분산성이 충족되지 않아 비모수 검정인 Kruskal-Wallis H 검정을 이용하였다.
- 또한 대상자의 비만도 분석을 위해 신체측정값은 평균, 표준편차를 이용하였고, 신체측정값 백분위수의 교정월령(corrected age, CA)과 출생월령(birth age, BA) 간의 비교는 대응표본 t-검정을 이용하였으며, 신체측정값 백분위수의 CA와 BA에 따른 체중, 신장과 두위 간의 비교 및 BMI, 견갑골하 SFT와 삼두박근 SFT 간의 비교는 각 집단 간의 등분산성이 충족되지 않아 비모수 검정인 Kruskal-Wallis H 검정을 이용하였다. 비만도에 영향을 미치는 특성을 분석하기 위해 대상자의 특성에 따른 신체측정값의 비교는 독립표본 t-검정을 이용하였고, 대상자의 특성과 신체측정값의 상관관계는 Pearson correlation coefficient를 이용하였다.
이론/모형
- 대상자의 신체측정값에 대한 표준성장곡선 상 백분위수의 확인을 위해 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)의 성장도표(growth charts)[18]를 기초로 해 개발된 도구인 BMI percentile calculator for child and teen (https://nccd.cdc.gov/dnpabmi/Calculator.aspx?CalculatorType=Metric), Head circumference calculator (http://www.simulconsult.com/resources/measurement.html?type=head)와 CDC reference for triceps and subscapular skin fold thickness (http://peditools.org/cdcskin/)를 사용하였다. CDC 성장도표는 본 연구의 신체측정값, 즉 체중, 신장, 두위, BMI 및 SFT 측정값에 대한 백분위수의 산정 도구가 유일하게 개발되어 있어 본 연구에서 적용 가능하였다.
성능/효과
- CA와 BA 별 측정값의 백분위수를 비교하였을 때 CA와 BA 모두 백분위수 간에 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았으나, CA와 BA 간 측정값의 백분위수를 비교하였을 때에는 체중(t=13.81, p<.001), 신장(t=12.99, p<.001) 및 두위(t=14.87, p<.001)의 백분위수 모두 CA가 BA에 비해 통계적으로 유의하게 높았다(Table 2).
- CA와 BA 별 측정값의 백분위수를 비교하였을 때, CA (x2=26.83, p<.001)와 BA (x2=27.85, p<.001) 모두 SFT의 백분위수가 BMI 백분위수보다 약 20 이상 높은 범위에 있었으며, 이는 통계적으로 유의한 수준이었다.
- org/cdcskin/)를 사용하였다. CDC 성장도표는 본 연구의 신체측정값, 즉 체중, 신장, 두위, BMI 및 SFT 측정값에 대한 백분위수의 산정 도구가 유일하게 개발되어 있어 본 연구에서 적용 가능하였다.
- CDC의 표준성장곡선 상 각 측정값의 백분위수 평균은 BMI가 각각 53.2±27.1과 53.0±26.8, 견갑골하 SFT가 각각 73.1±16.8과 73.4±16.6, 삼두박근 SFT가 각각 77.7±22.5와 77.6±22.5로 모두 정상수준을 나타내었다.
- 대상자의 내인적 특성 중 성별과 쌍둥이 여부에 따른 비만도 신체측정값의 평균에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 재태기간 34주 미만인 아동이 그 이상인 아동과 비교하여 모든 비만도 신체측정값의 평균이 더 높았고, 이 중 삼두박근 SFT (t=2.43, p=.019), WC (t=2.58, p=.013)와 WHtR (t=2.03, p=.047)은 통계적으로 유의한 수준의 차이었다. 대상자의 사회환경적 특성 중 어머니 직업 및 조부모 조력 여부에 따른 비만도 신체측정값의 평균에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 어머니가 대졸 이상인 경우 고졸인 경우에 비해 신체측정값의 평균이 대체로 높았고, 이 중 삼두박근 SFT 평균은 통계적으로 유의한 수준의 차이(t=2.
- 047)은 통계적으로 유의한 수준의 차이었다. 대상자의 사회환경적 특성 중 어머니 직업 및 조부모 조력 여부에 따른 비만도 신체측정값의 평균에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 어머니가 대졸 이상인 경우 고졸인 경우에 비해 신체측정값의 평균이 대체로 높았고, 이 중 삼두박근 SFT 평균은 통계적으로 유의한 수준의 차이(t=2.85, p=.006)였다. 어머니의 나이가 36세 이상인 경우 36세 미만인 경우에 비해 모든 신체측정값의 평균이 높았고, 이 중 BMI (t=2.
- 대상자의 체중은 평균 19.4±2.0 kg, 신장은 평균 111.8±4.1 cm, 두위는 평균 50.7±0.9 cm였는데, CA와 BA에 따른 CDC의 표준성장곡선 상 측정값의 백분위수 평균은 체중이 각각 46.7±23.4와 43.5±23.4, 신장이 각각 45.7±25.0과 40.5±24.5, 두위가 각각 44.7±20.7과 43.2±20.6으로 모두 정상범위 내에 있었다.
- 2개월에 이른 아동이었다. 대상자의 특성을 343명의 원 코호트와 비교하였을 때 성별, 분만형태, 쌍둥이의 빈도, 재태기간과 출생체중은 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 출생신장(t=2.05, p=.041)과 두위(t=2.50, p=.014)는 본 연구대상자가 원 코호트에 비해 통계적으로 유의하게 큰 경향을 나타냈다(Table 1).
