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문제 정의
- 이 중 침구치료는 회전근개 질환의 치료에 대표적으로 사용되었으나, 그에 대한 임상적 근거가 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 회전근개 질환에 대한 침구치료의 체계적인 임상 근거를 평가하고자 회전근개 질환에 침 치료를 적용한 무작위배정 대조 임상시험 연구(randomized clinical trials,RCT)에 대하여 체계적 고찰을 수행하였다.
- 본 연구에서는 국내외 온라인 자료 검색을 통해 회전근개 질환에 침술 치료를 활용한 무작위배정 비교임상시험 연구들을 조사하여 그 효능 평가를 분석하고, 향후 임상연구와 치료율 향상에 활용할 수 있는 기초 자료를 얻고자, 체계적 문헌 고찰을 수행하였다. 선정된 5편의 연구 모두에서 중재군 치료법으로 호침자법(毫鍼刺法)을 사용하였으며, 3편의 연구에서 득기(Deqi)를 유발하였다.
제안 방법
- RCT의 비뚤림 위험 평가를 위하여 Cochrane Risk of Bias (RoB)9)에 따른 6개의 세부 항목을 독립된 두 연구자(HMC, SYH)가 확인하였다. 모든 항목의 평가는 선정된 연구의 본문에 내용이 명시된 경우만을 인정하였고, 평가자 간의 의견이 불일치할 경우에는 충분한 재논의를 시행하였으며 제3의 다른 연구자의 의견을 종합하여 평가하였다.
- 5편의 논문에서 자료를 추출하여 표로 제시하였다. 각 논문의 중재법이 다르며, 각각의 연구가 비뚤림 위험이 있어 통계적 합성이 불가능하다고 판단되어 정성적 합성(qualitative synthesis)을 시행하여 분석된 자료를 표로 제시하였다(Table Ⅰ, Ⅱ)9).
- 국내 논문 검색에는 ‘회전근개, 견갑하근, 극상근, 극하근, 소원근’과 ‘한방치료, 침치료’를 조합하여 검색하였다.
- 을 참고하여 일반적 특성인 연구 디자인, 표본 수, 중재군 및 대조군, 평가지표 및 결과를 분석하였다. 또한 침술 치료의 사용 경향을 살펴보고자 Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture (STRICTA)10) 중 중재유형, 자침 깊이, 득기반응, 자극 형태, 유침 시간, 침의 형태, 치료 횟수, 치료 시간, 사용한 경혈의 항목에 맞추어 해당 내용을 분석하였다. 또한 포함된 RCT에서 침술 치료로 야기된 부작용 혹은 합병증들에 대해 언급된 정보를 추출하였다.
- 또한 침술 치료의 사용 경향을 살펴보고자 Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture (STRICTA)10) 중 중재유형, 자침 깊이, 득기반응, 자극 형태, 유침 시간, 침의 형태, 치료 횟수, 치료 시간, 사용한 경혈의 항목에 맞추어 해당 내용을 분석하였다. 또한 포함된 RCT에서 침술 치료로 야기된 부작용 혹은 합병증들에 대해 언급된 정보를 추출하였다.
- 모든 연구에서 추가 비뚤림의 가능성은 있으나 평가할만한 근거가 없다고 판단하여 비뚤림 위험을 ‘불확실’로 평가하였다.
- 에 따른 6개의 세부 항목을 독립된 두 연구자(HMC, SYH)가 확인하였다. 모든 항목의 평가는 선정된 연구의 본문에 내용이 명시된 경우만을 인정하였고, 평가자 간의 의견이 불일치할 경우에는 충분한 재논의를 시행하였으며 제3의 다른 연구자의 의견을 종합하여 평가하였다.
- 자료의 수집 및 선별의 전 과정은 두 명의 독립된 연구자(HMC, SYH)가 사전에 정한 선정 및 배제 기준에 따라 독립적으로 수행하였다. 불일치한 내용은 함께 검토하여 합의점을 찾고 필요시 제3의 다른 연구자(DRH)로부터 의견을 구하여 결정하였다.
