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문제 정의
- 특히 슬링 치료를 시행하였는데, 슬링 치료는 등척성 운동을 통해 근력 강화와 안정성 회복에 도움이 될 뿐 아니라, 시술자의 손에 의해 줄에 전달되는 진동은 근육의 활동을 촉진시키는 효과가 있어28), 한방 치료와 병행하였을 때 효과적인 재활 치료를 기대할 수 있을 것으로 보인다. 기타 본 증례에서 시행한 한방 치료 중 추나 치료는 골절로 인해 발생한 근육의 비정상적 긴장을 해결하기 위해 사용하였다. 다만 급성 골절에는 절대적 금기이므로1), 골절 급성기가 지난 후 근막 기법, 등척성 후 이완기법 위주로 약하게 시행하였다.
- 본 연구는 골반 골절 환자에게 한방 재활치료를 시행하여 호전된 사례가 있어 이를 보고하고, 보존적 치료에 대한 국내 문헌 분석을 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 이에 골반골절에 대하여 한방 재활치료를 통해 보존적 치료를 시행한 증례를 보고하였다. 아울러 본 연구에서는 골반 골절에 보존적 치료를 시행한 논문을 검색하고 분석하였다.
- . 여기서는 2005년 개발된 한국어판 ODI 10문항 중 성생활 관련 문항을 제외한 9문항에 대해 환자에게 작성하도록 하였다. 결과는 ODI 점수 환산 및 해석 방법에 근거하여백분율로 환산하고 평가하였다10,11).
- 저자는 골반 골절환자에게 한방 재활치료를 적용하여 보존적 치료를 시행한 사례가 있었는데, 치료 과정에서 다양한 보존적 치료에 대해 연구하였으나 연구의 수가 부족하였다. 이 과정에서 골반 골절에 어떤 종류의 보존적 치료가 연구되고 있는지, 그 효과는 어떠한지에 대한 의문을 가지게 되었다. 이에 증례 보고와 함께 국내 문헌을 분석하여 정리하였다.
- 수술적 치료에 대해서는 많은 연구가 이루어지고 있으나, 보존적 치료, 특히 침상 안정 및 골반 정복 후의 재활 치료에 대해서는 연구가 미흡하였다. 이에 골반골절에 대하여 한방 재활치료를 통해 보존적 치료를 시행한 증례를 보고하였다. 아울러 본 연구에서는 골반 골절에 보존적 치료를 시행한 논문을 검색하고 분석하였다.
- 연구 정보(저자, 출판년도), 연구 대상(대상 수, 진단명, 나이, 성별), 중재 방법, 결과(평가 지표, 중재 결과, 치료 기간 및 추적 관찰 시점) 등으로 설정하였다. 추출된 자료를 바탕으로 연구 특성과 연구 결과를 제시하기로 하였다.
제안 방법
- 1일 1회 좌 둔부 및 하지 통처에 경근저주파요법(ST-550, 스트라텍, 한국)과 경피적외선조사요법(Infrared)을 시행하였다.
- 위의 방법을 통해 검색된 논문 중 중복된 논문을 제외하고, 두 명의 독립된 연구자(HJH, BSC)에 의해 제목과 초록을 검토하여 1차 배제를 시행하였다. 1차 배제 후 원문 확인 작업을 통해 2차 배제를 시행하여 최종적으로 논문을 선정하였다. 2명의 연구자 간 발생하는 의견의 불일치는 제 3의 연구자(JHG)의 개입을 통해 해결하였다.
- 입원 당시 백병원에서 처방받은 Aceclofenac 계열의 비스테로이드성 소염 진통제를 1일 2회 복용 중이었다. 2주간 복용 후 전반적 통증이 진통제 없이 수면 가능한 정도로 감소된 상태로 본원에서 Loxoprofen 계열의 비스테로이드성 소염 진통제를 1일 1회 처방하고 경과관찰 하였다. 3일 후 진통제 처방을 중단하였다.
- Lee(1973)14)에서 15건, Ihin(1978)15)에서 37건, Han(1982)16)에서 23건의 불안정골절에 대해 골 견인, 피부 견인 등 견인 치료를 시행하였다. 3편의 환자군 연구와 1편의 증례 보고에서 골반 고정대, 석고 붕대 등을 이용하여 고정 치료를 시행하였다14-16,21). 3편에서 약물 치료를 시행하였으며, 진통제, 골다공증 치료제, 류마티스 관절염 치료제를 처방하였다17,19,21).
- 측와위, 복와위가 가능해지면서 기존 운동과 함께 중둔근, 대둔근 강화운동을 1일 10회씩 시행하도록 하였다. 5주 후 워블 보드 및 짐볼을 이용하여 감각 운동 훈련을 시행하였다. 입원 약 6주 후부터 자가 보행 연습을 시작하였고, 9주 후 계단 보행 연습을 시행하였다.
