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문제 정의
- 이 중 침술치료는 가장 대표적인 상지말초신경손상의 치료방법이지만, 외상성 신경손상의 치료에 필요한 임상적 근거나 치료기법에 대한 구체적 정보가 부족한 실정이다. 따라서 본 연구의 목적은 이에 대한 체계적인 임상근거의 평가 및 치료방법에 대한 정보를 알아보고자 외상성 상지말초신경손상에 침치료를 적용한 선행 무작위배정대조 임상연구(randomized clinical trials: RCT)에 대하여 체계적 고찰을 수행함으로써 그 효과를 알아보고 침술치료의 정보근거를 제시하고자 수행되었다.
- 본 연구는 국내외 온라인 데이터베이스 검색을 통해 상지말초신경손상에 침술치료를 활용한 임상연구들을 조사하여 그 효능평가에 대한 향후 임상연구의 설계 및 수행과정에 활용할 수 있는 기초자료를 얻고자 관련 선행연구에 대한 체계적 문헌 고찰을 수행하였다.
- 본 연구는 물리적 요인에 의한 상지말초신경손상에 대해 침술치료의 효과를 검증한 RCT를 분석하고자 하였다. 맥브라이드식 장애평가7)에서 상지말초신경의 평가 항목에 포함되는 주요 신경인 요골신경, 정중신경, 척골신경, 액와신경의 손상에 침술치료를 적용한 연구를 선정하였으며, 상완신경총, 근피신경 등 그 외 상지말초신경이 연구대상에 함께 포함되어 있는 경우 역시 선정하였다.
- 본 연구는 상지말초신경손상에 대한 침술치료의 효능을 평가한 임상연구를 분석하여 연구디자인, 평가변수, 치료방법 등의 경향을 살펴보았다. 침술치료가 상지말초신경손상의 회복에 효과가 있음이 유효율 지표에서 확인되지만, 비뚤림의 위험이 높아 단정적으로 결론내리기 어렵다.
- 본 연구를 통해 상지말초신경손상 환자에 대한 침술치료를 시행하여 유의미한 치료효과를 관찰하였으나 비뚤림 위험이 높아 주의깊은 해석이 요구되며, 효능평가 연구에 대한 향후 임상연구의 설계와 관련된 기초자료를 제시하였다. 하지만 분석한 임상연구의 수가 제한적이며 중문 논문에 한정되어 있어 근거 수준을 높이기 위해 질 높은 무작위 대조군 비교 연구가 추가적으로 필요할 것이라 사료된다.
제안 방법
- OASIS, KISTI, KISS, NDSL, KMBASE에서는 “말초신경손상(peripheral nerve injury)”, “요골신경손상(radial nerve injury)”, “정중신경손상(median nerve injury)”, “척골신경손상(ulnar nerve injury)”, “액와신경손상(axillary nerve injury)과 “침(acupuncture)”을 조합하여 각 데이터베이스의 언어에 맞게 사용하여 2017년 12월까지의 모든 자료를 검색하였다.
- 검색어는 민감도를 높이기 위해 상지의 주요 말초신경 외에 상지, 하지를 구분하지 않고 말초신경손상(peripheral nerve injury)이라는 검색어를 포함하였으며, 검색된 전체 논문을 확인하여 상지의 말초신경손상만을 선정하였다. 검색식은 Pubmed와 Cochrane Library, Web of Science에서 [(“peripheral nerve injury” OR “radial nerve injury” OR “median nerve injury” OR “ulnar nerve injury” or "axillary nerve injury") AND acupuncture]를 사용하였다.
- Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre]를 이용하여 계산하고 결과를 추출하였다10). 논문 검색 결과 포함된 RCT를 대상으로 메타 분석을 계획하였으며, 2편의 연구가 동일한 중재를 적용하고, 동일하게 유효율(efficacy rate)을 평가지표로 사용하고 있기에, 이를 이용하여 메타 분석을 실시하였다. 또한 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통해 연구들 간의 과도한 통계적 이질성이 확인되지 않을 경우, 각 연구들이 다양한 방법론을 고려하여 변량 효과 모형(Random effect Model)을 사용하여 종합하였다10).
- 첫 번째로 연구디자인 분석을 위하여 일반적 특성인 연구설계, 표본 수, 중재군 및 대조군, 평가변수 및 결과를 분석하였다. 두 번째로 침술치료의 사용경향을 살펴보고자 Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture(STRICTA)9) 중 중재유형, 자침 깊이, 득기반응, 자극형태, 유침시간, 침의 형태, 치료횟수, 치료시간, 사용한 경혈의 항목에 맞추어 해당 내용을 분석하였다. 또한 포함된 RCT에서 침술치료로 야기된 부작용 혹은 합병증들에 대해 언급된 정보를 추출하였다.
