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문제 정의
- 위령탕은 동의보감에서 비설(脾泄)에 사용하는 처방으로5) loperamide 복용에도 불구하고FOLFIRI plus bevacizumab 투여 후 반복적으로 설사를 보이는 전이 직장암 환자에게 위령탕가감방 투여 후 설사가 호전된 증례가 있어 보고하고자 한다.
제안 방법
- 2018년 1월 16일부터 18일까지FOLFIRI/Bevacizumab 투여로 2018년 1월 17일부터 20일까지 1차 입원 시 loperamide 2mg 4회 복용에도 배변 횟수 20회, Bristol Stool type 7에 해당하는 설사를 보였다. 위령탕 가감방 투여 다음날부터 Bristol Stool type 5로 호전되었으며, 투여 이튿날에는 Bristol Stool type 4로 호전 및 배변 횟수도 6회 가량으로 줄어들었다.
- 2018년 3월 28일부터 30일까지 FOLFIRI/Bevacizumab 투여로 2018년 3월 29일부터 31일까지 3차 입원 시 loperamide 2mg 4회 복용에도 배변 횟수 10회, Bristol Stool type 7에 해당하는 설사를 보였다. 환자 불면증 및 기력 저하 호소하지 않아 1,2차 입원 시 사용한 위령탕 가감방에서 환자 증상에 따라 산조인과 황기를 제거하여 투여하였고 투여 다음날 배변 횟수 1회로 감소 및 Bristol Stool type 4로 호전되었고, 투여 이튿날 호전 유지되며 loperamide 2mg 복용 1회로 감소하며 퇴원하였다.
- . CID에 한약 치료로 반하사심탕 및 황금탕에 대한 연구가 있지만 본 증례에서는 임상의 판단 하 동의보감 위령탕이 환자에게 보다 적합하다고 판단하여 약물을 선택하였다.
- FOLFIRI plus bevacizumab 투여 직후 loperamide 복용에도 조절되지 않는 상기 양상의 설사가 반복적으로 발생하여 증상 완화 목적의 한방치료 시행하기 위해 2018년 1월에서 3월까지 본원에서 입퇴원을 반복하며 치료하였다.
- 복용중인 loperamide와 함께 동의보감 대변문에 나오는 위령탕에 환자 상태에 맞추어 육두구, 가자, 인진, 산조인, 황기를 추가하여 2첩 3팩 하루 3회 처방하였다(Table 1).
- 항암제 투여 직후 loperamide 2mg 복용 횟수를 하루 4회까지 증량하였지만 배변이 묽어지고 배변 횟수가 증가한 점과, 환자가 투여 받은leucovorin, fluorouracil, irinotecan의 병합 항암제인 FOLFIRI에서 fluorouracil과 irinotecan이 CID를 호발하는 것으로 알려져 있기 때문에 상기 환자의 설사를 CID로 판단하였다.
- 항암제 투여 이전에 환자의 배변은 Bristol Stool type 3,4에 해당하는 보통변 양상에, 배변 횟수는 1~4회 가량이었다고 하며, 간헐적으로 증상이 악화되는 경우 loperamide 2mg 1,2회/일 가량 복용 시 호전되었다고 한다. 항암제 투여 직후에 심화되는 설사로 항암 치료 종료 당일부터 본원에 총 3회 입원하였으며 입원 기간 배변 횟수, Bristol Stool type, loperamide 2mg 복용 횟수의 변화는 다음과 같았다(Figure 1).
대상 데이터
- 2018년 1월 31일부터 2월 2일까지FOLFIRI/Bevacizumab 투여로 2018년 2월 1일부터 5일까지 2차 입원 시 lpreamide 2mg 4회 복용에도 배변 횟수 8회, Birstol Stool type 5에 해당하는 설사를 보였다. 1차 입원 시와 동일한위령탕 가감방을 투여 다음날 Bristol Stool type 4로 호전되었으며, 투여 이튿날에는 Bristol Stool type 3으로 호전 및 배변 횟수 4회로 줄어들었고 loperamide 복용 횟수도 2회로 감소하였다.
성능/효과
- 2018년 1월 31일부터 2월 2일까지FOLFIRI/Bevacizumab 투여로 2018년 2월 1일부터 5일까지 2차 입원 시 lpreamide 2mg 4회 복용에도 배변 횟수 8회, Birstol Stool type 5에 해당하는 설사를 보였다. 1차 입원 시와 동일한위령탕 가감방을 투여 다음날 Bristol Stool type 4로 호전되었으며, 투여 이튿날에는 Bristol Stool type 3으로 호전 및 배변 횟수 4회로 줄어들었고 loperamide 복용 횟수도 2회로 감소하였다. 투여 사흗날에 호전 양상 유지와 함께 불면증 및 기력 저하 등 동반 증상도 개선되어 다음날 퇴원하였다.
