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문제 정의
- 조종사 두 명이 다 탐지하지 못한 경우는 19%로 나타났으며 부기장이 에러를 탐지하는 것은 9%로 나타났다. 기장과 부기장 두 명이 모니터링과 상호교차점검을 하여 탐지율을 향상시키는 것을 개선목표로 하였다.
- 조종사들이 에러를 미관리하여 추가로 하게 된 항공교통관리실패 에러는 관제지시의 오인에러이며, 전체 관리실패된 조종사 에러의 6%를 차지하였다. 이러한 측정결과를 통해 실제의 운항에서 발견한 증거(Evidence)를 기반으로 관제지시의 오인이 가장 개선이 필요한 에러로 목표설정을 하여 개선을 실시하였다. 관제지시의 오인이 가장 관리실패되는 항공관제 의사소통에러이므로 관제지시가 모호하거나 이해하지 못한 경우, 적극적인 확인이 요구되었다.
- 항공사들은 다양한 감사를 통하여 조종사들의 항공교통관제 관련 에러(Error)를 측정하고 이를 훈련과 평가에 반영하여 사고가 발생하기 이전에 적극적인 사전예방적인 안전관리를 하고 있다. 이에 본 연구는 A항공사의 항공교통관제 관련 인적오류 사례를 통하여 항공교통관제에러를 파악하도록 해서, 이들 유형에 대한 대응책과 개선책을 각자의 항공조직에 적용함으로써 비행안전을 도모하는 것에 목적이 있다.
제안 방법
- 1단계 개선(SCP Stage I)은 준비 및 기본 개선단계로 개선인력구성, 개선위원회구성, SCP TF (Task Force) 선발 및 교육과 SCP 개선을 위한 절차(FOM), 지침, 규정통합 및 개정, 안전 및 품질관련 제도개선을 통한 능률의 최적화와 안전문화개선을 위한 교육훈련 및 타 항공사 사례수집을 진행하였다. 또한 개선위원회 특별자문위원을 항공대학교 항공안전교육원, 연세대학교 인간행동연구소, 항공안전본부 자격관리과, 관제과, 안전감독관, 국제LOSA운영조직으로 구성하여 자문을 받아 개선하였다.
- 안전개선과정 집중분석세미나를 5일간 합숙으로 진행하여 주요 지적사항(finding)을 분류해서 문제점을 도출하였으며, 개선 세부계획 작성하였고, 개선 소위원회 배정 및 업무분담을 하였다. 2단계 개선(SCP Stage II)은 안전개선과정 집중분석세미나에서 도출된 개선권고안에 따라 각 관련 조직과 팀에게 개선권고(CAR: Corrective Action Report)를 발행하여 대책을 강구하도록 하였다. 3단계 개선(SCP Stage III)은 중장기적인 개선으로 근본적으로 문제를 개선하도록 시간적 여유를 가지고 개선하도록 하였다.
- 가장 많이 관리실패된 항공교통관제지시 오인을 근본적으로 개선하기 위하여 CRM/TEM 과정을 개발하여 조종사들에게 훈련을 실시 하였으며, 전 비행교관 및 비행평가관에게 TEM 워크숍을 실시하였다, 시뮬레이터 훈련 시 비정상상황에 치중을 하고 있어, 에러의 탐지 및 관리에 필수적인 모니터링과 상호 확인을 CRM적인 차원에서 개발하여 정상비행 절차를 반영한 교육 실시하도록 하였으며, 초기훈련 시 모니터링과 업무부하과목을 신설 운영하였다. 매년 실시하는 정기보수 교육 외에는 라인 조종사들에 대한 CRM 교육이 제공되지 않아 기장 및 부기장에게 CRM/TEM 교육을 추가적으로 실시하였다.