- 논문 검색 결과 포함된 RCT를 대상으로 메타 분석을 계획하였으며, 2편의 연구가 동일한 중재를 적용하고, 동일하게 유효율(efficacy rate)을 평가지표로 사용하고 있기에, 이를 이용하여 메타 분석을 실시하였다. 또한 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통해 연구들 간의 과도한 통계적 이질성이 확인되지 않을 경우, 각 연구들이 다양한 방법론을 고려하여 변량 효과 모형(Random effect Model)을 사용하여 종합하였다10).
- 두 번째로 침술치료의 사용경향을 살펴보고자 Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture(STRICTA)9) 중 중재유형, 자침 깊이, 득기반응, 자극형태, 유침시간, 침의 형태, 치료횟수, 치료시간, 사용한 경혈의 항목에 맞추어 해당 내용을 분석하였다. 또한 포함된 RCT에서 침술치료로 야기된 부작용 혹은 합병증들에 대해 언급된 정보를 추출하였다.
- 본 연구는 상지말초신경손상에 대한 침술치료의 연구 현황에 대한 체계적 고찰로서, 두 명의 연구자(YJK, TRK)가 독립적으로 분석 대상 선정 과정을 거친 후 최종적으로 선정된 각각의 연구들에 대한 원문을 검토한 뒤 정보를 추출하였다. 선정된 연구들의 연구 디자인, 적용된 중재, 대조군, 평가 지표, 주요 결과, 안전성 등을 각 논문별로 분석하고 표로 정리하였다.
- 상지말초신경손상에 대한 침술치료의 유효성을 평가하기 위하여 사용된 지표는 상지기본기능평가(Basic function), 손 기능점수(hand function scores), 신경전도속도(nerve conduction velocity), 실용기능평가(practical function assessment), 유효율(efficacy rate) 등 총 7가지로 나타났다. 그 중 가장 많이 사용된 평가지표는 유효율로서 8편의 논문 전부에서 사용되었으며, 두 번째로는 상지기본기능평가가 4편(50.
- 본 연구는 상지말초신경손상에 대한 침술치료의 연구 현황에 대한 체계적 고찰로서, 두 명의 연구자(YJK, TRK)가 독립적으로 분석 대상 선정 과정을 거친 후 최종적으로 선정된 각각의 연구들에 대한 원문을 검토한 뒤 정보를 추출하였다. 선정된 연구들의 연구 디자인, 적용된 중재, 대조군, 평가 지표, 주요 결과, 안전성 등을 각 논문별로 분석하고 표로 정리하였다.
- 치료횟수는 격일로 이루어진 1편18)을 제외한 나머지 7편의 연구에서 하루 1번 치료가 시행되었다. 유침시간은 수기침, 전침자극을 중재로 적용한 모든 연구에서 동일하게 30분을 적용하였다. 이상의 침의 직경, 치료횟수, 유침시간 등은 과반 이상의 연구에서 비슷한 범위의 양상을 가지고 있어 향후 연구의 설계시 참고가 될 수 있을 것이다.
- 본 연구에서는 두 가지의 정보를 분석하였다. 첫 번째로 연구디자인 분석을 위하여 일반적 특성인 연구설계, 표본 수, 중재군 및 대조군, 평가변수 및 결과를 분석하였다. 두 번째로 침술치료의 사용경향을 살펴보고자 Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture(STRICTA)9) 중 중재유형, 자침 깊이, 득기반응, 자극형태, 유침시간, 침의 형태, 치료횟수, 치료시간, 사용한 경혈의 항목에 맞추어 해당 내용을 분석하였다.
- 총 8편의 연구 중 연구 디자인이 동일한 2편16,17)의 전침치료와 재활훈련을 병행한 중재군과 재활훈련 단독 시행한 대조군에 대해서 메타 분석을 시행하여 그 효과를 분석하였다. 총 분석 결과는 전침치료와 재활훈련을 병행한 중재군과 재활훈련을 단독으로 시행한 대조군 사이에는 유효율에 있어 통계적으로 유의미한 효과가 나타나지 않았다(n=130; RR:1.
- 침술치료는 호침, 전기침, 두침, 매화침 등 바늘 형태의 침을 사용하여 자극과 자입이 이루어진 모든 방법을 포함하였으며, 침술치료 단독 혹은 재활훈련 등 기타치료들이 동반된 경우도 선정하였다.
대상 데이터
- 2017년 12월까지 9개의 데이터베이스에서 상기 검색 방법을 통해 총 230편의 논문이 도출되었고, 중복제거 후 185편이 포함되었다. 이를 대상으로 1차적으로 각 논문들의 제목과 초록을 검토하여 선정조건에 해당하는 논문을 추출한 결과 18편의 논문이 포함되었으며, 논문의 원문을 모두 확보하여 전문 검토를 통해 최종적으로 8편의 논문11-18)이 분석 대상에 포함되었다(Fig.