- 상기 전이 직장암 환자는 고식적 목적의 항암치료로 FOLFIRI plus bevacizumab 투여 직후에 반복적으로 악화되는 설사 양상으로 식이 제한 등의 회복을 저해하는 조치 없이 증상 완화 목적의 위령탕 가감방을 투여하여 호전을 보였다.
- 상기 환자 CID에 1차 치료로 시행되는 loperamide 2mg를 4회까지 증량하였으나 최대 20회의 배변 횟수를 보였으며 이는 CTCAE grade 3에 해당하는 중증 설사로 적절한 조치가 취해지지 않을시 탈수 및 전해질 불균형을 초래하여 환자를 위험에 빠트릴 수 있어 반드시 적절한 관리가 이루어져야 한다.
- 위령탕 투여 사흗날 Bristol Stool type 4와 배변 횟수 6회 유지되며 loperamide 2mg 복용 횟수 1회로 감소하였다. 아울러 동반 증상으로 호소하던 불면증은 zolpidem 복용 없이도 수면이 가능해지고 기력 저하 및 전반적인 컨디션 회복되며 입원 4일 차에 퇴원하였다.
- 2018년 1월 16일부터 18일까지FOLFIRI/Bevacizumab 투여로 2018년 1월 17일부터 20일까지 1차 입원 시 loperamide 2mg 4회 복용에도 배변 횟수 20회, Bristol Stool type 7에 해당하는 설사를 보였다. 위령탕 가감방 투여 다음날부터 Bristol Stool type 5로 호전되었으며, 투여 이튿날에는 Bristol Stool type 4로 호전 및 배변 횟수도 6회 가량으로 줄어들었다. 위령탕 투여 사흗날 Bristol Stool type 4와 배변 횟수 6회 유지되며 loperamide 2mg 복용 횟수 1회로 감소하였다.
- 위령탕 가감방을 이용하여 주소증인 설사 뿐만 아니라 부차적인 증상들도 개선되었는데, 불면증으로 인해 복용하던 zolpidem의 복용 없이도 양질의 수면을 취했으며 피로 개선 및 전반적인 컨디션 향상으로 단기간 입원 후 퇴원할 수 있었다. 또한 CID의 표준치료 약물인 loperamide와 병용 시에도 별도의 부작용은 관찰되지 않았다.
- 이상의 결과만으로 CID에 위령탕 가감방의 효과를 단정 짓기 어려우나, 환자가 3번에 걸친 유사한 상황에서 동일한 약물을 이용하여 반복적인 호전을 보였다는 점에서 위령탕 가감방이 FOLFIRI 유발 설사에 하나의 선택지로 작용할 수 있다고 사료된다.
- 1차 입원 시와 동일한위령탕 가감방을 투여 다음날 Bristol Stool type 4로 호전되었으며, 투여 이튿날에는 Bristol Stool type 3으로 호전 및 배변 횟수 4회로 줄어들었고 loperamide 복용 횟수도 2회로 감소하였다. 투여 사흗날에 호전 양상 유지와 함께 불면증 및 기력 저하 등 동반 증상도 개선되어 다음날 퇴원하였다.
- 2018년 3월 28일부터 30일까지 FOLFIRI/Bevacizumab 투여로 2018년 3월 29일부터 31일까지 3차 입원 시 loperamide 2mg 4회 복용에도 배변 횟수 10회, Bristol Stool type 7에 해당하는 설사를 보였다. 환자 불면증 및 기력 저하 호소하지 않아 1,2차 입원 시 사용한 위령탕 가감방에서 환자 증상에 따라 산조인과 황기를 제거하여 투여하였고 투여 다음날 배변 횟수 1회로 감소 및 Bristol Stool type 4로 호전되었고, 투여 이튿날 호전 유지되며 loperamide 2mg 복용 1회로 감소하며 퇴원하였다.
후속연구
- 한계점으로는 증례 논문 특성상 자연경과에 따른 증상 완화를 배제할 수 없으며, 대조군과의 비교를 통한 한약물의 특이적인 효과를 논하기 어렵다는 점, CID의 표준 치료제인 loperamide를 하루 최대 권고 용량인 16mg까지 복용해보지 않았다는 점, 약물 효용 및 부작용 측면에서 표준치료 대비 한약 치료가 비용 효과적인지 등이 있다.
- 향후 설사 유형 등의 구체적인 분류를 통해 생리학적인 기전을 활용한 설명 및 암종 및 항암제별로 어떤 한약 및 한방치료가 유효한지 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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