[논문]환자안전사건 분석을 위한 한글 근본원인분석 소프트웨어 개발

최은영; 이현정; 옥민수; 이상일

doi:10.14371/qih.2018.24.1.9

환자안전사건 분석을 위한 한글 근본원인분석 소프트웨어 개발
Development of Korean Root Cause Analysis Software for Analyzing Patient Safety Incidents 원문보기

Quality improvement in health care : QIH = 한국의료질향상학회지, v.24 no.1, 2018년, pp.9 - 22

최은영 (울산대학교 의과대학 예방의학교실) , 이현정 (울산대학교 의과대학 예방의학교실) , 옥민수 (울산대학교 의과대학 울산대학교병원 예방의학과) , 이상일 (울산대학교 의과대학 예방의학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The purpose of this study is to develop the Korean root cause analysis (RCA) software that can be used to systematically investigate underlying causes for preventing or reducing recurrence of patient safety incidents. Methods: We reviewed the existing guidelines and literatures on the RCA in order to figure out the RCA process. Also we examined the existing RCA softwares for investigating patient safety incidents to design the contents and interface of the RCA software. Based on the results of reviewing literatures and softwares, we developed a draft version of the Korean RCA software that can be easily used in Korean hospital settings by RCA teams. Results: The Korean RCA software consisted of several modules, which are modules for identifying patient safety incidents, organizing RCA team, collecting and analysing data, determining contributory factors and root causes, developing the action plans, and guiding evaluation. Conclusion: The Korean RCA software included optimized RCA process and structured logic for cause analysis. Thus even beginners in RCA are expected to easily use this software for investigating patient safety incidents. As software has been developed with the public financial support, it will be distributed free of charge. We hope that it will contribute to facilitating patient safety improvement activities in Korea.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

국내 의료기관에서의 RCA 수행을 지원하기 위하여 한국형 RCA 소프트웨어를 개발하였다. 이 소프트웨어는 국내 의료기관에서 사용과 접근이 편리하도록 한국어를 사용하고 있으며, 웹 기반으로 개발되었다.
따라서 이 연구에서는 국내 의료기관에서의 RCA 수행을 지원하기 위하여 한국형 RCA 소프트웨어를 개발하였으며,소프트웨어의 주요 기능을 중점으로 기술하였다.
한국형 RCA 소프트웨어의 개발 목적 은 의료기관에서 RCA를 수행하는 것을 돕기 위한 것으로, RCA가 익숙하지 않은 환자안전 담당자 또는 직원들도 쉽게 배우고 활용할 수 있도록 구현하고자 하였다. 또한, 사용자 의 입장에서 쉽게 입력하고 사용할 수 있도록 편의성을 최대한 고려하여 인터페이스를 구성하고자 하였다.
이 법은 항암제인 빈크리스틴(vincristine)의 투약 오류로 인하여 환자가 사망한 사건이 반복적으로 발생하자, 이에 대해 반성하여 유사한 환자안전사건(patient safety incident)이 재발하지 않도록 예방하기 위한 취지로 제정되었다. 이 법의 핵심 제도는 환자안전 보고학습 시스템으로, 의료기관에서 발생한 환자안전사건에 대하여 의료인 등이 자율적으로 보고하고 이를 분석하여 의료기관 전체를 학습시키는 데 그 목적이 있다[1]. 의료 서비스는 의료진이 환자를 대면하여 제공하기 때문에 환자안전사건의 원인을 의료진의 잘못으로 생각하기 쉽다.
이 연구에서는 국내 의료기관에서의 환자안전사건에 대한 RCA 수행을 지원하기 위하여 한국형 RCA 소프트웨어를 개발하였다. 이 소프트웨어는 국내 의료기관에서 접근 및 사용이 용이하도록 한국어로 개발되었으며, 표준화된 RCA 단계 및 원인분석 논리 구조를 적용하였다.
한국형 RCA 소프트웨어에서 적용할 RCA 수행 단계를 살펴보기 위하여 국외 주요 RCA 지침을 검토하였다. 미국의 경우 보훈청 국가환자안전센터(Veterans Affairs National Center for Patient Safety, VA NCPS)[14]와 환자안전재단(National Patient Safety Foundation, NPSF)[15], 의료기관 인증기구인 The Joint Commission[3]의 RCA 지침을 검토하였다.
국외 주요 RCA 지침 검토 결과와 의료용 RCA 소프트웨어 분석 결과를 토대로 한국형 RCA 소프트웨어의 개발 방향을 확립하였다. 한국형 RCA 소프트웨어의 개발 목적 은 의료기관에서 RCA를 수행하는 것을 돕기 위한 것으로, RCA가 익숙하지 않은 환자안전 담당자 또는 직원들도 쉽게 배우고 활용할 수 있도록 구현하고자 하였다. 또한, 사용자 의 입장에서 쉽게 입력하고 사용할 수 있도록 편의성을 최대한 고려하여 인터페이스를 구성하고자 하였다.