- 둘째, 학령전기 아동의 비만도 사정 시 체중이나 BMI보다 SFT를 측정하는 것이 바람직하며, 특히 삼두박근 SFT 측정값이 유용한 것으로 나타났다. 체중은 근육, 지방, 내장 등의 연골조직과 골격, 혈액, 수분 등의 총 중량을 의미하므로 엄밀히 말해 체내에 지방 조직이 과다하게 축적된 상태를 측정하기에는 제한적인 측면이 있다.
- 또한 조산 정도를 의미하는 재태기간, 출생체중, 신장 및 두위와 비만도 신체측정값 간에는 대부분 음의 상관관계를 보였으며, 특히 삼두박근 SFT와 재태기간(r=-.32, p=.020), 출생체중(r=-.28, p=.043), 출생신장(r=-.33, p=.017)은 통계적으로 유의한 음의 상관관계를 나타내었다(Table 4).
- 아동기의 비만은 생애주기 전체에 부정적 영향을 미치므로 국내에서도 아동비만예방 및 중재에 대한 연구가 활발히 진행되고 있으며, 많은 연구에서 위험요인으로 주로 영양 및 식생활 습관을 보고하고 있다[22,23]. 본 연구는 미숙아 출생력이 비만의 고위험요인임을 제시하였고, 이는 미숙아 등의 고위험신생아 출생이 증가하는 국내 현실을 고려할 때 시사점이 크다.
- 이에 미숙아의 성장은 단순한 신체계측보다는 비만을 측정할 수 있는 보다 민감하고 정확한 측정방법을 사용하는 것이 바람직하다. 본 연구는 미숙아를 학령전기까지 추적하여 성장을 측정한 결과, BMI보다는 SFT 측정값이 이들의 비만을 더욱 민감하게 측정함을 나타내었다. 또한 조산 정도, 산모의 나이 및 학력과 비만도 간의 유의미한 관계에서 미숙아의 ‘따라잡기 성장’이 학령전기까지 지속함을 제시한 국내자료임에 큰 의미가 있다.
- 셋째, 엄마가 36세 이상이거나 고학력인 경우, 미숙아로 출생한 학령전기 아동의 비만 정도가 더 높게 나타났다. 고령 산모는 태아의 성장발달에 필요한 영양과 대사물질을 적절히 공급하기 위한 태내 환경의 질이 낮을 확률이 높고[24] 이러한 태내 환경은 태아의 대사강화와 생후 성장가속을 촉진한다[6,8].
- 아동의 비만도에 대한 신체측정값은 BMI가 평균 15.5±1.2 kg/m2, 견갑골하 SFT가 평균 7.0±1.9 cm, 삼두박근 SFT가 평균 13.3±3.8 cm, WC가 평균 52.4±2.9 cm, WHtR이 평균 0.47±0.02, MAC가 평균 16.6±1.1 cm였다.
- 이들 중 교정월령 24~42개월에 추적연구[17]에 참여한 76명 중에서 연구시작 시점에 학령전기에 해당하는 교정월령인 만 60~71개월에 이른 대상자로 연락이 가능하여 연구참여에 동의한 대상자는 모두 52명이었다(Figure 1). 이에 원 코호트와 본 연구에 참여한 연구대상자 간 일반적 특성을 비교한 결과 성별분포, 출생방법, 다태아 빈도, 재태기간, 출생체중은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나, 출생신장과 두위는 본 연구 대상자가 약간 큰 것으로 나타났다.
- 첫째, 미숙아로 출생한 아동은 학령전기에 이르렀을 때 체중 자체는 정상범위에 속해도 과도한 체지방축적인 비만 경향을 보였으며, 재태기간이 짧은 아동(재태기간<34주)이 비교적 경미한 조산 아동(재태기간 ≥34주)에 비해 비만 가능성이 더 큰 것으로 나타났다.
후속연구
- 본 연구는 출생 코호트집단을 5년 이상 추적하여 접근 가능한 학령전기 아동만을 연구대상으로 하였으므로 이들과 원 코호트 간에는 다소 차이가 있어 이는 연구결과의 제한점이 될 수 있다. 그러나 원 코호트 중에서 출생 시 신체크기가 다소 큰 대상자들이 본 연구에서 추적관리 되었으므로, 출생 시 재태기간이 짧거나 체중이 적을수록 성장과 체지방축적 현상이 더욱 가속화 됨을 고려한다면 본 연구결과가 학령전기까지 이르는 미숙아의 가속화된 성장 경향을 과대평가하지는 않았을 것으로 사료된다. 이에 미숙아의 성장은 일반적 신체계측 이외에 견갑골하와 삼두박근의 SFT 측정값을 이용하여 종적 패턴을 평가할 필요가 있다.
- 본 연구는 출생 코호트집단을 5년 이상 추적하여 접근 가능한 학령전기 아동만을 연구대상으로 하였으므로 이들과 원 코호트 간에는 다소 차이가 있어 이는 연구결과의 제한점이 될 수 있다. 그러나 원 코호트 중에서 출생 시 신체크기가 다소 큰 대상자들이 본 연구에서 추적관리 되었으므로, 출생 시 재태기간이 짧거나 체중이 적을수록 성장과 체지방축적 현상이 더욱 가속화 됨을 고려한다면 본 연구결과가 학령전기까지 이르는 미숙아의 가속화된 성장 경향을 과대평가하지는 않았을 것으로 사료된다.
- 다만, 아동의 성장발달을 평가할 수 있는 국제적 기준으로 인정받는 세계보건기구와 CDC 표준성장기준 가운데 비만도를 평가할 수 있는 다양한 지표가 백분위수로 제시되어 있는 것은 CDC가 유일하다. 앞으로는 미숙아의 비만도를 평가하는 데에 다양한 생체적 지표를 고려함으로써 오분류 오류 발생의 가능성을 최소화할 필요가 있다.
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