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논문 상세정보

초록

문제: 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류의 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래하기도 한다. 특히 고농축전해질은 문제발생의 가능성과 위험성이 높아 지속적인 관리 및 교육을 필요로 하고 있다. 목적: 발생한 투약오류 건에 대한 근본원인분석을 시행함으로써 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모하고자 한다. 의료기관: 연세대학교 세브란스병원 질 향상 활동: 투약오류 건에 대해 근본원인분석 시행 후 고위험약물 관련 내규를 보완하였고, 고위험약물에 대한 Alert System 개발, 고위험약물 라벨 부착, 약 처방 관련 의료진 교육을 시행하였다. 개선효과: 고위험약물 투여와 관련된 시스템 개선 활동 이후 유사사례는 발생하지 않았고, 의료진 교육을 통하여 환자안전에 대한 인식과 중요성을 더욱 증가시켰다.

질의응답 

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핵심어 질문 논문에서 추출한 답변
근본원인분석
본 연구에서 중환자실에 재원 중인 환자가 Penicillin G Potassium을 IV로 투여받던 중 심정지가 발생한 건에 대해 근본원인분석 시행 결과는 무엇으로 나타났나?
고위험약물에 대한 라벨 및 정보제공이 부족한 것이 원인

본 사례는 중환자실에 재원 중인 환자가 Penicillin G Potassium을 IV로 투여받던 중 심정지가 발생하였고, 본 건에 대해 근본원인분석을 시행한 결과 고위험약물에 대한 라벨 및 정보제공이 부족한 것이 원인으로 나타났다. 본 사례를 통하여 재발방지를 위한 시스템적인 보완을 하였다.

환자안전
Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)에서 정하는 환자안전이란 무엇을 뜻하는가?
의료서비스 과정 중에 발생한 환자의 부상이나 사고로부터의 예방

Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)에서 정하는 환자안전이란 “의료서비스 과정 중에 발생한 환자의 부상이나 사고로부터의 예방”을 뜻한다. 2000년 Institute of Medicine (IOM)에서 “To Err is Human: Building a Safer Health Care System”을 발간한 이후 의료 환경에서 오류를 예방하기 위한 많은 시스템을 구축하고 개선하는 활동이 지속되고 있다.

근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)
근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 어떤 과정이며 무엇을 학습 할 수 있는가?
적신호사건(sentinel event)이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정으로 오류가 어떻게 발생하고 어떻게 예방할 수 있는지를 학습할 수 있다.

오류 예방을 위한 시스템 보완, 구축이 이루어지기 위해 여러 방법론이 제시되고 있고, 이 중 실수를 통해 학습할 수 있는 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 무엇보다도 효과적인 시스템적 접근 방법이라 할 수 있다. 근본원인분석은 적신호사건(sentinel event)이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정으로 오류가 어떻게 발생하고 어떻게 예방할 수 있는지를 학습할 수 있다. 아래 제시된 사례에서는 근본원인분석을 위해 System Improvements, Inc.

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