- 본 연구에서는 국내외 온라인 자료 검색을 통해 회전근개 질환에 침술 치료를 활용한 무작위배정 비교임상시험 연구들을 조사하여 그 효능 평가를 분석하고, 향후 임상연구와 치료율 향상에 활용할 수 있는 기초 자료를 얻고자, 체계적 문헌 고찰을 수행하였다. 선정된 5편의 연구 모두에서 중재군 치료법으로 호침자법(毫鍼刺法)을 사용하였으며, 3편의 연구에서 득기(Deqi)를 유발하였다. 득기(Deqi)가 되면 환자는 자침부위에서 酸, 麻, 重, 脹의 감각을 느끼게 되고 혹은 각기 다른 정도의 감응이 확산, 전도되기도 하는데16), 3편의 연구에서 이러한 작용을 기술하였다.
- 자료 추출 및 분석을 위하여 National Evidence-based healthcare Collaborating Agency (NECA) 체계적 문헌 고찰 매뉴얼9)을 참고하여 일반적 특성인 연구 디자인, 표본 수, 중재군 및 대조군, 평가지표 및 결과를 분석하였다. 또한 침술 치료의 사용 경향을 살펴보고자 Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture (STRICTA)10) 중 중재유형, 자침 깊이, 득기반응, 자극 형태, 유침 시간, 침의 형태, 치료 횟수, 치료 시간, 사용한 경혈의 항목에 맞추어 해당 내용을 분석하였다.
- 자료의 수집 및 선별의 전 과정은 두 명의 독립된 연구자(HMC, SYH)가 사전에 정한 선정 및 배제 기준에 따라 독립적으로 수행하였다. 불일치한 내용은 함께 검토하여 합의점을 찾고 필요시 제3의 다른 연구자(DRH)로부터 의견을 구하여 결정하였다.
- 의 연구에서 침 치료와 physiotherapy를 병행한 그룹과 TENS와 physiotherapy를 병행한 그룹의 효과를 비교하였다. 중재군은 원위취혈법을 채택하였으며, 대조군의 TENS도 같은 자리에 시행하였다. 3회 치료 이후의 1개월, 3개월, 6개월, 12개월에 CMS와 주간, 야간 통증에 대한 NRS에서 모두 통계적으로 유의한 효과를 나타내었다(p＜0.
- 총 5편의 논문 중 2편11,15)에서 침 치료 단독 중재를 사용하였고, 나머지 3편12-14)에서는 physiotherapy, 운동치료, 홈트레이닝 등을 병행하였다(Table Ⅰ).
대상 데이터
- 5편의 논문에서 자료를 추출하여 표로 제시하였다. 각 논문의 중재법이 다르며, 각각의 연구가 비뚤림 위험이 있어 통계적 합성이 불가능하다고 판단되어 정성적 합성(qualitative synthesis)을 시행하여 분석된 자료를 표로 제시하였다(Table Ⅰ, Ⅱ)9).
- 회전근개 질환에 대한 침술 치료의 유효성을 평가하기 위하여 사용된 지표는 Visual Analog Scale (VAS), University of California at Los Angeles End-Result Score (UCLAScore), Constant-Murley Score (CMS), Numerical Rating Scale (NRS), Hand in neck test (HIN scale), Pour out of a pot test (POP scale), range of motion (ROM), AdolfssonLysholm Shoulder Score (AL score) 등 총 여덟 가지로 나타났다. CMS가 3편12,14,15) (60%)의 논문에서 사용되었으며, VAS11,13)와 UCLA score11,14)가 각각 2편(40%), NRS12), HIN scale13), POP scale13), ROM13), AL score14)가 각각 1편(20%)의 논문에서 사용되었다.