- 개선단계로는 3단계에 걸쳐 51개월 간 연인원 1,260명이 동원되어 개선을 실시하였으며, 개인의 교정에 중심을 가지고 단기적으로 실시하였던 과거의 개선방식으로부터 ICAO와 IATA가 권고하는 바와 같이 데이터에 의해 시스템적으로 근본적인(Root Cause) 개선을 하는 방안을 취하였다. 운항규정 및 조종사 운영 매뉴얼의 개정, 절차, 훈련, 평가 등의 하드웨어 및 소프트웨어의 시스템적 개선을 실시하였다.
- 특히 TEM교육을 형식적인 이론교육에서 실제로 발생한 위협과 에러를 기반으로 과정을 개설해 전 조종사에게 실시하였으며 심화워크숍을 전 교관에게 1박2일로 실시를 하였다. 또한 CRM/TEM 교육 시간을 법정요구시간보다 상향하여 실시하도록 규정을 개정하였다.
- 인적요인위원회를 신설하여 조종사의 인적요인과 관련된 개선을 하며 시뮬레이터 및 정기훈련계획 시 CRM 교관이 참석하여 의견을 반영하여 실질적으로 증거중심으로 훈련이 되도록 개선하였다. 또한 인적요인위원회와 SCP 개선위원회를 통하여 라인에서의 업무부하관련 CRM 실태를 주기적으로 파악하여 분석하고 개선하는 절차를 수립하고 운용하며, 위협요인 식별 후 위험으로 판단 시 관련 팀과 협조하여 안전수준으로 관리하도록 하였다.
- 가장 많이 관리실패된 항공교통관제지시 오인을 근본적으로 개선하기 위하여 CRM/TEM 과정을 개발하여 조종사들에게 훈련을 실시 하였으며, 전 비행교관 및 비행평가관에게 TEM 워크숍을 실시하였다, 시뮬레이터 훈련 시 비정상상황에 치중을 하고 있어, 에러의 탐지 및 관리에 필수적인 모니터링과 상호 확인을 CRM적인 차원에서 개발하여 정상비행 절차를 반영한 교육 실시하도록 하였으며, 초기훈련 시 모니터링과 업무부하과목을 신설 운영하였다. 매년 실시하는 정기보수 교육 외에는 라인 조종사들에 대한 CRM 교육이 제공되지 않아 기장 및 부기장에게 CRM/TEM 교육을 추가적으로 실시하였다. 교관/심사관에게 TEM 기법을 사용한 업무부하항목을 정기적으로 교육시키고, 이에 대한 실시주기와 교육내용을 규정에 반영하였다.
- A항공사의 구체적인 개선사항은 Table 4와 같으며, 자료 및 통계를 기반으로 하여 개선하였다. 상황인식과 위협요인관리의 개선을 하였으며, 항공교통관제와 관련한 운항규정 및 각 기종 매뉴얼의 전면 개정, 절차, 훈련, 평가 등의 하드웨어 및 소프트웨어의 시스템적 개선을 실시하였다. 특히 업무부하관리 CRM/TEM에 대한 내용을 운항규정과 기종매뉴얼에 추가하여 조종사들이 참조하도록 하였다.
- 아래의 Figure 1과 같이 FAA의 문서120-90에 기술된 절차에 따라 LOSA를 통하여 조종석에서 측정한 항공교통관제 관련 데이터를 분석하고 개선목표 및 잠재목록을 작성하여 위험분석을 통하여 우선순위화해서 개선목록선정 및 세부계획을 하였으며 조종사의 인적요인관련 에러를 개선하였다(FAA AC120-90, 2006). 세부적인 개선실행은 3단계로 진행하였으며 1단계 개선은 27개월, 2단계 개선은 6개월, 3단계 개선은 18개월이 소요되어 개선단계에 총 51개월이 소요되었으며, 위협, 에러, 대응책의 3개 위원회를 구성하여 연인원 약 1,260명 참여해 개선을 진행하였다.
- 외국항공사 벤치마킹으로는 싱가포르 항공과 말레이시아 항공사를 방문하여 안전개선방안에 대한 의견 및 경험을 교환하였다. 안전개선과정 집중분석세미나를 5일간 합숙으로 진행하여 주요 지적사항(finding)을 분류해서 문제점을 도출하였으며, 개선 세부계획 작성하였고, 개선 소위원회 배정 및 업무분담을 하였다. 2단계 개선(SCP Stage II)은 안전개선과정 집중분석세미나에서 도출된 개선권고안에 따라 각 관련 조직과 팀에게 개선권고(CAR: Corrective Action Report)를 발행하여 대책을 강구하도록 하였다.