제안 방법

개선활동 계획을 세우기 위한 표에서는 문제 발견 단계에서 등록된 문제명과 그 문제에서 확인된 근본원인이 자동으로 구현된다. 각각의 근본원인에 대해서는 1개 이상의 개선활동 계획을 세울 수 있으며, 개선활동의 효과, 비용, 실행가능성을 평가하여 실행 또는 미실행 여부를 판단할 수 있도록 하였다.
검토 내용은 RCA를 수행할 사건을 선정하는 기준과 RCA 수행 단계, 지침별 특징 및 장점을 중점적으로 살펴보고 비교하였다. 대부분의 지침에서 환자에게 사망이나 영구적인 장애 등 심각한 위해를 초래한 사건에 대하여 정해진 기한 내에 RCA를 수행하도록 하고 있었다.
이 중 원인 분석 단계에서는 근본원인을 확인하기 위한 논리 구조를 제공하고 있는 TapRooT^®이 표준화된 RCA를 수행할 수 있도록 하는데 도움이 된다고 판단하여 이를 참고하여 구성하였다. 또한, 개선 활동의 실행이 수일에서 수개월에 걸쳐 이루어지기 때문에 개선활동 계획과 관리를 따로 구분하였으며, RCA 사례 관리를 위해 필요한 통계 및 보고서 출력, 데이터 관리 기능도 구현하였다.
이 소프트웨어는 국내 의료기관에서 사용과 접근이 편리하도록 한국어를 사용하고 있으며, 웹 기반으로 개발되었다. 또한, 아직까지 환자안전사건에 대한 RCA가 익숙하지 않은 환자안전 담당자 및 직원들을 고려하여 RCA 단계를 최적화하였고, 근본원인을 확인할 수 있는 체계적인 논리 구조를 적용하였다. 그러나 외국의 근본원인분석 지침과 소프트웨어를 기반으로 개발하였기에 향후 국내 의료기관의 근본원인분석 사례에 대한 분석을 통하여 우리나라 의료 실정에 적합하도록 원인분석 논리 구조와 기능을 보완해야 할 필요가 있다.
분석 내용은 소프트웨어에서 적용하고 있는 RCA 수행 단계와 단계별 사용 도구, 세부 기능 등에 대하여 중점적으로 분석하였다. 아울러, 사용자의 입장에서 인터페이스의 유용성과 편의성을 검토하였다.
사건 조사 단계에서는 사건에 대한 정보를 보고서의 형태로 입력하게 된다. 사건 보고서에서는 사건 발생일자 및 장소, 사건 내용 등 사건에 대한 정보와 환자의 연령, 성별, 진단명 등 환자에 대한 정보를 입력하며, 향후 관리를 위한 사건의 결과 및 분류를 입력하도록 구성하였다. 사건 보고서의 항목은 여러 의료기관에서 사용할 것을 고려하여 현재 운영되고 있는 환자안전 보고 · 학습 시스템의 항목을 참고하여 구성하였으며, 발생 장소의 경우 개별 의료기관에서의 부서명도 필요할 것으로 판단되어 텍스트로 입력할 수 있도록 구현하였다.
사건 보고서의 항목은 여러 의료기관에서 사용할 것을 고려하여 현재 운영되고 있는 환자안전 보고 · 학습 시스템의 항목을 참고하여 구성하였으며, 발생 장소의 경우 개별 의료기관에서의 부서명도 필요할 것으로 판단되어 텍스트로 입력할 수 있도록 구현하였다.