- 데이터베이스 검색은 2018년 8월 3일부터 2018년 8월 10일까지 진행하였고, 2018년 7월까지 국내외에 출판된 모든 논문을 검색 대상으로 하였다. PubMed, Cochrane central, Embase, China National Knowledge Infrastructure(CNKI), 과학기술학회마을(Korea Institute of Science and Technology Information, KISTI), 국가과학기술정보센터(National Digital Science Library, NDSL), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)의 9개 온라인 데이터베이스에서 회전근개 질환에 침술 치료를 활용한 RCT를 검색하였다.
- 데이터베이스 검색은 2018년 8월 3일부터 2018년 8월 10일까지 진행하였고, 2018년 7월까지 국내외에 출판된 모든 논문을 검색 대상으로 하였다. PubMed, Cochrane central, Embase, China National Knowledge Infrastructure(CNKI), 과학기술학회마을(Korea Institute of Science and Technology Information, KISTI), 국가과학기술정보센터(National Digital Science Library, NDSL), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)의 9개 온라인 데이터베이스에서 회전근개 질환에 침술 치료를 활용한 RCT를 검색하였다.
- 본 연구에서 정한 데이터베이스 검색 방법을 통해 총 214편의 논문이 도출되었다. 이 중 중복된 논문을 제외한 121편을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 연구 기준에 맞는 논문을 선별한 결과 15편의 논문이 선정되었다.
- 체계적 문헌 고찰을 위해 participants, intervention, comparision, outcome, study design (PICO-SD) 형식에 따라 핵심질문을 구성하였다. 연구 대상(participants)은 임상 소견 및 이학적 검사상 의사에게 회전근개 질환을 진단받은 환자를 대상으로 하였으며 회전근개 파열(rotator cuff tear)과 충돌 증후군(Impingement Syndrome)을 포함하고, 회전근개 이외의 원인이 복합적인 경우는 배제하였다. 나이나 성별, 이환 기간 등에 제한을 두지 않았다.
- 또한 침 치료 외에 비교 중재(comparisions)는 침 치료와 다른 치료를 비교한 연구를 모두 포함하였다. 연구 유형(study designs)은 무작위배정 대조 임상시험 연구(RCT)만을 대상으로 하였다.
- 본 연구에서 정한 데이터베이스 검색 방법을 통해 총 214편의 논문이 도출되었다. 이 중 중복된 논문을 제외한 121편을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 연구 기준에 맞는 논문을 선별한 결과 15편의 논문이 선정되었다. 이후 논문의 원문 검토를 통해 최종적으로 5편의 논문11-15)을 선정하였다(Fig.
- 이 중 중복된 논문을 제외한 121편을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 연구 기준에 맞는 논문을 선별한 결과 15편의 논문이 선정되었다. 이후 논문의 원문 검토를 통해 최종적으로 5편의 논문11-15)을 선정하였다(Fig. 1).
- 총 5편 중 2편의 논문에서 TENS를 대조 시술로 사용하였다. 그중 1편12)에서는 중재군에서 원위취혈법을 사용하였으므로, TENS도 같은 부위인 다리에 시행하였고, 나머지 1편13)에서는 어깨 주변부에 시행하였다(Table Ⅰ).
- 총 5편의 논문은 각각 1999년, 2004년, 2005년, 2008년, 2016년에 1편씩 출판되었다. 탈락자를 제외한 총 연구 참여자 수는 522명으로, 중재군이 254명, 대조군이 268명이었다.
- 총 5편의 논문은 각각 1999년, 2004년, 2005년, 2008년, 2016년에 1편씩 출판되었다. 탈락자를 제외한 총 연구 참여자 수는 522명으로, 중재군이 254명, 대조군이 268명이었다. 대상자 수의 평균은 104.
이론/모형
- 득기(Deqi)가 되면 환자는 자침부위에서 酸, 麻, 重, 脹의 감각을 느끼게 되고 혹은 각기 다른 정도의 감응이 확산, 전도되기도 하는데16), 3편의 연구에서 이러한 작용을 기술하였다. 득기(Deqi) 유발 방법으로 3편11,12,14)의 연구 모두에서 염전법(捻轉法, twirling)을 사용하였다.
