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NTIS 바로가기한국의료QA학회지 = Journal of Korean Society of Quality Assurance in Health Care, v.18 no.1, 2012년, pp.79 - 87
송명희 (세브란스병원 적정진료관리실) , 천자혜 (세브란스병원 적정진료관리실) , 고홍 (세브란스병원 적정진료관리실) , 김기준 (세브란스병원 적정진료관리실)
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핵심어 | 질문 | 논문에서 추출한 답변 |
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본 연구에서 중환자실에 재원 중인 환자가 Penicillin G Potassium을 IV로 투여받던 중 심정지가 발생한 건에 대해 근본원인분석 시행 결과는 무엇으로 나타났나? | 본 사례는 중환자실에 재원 중인 환자가 Penicillin G Potassium을 IV로 투여받던 중 심정지가 발생하였고, 본 건에 대해 근본원인분석을 시행한 결과 고위험약물에 대한 라벨 및 정보제공이 부족한 것이 원인으로 나타났다. 본 사례를 통하여 재발방지를 위한 시스템적인 보완을 하였다. | |
Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)에서 정하는 환자안전이란 무엇을 뜻하는가? | Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)에서 정하는 환자안전이란 “의료서비스 과정 중에 발생한 환자의 부상이나 사고로부터의 예방”을 뜻한다. 2000년 Institute of Medicine (IOM)에서 “To Err is Human: Building a Safer Health Care System”을 발간한 이후 의료 환경에서 오류를 예방하기 위한 많은 시스템을 구축하고 개선하는 활동이 지속되고 있다. | |
근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 어떤 과정이며 무엇을 학습 할 수 있는가? | 오류 예방을 위한 시스템 보완, 구축이 이루어지기 위해 여러 방법론이 제시되고 있고, 이 중 실수를 통해 학습할 수 있는 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 무엇보다도 효과적인 시스템적 접근 방법이라 할 수 있다. 근본원인분석은 적신호사건(sentinel event)이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정으로 오류가 어떻게 발생하고 어떻게 예방할 수 있는지를 학습할 수 있다. 아래 제시된 사례에서는 근본원인분석을 위해 System Improvements, Inc. |
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