홈화면(home)은 소프트웨어에서 처음으로 나타나는 화면으로 작성된 사건 보고서 및 개선활동 목록으로 구성되어있다. 사건 분석에서는 사건 보고서 작성부터 개선활동 계획까지의 과정을 포함하고 있으며, 개선활동 관리에서는 실행하고 있는 개선활동들의 진행 과정을 관리할 수 있도록 하였다. 통계 부분은 사건 보고 건수 또는 RCA 수행 건수 등의 경향을 확인할 수 있도록 구현하였다.
소프트웨어의 주요 기능과 인터페이스 등을 확인하기 위하여 기존에 개발되어 있는 의료용 소프트웨어를 분석하였다. 분석한 소프트웨어는 TapRooT^®[18], RealityCharting^®[19], PROACT^®[20], Causelink^®[21], Causal Diagramming Tool[22], Cause Mapping[23] 이었으며,이 중 Cause Mapping은 별도의 소프트웨어가 아닌 엑셀 프로그램을 사용하고 있었다.
사건 보고서의 항목은 여러 의료기관에서 사용할 것을 고려하여 현재 운영되고 있는 환자안전 보고 · 학습 시스템의 항목을 참고하여 구성하였으며, 발생 장소의 경우 개별 의료기관에서의 부서명도 필요할 것으로 판단되어 텍스트로 입력할 수 있도록 구현하였다. 아울러, 사건과 관련된 자료들을 파일의 형태로 업로드하여 보고서와 함께 관리할 수 있도록 하였다.
분석 내용은 소프트웨어에서 적용하고 있는 RCA 수행 단계와 단계별 사용 도구, 세부 기능 등에 대하여 중점적으로 분석하였다. 아울러, 사용자의 입장에서 인터페이스의 유용성과 편의성을 검토하였다. 각각의 소프트웨어들은 각자 독자적으로 개발한 RCA 단계를 적용하고 있었다.
원인 분석은 전 단계인 문제 발견에서 발견된 각각의 문제에 대하여 분석을 시행하도록 구성하였다. 원인분석은 크게 2단계로 진행되는 데 우선 사전 질문을 통하여 사건 발생에기여한 영역들을 확인하도록 하며, 그 결과로 선택된 검토영역에 대하여 정해진 논리 구조를 따라 원인을 분석하여 근본원인을 확인하도록 하고 있다.
이 연구에서는 국내 의료기관에서의 환자안전사건에 대한 RCA 수행을 지원하기 위하여 한국형 RCA 소프트웨어를 개발하였다. 이 소프트웨어는 국내 의료기관에서 접근 및 사용이 용이하도록 한국어로 개발되었으며, 표준화된 RCA 단계 및 원인분석 논리 구조를 적용하였다.
개선활동 계획 단계에서는 원인 분석 단계에서 확인된 근본원인에 대해서 개선활동을 계획하고 평가하여 최종적으로 실행할 개선활동을 선정하게 된다. 전 단계인 원인분석에서 근본원인으로 확인되는 경로를 그림으로 표현하여, 하나의 사건에서 발견된 근본원인에 대하여 종합적으로 확인할 수 있도록 하였다. 개선활동 계획을 세우기 위한 표에서는 문제 발견 단계에서 등록된 문제명과 그 문제에서 확인된 근본원인이 자동으로 구현된다.
통계 부분에서는 근본원인분석 사례 건수 추이, 사건 분류 및 유형에 따른 사례 건수, 발생 장소에 따른 사례 건수, 개선활동 실행 추이 등 필요한 항목을 차트로 구현하였다. 각각의 통계치는 월별, 반기별, 분기별 기간을 선택할 수 있다.