- 체계적 문헌 고찰을 위해 participants, intervention, comparision, outcome, study design (PICO-SD) 형식에 따라 핵심질문을 구성하였다. 연구 대상(participants)은 임상 소견 및 이학적 검사상 의사에게 회전근개 질환을 진단받은 환자를 대상으로 하였으며 회전근개 파열(rotator cuff tear)과 충돌 증후군(Impingement Syndrome)을 포함하고, 회전근개 이외의 원인이 복합적인 경우는 배제하였다.
성능/효과
- 중재군은 원위취혈법을 채택하였으며, 대조군의 TENS도 같은 자리에 시행하였다. 3회 치료 이후의 1개월, 3개월, 6개월, 12개월에 CMS와 주간, 야간 통증에 대한 NRS에서 모두 통계적으로 유의한 효과를 나타내었다(p＜0.001).
- 의 연구에서는 근위취혈과 원위취혈을 조합한 혈자리에 자침한 중재군과, 중재군에서 근위취혈에 사용한 혈자리의 주변에 자침한 대조군을 비교하였다. 4회의 치료 종료 후 VAS와 UCLA에서 중재군이 유의한 효과를 나타내었고(p＜0.05), 치료 종료 후 3개월에 시행한 추적 검사에서도 VAS와 UCLA에서 중재군이 대조군에 비해 유의한 효과를 나타내었다(p＜0.05).
- 의 연구에서는 근육까지 자침하는 진짜 침 그룹과 피부 표면까지만 닿게 하는 placebo needling의 효과를 비교하였다. 8회의 치료 종료 후의 modified CMS에서 진짜 침그룹이 대조군에 비해 유의한 효과를 나타내었다(p＜0.05). 치료 종료 후 3개월에 시행한 추적 검사에서 modified CMS는 대조군이 중재군에 비해 긍정적인 효과를 나타내었다.
- 3333px;">), 6개월 뒤 추적 검사에서는 긍정적인 효과를 관찰할 수 없었다. VAS와 POP에서는 치료 종료 후와 6개월 뒤 추적검사 모두에서 통계적으로 유의미한 효과가 나타나지 않았다(p＞0.05).
- 05). 치료 종료 후 3개월에 시행한 추적 검사에서 modified CMS는 대조군이 중재군에 비해 긍정적인 효과를 나타내었다.
- 회전근개 질환에 대한 침술 치료의 유효성을 평가하기 위하여 사용된 지표는 Visual Analog Scale (VAS), University of California at Los Angeles End-Result Score (UCLAScore), Constant-Murley Score (CMS), Numerical Rating Scale (NRS), Hand in neck test (HIN scale), Pour out of a pot test (POP scale), range of motion (ROM), AdolfssonLysholm Shoulder Score (AL score) 등 총 여덟 가지로 나타났다. CMS가 3편12,14,15) (60%)의 논문에서 사용되었으며, VAS11,13)와 UCLA score11,14)가 각각 2편(40%), NRS12), HIN scale13), POP scale13), ROM13), AL score14)가 각각 1편(20%)의 논문에서 사용되었다.
후속연구
- 1편15)의 연구에서는 35명 중 2명에서 침훈, 5명에서 두통, 3명에서 현훈, 1명에서 근긴장도 증가, 1명에서 하지 근력저하, 1명에서 염증반응이 나타났다. 그러나 이후 모두 회복된 경우로, 상기 연구를 바탕으로 침술 치료의 위험성은 크지 않다고 판단되나, 보다 깊은 주의와 안전성 확보를 위한 추가적 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 따라서 이로 인한 비뚤림의 가능성을 완전히 배제하기는 어렵다. 또한 연구 특성상 치료를 시행하는 술자가치료 방법에 대해 인지하고 있기 때문에 이로 인한 비뚤림의 가능성이 높으므로, 이를 배제할 수 있는 연구 설계가 필요하다.