- 비교 대상(Comparisons)은 비비교 연구를 검색에 포함하기 위하여 별도로 두지 않았다. 결과(Outcomes)는 중재 방법의 효과에 관한 것으로, 통증, 기능 평가 도구 등 골반의 상태에 대해 점수화가 가능한 객관적 평가 지표 중 하나 이상의 측정값을 결과 변수로 설정하였다. 연구 설계(Study designs)는 골반 골절이라는 주제가 무작위배정비교 임상시험과 같은 실험 연구의 수가 매우 제한적일 수 있음을 고려하여 건강보험심사평가원에서 발표한 DAMI(study Design Algorithm for Medical literature of Intervention) 의 연구유형 분류에 해당하는 실험 연구 뿐 아니라 증례보고, 환자군 연구와 같은 관찰 연구까지 포함하였다12).
- 논문의 누락을 방지하기 위해 ‘골반 골절’, ‘골반 AND 골절’을 검색어로 사용한 뒤 검색 결과 중 위의 선정, 배제 기준에 따라 검색을 좁혀나가기로 하였다.
- 또한 각 논문의 중재법이 다르며, 각각의 연구가 비뚤림 위험이 있어 통계적 합성이 불가능하다고 판단되어 정성적 합성(qualiatative synthesis)를 시행하여 분석된 자료를 표로 제시하였다13). 대상자의 인구학적 특성, 골절발생원인, 진단명 및 분류, 대상자에게 적용된 중재 방법, 평가 지표, 치료 결과 및 추적 관찰 기간에 대해 별개의 표로 정리하였다(Table II,III,IV,V).
- 입원 첫 2주간 침상 안정과 동시에 보행 연습시의 심한 현훈을 방지하기 위해 틸팅 테이블을 시행하였다. 동시에 환자에게 침상에서 복식 호흡, 브릿지(Bridge) 자세, 무릎과 발목의 굴신 운동, 등척성 고관절 내전 운동을 1일 10회 지도하였다. 입원 2주 후 백병원 외래 추시상 골절 유합 진행 소견 듣고 온 뒤부터 평행봉을 이용하여 기립 운동을 통증이 증가하지 않는 범위에서 매회 30~60초씩 1일 3회 시행하도록 하였다.
- 이에 따라 비뚤림 평가 도구를 사용할 수 없었다12). 또한 각 논문의 중재법이 다르며, 각각의 연구가 비뚤림 위험이 있어 통계적 합성이 불가능하다고 판단되어 정성적 합성(qualiatative synthesis)를 시행하여 분석된 자료를 표로 제시하였다13). 대상자의 인구학적 특성, 골절발생원인, 진단명 및 분류, 대상자에게 적용된 중재 방법, 평가 지표, 치료 결과 및 추적 관찰 기간에 대해 별개의 표로 정리하였다(Table II,III,IV,V).
- 입원 8주차에 양측 하지의 길이를 비교하였을 때 좌측 하지의 單足이 보여 좌측 장골 후방변위, 좌측 치골 상방 변위로 진단하고 근막 기법을 2회 시행하였다. 또한 검사상 내전근, 슬굴곡근, 이상근의 단축으로 진단하여 근 에너지 기법을 3회 시행하였다.
- 이에 환자의 치료 계획은 Janda의 근육 불균형 이론27)을 근거로 하여 말초 근육의 정상화, 근육 밸런스의 회복과 감각 운동 훈련을 바탕으로 설정되었다. 또한 모든 한방 재활치료는 모두 환자의 통증 증감 여부를 기준으로 이루어졌다. 특히 슬링 치료를 시행하였는데, 슬링 치료는 등척성 운동을 통해 근력 강화와 안정성 회복에 도움이 될 뿐 아니라, 시술자의 손에 의해 줄에 전달되는 진동은 근육의 활동을 촉진시키는 효과가 있어28), 한방 치료와 병행하였을 때 효과적인 재활 치료를 기대할 수 있을 것으로 보인다.
- 좌측의 氣 衝(ST30), 脾關(ST31), 風市(GB31) 등 장요근, 내전근, 대퇴사두근, 대퇴근막장근의 경혈 및 아시혈에 시행하였고, 환자가 측와위가 가능하게 된 이후에는 環跳(GB30), 殷 門(BL37) 등 슬굴곡근, 이상근, 중둔근, 소둔근의 경혈 및 아시혈에 침 치료를 시행하고 좌측 요둔부에 건식 부항을 1일 1회 시행하였다. 뜸 치료의 경우 간접 애주구의 방식을 사용하였으며, 좌측 둔부, 좌측 대퇴부, 좌측 협륵부를 번갈아가면서 구관뜸(자양 무연 미니뜸, 자양산업, 한국)을 1일 1회 부착하여 시행하였다.
- 본 연구의 자료 선정 기준은 ‘HIRA 체계적 문헌 고찰 지침서’의 PICOS에 의거하여 구체화하였다12).
- 선정된 연구의 전문을 검토한 후 ‘NECA 체계적 문헌 고찰 매뉴얼’, ‘HIRA 체계적 문헌 고찰 지침서’를 참고하여 자료를 추출하였다12,13).