성능/효과

홈화면(home)에서는 지금까지 작성된 사건 및 개선활동에 대한 목록을 확인할 수 있으며, 목록에서 확인할 수 없는 경우 검색 기능을 이용하여 사건 보고서 또는 개선활동을 찾을 수 있다. 또한, 사건 목록에서는 해당 사건이 어느 단계까지 진행되었는지를 확인할 수 있으며, 클릭 한 번으로 해당 단계로 이동이 가능하게 구현하였다.

후속연구

또한, 아직까지 환자안전사건에 대한 RCA가 익숙하지 않은 환자안전 담당자 및 직원들을 고려하여 RCA 단계를 최적화하였고, 근본원인을 확인할 수 있는 체계적인 논리 구조를 적용하였다. 그러나 외국의 근본원인분석 지침과 소프트웨어를 기반으로 개발하였기에 향후 국내 의료기관의 근본원인분석 사례에 대한 분석을 통하여 우리나라 의료 실정에 적합하도록 원인분석 논리 구조와 기능을 보완해야 할 필요가 있다.
먼저, 외국의 RCA 지침과 소프트웨어를 바탕으로 개발하였기에 RCA 단계 및 원인 분석 논리 구조가 국내 의료 현황과 맞지 않는 부분이 있을 수 있다. 이에 초기 개발 버전에 대하여 국내 의료기관 환자안전 담당자를 대상으로 사용성 평가를 시행하여 소프트웨어의 내용 및 기능에 대한 의견을 수렴하여 보완해야 할 필요가 있으며, 장기적으로 국내 의료기관에서 수행한 RCA 사례들을 검토하여 그 내용을 반영해야 할 것이다. 또한, 외국의 소프트웨어와 같이 상용화하기 위해서는 근본원인분석 사례에 대한 보안 기능이 강화되어야 할 필요가 있으며, 사용자 편의성을 중점으로 소프트웨어의 구성을 향상시켜야 하겠다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	근본적인 의료 오류의 문제는 왜 발생하는가?	의료 서비스는 의료진이 환자를 대면하여 제공하기 때문에 환자안전사건의 원인을 의료진의 잘못으로 생각하기 쉽다. 그러나 근본적으로 의료 오류의 문제는 의료진 개인의 문제라기보다는 불완전한 의료 시스템 때문에 발생한다고 알려져 있다[2]. 따라서 환자안전사건을 예방하기 위해서는 시스템의 취약점을 찾아 개선하는 것이 무엇보다 중요하다.
	환자안전법이 제정된 배경은?	2016년 7월 29일 환자안전법이 시행되었다. 이 법은 항암제인 빈크리스틴(vincristine)의 투약 오류로 인하여 환자가 사망한 사건이 반복적으로 발생하자, 이에 대해 반성하여 유사한 환자안전사건(patient safety incident)이 재발하지 않도록 예방하기 위한 취지로 제정되었다. 이 법의 핵심 제도는 환자안전 보고학습 시스템으로, 의료기관에서 발생한 환자안전사건에 대하여 의료인 등이 자율적으로 보고하고 이를 분석하여 의료기관 전체를 학습시키는 데 그 목적이 있다[1].
	RCA란?	의료 분야에서 시스템 취약성을 찾기 위한 방법 중의 하나로 근본원인분석(root cause analysis, 이하 RCA)이 있다. RCA는 발생한 환자안전사건에 대하여 무슨 사건이 일어났는지 확인하고, 그 사건이 왜, 어떻게 일어났는지 분석하여, 유사한 사건이 발생하는 것을 예방하기 위하여 무엇을 해야 하는지 확인하는 단계별 접근법이다[3]. RCA는 본래 화학, 항공, 원자력 등 산업 공학 분야에서 설계 시스템상의 오류나 잠재적인 시스템의 결함을 확인하기 위해 개발된 방법으로[4], 의료 분야에는 1990년대 중반 미국에서 도입하여[5], 현재는 영국[6], 캐나다[7] 등 여러 국가에서 환자에게 심각한 위해를 초래한 사건에 대하여 정해진 기한 내에 RCA를 수행하도록 하고 있다.

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상세보기
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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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