- 2017년 12월까지 국내외에 출판된 모든 논문을 검색 대상으로 하였다. Cochrane Library(www.
- 2017년 12월까지 국내외에 출판된 모든 논문을 검색 대상으로 하였다. Cochrane Library(www.cochranelibrary.com), Web of Science(webofknowledge.com), Pubmed(www.pubmed.com), Chinese Academic Journals(CAJ; www.cnki.net), 전통의학정보포털(OASIS; oasis.kiom. re.kr), 과학기술학회마을(KISTI; society.kisti.re.kr), KISS(kiss.kstudy.com), 국가과학기술정보센터(NDSL; www.ndsl.kr), 한국의학 논문 데이터베이스(KMBASE; kmbase.medric.or.kr)의 9가지 온라인 데이터베이스에서 상지말초신경손상에 침술치료를 활용한 RCT를 검색하였다.
- 검색식은 Pubmed와 Cochrane Library, Web of Science에서 [(“peripheral nerve injury” OR “radial nerve injury” OR “median nerve injury” OR “ulnar nerve injury” or "axillary nerve injury") AND acupuncture]를 사용하였다.
- 상지말초신경손상에 대한 침술치료의 유효성을 평가하기 위하여 사용된 지표는 상지기본기능평가(Basic function), 손 기능점수(hand function scores), 신경전도속도(nerve conduction velocity), 실용기능평가(practical function assessment), 유효율(efficacy rate) 등 총 7가지로 나타났다. 그 중 가장 많이 사용된 평가지표는 유효율로서 8편의 논문 전부에서 사용되었으며, 두 번째로는 상지기본기능평가가 4편(50.0%)의 논문에서 사용되었다.
- 5%)에 불과하며, 나머지 대부분의 연구에서는 전침, 재활훈련, 훈증 등을 병행하여 진행한 것으로 나타났다. 대조군으로는 비타민 등의 일반적 신경영양성 약물 주사를 단독 중재로 사용한 경우가 3편(37.5%), 재활훈련을 단독 중재로 사용한 경우가 3편(37.5%)이었으며, 그 외의 경우는 전침, 재활훈련 등의 복합적 중재를 사용하였다(Table I).
- 두 명의 독립된 연구자(YJK, TRK)가 선택된 임상연구를 대상으로 연구 디자인, 중재 방법, 대조군, 평가 지표 등에 대한 자료 조사를 하였다. 불일치한 연구 내용은 재논의와 함께 필요시 제 3의 다른 연구자의 의견도 구하였다.
- 본 연구는 물리적 요인에 의한 상지말초신경손상에 대해 침술치료의 효과를 검증한 RCT를 분석하고자 하였다. 맥브라이드식 장애평가7)에서 상지말초신경의 평가 항목에 포함되는 주요 신경인 요골신경, 정중신경, 척골신경, 액와신경의 손상에 침술치료를 적용한 연구를 선정하였으며, 상완신경총, 근피신경 등 그 외 상지말초신경이 연구대상에 함께 포함되어 있는 경우 역시 선정하였다. 다만, 물리적 요인이 아닌 대사성 질환에 의한 신경손상 환자는 배제하였다.
- 2017년 12월까지 9개의 데이터베이스에서 상기 검색 방법을 통해 총 230편의 논문이 도출되었고, 중복제거 후 185편이 포함되었다. 이를 대상으로 1차적으로 각 논문들의 제목과 초록을 검토하여 선정조건에 해당하는 논문을 추출한 결과 18편의 논문이 포함되었으며, 논문의 원문을 모두 확보하여 전문 검토를 통해 최종적으로 8편의 논문11-18)이 분석 대상에 포함되었다(Fig. 1).
- 총 8편의 RCT의 연구 대상자 수는 30명부터 87명까지 다양하였으며, 평균 61.6명이었다.
- 최종 선정된 8편의 논문 중 전침(electro-acupuncture) 연구는 총 5편(62.5%)으로 절반 이상을 차지하였으며, 그 외 수기침(manual acupuncture), 매화침, 두침을 적용한 연구가 각 1편씩 있었다. 전체 논문 8편 중에서 수기침 단독 중재를 사용한 연구는 1편(12.
- 침과 전침치료에 다용된 경혈은 合谷(LI4), 曲池(LI11), 後溪(SI3), 曲澤(PC3), 內關(PC6) 등이었다. 치료에 사용된 대부분의 경혈들은 상지의 경락 순행 선상에 있는 경혈들이며, 近位取穴이 적용되었다.