- 앙와위, 슬관절 신전한 상태에서 고관절 굴곡, 복와위 상태에서 신전 각도, 고관절 신전 상태에서 내전, 외전, 내회전, 외회전 각도를 검사하였다.
- 결과(Outcomes)는 중재 방법의 효과에 관한 것으로, 통증, 기능 평가 도구 등 골반의 상태에 대해 점수화가 가능한 객관적 평가 지표 중 하나 이상의 측정값을 결과 변수로 설정하였다. 연구 설계(Study designs)는 골반 골절이라는 주제가 무작위배정비교 임상시험과 같은 실험 연구의 수가 매우 제한적일 수 있음을 고려하여 건강보험심사평가원에서 발표한 DAMI(study Design Algorithm for Medical literature of Intervention) 의 연구유형 분류에 해당하는 실험 연구 뿐 아니라 증례보고, 환자군 연구와 같은 관찰 연구까지 포함하였다12).
- . 연구 정보(저자, 출판년도), 연구 대상(대상 수, 진단명, 나이, 성별), 중재 방법, 결과(평가 지표, 중재 결과, 치료 기간 및 추적 관찰 시점) 등으로 설정하였다. 추출된 자료를 바탕으로 연구 특성과 연구 결과를 제시하기로 하였다.
- 위의 방법을 통해 검색된 논문 중 중복된 논문을 제외하고, 두 명의 독립된 연구자(HJH, BSC)에 의해 제목과 초록을 검토하여 1차 배제를 시행하였다. 1차 배제 후 원문 확인 작업을 통해 2차 배제를 시행하여 최종적으로 논문을 선정하였다.
- 이 과정에서 골반 골절에 어떤 종류의 보존적 치료가 연구되고 있는지, 그 효과는 어떠한지에 대한 의문을 가지게 되었다. 이에 증례 보고와 함께 국내 문헌을 분석하여 정리하였다.
- 환자의 복진상 腹滿이 있으며, 복부팽만감 및 변비를 호소하여 10일간 桂枝加芍藥湯(白灼藥 12 g, 肉桂 6 g, 生 薑 6 g, 大棗 6 g, 甘草 4 g)을 처방하였다. 이후 간헐적으로 배가 당기는 듯한 복통을 호소하여 虛症으로 진단하고 3일간 小建中湯(白芍藥 20 g, 桂枝 12 g, 甘草(炙) 4 g, 生薑 4 g, 大棗 4 g)을 처방하였다. 이후 변비는 호전되었으나 보행 시간을 늘려나가면서 현훈 증상이 일시적으로 심해져 血虛로 인한 현훈으로 진단하고 笭桂朮甘湯 合 四 物湯(茯笭皮 8 g, 肉桂 6 g, 白朮 4 g, 甘草 4 g, 川芎(酒 炒) 5 g, 當歸(酒炒) 5 g, 白灼藥(酒炒) 5 g)을 3일간 처방하였고, 이후 기력저하와 소화불량에 대해 脾胃虛弱으로 변증하여 蔘出健脾湯(人蔘 4 g, 白朮 4 g, 白茯笭 4 g, 厚 朴 4 g, 陳皮 4 g, 山査肉 4 g, 枳實 3 g, 白灼藥 3 g, 砂仁 2 g, 神麴(炒) 2 g, 麥芽(炒) 2 g, 甘草 2 g)에 半夏(薑製)를 4 g 가하여 처방하였다.
- 이후 간헐적으로 배가 당기는 듯한 복통을 호소하여 虛症으로 진단하고 3일간 小建中湯(白芍藥 20 g, 桂枝 12 g, 甘草(炙) 4 g, 生薑 4 g, 大棗 4 g)을 처방하였다. 이후 변비는 호전되었으나 보행 시간을 늘려나가면서 현훈 증상이 일시적으로 심해져 血虛로 인한 현훈으로 진단하고 笭桂朮甘湯 合 四 物湯(茯笭皮 8 g, 肉桂 6 g, 白朮 4 g, 甘草 4 g, 川芎(酒 炒) 5 g, 當歸(酒炒) 5 g, 白灼藥(酒炒) 5 g)을 3일간 처방하였고, 이후 기력저하와 소화불량에 대해 脾胃虛弱으로 변증하여 蔘出健脾湯(人蔘 4 g, 白朮 4 g, 白茯笭 4 g, 厚 朴 4 g, 陳皮 4 g, 山査肉 4 g, 枳實 3 g, 白灼藥 3 g, 砂仁 2 g, 神麴(炒) 2 g, 麥芽(炒) 2 g, 甘草 2 g)에 半夏(薑製)를 4 g 가하여 처방하였다.
- 자가 보행이 가능해지면서 기존의 운동에 추가로 런지, 스쿼트를 1일 5회씩 시행하도록 하였으며, 폼롤러 및 마사지볼을 이용하여 이상근, 슬굴곡근, 대퇴사두근, 대퇴근막장근의 마사지를 시행하도록 하였다. 입원 11주부터 퇴원일 까지 약 3주간 근력 강화를 위해 슬링(뉴렉 워크스테이션 2단, Redcord, Norway)을 이용하여 고관절 굴신, 내외전, 요추 굴신 및 측굴 운동을 2일에 한 번 각 20회 시행하였다.