- 에러관리와 밀접한 관계가 있는 것으로 나타난 리더십에 대한 과정을 개설하여 교관과 관리자에게 교육하였다(Choi and Kim, 2009). 안전한 유도로 활주로관리 철학 및 유도로/활주로 운영방안 수립하여, 시뮬레이터 훈련 및 비행 훈련 시 포함하여 실시하였다.
- 개선단계로는 3단계에 걸쳐 51개월 간 연인원 1,260명이 동원되어 개선을 실시하였으며, 개인의 교정에 중심을 가지고 단기적으로 실시하였던 과거의 개선방식으로부터 ICAO와 IATA가 권고하는 바와 같이 데이터에 의해 시스템적으로 근본적인(Root Cause) 개선을 하는 방안을 취하였다. 운항규정 및 조종사 운영 매뉴얼의 개정, 절차, 훈련, 평가 등의 하드웨어 및 소프트웨어의 시스템적 개선을 실시하였다. 또한 법에서 요구하는 항목중심의 교육에서 항공사에서 실제로 수집되었고 분석된 자료를 통해 증거중심의 맞춤식 교육이 가능하였다.
- 또한 법에서 요구하는 항목중심의 교육에서 항공사에서 실제로 수집되었고 분석된 자료를 통해 증거중심의 맞춤식 교육이 가능하였다. 특히 TEM교육을 형식적인 이론교육에서 실제로 발생한 위협과 에러를 기반으로 과정을 개설해 전 조종사에게 실시하였으며 심화워크숍을 전 교관에게 1박2일로 실시를 하였다. 또한 CRM/TEM 교육 시간을 법정요구시간보다 상향하여 실시하도록 규정을 개정하였다.
- 상황인식과 위협요인관리의 개선을 하였으며, 항공교통관제와 관련한 운항규정 및 각 기종 매뉴얼의 전면 개정, 절차, 훈련, 평가 등의 하드웨어 및 소프트웨어의 시스템적 개선을 실시하였다. 특히 업무부하관리 CRM/TEM에 대한 내용을 운항규정과 기종매뉴얼에 추가하여 조종사들이 참조하도록 하였다. 항공교통관제 및 고도관련 복창절차 개선과 조종사들의 상황인식을 돕도록 비행계획시스템과 브리핑룸을 개선하였으며 종합통제조직을 강화하였다.
대상 데이터
- 아래의 Figure 1과 같이 FAA의 문서120-90에 기술된 절차에 따라 LOSA를 통하여 조종석에서 측정한 항공교통관제 관련 데이터를 분석하고 개선목표 및 잠재목록을 작성하여 위험분석을 통하여 우선순위화해서 개선목록선정 및 세부계획을 하였으며 조종사의 인적요인관련 에러를 개선하였다(FAA AC120-90, 2006). 세부적인 개선실행은 3단계로 진행하였으며 1단계 개선은 27개월, 2단계 개선은 6개월, 3단계 개선은 18개월이 소요되어 개선단계에 총 51개월이 소요되었으며, 위협, 에러, 대응책의 3개 위원회를 구성하여 연인원 약 1,260명 참여해 개선을 진행하였다.
성능/효과
- 이를 효과적으로 관리하기 위해서는 데이터에 의한 관리가 요구되며, LOSA를 통하여 조종석에서 수집한 데이터를 통하여 개선이 가능하다. LOSA를 통한 분석에 따르면 전체에러 중에서 항공교통관제에러가 10%를 차지하고 있으며, 빈번하게 발생한 에러로는 관제지시의 오인(37%), 관제지시복창에러(26%), 관제호출응답에러(10%), 호출부호오류(10%)로 나타났다. 항공교통관제 의사소통에러의 발생단계는 출항전/지상활주단계(26%)와 업무부하가 많은 이륙과 착륙단계(62%)에서 많이 발생하였다.