데이터처리
- 포함된 연구 결과에 대한 침치료의 효과를 요약하기 위해서, 결과 값이 이분형 변수인 경우 비교위험도(Relative Risk; RR), 연속형 변수인 경우 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference; SMD)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval; CI)을 Cochrane Collaboration software [Review Manager(RevMan) Version 5.3 for Windows. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre]를 이용하여 계산하고 결과를 추출하였다10). 논문 검색 결과 포함된 RCT를 대상으로 메타 분석을 계획하였으며, 2편의 연구가 동일한 중재를 적용하고, 동일하게 유효율(efficacy rate)을 평가지표로 사용하고 있기에, 이를 이용하여 메타 분석을 실시하였다.
성능/효과
- 의 전침치료와 재활훈련을 병행한 중재군과 재활훈련 단독 시행한 대조군에 대해서 메타 분석을 시행하여 그 효과를 분석하였다. 총 분석 결과는 전침치료와 재활훈련을 병행한 중재군과 재활훈련을 단독으로 시행한 대조군 사이에는 유효율에 있어 통계적으로 유의미한 효과가 나타나지 않았다(n=130; RR:1.30; 95% CI 0.98 to 1.72; P=0.07; heterogeneity: X2=1.51, P=0.22, I2=34%; Fig. 3).
후속연구
- 신경전도 속도를 제외한 그 외 평가 지표의 경우 평가자의 주관이 일부 영향을 미칠 가능성을 전혀 배제하기는 어렵다. 모든 연구에서 결과 평가에 대한 눈가림에 대하여 언급이 없었으며 비뚤림이 있을 가능성이 있어 이를 최소화할 방법에 대한 고려가 필요할 것이다.
- 하지만 보고된 사례 모두 간단한 처치 후 회복된 경우로 중대한 이상 반응은 관찰되지 않았다. 보고된 연구를 바탕으로 침술치료의 위험성은 크지 않다고 보이나, 표본 수가 적기에 단정할 수는 없으며 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 선정된 연구에 대한 비뚤림 위험 평가에서 무작위 배정 순서 생성, 배정 순서 은폐, 연구 참여자, 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림 등의 항목에서 비뚤림의 위험성이 ‘불확실’ 하다고 판단되었으나, 모든 논문에서 비뚤림 가능성에 대한 여지가 있다고 보이며, 향후 연구에서는 엄격한 설계를 통해 비뚤림을 배제할 수 있는 노력이 필요할 것이다.
- 유침시간은 수기침, 전침자극을 중재로 적용한 모든 연구에서 동일하게 30분을 적용하였다. 이상의 침의 직경, 치료횟수, 유침시간 등은 과반 이상의 연구에서 비슷한 범위의 양상을 가지고 있어 향후 연구의 설계시 참고가 될 수 있을 것이다.
- 전침은 지속적으로 運鍼이 가능하고 자극량을 조절할 수 있다는 장점이 있어 통증질환, 소화기질환, 마비질환 등 일반적인 자극요법의 적응증에 다양하게 응용되고 있으며, 특히 신경통과 마비질환 등 기계성 질환에는 더욱 효과적인 것으로 알려져 있어 말초신경손상에 관한 임상연구에서 중재법으로 다용되고 있는 것으로 보인다19). 하지만 8편의 RCT 연구에서 대조군으로 거짓침을 사용한 연구가 단 한 건도 없었다는 것은 중재군의 치료효과를 명확히 설명하기에 다소 부족함이 있으며 향후 시행될 연구에서 고려가 필요하다고 사료된다. 또한 모든 연구에서 표본 수를 산정한 근거에 대한 언급이 없었다.
- 본 연구를 통해 상지말초신경손상 환자에 대한 침술치료를 시행하여 유의미한 치료효과를 관찰하였으나 비뚤림 위험이 높아 주의깊은 해석이 요구되며, 효능평가 연구에 대한 향후 임상연구의 설계와 관련된 기초자료를 제시하였다. 하지만 분석한 임상연구의 수가 제한적이며 중문 논문에 한정되어 있어 근거 수준을 높이기 위해 질 높은 무작위 대조군 비교 연구가 추가적으로 필요할 것이라 사료된다.
- 또한 질적으로 우수한 연구라고 볼 수 없는 경우가 많아 섣부르게 결론을 내리기에는 어려움이 있다. 향후 국내에서도 잘 설계된 무작위 대조군 비교연구가 더 많이 수행되어야 할 것이다.
- 하지만 분석대상이 된 연구의 수가 매우 적었기에 결과 해석에 있어 신중한 접근이 요구된다. 향후 더욱 많은 임상연구들이 필요할 것이라 사료된다.
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