- 동시에 환자에게 침상에서 복식 호흡, 브릿지(Bridge) 자세, 무릎과 발목의 굴신 운동, 등척성 고관절 내전 운동을 1일 10회 지도하였다. 입원 2주 후 백병원 외래 추시상 골절 유합 진행 소견 듣고 온 뒤부터 평행봉을 이용하여 기립 운동을 통증이 증가하지 않는 범위에서 매회 30~60초씩 1일 3회 시행하도록 하였다. 입원 4주 후 평행봉 및 목발을 이용하여 보행 연습을 시작하였다.
- 입원 2주 후 백병원 외래 추시상 골절 유합 진행 소견 듣고 온 뒤부터 평행봉을 이용하여 기립 운동을 통증이 증가하지 않는 범위에서 매회 30~60초씩 1일 3회 시행하도록 하였다. 입원 4주 후 평행봉 및 목발을 이용하여 보행 연습을 시작하였다. 측와위, 복와위가 가능해지면서 기존 운동과 함께 중둔근, 대둔근 강화운동을 1일 10회씩 시행하도록 하였다.
- 입원 8주차에 양측 하지의 길이를 비교하였을 때 좌측 하지의 單足이 보여 좌측 장골 후방변위, 좌측 치골 상방 변위로 진단하고 근막 기법을 2회 시행하였다. 또한 검사상 내전근, 슬굴곡근, 이상근의 단축으로 진단하여 근 에너지 기법을 3회 시행하였다.
- 5주 후 워블 보드 및 짐볼을 이용하여 감각 운동 훈련을 시행하였다. 입원 약 6주 후부터 자가 보행 연습을 시작하였고, 9주 후 계단 보행 연습을 시행하였다. 자가 보행이 가능해지면서 기존의 운동에 추가로 런지, 스쿼트를 1일 5회씩 시행하도록 하였으며, 폼롤러 및 마사지볼을 이용하여 이상근, 슬굴곡근, 대퇴사두근, 대퇴근막장근의 마사지를 시행하도록 하였다.
- 입원 첫 2주간 침상 안정과 동시에 보행 연습시의 심한 현훈을 방지하기 위해 틸팅 테이블을 시행하였다. 동시에 환자에게 침상에서 복식 호흡, 브릿지(Bridge) 자세, 무릎과 발목의 굴신 운동, 등척성 고관절 내전 운동을 1일 10회 지도하였다.
- 입원 후 약 10주간 대한약침제형학회 원외탕전원을 통해 제작한 소염 약침(黃蓮, 黃芩, 黃柏, 梔子)을 좌골반부 및 하지부 통처에 2일에 1회씩 시술하였다.
- 입원 후 약 2주간 침상 안정을 원칙으로 하되 환자가 자세를 변경할 시 현훈이 발생함을 고려하여 환자의 증상이 심해지지 않는 범위에서 활동량을 늘려나갔으며, 그에 맞는 재활 운동을 시행하고 증상에 따라 침, 뜸, 부항, 약물, 약침, 물리치료 등을 시행하였다.
- 입원 약 6주 후부터 자가 보행 연습을 시작하였고, 9주 후 계단 보행 연습을 시행하였다. 자가 보행이 가능해지면서 기존의 운동에 추가로 런지, 스쿼트를 1일 5회씩 시행하도록 하였으며, 폼롤러 및 마사지볼을 이용하여 이상근, 슬굴곡근, 대퇴사두근, 대퇴근막장근의 마사지를 시행하도록 하였다. 입원 11주부터 퇴원일 까지 약 3주간 근력 강화를 위해 슬링(뉴렉 워크스테이션 2단, Redcord, Norway)을 이용하여 고관절 굴신, 내외전, 요추 굴신 및 측굴 운동을 2일에 한 번 각 20회 시행하였다.
- 30 mm, Stainless, 한국)을 이용하였으며, 1일 2회 15분씩 유침하였다. 좌측의 氣 衝(ST30), 脾關(ST31), 風市(GB31) 등 장요근, 내전근, 대퇴사두근, 대퇴근막장근의 경혈 및 아시혈에 시행하였고, 환자가 측와위가 가능하게 된 이후에는 環跳(GB30), 殷 門(BL37) 등 슬굴곡근, 이상근, 중둔근, 소둔근의 경혈 및 아시혈에 침 치료를 시행하고 좌측 요둔부에 건식 부항을 1일 1회 시행하였다. 뜸 치료의 경우 간접 애주구의 방식을 사용하였으며, 좌측 둔부, 좌측 대퇴부, 좌측 협륵부를 번갈아가면서 구관뜸(자양 무연 미니뜸, 자양산업, 한국)을 1일 1회 부착하여 시행하였다.