- 조종사가 한 항공교통관제 의사소통에러를 탐지하여 발견한 경우는 기장이 39%로 제일 잘 탐지하였으며, 두 명이 같이 발견한 경우는 13%로 나타났다. 관제사가 조종사의 에러를 탐지해 조치한 경우는 19%로 관제사가 조종사의 관제의사소통에러를 효과적으로 지원 하는 것이 나타났다. 조종사 두 명이 다 탐지하지 못한 경우는 19%로 나타났으며 부기장이 에러를 탐지하는 것은 9%로 나타났다.
- 항공교통관제 의사소통에러는 주로 부기장이 발생(65%)시키며, 에러의 발견은 기장이 제일 잘 탐지(39%)하였고, 관제사도 19%나 탐지하여 관제사의 역할이 중요한 것으로 나타났다. 선진항공사들의 항공교통관제 의사소통에러의 16%가 관리실패된 것에 비해 A항공사의 조종사들은 11%가 관리실패하여 항공교통관제 의사소통관리가 외국항공사보다 31% 양호한 것으로 나타났다.
- 인적요인위원회를 신설하여 조종사의 인적요인과 관련된 개선을 하며 시뮬레이터 및 정기훈련계획 시 CRM 교관이 참석하여 의견을 반영하여 실질적으로 증거중심으로 훈련이 되도록 개선하였다. 또한 인적요인위원회와 SCP 개선위원회를 통하여 라인에서의 업무부하관련 CRM 실태를 주기적으로 파악하여 분석하고 개선하는 절차를 수립하고 운용하며, 위협요인 식별 후 위험으로 판단 시 관련 팀과 협조하여 안전수준으로 관리하도록 하였다.
- 항공교통관제 의사소통에러는 Table 3와 같이 부기장이 65%를 발생시키며, 기장은 16%의 에러를 하고 두 명이 다 에러를 한 경우는 9%로 나타났다. 조종사가 한 항공교통관제 의사소통에러를 탐지하여 발견한 경우는 기장이 39%로 제일 잘 탐지하였으며, 두 명이 같이 발견한 경우는 13%로 나타났다. 관제사가 조종사의 에러를 탐지해 조치한 경우는 19%로 관제사가 조종사의 관제의사소통에러를 효과적으로 지원 하는 것이 나타났다.
- 캐세이패시픽항공, 콴타스항공, 싱가폴항공사 등의 선진항공사들의 경우 항공교통관제 의사소통에러의 16%가 관리실패된 것에 비해 A항공사의 조종사들은 11%가 관리실패하여 항공교통관제 의사소통관리가 외국항공사보다 31% 양호한 것으로 나타났다. 조종사들이 에러를 미관리하여 추가로 하게 된 항공교통관리실패 에러는 관제지시의 오인에러이며, 전체 관리실패된 조종사 에러의 6%를 차지하였다.
- 항공교통관제 의사소통에러의 발생단계는 출항전/지상활주단계(26%)와 업무부하가 많은 이륙과 착륙단계(62%)에서 많이 발생하였다. 항공교통관제 의사소통에러는 주로 부기장이 발생(65%)시키며, 에러의 발견은 기장이 제일 잘 탐지(39%)하였고, 관제사도 19%나 탐지하여 관제사의 역할이 중요한 것으로 나타났다. 선진항공사들의 항공교통관제 의사소통에러의 16%가 관리실패된 것에 비해 A항공사의 조종사들은 11%가 관리실패하여 항공교통관제 의사소통관리가 외국항공사보다 31% 양호한 것으로 나타났다.
후속연구
- 기존의 안전관리방식에서 사전예방적이고 증거에 기반한 역량교육으로의 전환이 요구된다. 이러한 안전관리 도구 및 방식은 외국의 사례처럼 의료, 원자력, 고속철도, 선박 등의 분야에서도 활용되기를 기대한다.
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