- 4편11,13-15)의 연구에서 견부주위의 경혈을 이용한 근위취혈과 해당 경락선상에 있는 경혈을 이용한 원위취혈을 조합하여 치료를 시행하였으며, 나머지 1편12)의 연구에서는 원위취혈만 시행하였다. 모든 연구에서 원위취혈법을 택한 것으로 보아 같은 경락 선상에 영향을 주는 침의 효과를 확인할 수 있었으나, 향후 원위취혈과 근위취혈에 따른 효과의 차이를 연구할 필요성도 있다고 사료된다.
- 본 연구는 회전근개 질환에 대한 침 치료의 효능을 평가한 임상연구를 분석하여 연구 디자인, 평가변수, 치료 방법 및 효과를 살펴본 것으로, 대부분의 연구에서 침 치료가 회전근개 관련 통증에 효과가 있음을 나타내고 있지만, 비뚤림의 위험이 높아 단정적으로 결론내리기 어려우며 다른 치료법과 비교하였을 때 뛰어난 효과를 알 수 없다는 결론의 연구도 있으므로 추가적인 연구가 필요하다. 이외에도, 환자의 주관적 평가에 의존하는 평가 지표가 대부분으로, 이로 인한 비뚤림의 위험 또한 높다.
- 본 연구를 통해 회전근개 관련 질환 환자에 대한 침술 치료의 치료 효과를 관찰하였으나, 다른 치료와 비교했을 때, 확실하게 결론 내리기에는 어려움이 있다. 비뚤림의 위험이 높아 주의깊은 해석이 요구되며, 분석한 임상연구의 수가 제한적이고 국외 논문에 한정되어 있어 추후 국내에서도 근거 수준을 높이기 위한 질 높은 무작위 대조군 비교 연구가 필요할 것이라 사료된다.
- 본 연구를 통해 회전근개 관련 질환 환자에 대한 침술 치료의 치료 효과를 관찰하였으나, 다른 치료와 비교했을 때, 확실하게 결론 내리기에는 어려움이 있다. 비뚤림의 위험이 높아 주의깊은 해석이 요구되며, 분석한 임상연구의 수가 제한적이고 국외 논문에 한정되어 있어 추후 국내에서도 근거 수준을 높이기 위한 질 높은 무작위 대조군 비교 연구가 필요할 것이라 사료된다.
- 鍼은 氣血의 운행을 조화시키는 調氣의 작용과, 調氣의 효과를 높이고 경락 중의 기혈의 운행을 강화하는 治身의 작용으로 생체의 각 기관조직의 기능실조를 조절하는 치료목적을 달성한다16). 선정된 RCT 연구에서 대조군으로 아무 치료도 시행하지 않은 연구가 없었다는 것은 중재군의 치료 효과를 명확하게 설명하기에 다소 부족한 감이 있으며 향후 시행될 연구에서 고려가 필요하다고 사료된다.
- 중재 유형(intervention)은 ‘acupuncture, dry needling, 침’으로 명명된 치료 방법을 포함하고 구체적인 시술 방법에 제한을 두지 않았다. 침 치료와 다른 치료 방법을 함께 병행한 연구를 포함하였고 그 종류에는 제한을 두지 않았으나, 대조군도 동일한 치료를 받아 연구의 결과가 침 치료의 효과임을 파악할 수 있는 연구로 제한하였다. 실험군에 침 치료 및 기타 치료 외에 진통의 효과가 입증된 약물을 투약한 연구도 배제하였다.
- 유침 시간은 3편11,12,15)의 연구에서 20분, 2편13,14)의 연구에서 30분이었다. 침의 규격, 치료 횟수, 유침 시간 등은 비슷한 범위의 양상을 보여 향후 연구에 참고할 수 있을 것으로 보인다.
- 또한 분석 대상으로 선정된 연구의 수가 적으며 대부분의 연구 규모가 작았으므로 확실한 결론을 내리기 어려웠다. 향후 이러한 제한점을 보완한 무작위 대조군 비교연구가 더 많이 수행되어야 할 것이다.
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