- 입원 4주 후 평행봉 및 목발을 이용하여 보행 연습을 시작하였다. 측와위, 복와위가 가능해지면서 기존 운동과 함께 중둔근, 대둔근 강화운동을 1일 10회씩 시행하도록 하였다. 5주 후 워블 보드 및 짐볼을 이용하여 감각 운동 훈련을 시행하였다.
- . 침 치료는 1회 20~25분으로 4편에서 1일 1회, 1편에서 1일 2회 시행하였다. 한약 치료는 5편 모두에서 1일 3회 처방하였고4,7,18,22,23), 처방은 논문별로 상이하였으며 3편에서 변증에 따라 2개 이상의 한약을 처방하였다18,22,23).
- 침은 호침(우진 침구, 0.25 × 0.30 mm, Stainless, 한국)을 이용하였으며, 1일 2회 15분씩 유침하였다.
- 양방 치료는 대부분 침상 안정에 견인, 고정 등이 시행되었고 한방 치료는 침, 한약, 뜸, 부항 등이 시행되었다. 한 양방 협진 치료의 경우 앞서 기술한 한방 치료에 필요에 따라 진통제 등 양약처방이나 양방적 처치를 시행하였다.
- 침 치료는 1회 20~25분으로 4편에서 1일 1회, 1편에서 1일 2회 시행하였다. 한약 치료는 5편 모두에서 1일 3회 처방하였고4,7,18,22,23), 처방은 논문별로 상이하였으며 3편에서 변증에 따라 2개 이상의 한약을 처방하였다18,22,23). 4편에서 경근저주파요법(TENS), 경근중주파요법(ICT), 경피 경근온열요법(Hot pack), 저주파요법(EST), 경피적외선조사요법 (Infrared) 등의 한방 물리요법을 이용하였다4,7,18,22).
- 치료 결과 환자의 제반 증상은 입원 대비 20-30%, 통증은 처음 대비 절반 이상 회복되었고, 관절 운동 범위 및 보행 상태는 일상생활이 가능한 정도로 회복되었다. 환자는 사고 발생 약 4주 후 기립을 시행하고, 6주 후 부축 보행이 가능해졌으며, 8주 후부터는 자가 보행을 시행하였다. 문헌 분석 결과와 비교할 때 Lee(2004)18), Koh(2010)21), Lee(2015)7)의 치료 경과와 비슷하며, Ahn(2013)22), Jeong(2016)23)보다는 빠른 경과호전의 양상을 보였다.
- 환자의 복진상 腹滿이 있으며, 복부팽만감 및 변비를 호소하여 10일간 桂枝加芍藥湯(白灼藥 12 g, 肉桂 6 g, 生 薑 6 g, 大棗 6 g, 甘草 4 g)을 처방하였다. 이후 간헐적으로 배가 당기는 듯한 복통을 호소하여 虛症으로 진단하고 3일간 小建中湯(白芍藥 20 g, 桂枝 12 g, 甘草(炙) 4 g, 生薑 4 g, 大棗 4 g)을 처방하였다.
대상 데이터
- 10개의 데이터베이스에서 총 654건의 논문이 검색되었고, 중복된 문헌을 제외한 결과 총 273편의 논문이 검색 되었다. 이 중 1차 배제를 통해 총 15편의 논문이 선정되었고, 2차적으로 원문을 검토한 결과 보존적 치료와 관련이 없는 논문 3편을 제외한 총 12편이 최종 선정되었다4,7,14-23) (Fig.
- 12편의 논문에서 자료를 추출한 뒤 표로 제시하였다. 12편의 논문 중 3편이 환자군 연구(Case series), 9편이 증례 연구(Case report)로, 모두 비교군이 없으며, 군 내에서 두 번 이상의 시점을 비교하지 않았거나 비교하였더라도 통계 분석 결과를 제시하지 않아 비비교 연구에 해당하였다. 이에 따라 비뚤림 평가 도구를 사용할 수 없었다12).
- 12편의 논문에서 자료를 추출한 뒤 표로 제시하였다. 12편의 논문 중 3편이 환자군 연구(Case series), 9편이 증례 연구(Case report)로, 모두 비교군이 없으며, 군 내에서 두 번 이상의 시점을 비교하지 않았거나 비교하였더라도 통계 분석 결과를 제시하지 않아 비비교 연구에 해당하였다.
- 2. 골반 골절의 보존적 치료에 대한 문헌 분석 결과 12편이 선정되었으며, 3편은 환자군 연구, 9편은 증례 보고였다. 양방 치료는 대부분 침상 안정에 견인, 고정 등이 시행되었고 한방 치료는 침, 한약, 뜸, 부항 등이 시행되었다.
- 29세 여자 환자(조○○)로 2017년 03월 29일 보행 중 1톤 트럭에 좌반신을 부딪혔고 그 이후의 기억은 없다고 하였다. 2017년 03월 29일 일산 백병원에서 X-ray, CT 검사 상 좌측 천골 골절, 양측 치골 골절, 전두동 골절, 좌측 안와벽 골절, 우측 5,6번 늑골 및 좌측 3~7번 늑골 골절을 진단 받았다. 골반골절은 Tile 분류상 부분적 안정성골절인 B2-1 유형으로 진단되어 보존적 치료를 받았고, 이후 한방 치료 및 재활 치료를 위하여 2017년 04월 13일부터 2017년 07월 26일까지(105일간) 본원에 입원하였다.
- 29세 여자 환자(조○○)로 2017년 03월 29일 보행 중 1톤 트럭에 좌반신을 부딪혔고 그 이후의 기억은 없다고 하였다. 2017년 03월 29일 일산 백병원에서 X-ray, CT 검사 상 좌측 천골 골절, 양측 치골 골절, 전두동 골절, 좌측 안와벽 골절, 우측 5,6번 늑골 및 좌측 3~7번 늑골 골절을 진단 받았다.
- 골반골의 이상 회전(malrotation)으로 좌하지가 짧아진 상태였다. X-ray 및 CT 영상을 통하여 Tile B2-1 골절로, 보존적 치료 대상으로 진단하였다.
- 연구 대상의 선정은 앞서 제시한 PICOS의 기준에 근거하였다. 골반 골절 환자에 대해 한, 양방을 불문하고 보존적 치료를 시행한 임상 연구를 선정하였다. 논문 검색 시 학위 논문 등의 회색 문헌은 제외하였고, 역학 연구와 같이 DAMI의 임상연구 유형에 해당하지 않는 연구는 제외하였다12).
- 2017년 03월 29일 일산 백병원에서 X-ray, CT 검사 상 좌측 천골 골절, 양측 치골 골절, 전두동 골절, 좌측 안와벽 골절, 우측 5,6번 늑골 및 좌측 3~7번 늑골 골절을 진단 받았다. 골반골절은 Tile 분류상 부분적 안정성골절인 B2-1 유형으로 진단되어 보존적 치료를 받았고, 이후 한방 치료 및 재활 치료를 위하여 2017년 04월 13일부터 2017년 07월 26일까지(105일간) 본원에 입원하였다. 과거력 및 가족력의 특이 사항은 없었다.
- 문헌 분석의 논문 검색 과정에서 골반 골절을 검색어로 설정하여 관련 논문들을 모두 확인하였음에도 불구하고 선정된 논문의 수가 12편에 불과하였으며, 논문의 유형 역시무작위배정 비교 임상시험이나 대조군 연구는 찾을 수 없었다. 환자군 연구와 증례 보고는 비뚤림 위험 가능성이 있어 연구 결과의 해석에 주의가 필요할 것으로 보인다.
- 본 연구에서 보고한 증례의 경우, 강한 측방 압력에 의한 외상으로 발생하였으며 좌측 천골과 양측 치골의 골절외에도 다른 부위의 골절과 기뇌증 등의 동반 손상이 있었다. 골반골의 이상 회전(malrotation)으로 좌하지가 짧아진 상태였다.
- . 연구 대상(Population)은 손상 원인을 불문하고 골반환의 골절을 진단받은 환자이며, 중재(Interventions)는 비관혈적 치료를 포함한 보존적 치료이며, 여기서 보존적 치료는 한,양방 치료를 불문한 1개 이상의 모든 치료를 포함한다. 비교 대상(Comparisons)은 비비교 연구를 검색에 포함하기 위하여 별도로 두지 않았다.
- 10개의 데이터베이스에서 총 654건의 논문이 검색되었고, 중복된 문헌을 제외한 결과 총 273편의 논문이 검색 되었다. 이 중 1차 배제를 통해 총 15편의 논문이 선정되었고, 2차적으로 원문을 검토한 결과 보존적 치료와 관련이 없는 논문 3편을 제외한 총 12편이 최종 선정되었다4,7,14-23) (Fig. 1).
- 입원 당시 좌골반통 및 하지통 NRS 5, 두통 NRS 4, 좌측 협륵통 NRS 4, 경항통 NRS 2의 상태였다. 입원 10주차 좌골반통 및 좌하지통 NRS 3, 좌협륵통 NRS 1로 호전되었고 경항통 및 두통은 소실되었다.
- 자료 검색은 2017년 2월 7일부터 2017년 2월 15일까지 진행하였고, 2018년 2월 7일 이전 발표된 학술 논문을 대상으로 하여 국내 전자 데이터베이스를 검색하였다. 한국학술정보(http://kiss.
- 자료 검색은 2017년 2월 7일부터 2017년 2월 15일까지 진행하였고, 2018년 2월 7일 이전 발표된 학술 논문을 대상으로 하여 국내 전자 데이터베이스를 검색하였다. 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com), 학술연구정보서비스(w ww.riss.kr), 과학기술학회마을(http://society.kisti.re.kr), 국가과학기술정보센터(http://www.ndsl.kr), 학술교육원 (www.earticle.net), 교보문고 스콜라(http://scholar.dkyo bobook.co.kr/main.laf), DBpia(http://www.dbpia.co.kr /), 한국전통지식포탈(www.koreantk.com), 오아시스 전통의학정보포털(https://oasis.kiom.re.kr), 한방재활의학과학회(http://www.ormkorea.org/index.php) 등 10개 데이터베이스를 대상으로 하였다. 논문의 누락을 방지하기 위해 ‘골반 골절’, ‘골반 AND 골절’을 검색어로 사용한 뒤 검색 결과 중 위의 선정, 배제 기준에 따라 검색을 좁혀나가기로 하였다.
- 과거력 및 가족력의 특이 사항은 없었다. 환자의 주소증은 좌골반통, 좌대퇴통, 좌협륵통, 두통, 경항통이었고, 후각마비, 체위 변경시 심해지는 현훈, 소화불량 등의 증상을 동반하였다.
데이터처리
- 여기서는 2005년 개발된 한국어판 ODI 10문항 중 성생활 관련 문항을 제외한 9문항에 대해 환자에게 작성하도록 하였다. 결과는 ODI 점수 환산 및 해석 방법에 근거하여백분율로 환산하고 평가하였다10,11).
이론/모형
- 12편의 논문 내 골절 유형을 분석하기 위해 임의로 Tile 분류법24)에 따라 127건의 골절 유형을 분류하였다. 그 결과 안정성 골절인 A형 골절이 48건.
- 한약 치료는 5편 모두에서 1일 3회 처방하였고4,7,18,22,23), 처방은 논문별로 상이하였으며 3편에서 변증에 따라 2개 이상의 한약을 처방하였다18,22,23). 4편에서 경근저주파요법(TENS), 경근중주파요법(ICT), 경피 경근온열요법(Hot pack), 저주파요법(EST), 경피적외선조사요법 (Infrared) 등의 한방 물리요법을 이용하였다4,7,18,22). 3편 에서 부항 치료4,18,22), 2편에서 뜸 치료4,22), 2편에서 홍화약침, 중성어혈약침을 이용하였으며4,23), 1편에서 경추 수기요법을 시행하였다22).
- 연구 대상의 선정은 앞서 제시한 PICOS의 기준에 근거하였다. 골반 골절 환자에 대해 한, 양방을 불문하고 보존적 치료를 시행한 임상 연구를 선정하였다.
- . 이에 환자의 치료 계획은 Janda의 근육 불균형 이론27)을 근거로 하여 말초 근육의 정상화, 근육 밸런스의 회복과 감각 운동 훈련을 바탕으로 설정되었다. 또한 모든 한방 재활치료는 모두 환자의 통증 증감 여부를 기준으로 이루어졌다.
성능/효과
- 1. 골반 골절에 대한 한방 재활치료는 침, 한약 등의 한방 치료 외에 재활 운동 치료가 추가되었으며, 그 결과 환자의 통증, 관절 운동 범위, 기능 장애 척도면에서 효과적이었음을 알 수 있었다.
- 3. 보존적 치료에 대한 주요 평가 지표는 X-ray를 통한 골유합의 관찰, 통증, 기능 장애 척도 등이 있었다. 치료 결과, 사지마비, 심한 부정 유합, 사망 등 소수의 증례를 제외하고 대부분의 골반 골절 환자에게 인구학적 특성이나 골절의 유형을 불문하고 통증의 감소, 골 유합, 기능의 정상화 등에서 효과적이었다.
- 4. 문헌 분석 과정에서 선정된 연구의 수가 부족하며, 재활보다는 안정 및 증상의 관리에 관한 경우가 많았다. 이와 같은 한계점을 향후 한방 재활치료를 통하여 보완하고 회복을 앞당길 수 있을 것으로 사료 되며, 관련 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 에 따라 127건의 골절 유형을 분류하였다. 그 결과 안정성 골절인 A형 골절이 48건. 부분적 안정형 골절인 B형 골절이 39건, 불안정성 골절인 C형 골절이 40건이었다(Table II).
- 문헌 분석 결과와 비교할 때 Lee(2004)18), Koh(2010)21), Lee(2015)7)의 치료 경과와 비슷하며, Ahn(2013)22), Jeong(2016)23)보다는 빠른 경과호전의 양상을 보였다. 위의 증례 보고 대부분이 Tile의 A형 골절인데 비해 본 증례가 Tile B형 골절이며, 골반 골절 외 동반 증상이 많았음을 감안하면 한방 재활치료가 환자의 경과 호전에 효과적임을 알 수 있다. ODI의 경우 Moon(2010)4)은 입원시 26점에서 5주차에 14점으로 46.
- 4%의 감소율을 보였다. 이는 두 논문의 결과와 비슷하거나 더 많이 감소하였음을 알 수 있으며, 모두 Tile A형 골절임을 비추어 볼 때 본 증례의 기능 회복이 더 효율적이었음을 알 수 있다.
- 입원 10주차 좌골반통 및 좌하지통 NRS 3, 좌협륵통 NRS 1로 호전되었고 경항통 및 두통은 소실되었다. 이후 2017년 7월 26일 퇴원시 좌골반통 및 좌하지통 NRS 2, 다른 통증들은 소실되었다(Table I).
- 이에 대해 신경외과 및 이비인후과 진료 상 보존적 치료 하라는 소견 듣고 내원하였다. 이후 본원 입원 5주차에 후각은 담배냄새를 맡을 수 있을 정도로 호전되었으며, 현훈 및 이마의 감각 저하 역시 입원 대비 호전되었으나 치료 종료 시까지 남아 있었다(Table I).
- 입원 당시 좌골반통 및 하지통 NRS 5, 두통 NRS 4, 좌측 협륵통 NRS 4, 경항통 NRS 2의 상태였다. 입원 10주차 좌골반통 및 좌하지통 NRS 3, 좌협륵통 NRS 1로 호전되었고 경항통 및 두통은 소실되었다. 이후 2017년 7월 26일 퇴원시 좌골반통 및 좌하지통 NRS 2, 다른 통증들은 소실되었다(Table I).
- 2017년 4월 13일 입원 당시 통증으로 좌측 하지 거상 및 고관절 운동 범위 확인이 불가능한 상태였다. 입원 15주차 고관절 ROM 검사 상 고관절 굴곡 각도는 120도, 신전 20도, 내전 30도, 외전 30도, 내회전 각도 30도, 외회전 각도 45도로 호전되었다(Table I).
- 4%로 ODI 해석상 와상 환자(Bed-bound)에 해당하였다. 입원 5주차 ODI는 27점으로 60%였으며, 입원 10주차의 ODI는 19점으로 ODI 해석상심한 장애(Severe disability)에 해당하는 42.2%로 감소하였고, 15주차 퇴원시 12점으로 중등도 장애(Moderate dis-ability)에 해당하는 27%로 감소하였다10,11)(Table I).
- 5%의 감소율을 보였다. 저자의 증례에서는 ODI 결과 입원시 38점에서 5주차 27점, 15주차 12점로 각각 39.5%, 68.4%의 감소율을 보였다. 이는 두 논문의 결과와 비슷하거나 더 많이 감소하였음을 알 수 있으며, 모두 Tile A형 골절임을 비추어 볼 때 본 증례의 기능 회복이 더 효율적이었음을 알 수 있다.
- 치료 결과 환자의 제반 증상은 입원 대비 20-30%, 통증은 처음 대비 절반 이상 회복되었고, 관절 운동 범위 및 보행 상태는 일상생활이 가능한 정도로 회복되었다. 환자는 사고 발생 약 4주 후 기립을 시행하고, 6주 후 부축 보행이 가능해졌으며, 8주 후부터는 자가 보행을 시행하였다.
- 보존적 치료에 대한 주요 평가 지표는 X-ray를 통한 골유합의 관찰, 통증, 기능 장애 척도 등이 있었다. 치료 결과, 사지마비, 심한 부정 유합, 사망 등 소수의 증례를 제외하고 대부분의 골반 골절 환자에게 인구학적 특성이나 골절의 유형을 불문하고 통증의 감소, 골 유합, 기능의 정상화 등에서 효과적이었다.
- 환자는 주관적 증상이 입원 대비 20 ~ 30%정도 남은 상태로 평가하였고, 이에 2017년 7월 26일 퇴원하였다. 퇴원 후 1주일간 외래로 내원하였으나 증상의 악화는 없었고, 연고지 관계로 더 이상의 외래 추시는 없었다(Table I).
- 입원 11주차 X-ray 검사 상 골유합이 정상적으로 진행되고 있었다. 환자는 주관적 증상이 입원 대비 20 ~ 30%정도 남은 상태로 평가하였고, 이에 2017년 7월 26일 퇴원하였다. 퇴원 후 1주일간 외래로 내원하였으나 증상의 악화는 없었고, 연고지 관계로 더 이상의 외래 추시는 없었다(Table I).
후속연구
- 환자군 연구와 증례 보고는 비뚤림 위험 가능성이 있어 연구 결과의 해석에 주의가 필요할 것으로 보인다. 골반 골절의 원인, 유형과 증상이 상이하며 그에 따라 치료가 결정되는 만큼 향후 골반 골절의 유형에 따라 적용할 수 있는 다양한 한방 재활치료 프로그램 개발이 필요하며, 한방 재활치료의 근거 수준을 높이기 위해 다양한 형태의 연구가 선행되어야 할 것으로 사료된다.
- 문헌 분석 과정에서 선정된 연구의 수가 부족하며, 재활보다는 안정 및 증상의 관리에 관한 경우가 많았다. 이와 같은 한계점을 향후 한방 재활치료를 통하여 보완하고 회복을 앞당길 수 있을 것으로 사료 되며, 관련 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 특히 양방 치료를 시행한 연구의 경우 골절의 정복과 안정화, 통증의 조절에 초점을 맞추었으나 통증 외 제반 증상에 대한 관리나 재활 치료에 대한 정보가 부족하였다. 향후 이를 보완하기 위한 연구가 필요할 것으로 보인다.
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